Uitspraak
vonnis
RECHTBANK LIMBURG
Burgerlijk recht
Zittingsplaats Maastricht
zaaknummer / rolnummer: C/03/289618 / HA ZA 21-130
Vonnis van 30 maart 2022
in de zaak van
de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CZ GROEP U.A.,
gevestigd te Tilburg,
eiseres,
advocaat mr. A.M. van Heest te Rotterdam,
tegen
[gedaagde],
wonende te [woonplaats] ,
gedaagde,
advocaat mr. J.E.A.H. Verstraelen te Maastricht.
Partijen zullen hierna CZ en [gedaagde] genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met 23 producties;
- de conclusie van antwoord met 2 producties;
- de producties 24 tot en met 31 van CZ;
- het proces-verbaal van mondelinge behandeling van 17 februari 2022;
- de spreekaantekeningen van mr. Van Heest.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[gedaagde] woont met zijn echtgenote [naam echtgenote] op het adres [adres] te [woonplaats] . Zij waren tot 1 januari 2018 voor ziektekosten verzekerd bij Ditzo. [gedaagde] genoot via Ditzo een persoonsgebonden budget, hierna: pgb.
2.2.
[gedaagde] en [naam echtgenote] hebben per 1 januari 2018 een zorgverzekeringsovereenkomst bij CZ gesloten (productie 2 bij dagvaarding). In de toekenningsbrief van CZ van 19 oktober 2017 aan [gedaagde] staat dat de polis in november wordt toegezonden en dat de polisvoorwaarden kunnen worden opgevraagd via www.cz.nl of telefonisch via het vermelde telefoonnummer.
2.3.
In de “Verzekeringsvoorwaarden” geldig vanaf 1 januari 2018, staat onder meer:
A.6.4. misdrijf of overtreding
Als u zich tegenover ons of een zorgverlener met wie wij een zorgovereenkomst hebben gesloten, schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging, hebben wij het recht:
- al uw verzekeringen bij ons per direct te beëindigen;
- aanspraken op zorg of vergoeding van kosten van zorg op te schorten;
- betaalde vergoedingen terug te vorderen;
- kosten van onderzoek op u te verhalen;
- aangifte te doen bij de politie;
- u te registreren in het gangbare waarschuwingssysteem tussen financiële instellingen.
A.15.1. Geven van juiste informatie
U bent verplicht ons de juiste informatie te geven en ons te helpen bij het verkrijgen van alle noodzakelijke informatie. Geeft u ons een verkeerde voorstelling van zaken, geeft u ons valse of misleidende stukken, doet u een onjuiste opgave of weigert u ons uw medewerking, dan hebben wij de volgende mogelijkheden:
• Wij beëindigen uw verzekering en u hebt daarom geen enkele aanspraak meer op dekking van zorg;
• Wij vorderen alle bedragen die u van ons ontving terug tot de datum waarop u ons misleidde;
• U moet de kosten betalen voor het onderzoeken van de opzettelijke misleiding;
• Wij registreren u in ons incidentenregister;
• Wij registreren u in de - tussen verzekeraars – erkende signaleringssystemen;
• Wij doen aangifte bij de politie;
• Wij zullen gedurende een periode van vijf jaar een verzoek tot het sluiten van een nieuwe verzekering weigeren. Als iemand anders namens u genoemde handelingen uitvoert, geldt hetzelfde.
2.4.
[gedaagde] vraagt in een brief, gedateerd 1 oktober 2017, aan CZ om het pgb voor het jaar 2018 over te nemen van Ditzo. Bij de brief zit een toestemmingsverklaring van Ditzo en de toekenningsbrief van CZ van 19 oktober 2017. [gedaagde] dient vervolgens begin december 2017 een aanvraag voor een pgb in bij CZ voor het jaar 2018. CZ geeft bij brief van
14 december 2017 een akkoordverklaring voor een pgb af op basis van het tarief voor een formele zorgverlener (productie 5 bij dagvaarding). Dat is een zorgverlener niet zijnde de partner of een bloed- of aanverwant in de eerste of tweede graad. Aan [gedaagde] wordt een budget van maximaal € 25.133,43 aan verpleging en € 40.938,55 aan verzorging toegekend. De brief van bevat een toelichting waarin onder meer staat dat er declaratieformulieren moeten worden ingediend. Verder staat in de brief:
“In het reglement pgb verpleging en verzorging kunt u lezen wat wordt verstaan onder een formele zorgverlener en een informele zorgverlener natuurlijk persoon. Het reglement kunt u downloaden op www.cz.nl/pgb.
”
”
2.5.
