Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Sector Strafrecht
Parketnummer: 03/082135-04
Datum uitspraak: 18 november 2004
Dit vonnis is naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van 4 november 2004 op tegenspraak gewezen door de meervoudige economische kamer voor strafzaken in de zaak tegen:
[naam verdachte],
gevestigd te [adres verdachte].
De tenlastelegging
Aan de verdachte is ten laste gelegd dat:
1.
zij op 1 april 2003 in de gemeente G. dan wel in de gemeente S-G. zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld door toen aldaar in een nog hete zoutoven, in de onmiddellijke nabijheid waarvan zich toen de drie na te noemen personen bevonden, op ongecontroleerde wijze gas te laten instromen zonder tijdige en/of adequate ventilatie, althans op zodanige wijze gas te laten instromen, dat in die zoutoven een explosief gasmengsel ontstond dat ontplofte, welke ontploffing aan haar schuld te wijten was, welk feit de dood tengevolge heeft gehad van:
1. [slachtoffer 1], geboren te [H.] op 19 mei 1958,
2. [slachtoffer 2], geboren te [S.] op 7 juli 1953,
3. [slachtoffer 3], geboren te [S.] op 6 maart 1961,
welke zeer, althans aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid en/of nalatigheid heeft bestaan uit:
a. het niet, althans onvoldoende in acht nemen van de vereiste veiligheidsmaatregelen, te weten het plaatsen van een technische, mechanische of instrumentele beveiliging, althans een fysieke barrière tegen het ongecontroleerd instromen van gas in de oven dan wel het ontwerpen van de leiding zodanig dat ongecontroleeerd instromen van gas in de oven ten allen tijde kan worden voorkomen;
b. het handelen in strijd met de eigen werkinstructie(s) op het punt van het stikstofvrij maken van de gasleidingen bij het weer opstarten van de zoutoven en/of op het punt van het ongedaan maken van overbruggingen;
c. het onvoldoende trainen en instrueren van het bedienend personeel op het vlak van de werkinstructies en/of voorschriften;
d. het onvoldoende uitoefenen van daadwerkelijk toezicht op de handelingen van het bedienend personeel;
2.
zij op 1 april 2003 in de gemeente G. dan wel in de gemeente S-G., als degene die een inrichting drijft die tot een krachtens artikel 1.1., derde lid, van de Wet milieubeheer aangewezen categorie behoort, niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij met betrekking tot de installatie en de bediening van de zoutoven F-2001 :
a. niet, althans onvoldoende de vereiste veiligheidsmaatregelen in acht genomen, te weten het plaatsen van een technische, mechanische of instrumentele beveiliging, althans een fysieke barrière tegen het ongecontroleerd instromen van gas in de oven dan wel het ontwerpen van de leiding zodanig dat ongecontroleeerd instromen van gas in de oven ten allen tijde kan worden voorkomen;
b. gehandeld in strijd met de eigen werkinstructie(s) op het punt van het stikstofvrij maken van de gasleidingen bij het weer opstarten van de zoutoven en/of op het punt van het ongedaan maken van overbruggingen;
c. onvoldoende het bedienend personeel op het vlak van de werkinstructies getraind en/of geïnstrueerd;
d. onvoldoende daadwerkelijk toezicht op de handelingen van het bedienend personeel uitgeoefend.
De geldigheid van de dagvaarding
De rechtbank is ten aanzien van het onder 2 ten laste gelegde van oordeel dat de dagvaarding partieel nietig is, aangezien het onder b ten laste gelegde – gelet op de aard en inhoud van de in het desbetreffende wettelijke voorschrift vervatte norm en degene tot wie deze norm zich richt – niet kan dienen als verfeitelijking van de normschending zoals tenlastegelegd.
De bewezenverklaring
De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 en 2 ten laste gelegde heeft begaan, met dien verstande dat:
1.
zij op 1 april 2003 in de gemeente S-G. zeer onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld door toen aldaar in een nog hete zoutoven, in de onmiddellijke nabijheid waarvan zich toen de drie na te noemen personen bevonden, op zodanige wijze gas te laten instromen, dat in die zoutoven een explosief gasmengsel ontstond dat ontplofte, welke ontploffing aan haar schuld te wijten was, welk feit de dood tengevolge heeft gehad van :
1. [slachtoffer 1], geboren te [H.] op 19 mei 1958,
2. [slachtoffer 2], geboren te [S.] op 7 juli 1953,
3. [slachtoffer 3], geboren te [S.] op 6 maart 1961,
welk zeer onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig handelen heeft bestaan uit:
a. het onvoldoende in acht nemen van de vereiste veiligheidsmaatregelen, te weten het plaatsen van een technische of mechanische beveiliging tegen het ongecontroleerd instromen van gas in de oven dan wel het ontwerpen van de leiding zodanig dat ongecontroleeerd instromen van gas in de oven ten allen tijde kan worden voorkomen;
b. het handelen in strijd met de eigen werkinstructies op het punt van het stikstofvrij maken van de gasleidingen bij het weer opstarten van de zoutoven en op het punt van het ongedaan maken van overbruggingen;
c. het onvoldoende trainen en instrueren van het bedienend personeel op het vlak van de werkinstructies en voorschriften;
d. het onvoldoende uitoefenen van daadwerkelijk toezicht op de handelingen van het bedienend personeel;
2.
