Uitspraak
RECHTBANK LIMBURG
Zittingsplaats Maastricht
Strafrecht
Parketnummer: 03/866063-18
Tegenspraak
Vonnis van de meervoudige kamer d.d. 13 juli 2021
in de strafzaak tegen
[verdachte] ,
geboren te [geboortedatum] 1978,
wonende te [adres] .
De verdachte wordt bijgestaan door mr. B. van Straaten en mr. T.M.B. Buruma, advocaten, kantoorhoudende te Amsterdam.
1.Onderzoek van de zaak
De zaak is inhoudelijk behandeld op de zitting van 29 juni 2021. De verdachte en zijn raadsvrouwen zijn verschenen. De officier van justitie en de verdediging hebben hun standpunten kenbaar gemaakt.
2.De tenlastelegging
Aan de verdachte is ten laste gelegd dat
hij op of omstreeks 19 maart 2009 te Ransdaal, gemeente Voerendaal, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig, heeft gehandeld jegens [slachtoffer] , door leerlingen van de Catharinaschool in Welten (Heerlen), waar die [slachtoffer] onderdeel van uitmaakte, van wie hij, verdachte, wist dat deze leerlingen en/of [slachtoffer]
minderjarig waren/was, althans een kwetsbare doelgroep betrof, terwijl hij, verdachte, wist of redelijkerwijs moest vermoeden dat er in of omstreeks de periode van 1 februari 2009 tot en met 19 maart 2009, op zijn, verdachtes, bedrijf (te weten [naam bedrijf] te Ransdaal) Q-koorts heerste, althans mogelijk Q-koorts heerste, althans sprake was van aanwezigheid van de Q-koortsbacterie, op 19 maart 2009 [slachtoffer] heeft toegelaten in de (geiten)stallen, althans in aanraking heeft gebracht met op het bedrijf aanwezige geiten, althans op het bedrijf heeft toegelaten en/of fysiek contact met die geiten aan heeft laten gaan, en/of geen, althans onvoldoende maatregelen heeft getroffen om besmetting van
[slachtoffer] te voorkomen, waardoor het aan zijn, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] besmet is geraakt met de Q-koorts bacterie en daardoor zodanig letsel
heeft bekomen, te weten epileptische aanvallen, althans lichamelijke aandoeningen en/of ziektes, ten gevolge waarvan [slachtoffer] (op 26 oktober 2013) is overleden.
3.De beoordeling van het bewijs
3.1
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat de verdachte moet worden vrijgesproken, omdat uit medisch onderzoek is gebleken dat er geen causaal verband bestaat tussen het overlijden van [slachtoffer] en de Q-koortsbesmetting die hij naar alle waarschijnlijkheid op de boerderij van de verdachte heeft opgelopen.
3.2
Het standpunt van de verdediging
De verdediging heeft eveneens vrijspraak bepleit. Er is immers niet gebleken van het voor een veroordeling noodzakelijke causaal verband tussen het overlijden van [slachtoffer] en zijn doorgemaakte Q-koortsbesmetting. Daarnaast, zo heeft de verdediging benadrukt, is uit de verklaringen van deskundigen gebleken dat de verdachte ook geen zorgplicht heeft geschonden; tot aan de namiddag van 19 maart 2009 was er namelijk geen reden voor de verdachte om rekening te houden met een mogelijke Q-koortsbesmetting op zijn boerderij. Toen dat vermoeden die middag wel werd geopperd door de dierenarts, heeft de verdachte onmiddellijk voorzorgsmaatregelen genomen. Naast het ontbreken van een medisch causaal verband, is dat een tweede reden waarom de verdachte geen verwijt kan worden gemaakt van het overlijden van [slachtoffer] .
3.3
Het oordeel van de rechtbank
De heer en mevrouw [slachtoffer] hebben op 26 oktober 2013 afscheid moeten nemen van hun zoon [slachtoffer] . [slachtoffer] is slechts twintig jaar oud mogen worden.
[slachtoffer] is overleden door het staken van medisch zinloos handelen na aanhoudende en niet behandelbare epileptische aanvallen. Deze aanvallen zijn begonnen in juni 2009. In de eerste helft van datzelfde jaar is [slachtoffer] ook met Q-koorts besmet geraakt en dat, aldus moeder, na een bezoek van [slachtoffer] met zijn klas aan de boerderij van de verdachte. De Q-koorts zou vervolgens ten grondslag hebben gelegen aan de epileptische aanvallen.
Voor de ouders is daarmee het verband gelegd tussen het bezoek aan de boerderij en het overlijden van [slachtoffer] . Als er dan in 2016 een verklaring naar buiten komt die inhoudt dat verdachte al voorafgaand aan het bezoek van de schoolklas van [slachtoffer] wist dat er Q-koorts op zijn boerderij heerste, doen zij aangifte tegen hem. Zoals ook uit de door moeder ter terechtzitting voorgelezen slachtofferverklaring blijkt, verwijten de ouders de verdachte, tot op heden, dat hij [slachtoffer] in een gevaarlijke situatie heeft gebracht door het bezoek van de schoolklas aan zijn geitenboerderij toe te staan terwijl hij al wist of moest hebben geweten van de Q-koortsbesmetting.
De aangifte van de ouders heeft aanvankelijk niet geleid tot een vervolging, omdat deze is geseponeerd. Bij het Gerechtshof hebben de ouders hierna via een zogeheten artikel 12-procedure alsnog de vervolging van de verdachte afgedwongen. Aan de verdachte is daarop – kort gezegd – dood door schuld ten laste gelegd. En het is die tenlastelegging waarover de rechtbank vandaag een oordeel moet vellen. Het vellen van dat oordeel valt, zoals ook ter terechtzitting is besproken, uiteen in de beoordeling van een aantal deelvragen.
Deze vragen luiden:
Heeft er op het bedrijf van de verdachte Q-koorts geheerst in de periode van 1 februari 2009 tot en met 19 maart 2009?
Zo ja, wist de verdachte dat of had hij dat in die periode en voorafgaand aan het bezoek van [slachtoffer] en de overige kinderen van de Catharinaschool aan de geitenstallen moeten vermoeden?
