Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
procedurenummer: AWB 09/675
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 3 december 2009 als bedoeld in afdeling 8.2.6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
in het geding tussen
[eiseres], wonende te [woonplaats] (hierna: [eiseres]), eiseres,
gemachtigde: mr. M.H. de Bruin, werkzaam bij CNV Vakcentrale te Utrecht,
en
het Centraal Administratie Kantoor (CAK), verweerder.
Procesverloop
Bij brief van 18 februari 2009 heeft het CAK [eiseres] mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Zorgverzekeringswet (ZVW).
Tegen dit besluit heeft [eiseres] beroep ingesteld.
De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, gehouden op 5 november 2009. [eiseres] is in persoon verschenen. Namens het CAK is niemand verschenen.
Motivering
Feiten
1.1 Bij besluit van 24 december 2008 heeft het CAK de aanvraag van [eiseres] voor compensatie van het eigen risico van haar zorgverzekering (hierna: compensatie) afgewezen op de grond dat [eiseres] niet zowel in 2006 als in 2007 is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) en zij evenmin tussen 1 januari 2008 en 1 juli 2008 een half jaar aan één stuk in een AWBZ-instelling heeft gewoond.
1.2 Bij het bestreden besluit heeft het CAK het bezwaar van [eiseres] tegen het besluit van 24 december 2008 ongegrond verklaard op de grond dat [eiseres] blijkens informatie die het CAK via de zorgverzekeraar heeft ontvangen, noch in het jaar 2006, noch in het jaar 2007 in een FKG is ingedeeld en dat zij op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling verbleef.
Geschil
2.1 [eiseres] stelt zich op het standpunt dat het CAK haar aanvraag voor compensatie ten onrechte heeft afgewezen omdat zij sinds 1973 de chronische auto-immuunziekte reumatoïde artritis heeft en daarvoor al jaren wekelijks wordt geïnjecteerd met het middel Methotrexaat. Daarnaast gebruikt zij het middel Prednison. Voorts is [eiseres] van mening dat het CAK haar bezwaar ten onrechte kennelijk ongegrond heeft verklaard en haar ten onrechte niet heeft gehoord. Volgens [eiseres] heeft het CAK niet voldaan aan zijn onderzoeksplicht en het bestreden besluit onzorgvuldig voorbereid. [eiseres] verwijst naar een uitspraak van deze rechtbank van 9 april 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BI0652).
2.2 Het CAK handhaaft het bestreden besluit. Het CAK stelt zich primair op het standpunt dat dient te worden uitgegaan van de door de zorgverzekeraar van [eiseres] via Vektis c.v. (hierna: Vektis) aan hem verstrekte gegevens en dat uit deze gegevens blijkt dat [eiseres] niet in aanmerking komt voor compensatie. Het CAK is van mening dat hij aan zijn onderzoeksplicht heeft voldaan door Vektis in het kader van het bezwaar voor de tweede maal te verzoeken aan te geven of [eiseres] in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Subsidiair stelt het CAK zich op het standpunt dat [eiseres] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door Vektis verstrekte gegevens onjuist zijn.
Beoordeling van het geschil
3.1 Ingevolge 118a, eerste lid, van de ZVW hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Ingevolge het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge het vierde lid kan bij ministeriële regeling - voor zover in deze zaak van belang - worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt.
3.2 Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.
3.3 Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.
3.4 Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol". In tabel B4.2 van Bijlage 4 is onder 11 vermeld: reuma. De titel van deze tabel luidt "Gewichten voor het criterium FKG's (> 180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro's per verzekerde)".
3.5 Zoals de rechtbank eerder heeft overwogen (onder meer) in haar uitspraken van 9 april 2009 en 30 oktober 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BI0652 en BK2683) is zij van oordeel dat uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt dat het CAK zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op haar beurt aan het CAK. De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt het CAK niet mee in welke FKG een verzekerde is ingedeeld. Indien het CAK van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie. Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat het CAK in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG behoort te zijn ingedeeld en dat het CAK in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.
