Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Reg.nr.: AWB 03 / 1009 ZFW
UITSPRAAK van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken in het geding tussen
[A] te Eygelshoven, eiseres,
en
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds
- Afdeling Juridische Zaken - , gevestigd te Tilburg, verweerster.
Datum bestreden besluit: 5 juni 2003.
Kenmerk: Relatienr. 391461842 23-06-1966.
Behandeling ter zitting: 23 maart 2004.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING.
Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit van 5 juni 2003 heeft verweerster een door eiseres ingediend bezwaarschrift van 28 februari 2003 tegen een door verweerster genomen besluit van 18 februari 2003 ongegrond verklaard.
Tegen eerstgenoemd besluit is door eiseres beroep ingesteld bij deze rechtbank.
Bij brief van 8 augustus 2003 zijn de gronden waarop het beroep berust bij de rechtbank ingediend.
De door verweerster ter uitvoering van artikel 8:42 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) ingezonden stukken zijn in kopie aan eiseres gezonden, evenals het door verweerster ingediende verweer-schrift.
Het beroep is behandeld ter zitting van deze rechtbank op 23 maart 2004, alwaar eiseres niet is verschenen. Haar echtgenoot is wel ter zitting verschenen. Verweerster heeft zich ter zitting doen vertegen-woor-digen door haar gemachtigde mr. N.J.H. Dams-van der Heijden.
II. OVERWEGINGEN.
A. De feiten.
De echtgenoot van eiseres heeft in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) bij verweerster een aan-vraag d.d. 23 januari 2003 ingediend, strekkende tot vergoeding van de kosten van een in-vitroferti-li-satiebehandeling (IVF-behan-deling) in de Itertalklinik in Aachen (Duitsland). Daarbij heeft hij aange-geven dat hij per 1 januari 2003 collectief verzekerd is bij CZ. Voorheen was hij verzekerd bij AXA.
In 2002 zijn zijn echtgenote en hij in behandeling gegaan bij de Itertalklinik voor een IVF-behandeling. Aangezien de behandeling nog niet is afgesloten, vraagt hij toestemming voor de verdere behandeling in Aachen. De kliniek is een officieel erkende kliniek, die in het bezit is van alle vergunningen. Voor eiseres en haar echtgenoot is de Itertalklinik de dichtstbijzijnde kliniek met een heel hoog succesper-centage zonder wachtlijsten en gespecialiseerd in IVF. Eiseres was tot septem-ber 2002 verzekerd bij AXA, echter met terugwerkende kracht tot juli 2001 is zij thans (verplicht) verze-kerd bij verweerster.
Bij besluit van 18 februari 2003 heeft verweerster voormelde aanvraag afgewezen. Als ziekenfonds-ver-zekerde heeft eiseres aanspraak op zorg, die door de ZFW als verstrekking wordt aangemerkt. IVF-behandelingen zijn niet opgenomen in het verstrekkingenpakket van de ZFW. Het betreft een subsi-dieregeling, waarbij is bepaald dat de behandeling alleen in één van de 13 door de overheid aange-wezen vergunninghoudende ziekenhuizen in Nederland mag plaatsvinden. Een behandeling in het buitenland valt daar niet onder.
Tegen dit besluit is door eiseres bij brief van 28 februari 2003 bezwaar gemaakt. Daarbij is aange-voerd, dat eiseres voorheen particulier verzekerd was bij AXA. In het overzicht ver-goedingen zieken-fonds 2002 van verweerster staat bij de rubriek vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen niet vermeld dat daar expliciet vooraf toestemming voor nodig is, terwijl in het vergoedingenoverzicht van de aanvullende verzekeringen bij een aantal rubrieken wel expliciet aangegeven wordt, dat toe-stem-ming van ver-weer-ster nodig is. In artikel 2.39.2 van verweersters polisvoorwaarden wordt vermeld,
dat verweerster de kosten van IVF vergoedt in een ziekenhuis dat daarvoor een vergunning heeft.
De kliniek in Duitsland waar eiseres de IVF-behandelingen wenst te ondergaan is een officieel erkende instantie in het bezit van alle vergunningen. Niemand heeft eiseres meegedeeld, dat de behandeling wordt gesubsidieerd door de Nederlandse overheid en dat die daarom alleen in Nederland mag plaatsvinden.