Zo ja, heeft de verdachte, terwijl hij dat wist of had moeten vermoeden, grovelijk of aanmerkelijk onvoorzichtig/onachtzaam/nalatig gehandeld door [slachtoffer] (een kwetsbare, minderjarige) op 19 maart 2009 toe te laten in de geitenstallen?
Zo ja, is [slachtoffer] daardoor (door het bezoeken van verdachtes bedrijf op die 19de maart 2009) besmet geraakt met de Q-koortsbacterie?
Zo ja, heeft [slachtoffer] dan door die besmetting zodanig letsel, te weten epileptische aanvallen, gekregen als gevolg waarvan hij op 26 oktober 2013 is overleden?
Over welhaast iedere afzonderlijke deelvraag is discussie mogelijk en de rechtbank acht het dan ook van belang om bij al deze deelvragen stil te staan. Te meer omdat het Gerechtshof in zijn beschikking van 12 september 2019 waarbij de vervolging van de verdachte werd bevolen enkele elementen reeds aannemelijk achtte terwijl die elementen door later, in opdracht van de rechtbank en onder leiding van de rechter-commissaris uitgevoerd onderzoek zijn weerlegd. Gelet op de grote media-aandacht voor deze zaak, acht de rechtbank het juist om door middel van dit vonnis ook de buitenwereld kennis te laten nemen van het uitgebreide onderzoek dat in deze zaak is gedaan en de conclusies die uit dat onderzoek getrokken moeten worden.
Alvorens in te gaan op de afzonderlijke deelvragen, zal de rechtbank eerst een aantal algemene opmerkingen maken die een goed begrip van de hierna te bespreken materie ondersteunen.
Q-koorts
De deskundigen [naam 1] en [naam 2] hebben op verzoek van de rechter-commissaris gerapporteerd over Q-koorts in het algemeen en over een aantal zaakgerelateerde onderwerpen.
Dr. [naam 2] is dierenarts, Europees specialist gezondheidszorg kleine herkauwers en was tot 1 mei 2020 hoofd van de sector kleine herkauwer van de Gezondheidsdienst Dieren. Uit dien hoofde was hij betrokken bij de monitoring en bestrijding van Q-koorts.
Dr. [naam 1] , veearts en veterinair microbioloog met een specialisatie in intracellulaire bacteriën, zoals de coxiella burnetii, werkt sinds 2003 voor het Central Veterinay Institute van de Universiteit van Wageningen, was daar ten tijde van de Q-koorts onderzoeker bij het nationaal referentielaboratorium voor besmettelijke ziekten, was onderzoeksleider, overheidsadviseur en lid van het Outbreak Management Team.
In hun rapportage beschrijven ze dat de bacterie coxiella burnetii de veroorzaker is van de
Q-koorts. Q-koorts is een zogeheten zoönose; hetgeen betekent dat Q-koorts van dier op mens kan worden overgedragen. De veroorzaker van de Q-koorts, de bacterie, komt vooral voor bij rundvee, schapen en geiten.
De infectie met de bacterie coxiella burnetii verloopt bij dieren meestal zonder symptomen, maar bij schapen en geiten kan een infectie leiden tot abortus. Niet dat dat uniek is; er zijn (mede blijkens informatie van de Gezondheidsdienst Dieren) meer oorzaken aan te wijzen voor abortus bij kleine herkauwers en die oorzaken kunnen infectieus en niet-infectieus zijn. Bekende andere oorzaken van besmettelijke abortus bij schaap en geit zijn onder meer: toxoplasma gondii, chlamydophila abortus, listeria monocytogenes, campyloblacter, salmonella, border disease-virus, yersinia pseudotuberculosis, leptospira hardjo, brucella en diverse soorten schimmels.
In Nederland, aldus [naam 1] en [naam 2] , werd voor het eerst in 2005 coxiella burnetii vastgesteld als oorzaak van abortus op een melkgeitenbedrijf. In de periode tussen 2005 en 2009 werden in totaal 28 abortusuitbraken op melkgeitenbedrijven en twee abortusuitbraken op melkschapenbedrijven bevestigd (twee in 2005, zes in 2006, zeven in 2007, zeven in 2008 en zes in 2009). Bij deze abortusuitbraken kon tot zestig procent van de drachtige dieren aborteren.
Vanaf 2007 vond in het zuiden van Nederland een toename plaats in het aantal geregistreerde Q-koortsgevallen bij mensen. In 2007 waren dat 168, in 2008 1.000 en in 2009 2.354 gevallen. Achteraf is aannemelijk dat ook in 2005 en 2006 Q-koortsuitbraken bij mensen zich hebben voorgedaan, maar dat die niet zijn opgemerkt en daardoor niet geregistreerd.
Vanaf 2007 is geleidelijk meer bekend geworden over Q-koorts en zijn ook maatregelen ter voorkoming van verdere verspreiding getroffen. In 2008 zijn houders van melkschapen en melkgeiten, van kinder- en zorgboerderijen en van bedrijven met een publieksfunctie op de hoogte gebracht van een meldplicht per juni 2008. In het najaar van 2008 zijn melkgeitenhouders in een gebied van 45 km rond Uden op de hoogte gebracht van de mogelijkheid om hun dieren vrijwillig te vaccineren. In 2009 is in dat gebied en in de rest van Noord-Brabant een vaccinatieplicht ingesteld. In het najaar van 2009 zijn vervolgens alle melkschapen- en melkgeitenhouders op de hoogte gebracht van de verplichte melktankmonitoring vanaf 1 oktober van dat jaar. En ten slotte zijn in 2010 alle houders die dat aanging op de hoogte gebracht van de verplichte vaccinatie.
Een van de eerste maatregelen was dus het instellen van een meldplicht per juni 2008. Gevallen of verdenkingen (bijvoorbeeld op basis van het klinisch beeld) van Q-koorts dienden gemeld te worden bij de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (verder: NVWA). Ook moest er een melding worden gedaan wanneer binnen een periode van 30 dagen bij bedrijven met meer dan 100 dieren in meer dan 5 % van de gevallen sprake was van abortus. Bij bedrijven met minder dan 100 dieren moest die melding worden gedaan wanneer in meer dan 3 % van de gevallen sprake was van abortus. Na zo’n melding werd dan een deskundigenteam naar het bedrijf gestuurd om monsters te nemen, die daarna bij het Nationaal referentie-instituut voor besmettelijke dierziekten werden onderzocht. Bij een positieve uitslag verklaarde de NVWA het bedrijf besmet.