3.6 De rechtbank heeft in voormelde uitspraken tevens overwogen dat de hiervoor weergegeven uitgangspunten niet gelden indien een verzekerde het CAK in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan het CAK kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de rechtbank dient het CAK in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
3.7 In dit geval heeft [eiseres] in het kader van haar aanvraag en haar bezwaar tegen de afwijzing daarvan geen overzicht verstrekt van de aan haar afgeleverde medicijnen. Doordat het medicatieoverzicht in het dossier direct achter het bezwaarschrift is opgenomen, als ware het een bijlage daarbij, kan de indruk ontstaan dat dit overzicht reeds in de bezwaarfase is overgelegd. Ter zitting heeft [eiseres] echter verklaard dat zij het overzicht eerst in de beroepsfase heeft overgelegd. Hieruit volgt dat het CAK daar in het bestreden besluit geen rekening mee kon houden. In haar bezwaarschrift heeft [eiseres] echter wel aangevoerd dat zij sinds 1973 de auto-immuunziekte reumatoïde artritis heeft en daarvoor al jaren het medicijn Methotrexaat gebruikt en van dat medicijn wekelijks 25 mg krijgt toegediend. De rechtbank is van oordeel dat het zorgvuldigheidsbeginsel met zich meebrengt dat het CAK [eiseres] naar aanleiding van de door haar verstrekte gegevens in de gelegenheid had moeten stellen deze gegevens te onderbouwen door middel van het verstrekken van een overzicht van de aan haar afgeleverde medicijnen. Het CAK heeft dit niet gedaan en heeft het bezwaar van [eiseres] ten onrechte kennelijk ongegrond verklaard. Daarom is het beroep gegrond en dient het bestreden besluit te worden vernietigd wegens strijd met artikel 3:2 van de Awb. De rechtbank zal echter beoordelen of aanleiding bestaat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten of zelf in de zaak te voorzien.
3.8 Uit het door het CAK met toestemming van [eiseres] opgevraagde overzicht van de in de jaren 2006 en 2007 aan [eiseres] verstrekte medicijnen (hierna: het medicijnoverzicht) blijkt dat aan [eiseres] in 2006 32 doseringen van ieder 50 mg Emthexate en in 2007 18 doseringen van 50 mg en 0,3 doseringen van 250 mg Emthexate zijn afgeleverd. De werkzame stof van dit medicijn (methotrexaat) komt voor in tabel 14 (reuma) van de door het CAK overgelegde lijst van werkzame stoffen die aanleiding geven voor indeling in een FKG (hierna: de lijst van werkzame stoffen).
3.9 In zijn tweede verweerschrift stelt het CAK zich op het standpunt dat de standaard dagdosering van methotrexaat 10 mg is. Het CAK heeft deze stelling niet onderbouwd. Op basis van deze standaard dagdosering heeft het CAK berekend dat [eiseres] in 2006 ((32 x 50 mg) / 10 mg = ) 160 standaard dagdoseringen methotrexaat en in 2007 ((18 x 50 mg) / 10 mg) + ((0,3 x 250) / 10) = 97,5 standaard dagdoseringen methotrexaat afgeleverd heeft gekregen. Dit komt overeen met de getallen die zijn weergegeven in de kolom "dagdoseringen" van het medicijnoverzicht.