Eiseres is in de gelegenheid gesteld om op 13 mei 2003 op het bezwaar te worden gehoord.
Bij die gelegenheid is onder meer naar voren gebracht, dat de polisvoorwaarden niet duidelijk zijn.
B. Het besluit.
Verweerster heeft bij het bestreden besluit het bezwaarschrift van eiseres ongegrond verklaard.
Daaraan heeft verweerster het navolgende ten grondslag gelegd.
Als ziekenfondsverzekerde heeft eiseres aanspraak op zorg, die door de wetgever als verstrekking is aangemerkt. De voorgenomen IVF-behandeling wordt echter nadrukkelijk uitgesloten als verstrekking. Een IVF-behandeling kan derhalve niet worden aangemerkt als medisch-specialistische zorg, als be-doeld in haar ziekenfondsverzekering. Het is wel mogelijk om een of meer via de betreffende subsi-dieregeling gefinancierde IVF-behandelingen te ondergaan in een ziekenhuis, dat speciaal daarvoor een vergunning heeft. Het vergunninghoudende ziekenhuis past IVF toe op basis van de Richtlijn “Indicaties voor IVF” van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie 1998. De aanvraag van eiseres kan in het licht van de subsidieregeling niet gehonoreerd worden. Ten eerste vindt de behandeling niet plaats bij een door de overheid aangewezen ziekenhuis. Eiseres stelt dat het ziekenhuis in Duitsland een erkende kliniek is, maar dat is niet wat wordt bedoeld met een door de overheid aangewezen instelling voor vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen. Het vergoe-dingenoverzicht staat niet op zichzelf. Onderaan staat dat aan de inhoud van deze vergoedingenlijst geen rechten kunnen worden ontleend en dat bij een eventueel geschil alleen een beroep kan worden gedaan op de verzekeringsvoorwaarden. In artikel 13 van Pro het Reglement Ziekenfonds en AWBZ staat dat de aanspraken worden geregeld bij of krachtens de ZFW en AWBZ en het Reglement. Krachtens het bepaalde in artikel 1p, eerste lid, van de ZFW kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat, en onder welke voorwaarden, het College voor zorgverzekeringen (Cvz) ten laste van de Algemene Kas dan wel ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten overeenkomstig in die rege-ling gestelde regels subsidies verstrekt. Aangezien IVF expliciet in de ZFW als aanspraak is uitge-sloten, heeft het Cvz op grond van dit artikel de eerder genoemde Subsidieregeling buitenbaar-moe-derlijke bevruchting vastgesteld. In deze regeling staan alle voorwaarden waaraan een ziekenfonds-verzekerde dient te voldoen om een vergoeding krachtens deze regeling te kunnen krijgen.
Bij of krachtens haar zieken-fonds-verzekering kan eiseres geen aanspraak maken op vergoeding van IVF-behandelingen in de door haar gekozen Duitse kliniek, welke niet in de Subsidieregeling buiten-baarmoederlijke bevruchting van het Cvz is aangewezen. Het van de kant van eiseres genoemde artikel 2.39.2 heeft betrekking op particuliere verzekeringsprodukten.
C. Het beroep.
Eiseres kan zich met het bestreden besluit niet verenigen. Daartoe is in beroep aangevoerd, dat zij en haar echtgenoot reeds met de IVF-behandeling in Duitsland waren begonnen, alvorens zij verplicht verzekerd werd bij verweerster met terugwerkende kracht tot juli 2001. Voorheen waren zij verzekerd bij AXA, die de IVF-behandeling in Duitsland goedgekeurd had. Verweerster vermeldt in de herover-weging: “gelet op het advies van de medisch adviseur”, terwijl er in opdracht van verweerster nooit een medisch onderzoek heeft plaatsgevonden. Verweerster stelt dat aan de polisvoorwaarden geen rechten ontleend kunnen worden. Op deze manier kan verweerster de polisvoorwaarden naar eigen uitleg toepassen. Dit staat in absolute contradictie met de polisuitleg, die eiseres kreeg van de buiten-dienstmedewerker van verweerster. Verweerster gaat in het geheel voorbij aan de emotionele kant van het geheel. Op deze manier gaat heel veel kostbare tijd verloren. Het persoonlijk belang en het mogelijk belang van het kind staan bij verweerster helaas niet voorop. Eiseres heeft nog een voorstel gedaan om de kosten te delen, maar daar wilde verweerster niet op ingaan. Eiseres is onvrijwillig verzekerd geworden bij verweerster. Als eiseres bij haar oude verzekeringsmaatschappij had kunnen blijven, dan had zij deze problemen niet gehad.