zij op 1 april 2003 in de gemeente S-G., als degene die een inrichting drijft die tot een krachtens artikel 1.1., derde lid, van de Wet milieubeheer aangewezen categorie behoort, niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij met betrekking tot de installatie en de bediening van de zoutoven F-2001 :
a. onvoldoende de vereiste veiligheidsmaatregelen in acht genomen, te weten het plaatsen van een technische of mechanische beveiliging tegen het ongecontroleerd instromen van gas in de oven dan wel het ontwerpen van de leiding zodanig dat ongecontroleeerd instromen van gas in de oven ten allen tijde kan worden voorkomen;
c. onvoldoende het bedienend personeel op het vlak van de werkinstructies getraind en geïnstrueerd;
d. onvoldoende daadwerkelijk toezicht op de handelingen van het bedienend personeel uitgeoefend.
De partiële vrijspraak
De rechtbank acht niet bewezen hetgeen aan de verdachte onder 1 en 2 meer of anders is ten laste gelegd. De verdachte moet hiervan worden vrijgesproken.
De bewijsmiddelen
De rechtbank grondt haar overtuiging dat de verdachte de hierboven omschreven feiten heeft begaan, op feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vervat.
De kwalificatie
Het bewezenverklaarde levert op de strafbare feiten die moeten worden gekwalificeerd als volgt:
feit 1:
aan zijn schuld ontploffing te wijten zijn, terwijl het feit iemands dood ten gevolge heeft, meermalen gepleegd;
feit 2:
het nalaten in strijd met het ter uitvoering van artikel 6, eerste lid, tweede volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet 1998 in artikel 5, eerste lid, van het Besluit risico's zware ongevallen 1999 bepaalde.
De strafbaarheid van de verdachte
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid uitsluit. De verdachte is derhalve strafbaar.
De redengeving van de op te leggen straffen
De officier van justitie heeft ter terechtzitting gevorderd dat de verdachte ter zake van de feiten onder 1 zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 45.000,- en ter zake van het feit onder 2 eveneens tot een geldboete van € 45.000,-.
De raadsman van verdachte heeft zich ten aanzien van de strafoplegging gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank.
De rechtbank stelt voorop dat de maximaal op te leggen geldboete voor overtreding van het bewezenverklaarde onder 1 niet € 45.000,-- bedraagt - zoals de officier van justitie kennelijk veronderstelt - maar € 135.000,--. De ontploffing heeft immers de dood van drie personen ten gevolge gehad, zodat - gelet op de delictsomschrijving in artikel 158, aanhef en onder 3, van het Wetboek van Strafrecht – het delict in juridische zin drie maal is gepleegd. Nu ingevolge artikel 57, tweede lid, van het Wetboek van Strafrecht het maximum van de op te leggen straf het totaal is van de hoogste straffen op de feiten gesteld en er voor wat de geldboete betreft geen grens is gesteld aan deze cumulatie, bedraagt de maximaal op te leggen geldboete voor feit 1: 3 x € 45.000,-- = € 135.000,--.
De rechtbank heeft bij de bepaling van de in het onderhavige geval op te leggen straffen gelet op de aard en ernst van hetgeen bewezen is verklaard, op de omstandigheden waaronder het bewezenverklaarde is begaan en op de verdachte zelf, zoals een en ander uit het onderzoek ter terechtzitting naar voren is gekomen.
De rechtbank heeft bij de strafbepaling ten nadele van verdachte met name de volgende omstandigheden zwaar laten wegen:
De onderneming van verdachte is werkzaam in de chemie. In de onderneming worden voortdurend stoffen en processen gebruikt die gevaar kunnen opleveren voor personen en goederen, als niet nauwkeurig volgens veilige procedures wordt gewerkt. Verdachte was en is zich daarvan zeer goed bewust.
Tegen de achtergrond van dit gevaar en dit besef mag van verdachte worden verwacht dat het onderwerp ‘veiligheid’ geen ‘papieren tijger’ is, maar dat verdachte alles in het werk stelt om – juist ook bij de dagelijkse gang van zaken binnen de onderneming - het werk veilig te maken en te houden.