3.10 De rechtbank is van oordeel dat aannemelijk is dat het CAK een onjuiste standaard dagdosering van methotrexaat heeft gehanteerd. Daartoe overweegt de rechtbank het volgende. Blijkens de informatie op een website van de World Health Organisation (WHO) (www.whocc.no) kent de WHO voor methotrexaat twee verschillende "Anatomical Therapeutic Chemical" codes (ATC codes), te weten L04AX03 en L01BA01. Voor L04AX03 geldt een standaard dagdosering van 2,5 mg en voor L01BA01 is op de website geen standaard dagdosering vermeld. De werkzame stof met de ATC code L04AX03 is een "immunosuppressant" (immunosuppressivum). Dit is een geneesmiddel dat de werking van het afweersysteem remt en bijvoorbeeld wordt gebruikt tegen reumatoïde artritis. De werkzame stof met de ATC code L01BA01 is een "antineoplastic agent". Dit is een geneesmiddel dat voornamelijk wordt gebruikt voor het behandelen van kanker. Op grond van het feit dat de methotrexaat in dit geval is voorgeschreven tegen reumatoïde artritis acht de rechtbank aannemelijk dat in dit geval de ATC code L04AX03 van toepassing is en niet de ATC code L01BA01, die wordt genoemd in het medicijnoverzicht. Daarnaast geldt dat bij het gebruik van methotrexaat als ontstekingsremmer bij ontstekingsziekten, zoals reumatoïde artritis, een dosering van minder dan 30 mg per week (en dus minder dan 4,3 mg per dag) gebruikelijk is, terwijl bij gebruik van methotrexaat als middel tegen kanker een dosering van meer dan 30 mg gebruikelijk is. De rechtbank verwijst in dit kader naar de website over medicijnen van de Nederlandse vereniging van apothekers KNMP (www.apotheek.nl). Deze informatie wordt bevestigd door de door [eiseres] overgelegd brief van haar [reumatoloog] van 3 november 2009. In deze brief stelt [reumatoloog] zich op het standpunt dat een dosering van 25 mg methotrexaat wekelijks subcutaan min of meer de maximale dosering is die aan patiënten met reumatoïde artritis wordt voorgeschreven. Hieruit volgt naar het oordeel van de rechtbank dat een standaard dagdosering van methotrexaat van 10 mg bij gebruik tegen reumatoïde artritis niet aannemelijk is en dat dient te worden uitgegaan van de door de WHO gehanteerde standaard dagdosering van 2,5 mg.
3.11 Uitgaande van een standaard dagdosering van 2,5 mg heeft [eiseres] in het jaar 2006 ((32 x 50 mg) / 2,5 mg = ) 640 (en dus meer dan 180) standaard dagdoseringen methotrexaat en in 2007 ((18 x 50 mg) / 2,5 mg) + ((0,3 x 250) / 2,5) = 390 (en dus meer dan 180) standaard dagdoseringen methotrexaat afgeleverd gekregen. Hieruit volgt dat [eiseres] naar het oordeel van de rechtbank zowel in 2006 als in 2007 behoorde te zijn ingedeeld in de FKG "reuma". Dit brengt de rechtbank tot de conclusie dat het CAK ten onrechte heeft geweigerd [eiseres] compensatie toe te kennen. De rechtbank vindt hierin aanleiding met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien door het primaire besluit van 24 december 2008 te herroepen en te bepalen dat [eiseres] ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de ZVW voor het kalenderjaar 2008 jegens het CAK recht heeft op een uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt (hiervoor genoemd: compensatie). Dit betekent dat [eiseres] jegens het CAK recht heeft op een bedrag van € 47,00. De rechtbank merkt in dit kader op dat uit het voorgaande niet kan worden afgeleid dat [eiseres] in het kalenderjaar 2009 en volgende eveneens recht heeft op compensatie, omdat voor die jaren andere peiljaren gelden dan voor het kalenderjaar 2008.
Proceskosten
4. Met toepassing van artikel 8:75 van de Awb veroordeelt de rechtbank het CAK in de proceskosten. Overeenkomstig het bepaalde in het Besluit proceskosten bestuursrecht bedragen de proceskosten van [eiseres] € 322,00 terzake van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand (beroepschrift één punt; gewicht van de zaak: gemiddeld; waarde per punt € 322,00) en € 13,00 terzake van reiskosten.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- herroept het primaire besluit van 24 december 2008;
- bepaalt dat [eiseres] voor het kalenderjaar 2008 jegens het CAK recht heeft op een uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, van de ZVW verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt;
- bepaalt dat het CAK het betaalde griffierecht van € 41,00 aan [eiseres] vergoedt;
- veroordeelt het CAK in de proceskosten van [eiseres] ten bedrage van € 335,00.
Aldus gegeven door mr. E.M. Visser, rechter, in tegenwoordigheid van mr. F.F. van Emst als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 3 december 2009.
w.g. E.M. Visser
w.g. F.F. van Emst
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat voor partijen het rechtsmiddel hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:13 gelezen in samenhang met artikel 6:24 van de Awb.
Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
de Centrale Raad van Beroep
Postbus 16002
3500 DA Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.