D. Het verweer.
In het verweerschrift heeft verweerster naar voren gebracht, dat een medisch onderzoek bij een aanvraag voor vergoeding van IVF niet zinvol is en daarom niet heeft plaatsgevonden. Het “advies van de medisch adviseur” waarover in de beslissing wordt gesproken doelt op het overleg dat met de medisch adviseur is gevoerd naar aanleiding van deze zaak. De polisvoorwaarden voor de particuliere verzekeringspakketten zijn niet van toepassing op de ziekenfondsverzekering en ook geen onderwerp van de onderhavige beroepsprocedure. Daarnaast is de vergoedingsmogelijkheid van IVF op basis van de subsidieregeling geen onderdeel van het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsverzeke-ring. De voorwaarden voor vergoeding op basis van deze subsidieregeling staan in de ministeriële regeling, die voor iedereen toegankelijk is. Bij aanvragen van ziekenfondsverzekerden voor vergoe-ding van een IVF-behandeling zal het ziekenfonds altijd toetsen aan de voorwaarden van die subsidie-regeling. Deze vergoedingsmogelijkheid is dan ook niet opgenomen in het verstrekkingenoverzicht van de ziekenfondsverzekering. Subsidie is een geldbedrag en de ziekenfondsverzekering is een naturaverzekering en geeft aanspraak op verstrekkingen in natura. De voorwaarden voor subsidie voor IVF worden niet door het ziekenfonds opgesteld, maar door de minister. De subsidie wordt door het Cvz verstrekt op basis van het aantal kandidaten dat volgens het ziekenfonds aan de subsidie-voorwaarden voldoet. In deze subsidievoorwaarden staat expliciet aangegeven bij welke klinieken
de IVF dient plaats te vinden, wil de subsidie van toepassing zijn. De door eiseres gekozen kliniek
in Duitsland behoort daar niet toe.
E. De beoordeling.
De rechtbank dient in dit geding te beoordelen, of het bestreden besluit in strijd is met een geschreven of ongeschreven rechtsregel dan wel met enig algemeen rechtsbeginsel.
Dienaangaande overweegt de rechtbank het volgende.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de ZFW hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun genees-kundige verzorging aanspraak op onder meer de navolgende verstrekking(en):
a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
Ingevolge artikel 8, derde lid, van de ZFW kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Deze algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsver-zekering omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de ZFW, genees-, heel- en verloskundige zorg, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroeps-genoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 12, derde lid, van dat besluit kan bij ministeriële regeling de omvang van de in het eerste lid, onder a, bedoelde zorg worden beperkt en kan de aanspraak daarop afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.
In de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet wordt aan het voorgaande nader inhoud gegeven.
Ingevolge artikel 4 van Pro deze Regeling omvat medisch-specialistische zorg niet zorg, die gericht is op het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo's en de implantatie van een of meer van die embryo's in de baarmoeder van de verzekerde.
Artikel 1p van de ZFW luidt als volgt:
1. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald dat het Cvz ten laste van de Algemene Kas dan wel ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten overeenkomstig in die regeling gestel-de regels subsidies verstrekt:
a. voor voorzieningen, ten aanzien waarvan het voornemen bestaat deze te doen opnemen in de aanspraken ingevolge deze wet of de AWBZ;
b. =;
c. =;
d. =;
e. =;
f. =.
2. In een regeling, als bedoeld in het eerste lid, kan worden bepaald dat daarbij aan te wijzen bevoegdheden met betrekking tot de verstrekking van subsidies worden uitgeoefend door een of meer door het Cvz aan te wijzen rechtspersonen, als bedoeld in artikel 14 van Pro deze wet of artikel 16 van Pro de AWBZ.