Betreffend “Reglement Zvw-pgb in het kader van verpleging en verzorging” met de ingangsdatum 1 januari 2018, verder: het reglement, bepaalt onder meer als volgt:
“Artikel 8: Verplichtingen
1. U bent verplicht om de afspraken die u maakt met de zorgverleners schriftelijk vast te leggen in zorgovereenkomsten. In de zorgovereenkomst moet u in ieder geval opnemen:
- NAW gegevens verzekerde
- NAW gegevens zorgverlener
- relatie tussen verzekerde en zorgverlener
- looptijd van de overeenkomst
- welke zorg zal worden geleverd
- het aantal uren dat zorg zal worden geleverd en op welke momenten
- welk tarief u daarvoor zult betalen
- AGB-code indien het een formele zorgverlener betreft
- ondertekening door verzekerde of (wettelijk) vertegenwoordiger en zorgverlener
Een voorbeeld van een zorgverzekering kunt u vinden op www.svb.nl
(…)
6. U bent verplicht om een dossier te beheren en na het beëindigen van het Zvw-pgb voor minimaal vijf jaar te archiveren. Dit dossier bevat tenminste:
a. de volledige Zvw-pgb aanvraagformulieren inclusief bijlagen en zorgovereenkomsten,
b. facturen of urenregistraties met naam van de zorgverlener(s) waarop uurloon, eenheden, de soort zorg en een toelichting op de ontvangen zorg staat,
c. bancaire betalingsbewijzen (bewijzen van contante betalingen worden niet geaccepteerd) of loonstaten van de Sociale Verzekeringsbank (SVB),
d. kopieën van nota’s van zorgverleners en kopieën van ingediende declaraties,
e. een beschikking van de rechtbank als u een wettelijk vertegenwoordiger heeft.
7. U bent voorts verplicht om gegevens uit dit dossier zo spoedig mogelijk aan ons over te overhandigen wanneer wij daarom vragen.
(…)
Artikel 9: Herziening of intrekking
Uw PGB kan worden herzien of ingetrokken met terugwerkende kracht vanaf de datum van toestemming als:
(…)
3.
u niet voldoet aan de in dit reglement opgenomen verplichtingen;
u niet voldoet aan de in dit reglement opgenomen verplichtingen;
(…)
10. u de informatie die wij of een door ons gecontracteerde partij namens ons bij u
vragen niet dan wel niet tijdig ter beschikking stelt;
11. u niet meewerkt aan een dossieronderzoek (o.a. een huisbezoek)
12. er bij het dossieronderzoek onregelmatigheden op basis van wet- en/of regelgeving
naar voren komen;
(…).”
2.6.
CZ constateert op enig moment dat [gedaagde] over de maanden januari 2018 tot en met mei 2018 declaraties bij CZ heeft ingediend ter vergoeding van zorg die hij heeft ingekocht bij [handelsnaam 1] . Dat blijkt de eenmanszaak van zijn echtgenote, mevrouw [naam echtgenote] , te zijn terwijl [gedaagde] op zijn declaraties heeft ingevuld dat degene van wie hij zorg heeft ontvangen geen partner, bloed- of aanverwant in de eerste of tweede graad is.
CZ spreekt [gedaagde] hierop aan en geeft hem te kennen dat hij, als zijn echtgenote hem verzorgt, hooguit aanspraak kan maken op de lagere vergoeding voor een informele zorgverlener. Vervolgens dient [gedaagde] voor de maanden juni 2018 tot en met augustus 2018 declaraties in voor informele zorg. Vanaf de maand september 2018 declareert hij weer voor formele zorg ingekocht bij de eenmanszaak “ [handelsnaam 2] ”.
2.7.
In totaal heeft CZ over 2018 een bedrag van € 57.514,51 aan pgb aan [gedaagde] uitgekeerd.
2.8.
CZ beschuldigt [gedaagde] in haar brief van 12 november 2019 van fraude omdat hij heeft geprobeerd een vergoeding te ontvangen voor zorg geleverd door een formele hulpverlener terwijl hij daar geen recht op had. Doordat hij geen informatie geeft over de overige declaraties vermoedt CZ dat [gedaagde] een soortgelijke handelwijze heeft toegepast op de andere nota’s. Op grond van artikel 9 van het reglement trekt CZ onder meer [gedaagde] pgb met terugwerkende kracht in en vordert zij het over 2018 betaalde bedrag van € 57.514,51 terug. Hierna volgen nog enkele sommaties.
2.9.
[gedaagde] meldt onder meer bij brief van 14 april 2020 aan CZ dat hij het gevorderde bedrag niet kan betalen.
3.Het geschil
3.1.
