Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
procedurenummer: AWB 10/1077
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 6 september 2011 als bedoeld in afdeling 8.2.6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
in het geding tussen
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
gemachtigde: mr. M.H. de Bruin, werkzaam bij CNV Vakcentrale te Utrecht,
en
het Centraal Administratie Kantoor (CAK), verweerder.
Procesverloop
Bij brief van 2 juni 2010 heeft verweerder eiseres mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Zorgverzekeringswet (ZVW). Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld.
De rechtbank heeft verweerder per brief van 6 december 2010 een aantal vragen gesteld. Verweerder heeft deze vragen beantwoord per faxbericht van 10 december 2010. De rechtbank heeft eerst op 13 december 2010 kennis genomen van dit faxbericht en heeft het daardoor niet voor aanvang van de zitting kunnen doorsturen aan de gemachtigde van eiseres.
De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, gehouden op 13 december 2010. Eiseres is niet verschenen en namens verweerder is niemand verschenen. De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting geschorst, teneinde (de gemachtigde van) eiseres in de gelegenheid te stellen te reageren op het faxbericht van 10 december 2010. De gemachtigde van eiseres heeft dit gedaan per brief van 28 december 2010. Per brief van 9 maart 2011 heeft de rechtbank verweerder opnieuw een vraag gesteld. Verweerder heeft deze vraag beantwoord per brief van 23 maart 2011. Tevens heeft verweerder bij deze brief een aantal nadere stukken ingestuurd.
Nadat partijen daarvoor toestemming hebben gegeven, heeft de rechtbank bepaald dat de nadere zitting achterwege blijft. De rechtbank heeft daarop het onderzoek gesloten.
Motivering
Feiten
1.1 Bij besluit van 17 maart 2010 heeft verweerder de aanvraag van eiseres voor compensatie van het eigen risico van haar zorgverzekering voor het jaar 2009 (hierna: compensatie) afgewezen op de grond dat eiseres noch in 2007, noch in 2008 is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) en dat zij ook niet voldoet aan één van de andere voorwaarden om in aanmerking te komen voor compensatie.
1.2 Bij het bestreden besluit heeft verweerder het bezwaar van eiseres tegen het besluit van 17 maart 2010 kennelijk ongegrond verklaard.
Geschil
2.1 Eiseres stelt zich op het standpunt dat verweerder haar aanvraag voor compensatie ten onrechte heeft afgewezen. Daartoe heeft zij aangevoerd dat zij in de jaren 2007 en 2008 een medicijn afgeleverd heeft gekregen tegen reuma en dat dit medicijn de werkzame stof Methotrexaat bevat. Dit blijkt uit de door haar in de bezwaarfase overgelegde medicijnhistorie. Volgens eiseres heeft verweerder onvoldoende onderzocht of zij in de jaren 2007 en 2008 terecht niet is ingedeeld in een FKG. Verder heeft eiseres aangevoerd dat verweerder voor de werkzame stof Methotrexaat ten onrechte is uitgegaan van een standaard dagdosering (DDD) van 10 mg. Volgens eiseres moet worden uitgegaan van een DDD van 2,5 mg. Zij verwijst in dat kader naar de uitspraak van deze rechtbank van 3 december 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BK5998) met betrekking tot de compensatie van haar eigen risico voor het jaar 2008. Eiseres stelt dat zij uitgaande van een DDD van 2,5 mg in 2007 390 en in 2008 560 DDD's afgeleverd heeft gekregen, zodat zij in deze beide jaren ingedeeld had moeten worden in de FKG "reuma". Daarmee staat volgens eiseres vast dat zij in aanmerking komt voor compensatie. Voor zover verweerder (een deel van) de afgeleverde werkzame stof Methotrexaat niet heeft meegerekend, omdat dit is afgeleverd als magistraal middel of als grootverpakking, stelt eiseres zich op het standpunt dat daarvoor geen wettelijke basis bestaat en dat dit standpunt van verweerder daarom onvoldoende is gemotiveerd. Ten slotte is eiseres op grond van het voorgaande van mening dat verweerder haar bezwaar ten onrechte kennelijk ongegrond heeft verklaard en dat verweerder ten onrechte geen beslissing heeft genomen op haar verzoek om proceskostenvergoeding.