3. In een regeling, als bedoeld in het eerste lid, kan aan het Cvz worden opgedragen nadere regels te stellen. De nadere regels behoeven de goedkeuring van Onze Minister. Goedkeuring kan slechts worden onthouden wegens strijd met het recht of het belang van de volksgezondheid.
4. =.
Ingevolge artikel 14 van Pro de ZFW kan ten aanzien van het verlenen van bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen verstrekkingen van verpleging en behandeling een bij algemene maatregel van bestuur te bepalen deel van de administratie en de controle worden uitgeoefend door de door Onze Minister aan te wijzen rechts-personen, welke deze taak voor het gehele land of voor een gedeelte van het land dan wel voor groepen van ziekenfondsen vervullen, overeenkomstig door het Cvz vast te stel-len beleidsregels. Het Cvz regelt tevens de wijze, waarop de kosten, voortvloeiende uit de werkzaam-heden van de aangewezen rechtspersonen, worden gedekt uit de Algemene Kas.
Ter uitvoering van het voorgaande is de Regeling Subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: de Regeling) vastgesteld.
In Afdeling 3.2 (Subsidies ten laste van de Algemene Kas, op grond van artikel 1p, eerste lid, onder a, Ziekenfondswet) is de volgende regeling opgenomen in § 3.2.3 (Buitenbaarmoederlijke bevruchting).
Artikel 3.2.3.1
In deze paragraaf wordt onder in-vitrofertilisatiebehandeling verstaan: het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo's volgens de in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende:
a. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw;
b. het afnemen van eicellen;
c. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo's in het laboratorium;
d. de implantatie van een of meer in de fase, bedoeld onder c, ontstane embryo's in de baarmoeder-holte teneinde zwangerschap te doen ontstaan.
Artikel 3.2.3.2
1. Ziekenfondsen komen in aanmerking voor een projectsubsidie die is bestemd voor het vergoeden van in-vitrofertilisatiebehandelingen van hun verzekerden met inachtneming van deze regeling.
2. Artikel 1.1.3, eerste lid, onder b en c, is niet van toepassing.
Artikel 3.2.3.3
In afwijking van artikel 1.6.1 wordt de subsidie aan het ziekenfonds ambtshalve verleend.
Artikel 3.2.3.4
1. Een in-vitrofertilisatiebehandeling wordt door het ziekenfonds slechts vergoed indien:
a. de in artikel 3.2.3.1, onder c, vermelde fase plaats heeft in een ziekenhuis dat beschikt over een ingevolge artikel 2 van Pro de Wet op bijzondere medische verrichtingen vereiste vergunning;
b. voor de behandeling een medische indicatie geldt; en
c. reeds een behandeling heeft plaatsgevonden, niet ten laste van deze paragraaf.
2. Per te realiseren zwangerschap neemt het ziekenfonds maximaal drie in-vitrofertilisatiebehande-lingen in aanmerking, met inbegrip van de eerste behandeling, bedoeld in het eerste lid, onder c. Voor de toepassing van de eerste volzin geldt een afgebroken in-vitrofertilisatiebehandeling als een volledige in-vitrofertilisatiebehandeling.
Artikel 3.2.3.5
In afwijking van artikel 1.3.1:
a. worden de kosten van geneesmiddelen in de fase, bedoeld in artikel 3.2.3.1, onder a, niet in aanmerking genomen;
b. wordt per volledige in-vitrofertilisatiebehandeling een bedrag tot maximaal het rechtsgeldig daarvoor in rekening gebrachte tarief in aanmerking genomen;
c. worden bij een afgebroken in-vitrofertilisatiebehandeling de tot dat moment doorgemaakte fasen in aanmerking genomen tot maximaal het totaal van de daarvoor rechtsgeldig in rekening gebrachte deeltarieven.
Artikel 3.2.3.6
Het ziekenfonds verleent de vergoeding voor de in-vitrofertilisatiebehandeling op declaratiebasis aan het ziekenhuis dat de behandeling heeft uitgevoerd.