Het boerenbedrijf van de verdachte
De verdachte was in de ten laste gelegde periode mede-eigenaar van [naam bedrijf] te Ransdaal. Dit was een geitenhouderij die ook diende als zorgboerderij. Hetgeen betekende dat op het bedrijf “hulpboeren” werkzaam waren; er kwamen dagelijks mensen met beperkingen onder begeleiding helpen bij de reguliere boerderijactiviteiten.
In de eerste maanden van 2009 hield verdachte zo’n 1.000 geiten waarvan ongeveer 80 % drachtig was. De drachtige dieren waren onderverdeeld in twee groepen van elk zo’n 400 dieren.
De loop der gebeurtenissen en verdachtes visie daarop
De verdachte heeft een schriftelijke verklaring opgesteld die per brief van 30 maart 2020 aan de officier van justitie is gezonden. In deze verklaring heeft hij de gebeurtenissen op zijn bedrijf in chronologische volgorde geschetst en zijn visie daarop gegeven.
Uit die verklaring volgt dat verdachte op woensdag 18 maart 2009 in de namiddag de dierenarts heeft gebeld met de vraag of hij een algemene check wilde komen doen aangezien er enkele te vroeg geboren geiten waren, welke verdachte benoemde als miskramen, verwerpers of abortussen. Ter terechtzitting heeft de verdachte nog nader toegelicht dat er in die periode sprake was van een normale lammersituatie, maar dat het aantal verwerpingen wel toenam. Omdat verwerpingen mogelijk een bedrijfsrisico vormen voor een geitenhouder, wilde verdachte met zijn vaste dierenarts, drs. [naam 3] , overleggen of er iets aan de hand was, zodat hij alsdan op tijd de bedrijfsvoering kon bijsturen. Zo kon er iets met (de samenstelling van) het voer aan de hand zijn en waren er recentelijk verbouwingen aan de stal gedaan, waardoor de geiten stress konden ervaren. Er was, aldus verdachte, nadrukkelijk geen piek in het aantal verwerpingen, waardoor er op dat moment geen reden was om rekening te houden met een Q-koortsbesmetting.
De dierenarts is op 18 maart 2009 rond 20:30 uur langs gekomen. Hij is samen met de verdachte door de stal gelopen en ze hebben kort geëvalueerd hoe de stand van zaken en de bedrijfsvoering was. De dierenarts heeft naar de te vroeg geboren vruchten en/of placenta’s gekeken in combinatie met verdachtes verhaal. Hij heeft toen te kennen gegeven op dat moment niet te weten of er een probleem was en wat dat probleem dan zou kunnen zijn; de verwerpingen konden diverse oorzaken hebben.
De dierenarts heeft daarop besloten om de verwerpingen breed te onderzoeken, heeft monsters genomen, heeft deze meegenomen om klaar te maken voor onderzoek en heeft deze later die avond in handen gegeven van de Gezondheidsdienst Dieren (verder: GD) voor onderzoek. De verdachte en de dierenarts hebben afgesproken in de middag van 19 maart contact te hebben.
De verdachte heeft ter zitting nog eens benadrukt dat er op dat moment geen sprake was van een piek in het aantal verwerpingen; er was geen sprake van verwerpingen in meer dan 5 % van de gevallen. Er was dan ook geen reden om een besmetting met Q-koorts te vermoeden. Te meer omdat op dat moment in de regio Zuid-Limburg nog geen Q-koorts was geconstateerd en er vanuit de overheid, bijvoorbeeld, ook geen inentingsverplichting was voor Limburg. Dat verdachte de dierenarts in zo’n vroeg stadium al had laten komen, was puur uit preventieve, bedrijfsmatige overwegingen, passend bij verdachtes karakter en ondernemersinstelling. Ook het besluit van de dierenarts om breed onderzoek te doen, betekende geen rode vlag voor de verdachte. Onderzoek op basis van voedingsproblemen, gezondheidsproblemen, lammerproblemen, et cetera kwam namelijk regelmatig voor en daarvoor moest dan altijd een geit, uitwerpsel, placenta of te vroeg geboren vrucht worden opgestuurd. Dat was een standaardprocedure bij alle verwerpingen.
Op 19 maart 2009 heeft dan het reeds veel eerder gepland bezoek aan de boerderij van kinderen van de Catharinaschool (onder wie [slachtoffer] ) doorgang gevonden.
Op diezelfde datum zijn de monsters ontvangen bij de GD en is de dierenarts rond 17:00 uur – het bezoek van de klas was op dat moment al afgelopen – nog op de boerderij langs geweest. De verdachte heeft tijdens dat bezoek nog geïnformeerd of de dierenarts al contact had gehad met de GD over de monsters. De dierenarts gaf op dat moment aan dat er kort overleg was geweest, dat het nog steeds van alles kon zijn, dat er nog geen definitieve uitspraken mogelijk waren, maar ook dat er een kans bestond dat het Q-koorts kon zijn. Na die suggestie van de dierenarts, heeft de verdachte naar eigen zeggen gelijk besloten dat hij geen risico wilde lopen met de zogenoemde hulpboeren die op zijn bedrijf werkzaam waren. Voor hen werd daarop door de verdachte in samenspraak met Radar, de maatschappelijke organisatie die een en ander begeleidde, een andere werkplek geregeld.
Op 24 maart 2009 meldt de GD de (positieve) uitslag aan de NVWA. Een dag later, 25 maart 2009, is verdachte over de Q-koortsbesmetting op zijn bedrijf geïnformeerd en is het bedrijf “besmet” verklaard.
De rechtbank zal nu in gaan op de verschillende deelvragen.
1. Heeft op het bedrijf van de verdachte Q-koorts geheerst in de periode van 1 februari 2009 tot en met 19 maart 2009?
Zoals volgt uit het bovenstaande, heeft, naar aanleiding van een oplopend aantal verwerpingen, de verdachte op 18 maart 2009 zijn dierenarts gevraagd langs te komen. De dierenarts heeft in de avond van die achttiende maart een bezoek gebracht aan de boerderij van de verdachte en heeft daar monsters genomen. Deze monsters zijn opgestuurd voor onderzoek. Op 24 maart 2009 werd duidelijk dat in de monsters die voor onderzoek geschikt waren de Q-koorts veroorzakende bacterie coxiella burnetii was aangetroffen. Het bedrijf van de verdachte is daarop, op 25 maart 2009, “besmet” verklaard. Dit blijkt ook uit de daarover zich in het dossier bevindende stukken van de NVWA.