2.2 Verweerder handhaaft het bestreden besluit. Hij stelt zich primair op het standpunt dat dient te worden uitgegaan van de door de zorgverzekeraar van eiseres via Vektis c.v. (hierna: Vektis) aan hem verstrekte gegevens en dat uit deze gegevens blijkt dat eiseres niet in aanmerking komt voor compensatie, omdat zij noch in 2007, noch in 2008 was ingedeeld in een FKG en dat zij ook niet voldeed aan één van de twee andere voorwaarden om in aanmerking te komen voor compensatie. Verweerder is van mening dat hij aan zijn onderzoeksplicht heeft voldaan door Vektis in het kader van het bezwaar voor de tweede maal te verzoeken aan te geven of eiseres in zowel 2007 als 2008 in een FKG is ingedeeld. Daarom is het bezwaar van eiseres terecht kennelijk ongegrond verklaard. Subsidiair stelt het verweerder zich op het standpunt dat eiseres niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door Vektis verstrekte gegevens onjuist zijn. Uit de door Vektis aangeleverde gegevens blijkt dat aan een deel van de aan eiseres afgeleverde Methotrexaat geen ATC code is toegekend. Volgens verweerder valt daaruit af te leiden dat deze Methotrexaat is opgebouwd uit grond- en hulpstoffen en dus magistraal is samengesteld. Uit artikel 4, tweede lid, van de Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage Zorgverzekeringswet 2009 volgt volgens verweerder dat kliniekverpakkingen (sub b) en medicijnen die zijn samengesteld uit grond- en hulpstoffen (sub c) (de zogenaamde magistrale middelen) niet in aanmerking worden genomen bij de berekening voor de compensatie. Daarom is verweerder van mening dat de aan eiseres afgeleverde injecties Methotrexaat terecht buiten beschouwing zijn gelaten. Meer subsidiair stelt verweerder zich op het standpunt dat voor de aan eiseres afgeleverde Methotrexaat een DDD van 10 mg geldt. Uitgaande van deze DDD heeft eiseres in 2008 140 DDD's afgeleverd gekregen en komt zij niet in aanmerking voor compensatie.
Beoordeling van het geschil
3.1 Ingevolge 118a, eerste lid, van de ZVW hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 19, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 19 betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Ingevolge het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge het vierde lid kan bij ministeriële regeling - voor zover in deze zaak van belang - worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt.
3.2 Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden, voor zover in deze zaak van belang, recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.
3.3 Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.
3.4 Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol". In tabel B4.2 van Bijlage 4 is onder meer vermeld de FKG reuma.