Ingevolge artikel 9, eerste lid, van de ZFW wendt de verzekerde, die zijn aanspraak op een ver-strek-king geldend wil maken, zich daartoe, behalve in gevallen, genoemd in de algemene maatregel van bestuur krachtens het tweede lid van artikel 8, tot een persoon of een instelling, met wie of welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het vierde lid.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de ZFW kan een ziekenfonds, in afwijking van het bepaalde in het eerste en tweede lid, aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Onze Minister kan bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
Hieraan is uitvoering gegeven in de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering.
In artikel 1 van Pro deze Regeling worden als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.
Ingevolge artikel 22, eerste lid, van de EG-Verordening 1408/71 heeft de werknemer of zelfstandige, die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en:
c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere Lid-Staat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan;
recht op:
i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat.
Ingevolge artikel 22, tweede lid, van de EG-Verordening 1408/71 mag de op grond van lid 1 sub c vereiste toestemming niet worden geweigerd, wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de Lid-Staat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de Lid-Staat waar hij woont (Nederland).
Wat betreft voormeld toestemmingsvereiste overweegt de rechtbank, dat het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen in de zaak Kohll (USZ 1998/164) heeft geoordeeld dat dergelijke toe-stemmingsregels verzekerden ervan weerhouden of hen ontmoedigen medische diensten in andere lidstaten te ontvangen en derhalve in beginsel als een door artikel 49 van Pro het EG-Verdrag verboden belemmering van het dienstenverkeer dienen te worden aangemerkt. Dergelijke regels kunnen vol-gens het Hof enkel worden gerechtvaardigd, wanneer en voor zover zij nodig zijn om het “financiële evenwicht van sociale zekerheidsstelsels” te bewaren of een “evenwichtig en voor eenieder toegan-kelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen” te waarborgen. Ten aanzien van dit laatste punt over-woog het Hof dat lidstaten het vrij dienstenverkeer mogen beperken voor zover dit vereist is voor “de instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op nationaal grondge-bied die essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking”.
In het arrest Smits/Peerbooms (USZ 2001/216) heeft het Hof uitgesproken, dat artikel 49 van Pro het EG-Verdrag ook van toepassing is op intramurale zorg en naturastelsels en dat de Nederlandse toestem-mingsregels voor niet-gecontracteerde zorg een belemmering van het vrij dienstenverkeer vormen.
Het Hof accepteerde echter dat toestemmingsregels voor intramurale zorg in beginsel kunnen worden gerechtvaardigd, aangezien het deze noodzakelijk achtte voor een adequate planning en financiering van de ziekenhuissector. Het Hof verlangde enkel specifieke rechtvaardiging voor de voorwaarden waaronder toestemming voor zorg wordt verleend. Het Hof erkende dat lidstaten de voorwaarde mo-gen stellen dat de betrokken medische verstrekking in het eigen verzekeringspakket is opgenomen. Ten aanzien van de Nederlandse voorwaarde dat een bepaalde verstrekking gebruikelijk is, stelde het Hof dat deze gerechtvaardigd is, mits toestemming niet wordt geweigerd voor behandelingen die door de internationale medische wetenschap voldoende zijn beproefd en deugdelijk bevonden.
Ook de voorwaarde dat een behandeling noodzakelijk dient te zijn, werd door het Hof geaccepteerd. Toestemming mag worden geweigerd wanneer bij een gecontracteerde zorgaanbieder tijdig een identieke of voor de patiënt doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Op 13 mei 2003 is door het Hof arrest gewezen inzake Müller-Fauré en van Riet. In dat arrest was naast intramurale zorg ook sprake van extramurale zorg. Het Hof maakt in dit arrest onderscheid tus-sen intra- en extramurale zorg: de rechtvaardigingsgronden die bij intramurale zorg gelden voor het toestemmingsvereiste gaan naar het oordeel van het Hof niet op bij extramurale zorg. Het Hof is van mening dat het toestemmingsvereiste zich in deze situatie niet verdraagt met het beginsel van het vrij verkeer van diensten, zoals neergelegd in het EG-Verdrag. Het Hof formuleert een en ander als volgt:
De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG Pro) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG Pro) moeten aldus worden uitgelegd, dat zij zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van zorg, die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging van het zieken-fonds waar de verzekerde staat ingeschreven is verleend door een zorgverlener met wie dit zieken-fonds geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toe-stemming van dit ziekenfonds en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt, dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is.