Voor de rechtbank staat hiermee vast dat toen [slachtoffer] op 19 maart 2009 de boerderij bezocht er daar Q-koorts heerste. Het moment waarop de besmetting van het bedrijf is ontstaan, kan volgens de in de zaak betrokken veterinaire deskundigen [naam 1] en [naam 2] , niet vastgesteld worden.
2. Zo ja, wist verdachte dat of had hij dat in die periode en voorafgaand aan het bezoek van [slachtoffer] en de overige kinderen van de Catharinaschool aan de geitenstallen moeten vermoeden?
In een uitzending van Zembla op 28 september 2016 heeft [naam 4] , een oud-medewerker van de verdachte, verklaard dat de verdachte reeds op 4 maart 2009 wist dat op zijn boerderij Q-koorts heerste. De verdachte had hem dat op die vierde maart verteld en gezegd dat hij, [naam 4] , dat stil moest houden.
Deze uitlating van [naam 4] lijkt aan de basis te staan van het strafrechtelijk onderzoek naar de verdachte. Na deze uitzending doen namelijk verschillende mensen in november 2016 aangifte tegen de verdachte, waaronder de ouders van [slachtoffer] .
[naam 4] is in februari 2017 en juni 2017 in het kader van het dan opgestarte onderzoek bij de politie gehoord en heeft daar herhaald dat de verdachte op 4 maart 2009 al op de hoogte was van de Q-koortsbesmetting. Hij kan desgevraagd niet uitleggen hoe hij weet dat verdachte hem dit op 4 maart 2009 heeft verteld, maar stelt dat het zeker rond die datum was.
[naam 4] zou er ook met [naam 5] over hebben gesproken, maar als die daarover wordt bevraagd door de politie in januari 2018, geeft zij te kennen dat het inmiddels meer dan 11 jaar geleden is en dat zij geen betrouwbare verklaring meer kan afleggen als het gaat om data en wat er toentertijd precies door wie is gezegd. Ze is daarna in november 2020 nog wel gehoord door de rechter-commissaris en, afgaande op een datum van een zeer persoonlijke gebeurtenis, zegt ze dan dat de mededeling voor de datum van die gebeurtenis (welke op 16 maart 2009 was) moet zijn gedaan. Meer precies kan ze het niet meer zeggen.
In het kader van het onderzoek door de rechter-commissaris, is [naam 4] ook bevraagd bij de rechter-commissaris en dat tot tweemaal toe. Bij het eerste verhoor in november 2020 is hem gevraagd hoe hij aan de datum van 4 maart komt. De beantwoording daarvan gaat, in de ogen van de rechtbank, niet zonder horten of stoten en hij komt dan met de verklaring dat de verdachte hem gezegd heeft dat er iets niet pluis was op het bedrijf en dat hij, [naam 4] , dat drie weken voor zich moest houden. [naam 4] is toen zelf de tijd nagegaan, is gaan terugrekenen vanaf de vaststelling van de besmetting (25 maart) en kwam zo op 4 maart uit. [naam 4] weet nog wel dat de verdachte het had over drie weken, maar weet niet wat er dan na die drie weken zou gebeuren. Uiteindelijk is het voor de rechter-commissaris aanleiding op te merken dat [naam 4] bij verhoren in 2017 concreet heeft verklaard over iets dat in 2009 heeft plaatsgevonden, dat hij nu met nieuwe dingen komt en desgevraagd heel veel niet weet met een verwijzing dat het al zo lang geleden is. Het verhoor wordt dan geschorst voor een bespreking over hoe nu verder en uiteindelijk besluit de rechter-commissaris het verhoor te beëindigen, omdat de rechter-commissaris en de verdediging het gevoel hebben dat de getuige niet naar waarheid verklaart. De officier van justitie geeft daarbij dan aan dat hij bovendien vindt dat de getuige een verwarde indruk maakt. De mogelijkheid van het opmaken van een proces-verbaal van meineed wordt de getuige nog voorgehouden en die geeft dan aan dat hij de waarheid spreekt, dat hij zichzelf nog in de spiegel kan aankijken en dat hij op dit moment niet lekker in zijn vel zit.
Op 9 december 2020 is [naam 4] dan nog eens gehoord door de rechter-commissaris. Hij verklaart dan weer dat de verdachte gezegd heeft dat hij, [naam 4] , drie weken zijn mond moest houden, maar dat hij nu niet meer weet hoe hij op de datum van 4 maart is gekomen. Als hem voor wordt gehouden dat het toch wel onlogisch klinkt als de verdachte aan [naam 4] een spreekverbod van drie weken op zou leggen voor iets dat überhaupt geheim zou moeten blijven, vermoedt hij dat de verdachte dat deed om hem in te lichten. [naam 4] weet het niet en zegt dan ook: “Je zag dieren op de grond liggen. Het waren veel geitjes die er lagen. Je wist dat er iets niet klopte. Er stierven onnoemelijk veel geitjes.”
[naam 4] geeft dan ook aan niet te weten hoe de verdachte aan de termijn van drie weken kwam. Gevraagd waarom hij nooit eerder verklaarde over het feit dat er veel dode geitjes lagen, zegt [naam 4] dat hij nu wat helderder van geest is en er rustiger bij zit. Er wordt dan nog ingegaan op het verslag van een gesprek dat in februari 2012 heeft plaatsgehad met [naam 4] , [naam 5] , [naam 6] (een andere aangever in dit dossier) en de toenmalige advocaat in de civiele procedure, maar van dat gesprek kan hij zich niets meer herinneren. Hij heeft overigens wel eerder in het verhoor dan te kennen gegeven dit stuk, het gespreksverslag, in de afgelopen maand bij zijn advocaat te hebben bekeken.