3.5 Het is vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) en van deze rechtbank dat verweerder, in de situatie waarin Vektis naar aanleiding van een aanvraag om compensatie aan hem heeft gerapporteerd dat de betrokkene in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet niet is ingedeeld in een FKG, ter motivering van de afwijzende beslissing in beginsel kan volstaan met verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage. Verder is het vaste rechtspraak van de CRvB en deze rechtbank dat het, in de situatie waarin de betrokkene in het kader van het bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, op de weg van verweerder ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat de betrokkene die twee jaren of één van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG. De rechtbank verwijst in dit kader bijvoorbeeld naar een uitspraak van de CRvB van 19 oktober 2010 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BN9985) en een uitspraak van deze rechtbank van 9 april 2009 (LJN BI0652)
3.6 In dit geval heeft eiseres in bezwaar een lijst overgelegd van de medicijnen, die in de jaren 2007 en 2008 door haar apotheek aan haar zijn afgeleverd. Deze lijst wijkt op onderdelen af van de door Vektis aan verweerder verstrekte gegevens. Naar het oordeel van de rechtbank is op grond van de door eiseres overgelegde lijst het vermoeden gerechtvaardigd dat eiseres in de jaren 2007 en 2008 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Daarom was verweerder gehouden op basis van deze gegevens te onderzoeken of eiseres in de jaren 2007 en 2008 behoorde te zijn ingedeeld in een FKG en, indien verweerder van mening was dat dit niet het geval is, te motiveren waarom eiseres niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Verweerder kon in dat kader niet volstaan met de mededeling dat hij Vektis nogmaals heeft verzocht aan te geven of eiseres zowel in 2007 als in 2008 in een FKG was ingedeeld of zou moeten zijn ingedeeld en Vektis daarop heeft doorgegeven dat eiseres noch in 2007, noch in 2008 is ingedeeld in een FKG. Dit brengt de rechtbank tot de conclusie dat het bestreden besluit onvoldoende is gemotiveerd en dat verweerder het bezwaar ten onrechte kennelijk ongegrond heeft verklaard. Daarom is het beroep gegrond en dient het bestreden besluit te worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb. Hierna zal de rechtbank beoordelen of aanleiding bestaat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten.
3.7 Tussen partijen is in geschil of eiseres in de jaren 2007 en 2008 dient te worden ingedeeld in de FKG reuma. Meer in het bijzonder is tussen partijen in geschil of de aan eiseres afgeleverde injecties Methotrexaat moeten worden betrokken bij de berekening van de DDD's. Uit de door eiseres overgelegde lijst van de medicijnen, die in de referteperiode door haar apotheek aan haar zijn afgeleverd, blijkt dat in 2007 22 injecties Methotrexaat aan haar zijn afgeleverd en in 2008 56. De rechtbank ziet geen aanleiding om aan de juistheid van deze lijst te twijfelen en verweerder heeft dit ook niet bestreden. De rechtbank stelt verder vast dat slechts een gedeelte van de op de lijst vermelde injecties is opgenomen op de door Vektis aan verweerder verstrekte gegevens, te weten alleen de in het jaar 2007 afgeleverde injecties. Verweerder heeft aangevoerd dat de in 2008 afgeleverde injecties Methotrexaat niet zijn opgenomen in de door Vektis verstrekte gegevens en niet zijn omgerekend naar DDD's, omdat dit magistrale middelen zijn en omdat deze injecties niet vallen onder de ATC-codes L01BA01 of L04AX03, die zijn vermeld in bijlage 8 van de brief van de Minister van VWS van 27 september 2007 met kenmerk Z/F-2800819.
3.8 Tussen partijen is niet in geschil dat bij de - kennelijk - magistrale bereiding van injecties Methotrexaat sprake is van rationele farmacotherapie bij reuma. Daarom ziet de rechtbank - in navolging van de CRvB - in de door verweerder genoemde beleidsregels geen grond de in injectievorm toegediende Methotrexaat bij de berekening van de DDD's buiten beschouwing te laten. De rechtbank verwijst in dit kader naar een uitspraak van de CRvB van 22 juni 2011 (LJN BR1569). Op diezelfde grond ziet de rechtbank evenmin aanleiding om de in 2008 aan eiseres in injectievorm afgeleverde Methotrexaat bij de berekening van de DDD's buiten beschouwing te laten. Het feit dat deze injecties niet voorkomen in de door Vektis verstrekte gegevens en dat uit de stukken niet blijkt dat aan deze injecties een ATC code is toegekend, acht de rechtbank daarbij niet doorslaggevend.