De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen deze wettelijke regeling, voor zover daarin de vergoeding van extramurale zorg, die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een instelling, waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat ingeschreven geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf, die gratis wordt verleend.
Eiseres heeft verweerster verzocht haar in aanmerking te brengen voor (vergoeding van de kosten van) een IVF-behande-ling in de Itertalkliniek in Aachen (Duitsland).
Verweerster heeft dit verzoek afgewezen, aangezien IVF-behan-delingen niet zijn opgenomen in het verstrekkingenpakket van de ZFW. Bovendien betreft het een subsidie-rege-ling, waarbij is bepaald dat de behan-deling alleen in één van de 13 door de overheid aange-wezen vergunninghoudende zieken-huizen in Nederland mag plaatsvinden. Een behandeling in het buitenland valt daar niet onder.
Dienaangaande overweegt de rechtbank het volgende.
Bij de beoordeling van de aanspraak van eiseres op de door haar aangevraagde IVF-behandeling dient als uitgangspunt te gelden, dat de ZFW een stelsel is van expliciet opgesomde verstrekkingen, welk stelsel een limitatief en dwingend karakter heeft. Er bestaat derhalve geen mogelijkheid voor een ruime uitleg.
Uit het bepaalde in artikel 4 van Pro de Regeling volgt dat een IVF-behandeling niet kan worden aange-merkt als een verstrekking in de zin van de ZFW. Zoals hiervoor reeds is aangegeven, heeft het Hof erkend dat lidstaten de voorwaarde mo-gen stellen, dat de betrokken medische verstrekking in het eigen verzekeringspakket is opgenomen. Naar het oordeel van de rechtbank mocht verweerster dan ook op grond van het bepaalde in de ZFW en artikel 4 van Pro de Regeling de toestemming voor de aan-gevraagde IVF-be-han-deling in Duitsland weigeren. Hierdoor missen de artikelen 9, eerste en vierde lid, van de ZFW, artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering en artikel 22, eerste en tweede lid, van de EG-Verordening 1408/71 eveneens toepassing.
Verweerster heeft de weigering van de aangevraagde IVF-behandeling eveneens doen steunen op de Regeling Subsidies AWBZ en Ziekenfondswet, op basis waarvan ten laste van de Alge-me-ne Kas dan wel ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten overeenkom-stig in die rege-ling gestel-de regels subsidie kan worden verstrekt voor een IVF-behandeling, die door het zieken-fonds echter slechts wordt vergoed, indien de in artikel 3.2.3.1, onder c, vermelde fase plaats heeft in een zieken-huis dat beschikt over een ingevolge artikel 2 van Pro de Wet op bijzondere medische verrich-tingen ver-eiste vergunning. Verweerster heeft daartoe gesteld dat de Itertalklinik een dergelijke ver-gunning ontbeert.
Tussen partijen is niet in geding dat de Itertalklinik in Aachen niet over een vergunning ingevolge artikel 2 van Pro de Wet op bijzondere medische verrichtingen beschikt. Verweerster was derhalve op grond van artikel 3.2.3.4, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling gehouden vergoeding van
de verzochte IVF-behandeling te weigeren.
Vervolgens is de vraag aan de orde of de in het geding zijnde weigering in strijd is met het door het EG-Verdrag gewaarborgde vrije verkeer van diensten. In dit kader moet worden nagegaan of de vergoeding van een IVF-behandeling valt onder het toepassingsgebied van het vrij verrichten van diensten in de zin van artikel 50 van Pro het EG-Verdrag.