CZ vordert, uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van [gedaagde] tot betaling van
€ 59.937,16, vermeerderd met de wettelijke rente gerekend vanaf de datum van het intreden van het verzuim, te weten 12 december 2019, althans een door de rechtbank in goede justitie te bepalen datum, althans subsidiair vanaf het moment van de dagvaarding, berekend over de hoofdsom ad € 57.514,16 en berekend tot aan de dag der algehele voldoening, met veroordeling van [gedaagde] in de kosten van dit geding, een bedrag ter zake van de nakosten advocaat conform liquidatietarief daaronder mede begrepen.
3.2.
Het bedrag van € 59.937,16 omvat naast de hoofdsom van € 57.514,16, onderzoekskosten van € 1.072,50 en buitengerechtelijke incassokosten van € 1.350,15.
3.3.
CZ vordert het uitgekeerde pgb terug omdat [gedaagde] niet aan de aan het pgb gestelde voorwaarden heeft voldaan. Hij heeft geen zorgovereenkomsten gesloten met de zorgverleners, wil hun namen niet verstrekken, heeft informele zorg als formele zorg gedeclareerd via de eenmanszaak van zijn echtgenote en heeft geen administratie gevoerd. Daarmee heeft hij de verplichtingen als genoemd in artikel 8 leden 1 en 6 van het reglement geschonden zodat CZ het pgb op grond van artikel 9, leden 3,10, 11 en 12 van het reglement met terugwerkende kracht ingetrokken. Volgens CZ moet [gedaagde] zich er bewust van zijn geweest dat hij de regels schond zodat zij van mening is dat zij ook gerechtigd is op grond van artikel A.6.4. van de polisvoorwaarden het pgb terug te vorderen. Indien de rechtbank in deze bepalingen geen obligatoire terugbetalingsverplichting leest, is door de intrekking van het pgb de rechtsgrond aan de betaling komen te ontvallen en heeft CZ de pgb-gelden onverschuldigd aan [gedaagde] betaald.
Subsidiair stelt CZ dat [gedaagde] onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld door haar op onheuse gronden ertoe te hebben bewogen forse betalingen aan hem te doen.
3.4.
[gedaagde] voert verweer. Hij stelt de declaraties grotendeels naar waarheid te hebben ingevuld. Hij stelt dat elk uur van de zorg die hij heeft gedeclareerd ook daadwerkelijk is verleend. Anders had hij ook niet kunnen functioneren. Er was geen tijd om de administratie bij te houden en dit was volgens hem ook niet zinvol omdat het elke dag om dezelfde werkzaamheden ging. Hij heeft het reglement niet ontvangen.
3.5.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
de primaire grondslag van de vordering
4.1.
CZ heeft primair aan haar vordering ten grondslag gelegd dat [gedaagde] niet aan de voorwaarden heeft voldaan en daarom tot terugbetaling van het uitgekeerde bedrag aan pgb is gehouden.
4.2.
Niet ter discussie staat dat [gedaagde] zorgbehoevend is.
4.3.
De rechtbank stelt allereerst vast dat [gedaagde] niet consistent is in zijn verklaringen.
In zijn conclusie van antwoord staat vermeld dat het bedrijf van zijn vrouw niet is opgericht om zijn pgb uit te voeren, maar ter zitting erkent hij dat dit wel het geval is. In de conclusie van antwoord staat dat zijn vrouw hem in juli en augustus van 2018 heeft verzorgd, maar op zitting verklaart hij dat hij, omdat CZ hem niet langer het formele zorgtarief wilde geven, het informele tarief maar heeft aangevraagd, zodat hij zijn zorgverleners nog iets kon geven. In de conclusie van antwoord staat voorts dat het bedrijf van zijn vrouw en [handelsnaam 2] andere zorgverleners inhuurde om voor [gedaagde] te zorgen, maar ter zitting deelt [gedaagde] mee dat hij maar een vaste zorgverlener had. Een en ander doet af aan de geloofwaardigheid van [gedaagde] . Ook de rol van [handelsnaam 2] heeft [gedaagde] volstrekt niet helder gemaakt.
4.4.
[gedaagde] voert onder meer als verweer dat hij het reglement niet heeft ontvangen en dat CZ maar moet bewijzen dat zij dat heeft gestuurd. Hij verbindt echter geen (rechts)gevolg aan deze stelling. Hij stelt ook niet dat hij de regels, waarvan CZ stelt dat hij die heeft geschonden (zorgcontracten sluiten met hulpverleners en het bijhouden van een administratie), niet kende. Niet duidelijk is of [gedaagde] bedoelt dat de regels niet gelden in geval het klopt dat het reglement hem niet is toegestuurd. Evenmin is helder hoe het dan zit met de regels die zijn opgenomen in de Verzekeringsvoorwaarden. De rechtbank moet hier maar naar gissen en alleen al hierom passeert de rechtbank dit verweer.