3.9 Verder is tussen partijen in geschil van welke DDD van Methotrexaat moet worden uitgegaan. Blijkens de informatie op een website van de World Health Organisation (WHO) (www.whocc.no) kent de WHO voor Methotrexaat twee verschillende "Anatomical Therapeutic Chemical" codes (ATC codes), te weten L04AX03 en L01BA01. Voor ATC code L04AX03 heeft de WHO een DDD vastgesteld van 2,5 mg en voor ATC code L01BA01 heeft de WHO geen DDD vastgesteld. Volgens het door verweerder gehanteerde referentiebestand is de DDD van Methotrexaat met ATC code L04AX03 10 mg. Deze DDD is blijkens de toelichting op het referentiebestand vastgesteld door Z-index. ATC code L04AX03 ziet op het gebruik van Methotrexaat als "immunosuppressant" (immunosuppressivum). Dit is een geneesmiddel dat de werking van het afweersysteem remt en bijvoorbeeld wordt gebruikt tegen reumatoïde artritis. ATC code L01BA01 ziet op het gebruik van Methotrexaat als "antineoplastic agent". Dit is een geneesmiddel dat voornamelijk wordt gebruikt voor het behandelen van kanker. Op grond van het feit dat de Methotrexaat in dit geval is voorgeschreven tegen reumatoïde artritis is de rechtbank van oordeel dat in dit geval moet worden uitgegaan van de door de WHO voor ATC code L04AX03 vastgestelde DDD van 2,5 mg. Daarbij acht de rechtbank mede van belang dat de reumatoog van eiseres, [reumatoloog], in een brief van 3 november 2009 schrijft dat een dosering van 25 mg Methotrexaat wekelijks subcutaan min of meer de maximale dosering is die aan patiënten met reumatoïde artritis wordt voorgeschreven. Hieruit volgt naar het oordeel van de rechtbank dat een DDD van Methotrexaat van 10 mg bij gebruik tegen reumatoïde artritis niet aannemelijk is. De rechtbank verwijst in dit kader naar zijn door eiseres aangehaalde uitspraak van 3 december 2009 (overweging 3.10).
3.10 De rechtbank stelt vast dat, indien de in injectievorm afgeleverde Methotrexaat bij de berekening wordt betrokken en wordt uitgegaan van een DDD van 2,5 mg, in 2007 sprake is van 400 DDD's in tabel 14 (reuma) en in 2008 van 560 DDD's in tabel 14 (reuma). Dit betekent dat aan eiseres zowel in 2007 als in 2008 meer dan 180 DDD's van de werkzame stof Methotrexaat zijn afgeleverd en dat eiseres in die beide jaren in de FKG reuma ingedeeld moet worden. Dit brengt de rechtbank tot de conclusie dat verweerder ten onrechte heeft geweigerd eiseres compensatie toe te kennen.
3.11 Gelet op het voorgaande ziet de rechtbank geen aanleiding om de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten. De rechtbank ziet aanleiding om het besluit van 17 maart 2010 te herroepen en met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien door te bepalen dat eiseres in aanmerking komt voor compensatie, zijnde € 50,00.
Proceskosten
4. Met toepassing van artikel 8:75, eerste lid, van de Awb, gelezen in samenhang met de artikelen 7:15, tweede tot en met vierde lid, van de Awb, veroordeelt de rechtbank verweerder in de proceskosten. Overeenkomstig het bepaalde in het Besluit proceskosten bestuursrecht bedragen de proceskosten van eiseres € 874,00 ter zake van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand in bezwaar en in beroep (bezwaarschrift 1 punt; beroepschrift 1 punt; gewicht van de zaak: gemiddeld; waarde per punt € 437,00).
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- herroept het besluit van 17 maart 2010;
- bepaalt dat eiseres recht heeft op compensatie van het eigen risico van haar zorgverzekering voor het jaar 2009 ten bedrage van € 50,00;
- bepaalt dat verweerder het betaalde griffierecht van € 41,00 aan eiseres vergoedt;
- veroordeelt verweerder tot vergoeding van de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 874,00.
Aldus gegeven door mr. C.H. de Groot, rechter, in tegenwoordigheid van mr. F.F. van Emst als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 6 september 2011.
w.g. C.H. de Groot
w.g. F.F. van Emst
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat voor partijen hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:13 gelezen in samenhang met artikel 6:24 van de Awb.
Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
de Centrale Raad van Beroep
Postbus 16002
3500 DA Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.