De rechtbank beantwoordt die vraag bevestigend en overweegt daartoe het volgende. De omstandig-heid dat een medische behandeling in een ziekenhuis door het ziekenfonds in het kader van een subsidieregeling wordt betaald, onttrekt die behandeling niet aan het gebied van de diensten in de zin van artikel 50 van Pro het Verdrag. Dit artikel preciseert, dat het van toepassing is op dienst-ver-rich-tingen welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden. Het wezenlijke kenmerk van de vergoeding in de zin van deze bepaling bestaat hierin, dat zij de economische tegenprestatie vormt voor de betrokken dienst. In casu vormen de betalingen die ziekenfondsen in het kader van de op artikel 1p van de ZFW gebaseerde subisdieregeling verrichten de economische tegenprestatie voor de door het ziekenhuis verleende diensten en hebben zij het karakter van een vergoeding voor het zie-ken-huis dat de betaling ontvangt en dat een activiteit van economische aard verricht. De aan de orde zijnde diensten vallen derhalve onder het toepassingsgebied van het vrij verrichten van diensten in de zin van de artikelen 49 en 50 van het Verdrag (overwegingen 56 en 58 van Smits/Peerbooms).
Ingevolge artikel 3.2.3.6 van de Regeling verleent het zieken-fonds de vergoeding voor de IVF-behandeling op declaratiebasis aan het ziekenhuis, dat de behande-ling heeft uitgevoerd. Er is derhalve sprake van een vergoeding voor het ziekenhuis voor een door dat ziekenhuis verleende dienst. De omstandigheid dat de IVF-behandeling geen verstrekking is leidt er niet toe dat deze dienstver-rich-ting is onttrokken aan het beginsel van het vrije verkeer van diensten.
Het gemeenschapsrecht laat de bevoegheid van de lidstaten om medische behandelingen te vergoe-den weliswaar onverlet, maar dit neemt niet weg dat lidstaten bij de uitoefening van deze bevoegdheid het gemeenschapsrecht beho-ren te eerbiedigen.
Blijkens artikel 3.2.3.4 van de Regeling is ervoor ge-ko-zen om IVF-behandelingen onder bepaalde voorwaarden te vergoeden tot een maximum van drie behandelingen per te realiseren zwangerschap. Bij de uitoefening van die bevoegdheid om tot dit maximum vergoedingen toe te ken-nen, dient verweerster dan ook het beginsel van het vrije verkeer van diensten in acht te nemen.
De rechtbank ziet zich vervolgens geplaatst voor de vraag of de in het geding zijnde weigering om de IVF-behandeling te vergoeden een belemmering vormt van het beginsel van het vrij verrichten van diensten.
Ingevolge artikel 3.2.3.4, eerste lid, van de Regeling kan een IVF-behandeling slechts worden ver-goed, indien de fase van de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium plaats-vindt in een ziekenhuis, dat beschikt over de ingevolge artikel 2 van Pro de Wet op bijzondere me-dische verrichtingen vereiste vergunning. Aangezien de hier bedoelde vergunningplicht alleen geldt voor in Nederland gevestigde ziekenhuizen, kunnen in het buitenland gevestigde ziekenhuizen niet aan deze voorwaarde voldoen. Indien een verzekerde zich tot een in een andere lidstaat gevestigd ziekenhuis wendt, komen de daarmee verbonden kosten derhalve niet voor vergoeding in aanmer-king. Deze regeling schrikt de verzekerde af om zich tot een ziekenhuis in een andere lidstaat te wenden en vormt derhalve een belemmering van het vrij verrichten van diensten.
Het Hof heeft erkend dat artikel 46 van Pro het EG-Verdrag de lidstaten toestaat de vrije dienstverrichting van ziekenhuizen te beperken, voor zover de instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op nationaal grondgebied essentieel is voor - voor zover hier van belang -
de volksgezondheid. Derhalve moet worden nagegaan of de hiervoor bedoelde belemmering door dergelijke objectieve redenen kan worden gerechtvaardigd.
Ingevolge artikel 2 van Pro de Wet op bijzondere medische verrichtingen juncto artikel 1, aanhef en onder a, sub 6, van het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen geldt een vergunningvereiste voor IVF. Blijkens de nota van toelichting bij dat besluit strekt dit vereiste ertoe de concentratie van de toepassing van IVF te bevorderen, een meer doelmatige aanwending van deskundigheid en ervaring te waarborgen en - mede door de optredende schaalvergroting - de kosten per behandeling te beper-ken. Daarnaast kan, indien deze methode ten gevolge van het vergunningvereiste slechts in een beperkt aantal ziekenhuisvoorzieningen plaatsvindt, beter toezicht worden gehouden op de zorg en naleving van ter zake te stellen voorschriften.