De verdachte heeft altijd ontkend dat hij voorafgaand aan het bezoek van [slachtoffer] en de overige kinderen van de Catharinaschool op 19 maart 2009 al wist van een Q-koortsbesmetting. Ook heeft hij gesteld geen reden te hebben gehad om een dergelijke besmetting toen al te vermoeden; er was geen sprake van een alarmerend aantal verwerpingen en verwerpingen vormen op zich nog geen overduidelijke aanwijzing voor het bestaan van Q-koorts. Daarbij waren er in de regio ook nog geen gevallen van Q-koorts geconstateerd.
Pas in de namiddag van 19 maart 2009 is, volgens de verdachte, een voorzichtig vermoeden ontstaan dat er wellicht Q-koorts zou kunnen heersen. Dat was na afloop van het bezoek van de Catharinaschool en nadat de dierenarts overleg had gehad met de GD over het ziektebeeld. Op dat moment is voor het eerst gesproken over een mogelijke verdenking van Q-koorts.
Verdachte heeft in dit kader ook nog gewezen op de factuur van de dierenarts waaruit volgt dat deze op 3 en 4 maart 2009 op het bedrijf is geweest voor onder andere het onthoornen van lammetjes, dat deze op 5 maart medicijnen heeft gebracht voor lammetjes (en geen medicatie die wordt voorgeschreven bij verwerpers), dat op 18 maart 2009 medicijnen zijn geleverd voor lammetjes en het paard en dat op die datum drie geiten zijn gespoten met oxytocine; een medicijn dat toegediend wordt bij vroeggeboorte of als een geboorte niet goed is verlopen en dat dient om de baarmoeder te laten herstellen.
De dierenarts van verdachte, drs. [naam 3] , heeft in juni 2017 gesproken met de politie en in november 2020 is hij door de rechter-commissaris gehoord als getuige. De dierenarts verklaarde tegenover die laatste dat hem bij zijn bezoek aan het bedrijf van de verdachte op 3 of 4 maart 2009 niets opgevallen is en dat het onthoornen een routinehandeling betreft. Bij de politie heeft hij dan eerder al verklaard dat hij bij bezoeken vaker gesprekken voerde over hoe het op het bedrijf ging en dat er tijdens die gesprekken nooit een vermoeden is ontstaan dat er Q-koorts op het bedrijf zou heersen. In dat kader heeft hij bij zijn verhoor door de rechter-commissaris nog opgemerkt dat hij nooit enig vermoeden heeft gehad, dat de verdachte voor 18 maart 2009 op de hoogte was geweest van een mogelijke Q-koortsbesmetting.
In het kader van het politieonderzoek is ook een andere medewerker van de verdachte, [naam 7] , gehoord. Deze heeft op 18 mei 2017 bij de politie verklaard dat de verdachte in maart 2009 naar hem toe is gekomen en hem gezegd heeft dat hij zich moest laten testen, omdat de verdachte dacht dat er Q-koorts heerste binnen het bedrijf. [naam 7] heeft zich toen vrij snel laten testen. Dat was op 21 of 22 maart 2009. [naam 7] vermoedt dat de verdachte het dan een dag tevoren, dus op of rond 19 of 20 maart tegen hem heeft verteld.
Bij de stukken van het politieonderzoek bevindt zich verder een brief d.d. 18 januari 2017 met bijlagen van de NVWA. Senior inspecteur de heer [naam 8] geeft daarin met stukken onderbouwd de tijdlijn van het onderzoek en geeft ook een samenvatting van de bedrijfsrapportages, waaruit volgt dat het bedrijf van de verdachte in 2009 circa 1.000 geiten had, verdeeld in 2 aflammergroepen en dat circa 80% van de dieren drachtig was. In de eerste groep van 400 drachtige geiten waren er in de vanaf medio januari geplande aflammerperiode circa 10 verwerpers (2,5 %). In de tweede groep van 400 drachtige geiten met een vanaf medio april geplande aflammerperiode waren er op 16 maart 2 verwerpers en liep dat aantal op 18 maart op, waarop de veehouder zijn dierenarts heeft geïnformeerd.
De meldplicht lag volgens [naam 8] in het geval van verdachtes bedrijf bij 21 verwerpers (meer dan 5 %) en het is niet exact aan te geven wanneer dit aantal is bereikt. Het staat wel vast dat dit aantal is ontstaan tussen 16 en 25 maart 2009, maar het is volgens hem niet aannemelijk dat op 18 maart 2009 al 21 verwerpers op het bedrijf waren.
Een en ander lijkt haaks te staan op een aantal veronderstellingen in een (in dit dossier prominent aanwezig) artikel dat door de heer [naam 9] , werkzaam bij de GGD, en anderen is geschreven over de uitbraak van Q-koorts op verdachtes geitenhouderij en zorgboerderij. In dit artikel wordt gemeld dat begin 2009 een melkgeitenhouderij en zorgboerderij in Zuid-Limburg 220 Q-koortsgerelateerde abortussen heeft gerapporteerd bij 450 zwangere geiten. Bij 92% van de bewoners/werknemers, 56% van de bezoekers en 50% van bekenden werd de bacterie vastgesteld. Op de boerderij vonden in de periode van week 5 tot week 13 in 2009 (van 26 januari tot en met 22 maart 2009) ongeveer 220 abortussen plaats bij een 450 zwangere geiten. Dit is een percentage van 49%.
Naast de omstandigheid dat [naam 9] zelf uitvoerig bij de rechter-commissaris over zijn artikel is bevraagd, is de inhoud van zijn rapport ook voorgelegd aan de dierenarts van de verdachte en aan de veterinaire deskundigen [naam 1] en [naam 2] . Daarnaar gevraagd heeft de dierenarts verklaard dat hij geen idee heeft hoe [naam 9] aan week 5 als start van de onderzoeksperiode komt en dat ook de in het artikel genoemde cijfers hem niet bekend voorkomen.
[naam 1] en [naam 2] hebben eveneens kritische kanttekeningen bij het artikel geplaatst.