Uit de diverse onderzoeken die naar aanleiding van de gebeurtenissen op en vóór 1 april 2003 zijn ingesteld is gebleken dat verdachte hier ernstig is tekortgeschoten.
Zo is gebleken dat de werkinstructies met betrekking tot het opstarten van de oven, onder meer bedoeld om de veiligheid te waarborgen, niet bij alle werknemers bekend waren. Evenmin waren de werknemers doordrongen van de gevaren, in verband waarmee deze werkinstructies waren opgesteld. Tegen deze achtergrond hoeft het niet te verbazen dat, zoals is komen vast te staan, de werkinstructies in casu daadwerkelijk niet werden nageleefd, zowel op als vóór 1 april 2003, en dat is gebleken dat dit binnen de onderneming van verdachte geen incidenten waren.
Het niet-naleven van de werkinstructies - naar het oordeel van de rechtbank de voornaamste oorzaak van het ongeval – zou bij een afdoende toezicht op de werkzaamheden binnen verdachtes onderneming niet mogelijk zijn geweest. Uit genoemde onderzoeken is echter gebleken dat dit toezicht op en vóór 1 april 2003 zeer gebrekkig was en door de formeel met het uitoefenen van toezicht belaste functionarissen kennelijk als een aangelegenheid van minder belang werd gezien. Zo was de omstandigheid dat de werkinstructies met enige regelmaat niet werden nageleefd bekend bij de leidinggevenden, zonder dat dat ertoe heeft geleid dat noodzakelijke maatregelen werden getroffen, daaronder het in versterkte mate uitoefenen van toezicht.
Aangesproken op de fatale gebeurtenis op 1 april 2003 heeft de gemachtigde van verdachte ter zitting verklaard dat in ieder geval de installatie technisch ‘state of the art’ was. De rechtbank kan die opvatting niet delen, nu op grond van genoemde onderzoeken is komen vast te staan dat een – vanuit veiligheidsoogpunt – beter ontwerp van de desbetreffende installatie denkbaar was geweest (en inmiddels ook is gerealiseerd) en dat – daarnaast of in plaats daarvan – ook een meer uitgebreide technische c.q. mechanische beveiliging tegen het ongecontroleerd instromen van gas in de oven mogelijk was geweest. Gelet op deze mogelijkheden had verdachte niet mogen volstaan met een beveiliging die in grote mate afhankelijk was van procedurele maatregelen. Ook in dit opzicht is verdachte in de ogen van de rechtbank daarom tekortgeschoten.
Behalve deze feiten en omstandigheden zijn uit het in deze zaak verhandelde ook feiten en omstandigheden gebleken die ten voordele van verdachte dienen te wegen. De rechtbank noemt:
? de vele maatregelen, van allerlei aard en op allerlei niveaus, die door de verdachte in haar onderneming zijn getroffen, om te voorkomen dat een dergelijk feit zich in de toekomst opnieuw zal voordoen;
? de maatregelen die zijn getroffen ten behoeve van de nabestaanden van de personen die als gevolg van de explosie in de oven het leven hebben gelaten, die, zo begrijpt de rechtbank, zowel financieel als emotioneel van betekenis zijn;
? de openheid die verdachte heeft betracht met betrekking tot de ontploffing, vanaf het moment dat deze zich heeft voorgedaan tot en met de onderhavige terechtzitting.
De rechtbank is dan ook van oordeel dat zowel voor feit 1 als voor feit 2 een aanzienlijke geldboete op zijn plaats is, doch acht het opleggen van de maximale geldboete, zoals door de officier van justitie is gevorderd, voor beide feiten niet aangewezen.
DE BESLISSINGEN:
De rechtbank
- verklaart de dagvaarding ten aanzien van feit 2, onder b, nietig;
- verklaart wettig en overtuigend bewezen, dat de verdachte het onder 1 en 2 ten laste gelegde, zoals hiervoor is omschreven, heeft begaan;
- verklaart niet bewezen hetgeen aan de verdachte onder 1 en 2 meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt haar daarvan vrij;
- verklaart dat het bewezenverklaarde de hiervoor vermelde strafbare feiten oplevert en dat de verdachte strafbaar is;
- veroordeelt de verdachte voor het hiervoor bewezenverklaarde tot:
ten aanzien van feit 1:
een geldboete van € 75.000,- (VIJFENZEVENTIGDUIZEND EURO)
en
ten aanzien van feit 2:
een geldboete van € 25.000,- (VIJFENTWINGDUIZEND EURO).
Dit vonnis is aldus gewezen door mr. W.J.J. Beurskens, voorzitter, mr. R.A.J. van Leeuwen en mr. M.A.H. Span-Henkens, rechters, in tegenwoordigheid van J.M.A. Haanen, griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank op 4 november 2004.