Gelet op de hiervoor aangeduide doelstellingen is de rechtbank van oordeel, dat er een objectieve rechtvaardigingsgrond aanwezig is voor de in paragraaf 3.2.3 van de Regeling vervatte belemmering van het vrij verrichten van diensten.
Ten slotte is de vraag aan de orde of die belemmering verder gaat dan objectief gezien gerechtvaar-digd is en of het resultaat ook door minder vergaande maatregelen kan worden bereikt. Bij de beantwoording van deze vraag acht de rechtbank, analoog aan het arrest Smits/Peerbooms, van belang of bij een ziekenhuis dat over de vereiste vergunning beschikt tijdig een identieke of voor eiseres even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Verweerster heeft onweersproken gesteld dat eiseres een identieke behandeling had kunnen krijgen in een vergunninghoudend ziekenhuis. Ook de rechtbank gaat hiervan uit. Voorts is naar het oordeel van de rechtbank niet gebleken dat de IVF-behandeling in Nederland niet tijdig had kunnen plaatsvinden.
De rechtbank komt dan ook tot de slotsom, dat het gegeven dat de IVF-behan-de-ling om redenen van complexiteit, kwaliteit en ethische aspecten dient plaats te vinden in een Nederlands ziekenhuis, dat hiervoor een vergunning heeft, de belemmering van het vrij verkeer van goederen en diensten binnen de Europese lidstaten recht-vaardigt. De behandeling is vergunningplichtig, omdat concentratie van de behandeling niet alleen om kwali-teits-redenen noodzakelijk werd bevonden, maar ook omdat over de aanvaardbaarheid van de tech-niek en de consequenties van de techniek verschillend wordt gedacht. De rechtbank verwijst in dit verband tevens naar het Planningsbesluit invitrovertilisatie.
Gelet op al hetgeen hiervoor is overwogen, heeft verweerster eiseres (vergoeding van de kosten van) de aangevraagde IVF-behande-ling in de Itertalklinik in Aachen (Duitsland) dan ook terecht geweigerd.
Tot slot overweegt de rechtbank dat eiseres haar stelling, dat verweerster bij haar het vertrouwen heeft opgewekt dat de kosten van de IVF-behandeling zouden worden vergoed, niet nader heeft onderbouwd. De rechtbank overweegt in dit verband, dat de door eiseres gestelde onduidelijkheid ten aanzien van de verzekeringsvoorwaarden is veroorzaakt door het feit dat de echtgenoot van eiseres een particuliere ver-ze-kering heeft, terwijl eiseres verzekerd is bij het ziekenfonds, terwijl zij aanvankelijk beiden particulier verzekerd waren bij een andere verzekeringsmaatschappij en eiseres ook nog eens met terugwerkende kracht ziekenfondsverzekerd werd. Deze gecompliceerde situatie en de daaruit voortgevloeide onduidelijkheden kunnen niet aan ver-weerster worden toegerekend.
Ook overigens is de rechtbank niet gebleken, dat het bestreden besluit in strijd is met een geschreven of ongeschreven rechtsregel dan wel met enig algemeen rechtsbeginsel, zodat het beroep van eiseres voor ongegrond moet worden gehouden.
Op grond van artikel 8:70 van Pro de Awb wordt als volgt beslist.
III. BESLISSING.
De rechtbank Maastricht:
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gedaan door mr. M.C.A.E. van Binnebeke in tegenwoordigheid van mr. C.A.M. Kavelaars als griffier en in het openbaar uitgesproken op 28 juni 2004 door mr. Van Binnebeke voornoemd in tegenwoordigheid van voornoemde griffier.
w.g. C. Kavelaars w.g. M.C. van Binnebeke
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
Verzonden: 28 juni 2004
Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak.
Bij een spoedeisend belang bestaat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, tevens de mogelijkheid om de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep te verzoeken een voorlopige voorziening te treffen, als bedoeld in artikel 8:81 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.