Zo hebben zij er op gewezen dat uit het verslag van het deskundigenteam van de NVWA blijkt dat er geen uitsluitsel te geven is over het moment van overschrijden van de drempelwaarde voor melding. Wel blijkt dat het proces van melden al in gang was gezet voordat de drempelwaarde was overschreden. Verder wordt er een kanttekening geplaatst bij de omstandigheid dat er geen onderzoek is gedaan of het eerste abortusgeval een
Q-koortsgerelateerd geval is geweest, terwijl deze eerste verwerping wel gebruikt wordt als start van de onderzoeksperiode van de data in het artikel. Het overschrijden van de drempelwaarde is voorts niet het enige criterium bij de vraag of er gemeld moet worden, waar dit wel lijkt te volgen uit het artikel. [naam 1] en [naam 2] sluiten af: “Na het opnieuw lezen van deze publicatie en het verslag van het getuigenverhoor van de heer [naam 9] is concluderend en ten algemene duidelijk dat de auteurs van het artikel zijn uitgegaan van een aantal onjuist gebleken veronderstellingen en dat genoemde data over het veterinaire deel niet alleen niet zijn gebaseerd op eigen onderzoek maar ook niet zijn geverifieerd.”
In de beschikking van het Gerechtshof waarbij de vervolging van de verdachte werd bevolen heeft het Gerechtshof in de overwegingen leidende naar het bevel erop gewezen dat bij een op het bedrijf van de verdachte gehouden tankmelkonderzoek in augustus 2008, antistoffen tegen Q-koorts zijn aangetroffen.
In zijn schriftelijke verklaring van 30 maart 2020 zegt de verdachte over dit onderzoek dat vanaf 2008 begonnen was met het opsporen van de Q-koortsbacterie in melktanks. Dat gebeurde bij een aantal boeren en op vrijwillige basis. Veel mensen deden mee en zo ook verdachte. De melktankonderzoeken uit 2008 waren echter niet gevalideerd en daarom niet geschikt om handelend op te treden. Dat gebeurde pas eind 2009. Het onderzoek in 2008 was er juist op gericht om de methode te valideren. Er was verder weinig communicatie over en zo was het bijvoorbeeld niet duidelijk wat de consequenties waren als de Q-koortsbacterie in de melktank werd aangetroffen.
Ook [naam 1] en [naam 2] hebben zich op verzoek van de rechter-commissaris uitgelaten over dit onderzoek. Zij hebben uitgelegd dat destijds, anders dan nu, geen verschillende methoden ontwikkeld waren om een indruk te krijgen van de mate van voorkomen van de genoemde bacterie. Om het met een geschikte bloedtest te doen, zou van veel dieren bloed moeten worden afgenomen, hetgeen niet alleen niet goed uitvoerbaar, maar bovendien ook kostbaar zou zijn. Daarom is destijds gezocht naar een methode die geschikt is voor onderzoek op tankmelk. De ruwe waarde van de test, een PCR-test, die in de tweede helft van 2008 is uitgevoerd op een monster uit de tank van de verdachte was 21 bacteriën per ml. Dit is niet nul en op basis van de interpretatie van deze test voor een individueel melkmonster is de uitslag laag positief, aldus [naam 1] en [naam 2] De uitslag is in die tijd als positief naar de veehouder gecommuniceerd maar wel met de opmerking “Het onderzoek is op dit moment nog niet geheel afgerond.”
De validatie van het melktankonderzoek is vervolgens afgerond rond oktober 2009. Op basis van de resultaten van het uiteindelijke onderzoek is de zogenoemde cut-off voor de PCR-test op tankmelkmonsters vastgesteld op 100. Bij een lagere waarde is de uitslag negatief, bij een hogere waarde positief. Met deze waarde als uitgangspunt is een waarde van 21 achteraf dus een negatieve uitslag te noemen. Aldus [naam 1] en [naam 2] .
Dit zijn de samengevatte onderzoeksbevindingen aangaande de vraag of verdachte wist of had moeten vermoeden dat er in de periode 1 februari 2009 tot en met 19 maart 2009 en voorafgaand aan het bezoek van [slachtoffer] en de overige kinderen van de Catharinaschool aan zijn boerderij Q-koorts heerste op zijn bedrijf.
De rechtbank concludeert op dit punt dat de door de verdachte beschreven tijdlijn van gebeurtenissen voorafgaand aan het moment waarop een mogelijke besmetting in beeld kwam, steun vindt in andere onderzoeksbevindingen. Niet alleen de verklaring van een andere medewerker van de geitenboerderij, [naam 7] , ondersteunt zijn relaas, maar ook de verklaringen van de veterinaire deskundigen en de betrokken dierenarts laten zien dat het aannemelijk is dat de tijdlijn van de verdachte juist is. Dat het anders zou zijn gegaan, zegt alleen de getuige [naam 4] . Zijn verklaringen vinden echter (nagenoeg) geen steun in andere onderzoeksbevindingen en kennen ook diverse inconsistenties.
Gelet op de experimentele status van het onderzoek, behoefden, naar het oordeel van de rechtbank, ook de bevindingen van het tankmelkonderzoek uit 2008 de verdachte in februari/maart 2009 geen reden te geven de aanwezigheid van Q-koorts te vermoeden.
Een en ander brengt de rechtbank tot de conclusie dat er geen overtuigend bewijs voorhanden is dat de verdachte voorafgaand aan het bezoek van [slachtoffer] en de overige kinderen van de Catharinaschool aan zijn bedrijf wist of had moeten vermoeden dat er Q-koorts heerste op zijn bedrijf.
3. Zo ja, heeft verdachte, terwijl verdachte dat dus wist of had moeten vermoeden, grovelijk of aanmerkelijk onvoorzichtig/onachtzaam/nalatig gehandeld door [slachtoffer] (een kwetsbare, minderjarige persoon) op 19 maart 2009 toe te laten in de geitenstallen?
Nu naar het oordeel van de rechtbank de voorgaande vraag al met “nee” moet worden beantwoord, kan ook deze vraag niet in bevestigende zin worden beantwoord. Toch zal de rechtbank langer bij deze vraag stil staan, omdat deze vraag samen met vraag 2 de kern van het verwijt vormt dat verdachte wordt gemaakt. Zij het, dat deze derde vraag ziet op een net iets ander aspect van de vraag naar verdachtes schuld. Waar vraag 2 namelijk vooral zag over op verdachtes wetenschap omtrent de besmetting van zijn bedrijf, ziet vraag 3 eigenlijk op wat de verdachte wist of had moeten weten over het gevaar van Q-koorts en hoe hij zijn handelen daarop had moeten afstemmen.