Maar bovendien en wat hier verder ook van zij: CZ heeft [gedaagde] er in haar toekenningsbrief van 14 december 2017 op gewezen dat hij het reglement kon opvragen via de website van CZ. Voorts heeft CZ gesteld dat [gedaagde] in zijn aanvraagformulier voor het pgb (dat door CZ van Ditzo is overgenomen) heeft verklaard in te stemmen met het reglement (productie 26 van CZ). Het reglement van CZ is volgens CZ vergelijkbaar met dat van Ditzo zodat het er volgens CZ voor moet worden gehouden dat [gedaagde] ermee bekend was dat en welke regels er golden ter zake van een pgb. [gedaagde] heeft hier niet op gereageerd. Ook om die reden gaat de rechtbank aan dit verweer voorbij.
4.5.
[gedaagde] blijft (ook nog op de mondelinge behandeling) bij zijn weigering om CZ informatie te geven over de vraag wie hem feitelijk in 2018 heeft verzorgd, gedurende welke uren en wat hij betrokkene(n) heeft betaald. Omdat hij zijn zorgverlener(s) contant betaalt en deze(n) de inkomsten kennelijk niet aan de fiscus wil(len) opgeven en hij betrokkene(n) niet in de problemen wil brengen, wil hij zijn/hun naam niet noemen. Voor zover dat al als een belang kan worden gezien, is dat allerminst en op geen enkele wijze een belang dat bescherming verdient, integendeel.
4.6.
Daarnaast voert [gedaagde] als verweer dat er met het voeren van een administratie zoveel tijd verloren gaat dat hij de benodigde zorg niet krijgt. Ook aan dit verweer verbindt [gedaagde] geen rechtsgevolg. Daarbij komt dat er volgens hem door de eenmanszaak [handelsnaam 1] wel administratie is bijgehouden, maar heeft CZ volgens hem geen recht op (inzage in) die administratie. De rol van [handelsnaam 2] heeft [gedaagde] daarbij in het geheel niet toegelicht of nader onderbouwd.
4.7.
Conclusie is dat [gedaagde] helemaal niets heeft overgelegd (ook niet achteraf) waaruit kan blijken welke zorg hij van wie heeft gekregen over het jaar 2018. Hij kiest er willens en wetens voor om geen administratie bij te houden, althans deze (voor zover het gaat om het bedrijf van zijn vrouw) niet te overleggen en weigert hij om schriftelijke zorgverleningsovereenkomsten, voor zover deze zijn aangegaan, te overhandigen. [gedaagde] stelt CZ dus op geen enkele manier in staat om te controleren of het pgb is besteed voor het doel waarvoor het is verleend. Daarmee handelt hij in strijd met de verplichtingen die opgenomen staan in artikel A.15.1 van de verzekeringsvoorwaarden van CZ en artikel 8 van het reglement van CZ, waarvan de toepasselijkheid door [gedaagde] niet (gemotiveerd) is betwist. Dat geeft CZ het recht het pgb met terugwerkende kracht in te trekken en dit terug te vorderen zoals opgenomen in artikel A.15.1 van de verzekeringsvoorwaarden en artikel
9 van het reglement. De rechtbank wijst de vordering van € 57.514,51 dan ook toe.
Kosten ter vaststelling aansprakelijkheid
4.8.
De door CZ gevorderde onderzoekskosten van € 1.072,50 acht de rechtbank redelijke gemaakte kosten ter vaststelling van schade of aansprakelijkheid en dus toewijsbaar.
Incassokosten
4.9.
CZ maakt aanspraak op de vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten van
€ 1.350,15. De rechtbank zal de vraag of buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd zijn toetsen aan de eisen voor dergelijke vorderingen zoals deze zijn geformuleerd in het Rapport BGK-integraal. CZ heeft voldoende aangetoond dat zij incassowerkzaamheden heeft verricht die voor vergoeding in aanmerking komen. De rechtbank wijst deze vordering dan ook toe.
4.10.
Conclusie is dat de vordering integraal wordt toegewezen.
4.11.
[gedaagde] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van CZ worden begroot op:
- dagvaarding € 87,61
- griffierecht 2.076,00
- salaris advocaat
2.228,00(2,0 punten × tarief € 1.114,00)
2.228,00(2,0 punten × tarief € 1.114,00)
Totaal € 4.391,61
5.De beslissing
De rechtbank
5.1.
veroordeelt [gedaagde] om aan CZ te betalen een bedrag van € 59.937,16 , vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW met ingang van 12 december 2019 tot de dag van volledige betaling,
5.2.
veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, aan de zijde van CZ tot op heden begroot op € 4.391,61,
5.3.
veroordeelt [gedaagde] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 163,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat [gedaagde] niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 85,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak,
5.4.
verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. T.A.J.M. Provaas en in het openbaar uitgesproken op 30 maart 2022. [1]