Deze vraag is aan de deskundigen [naam 1] en [naam 2] voorgelegd en zij hebben daarop geantwoord dat deze vraag bijzonder moeilijk is te beantwoorden. Dat hebben zij uitgelegd door aan te geven dat het met de kennis van nu moeilijk is om terug te kijken. Dat veehouders destijds op de hoogte waren van de maatregelen die van overheidswege werden genomen om uitbraken te voorkomen, betekent voorts nog niet dat ze ook op de hoogte waren van de ziekte die werd veroorzaakt door coxiella burnetii en dus het concrete gevaar voor de mens. Met de toename van het aantal humane Q-koortsgevallen nam weliswaar ook de communicatie daarover toe, maar dit vooral in de gebieden waar die problemen speelden. In Zuid-Limburg was in maart 2009 nog geen sprake van Q-koorts.
Het is ingewikkeld om een beeld te krijgen van wat iemand anders wel of niet weet en daarvoor is het volgende voorbeeld van de deskundigen illustratief:
“
Eind 2009 zijn de ruimingen van de drachtige geiten op besmette bedrijven begonnen en dit heeft in de media uitgebreid aandacht gekregen. Ergens in de maanden daarna werd een van ons gebeld door een specialist uit een ziekenhuis in het oosten van het land die de vrouw van een geitenhouder op het spreekuur kreeg met een onbegrepen aandoening. Deze mevrouw had de specialist geadviseerd één van ons te bellen om nadere informatie over Q-koorts; deze specialist had nog nooit van Q-koorts gehoord.”
Eind 2009 zijn de ruimingen van de drachtige geiten op besmette bedrijven begonnen en dit heeft in de media uitgebreid aandacht gekregen. Ergens in de maanden daarna werd een van ons gebeld door een specialist uit een ziekenhuis in het oosten van het land die de vrouw van een geitenhouder op het spreekuur kreeg met een onbegrepen aandoening. Deze mevrouw had de specialist geadviseerd één van ons te bellen om nadere informatie over Q-koorts; deze specialist had nog nooit van Q-koorts gehoord.”
Ter zitting is door de rechtbank opgemerkt dat er in februari/maart 2008 een folder is verspreid door de GD getiteld “Verwerpen: verminder het risico voor mens en dier!” In deze folder wordt aan de houder van kleine herkauwers, die te maken krijgt met abortus onder zijn dieren, geadviseerd om een dierenarts te raadplegen om samen tot een aanpak te komen en achter de oorzaak te komen. Totdat de oorzaak van het abortusprobleem bekend is, worden ook een aantal algemene maatregelen geadviseerd. Zo zouden bijvoorbeeld bezoekers uit de stal moet worden geweerd.
Hiernaar gevraagd heeft de verdachte ter terechtzitting verklaard dat er simpelweg geen abortusprobleem was. Er was geen piek in het aantal verwerpingen en bedacht dient te worden dat het plaatsvinden van verwerpingen normaal is in een aflammerperiode. Verdachte zag wel reden om de dierenarts op 18 maart 2009 te consulteren, maar dat was vanuit bedrijfseconomisch oogpunt. Hij wilde weten of er iets tegen gedaan kon worden en of er wellicht iets veranderd moest worden in de bedrijfsvoering.
Voorts heeft de verdachte nog opgemerkt dat de kennis over Q-koorts in de tijd beperkt was. Het woord “Q-koorts” was, zo heeft verdachte te kennen gegeven, wel eens voorbijgekomen, maar er was van overheidswege geen aparte flyer of aparte voorlichting over Q-koorts, hetgeen voor de verdachte reden was om Q-koorts als een gebruikelijke ziekte (en daarmee bedrijfsrisico) te behandelen, maar niet meer dan dat.
Verdachte heeft hier, vanuit een meer persoonlijk oogpunt, nog aan toegevoegd dat zijn jongste dochter een aangeboren hartafwijking heeft en aldus in de risicogroep valt. Zou hij eerder hebben geweten of hebben kunnen vermoeden dat zijn bedrijf met Q-koorts besmet was, en was hij op de hoogte geweest van de mate waarin Q-koorts gevaar oplevert voor mensen, dan had hij zijn handelen zeker op die kennis afgestemd. Verdachte zou nooit zijn dochter of wie dan ook aan enig risico voor de gezondheid bloot willen stellen.
Een en ander overziende heeft de rechtbank, op basis van de onderzoeksbevindingen en het verhandelde ter zitting, geen reden te veronderstellen dat de verdachte in de ten laste gelegde periode op de hoogte is geweest van het gevaar van Q-koorts voor de mens of dat hij van dat gevaar op de hoogte had kunnen en moeten zijn. Zo bezien kan niet gesteld worden dat de verdachte grovelijk of aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam of nalatig heeft gehandeld door de kinderen van de Catharinaschool, onder wie [slachtoffer] , toe te laten tot zijn bedrijf. Het bewijs daarvoor ontbreekt.
De rechtbank komt dan nu toe aan de laatste twee vragen.
4. Is [slachtoffer] door het bezoeken van verdachtes bedrijf op die 19de maart 2009 besmet geraakt met de Q-koortsbacterie?
5. Zo ja, heeft [slachtoffer] dan door die besmetting zodanig letsel, te weten epileptische aanvallen, gekregen dat hij daardoor op 26 oktober 2013 is overleden?
Uit medisch onderzoek is gebleken dat in maart 2009 vermoedelijk acute Q-koorts bij [slachtoffer] is ontstaan. Serologie bevestigde het bestaan van acute Q-koorts. Er werd onderzoek verricht naar het bestaan van chronische Q-koorts, maar dit was negatief. Nu, naar zeggen van zijn moeder, [slachtoffer] in die periode op geen andere boerderij is geweest dan op de boerderij van de verdachte en op die boerderij, naar later is gebleken, op 19 maart 2009 Q-koorts heerste, is het aannemelijk dat [slachtoffer] Q-koorts heeft opgelopen tijdens het bezoek aan de geitenhouderij van de verdachte.
Dan de vraag naar het causale verband tussen het overlijden van [slachtoffer] en de Q-koortsbesmetting. Met andere woorden: is [slachtoffer] aan de gevolgen van de opgelopen Q-koortsbesmetting overleden?
Over [slachtoffer] is de medische informatie gedeeld en die is in een rapport van 29 januari 2020 beoordeeld door forensisch geneeskundige [naam 10] .
In diens samenvatting van de medische informatie is door [naam 10] onder andere opgemerkt dat [slachtoffer] geboren is met het marker 15 syndroom, dat hij psychomotore retardatie en ADHD had en dat hij aangeboren hartafwijkingen had, waarvoor meerdere specialistische ingrepen plaatsvonden.
Voorts is door [naam 10] opgemerkt dat in maart 2009 vermoedelijk acute Q-koorts is ontstaan en dat [slachtoffer] in juni 2009 epilepsie kreeg.
In april 2010 is in verband met een stenose van de pulmonalisklephomograft bij [slachtoffer] een longslagaderkunstklep geplaatst en in juni/juli 2011 is een infectie met streptococcus sanguis gevonden als oorzaak van de endocarditis van de kunstklep. De kunstklep functioneert onder deze omstandigheden niet optimaal, zo merkt [naam 10] op. [slachtoffer] is in juni/juli 2011 eerst opgenomen in het ziekenhuis in Heerlen, vervolgens in Maastricht en in het ziekenhuis met antibiotica behandeld. De behandeling is vervolgens gedurende enkele weken thuis voortgezet. Eind september 2013 is dan de conclusie dat sprake is van matige ernstige stenose ter hoogte van de kunstklep en een dilatatie van de rechterventrikel. De situatie rondom het hart en het functioneren van het hart zijn stabiel en telkens vindt een voortzetting plaats van de bestaande medicamenteuze behandeling van de epilepsie.
In de literatuur is, zo merkt [naam 10] dan op, casuïstiek besproken met een samenhang tussen endocarditis en acute Q-koorts. “Daar is bij onze casus geen sprake van”, aldus [naam 10] ; er zijn bij [slachtoffer] geen tekenen van een hersenontsteking gezien. Acute Q-koorts kan namelijk leiden tot een hersenontsteking die epilepsie kan veroorzaken. Er is onderzoek verricht naar het bestaan van chronische Q-koorts, dit was echter negatief. [slachtoffer] had frequent epileptische aanvallen waar hij over het algemeen zelf weer uitkwam. In de tweede helft van 2013 lukte dit niet meer en werd hij opgenomen in het ziekenhuis. Na afbouw van de medicatie kwamen de aanvallen weer in alle hevigheid terug en is besloten om zijn behandeling te staken.
[naam 10] merkt dan op dat de vraag of epilepsie kan voorkomen bij het “marker 15 syndroom” door klinisch geneticus [naam 11] als volgt is beantwoord: “Een verband tussen de marker en de epilepsie is niet uit te sluiten, maar de doorgemaakte Q-koorts lijkt hier meer van belang.”
Er waren tot slot geen aanwijzingen voor een hersenontsteking veroorzaakt door Q-koorts.
Het staken van medisch zinloos handelen bij aanhoudende en niet behandelbare epileptische insulten is volgens [naam 10] de directe doodsoorzaak. De epilepsie en de endocarditis die ontstaan zijn bij [slachtoffer] na besmetting met Q-koorts zijn de onderliggende doodsoorzaken. “Het verband in onze casus tussen Q-koorts en epilepsie is gebaseerd op de uitspraak van klinisch geneticus [naam 11] . In de literatuur wordt gesproken over een hersenontsteking die voorafgaat aan het ontstaan van epilepsie. Dit is in onze casus niet het geval.
De directe samenhang tussen Q-koorts en endocarditis wordt in deze casus niet beschreven. In de literatuur werd casuïstiek met een verband tussen Q-koorts en endocarditis gevonden.” Aldus [naam 10] .
De klinisch geneticus [naam 11] , zijnde professor [naam 11] verbonden aan het MUMC+, is via de rechter-commissaris nader bevraagd over de informatie die van haar afkomstig is uit 2011. Ze beschrijft dan in december 2020 dat [slachtoffer] het marker 15 syndroom had, hetgeen betekent dat hij een klein extra chromosoom had bestaande uit materiaal afkomstig van chromosoom 15 en onderschrijft dat epilepsie een veelvoorkomende aandoening is bij het marker 15 syndroom. “Epilepsie hoort bij personen die een dergelijke marker hebben; het kan in vele vormen optreden en op verschillende leeftijden voor het eerst tot uiting komen.” Haar conclusie is in december 2020 dat de epilepsie van [slachtoffer] voldoende verklaard is met het feit dat hij een marker 15 had. Er is volgens haar geen medische onderbouwing om de epilepsie aan Q-koorts toe te schrijven.
Een en ander brengt de rechtbank tot de conclusie dat het overtuigende bewijs ontbreekt dat de epileptische aanvallen die uiteindelijk tot de dood van [slachtoffer] hebben geleid terug te voeren zijn tot de opgelopen Q-koorts.
Resumerend
Wanneer de rechtbank de antwoorden op de hiervoor gestelde vragen overziet, dan kan gesteld worden dat [slachtoffer] weliswaar Q-koorts heeft opgelopen tijdens een bezoek aan het bedrijf van de verdachte op 19 maart 2009, maar kan niet worden gesteld dat verdachte voorafgaande aan of ten tijde van dat bezoek wist of moest vermoeden dat er Q-koorts heerste op zijn bedrijf. Ook kan niet worden gesteld dat de verdachte in die periode wist of iets moest vermoeden van het gevaar dat Q-koorts vormde voor de gezondheid van de mens. En ten slotte kan ook niet gesteld worden dat de Q-koorts de dood van [slachtoffer] heeft veroorzaakt.
Om deze redenen zal de rechtbank de verdachte vrijspreken van hetgeen aan hem ten laste is gelegd.
De rechtbank spreekt evenals de officier van justitie de hoop uit dat het grondige onderzoek naar de omstandigheden rondom het overlijden van [slachtoffer] en het oordeel daarover van de rechtbank, berusting en afsluiting mag brengen voor de direct betrokkenen. Dat geldt zowel voor de ouders en nabestaanden van [slachtoffer] als voor de verdachte.
4.De beslissing
De rechtbank acht niet bewezen hetgeen aan de verdachte ten laste is gelegd en spreekt de verdachte daarvan vrij.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.B. Bax, voorzitter,
mr. A.M. Schutte en mr. H.E.C. Janssen, rechters,
in tegenwoordigheid van mr. R.E.J. Maas, griffier,
en uitgesproken ter openbare zitting van 13 juli 2021.