Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
Procedurenummers: AWB 08/92 en 08/93
uitspraak van 20 februari 2008 van de voorzieningenrechter op grond van artikel 8:84 en Pro 8:86 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
inzake het geding tussen
[verzoekster],
wonende te [woonplaats],
verzoekster,
gemachtigde: mr. M. van den Steenhoven, advocaat te Amsterdam,
en
Univé Zorg N.V.,
verweerder,
gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot, advocaat te Den Haag.
Procesverloop
Bij brief van 7 december 2007 heeft verweerder verzoekster mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
Verzoekster heeft tegen dit besluit beroep ingesteld bij de rechtbank. Het beroep is bekend onder registratienummer 08/93. Tevens heeft verzoekster zich bij brief van 15 januari 2008 tot de voorzieningenrechter gewend met het verzoek om op grond van art. 8:81 lid 1 Awb Pro een voorlopige voorziening te treffen. Het verzoek is geregistreerd onder nummer 08/92.
Het verzoek is ter zitting behandeld op 6 februari 2008. Verzoekster is in persoon verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Namens verweerder zijn verschenen bovengenoemde gemachtigde en D.A.C. Beens, werkzaam bij verweerder als medisch adviseur.
Motivering
Op grond van art. 8:81 lid 1 Awb Pro kan de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd is of kan worden in de hoofdzaak, op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
Ten aanzien van de ontvankelijkheid van het verzoek overweegt de voorzieningenrechter dat niet is gebleken van beletselen om verzoekster te kunnen ontvangen. Voorts is genoegzaam aangetoond dat verzoekster een spoedeisend belang heeft bij de gevraagde voorlopige voorziening.
Indien, zoals in het onderhavige geval, het verzoek om een voorlopige voorziening wordt gedaan terwijl beroep bij de rechtbank is ingesteld, kan de voorzieningenrechter op grond van art. 8:86 lid 1 Awb Pro onmiddellijk uitspraak doen in de hoofdzaak, indien hij van oordeel is dat na de zitting nader onderzoek redelijkerwijs niet kan bijdragen aan de beoordeling van de zaak. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is dit het geval. De voorzieningenrechter zal daarom onmiddellijk uitspraak doen in de hoofdzaak.
De voorzieningenrechter baseert zich bij zijn oordeelsvorming op onderstaande feiten en omstandigheden.
Verzoekster, geboren op 9 augustus 1975, lijdt sinds haar 11e jaar aan anorexia nervosa. Zij heeft in verband daarmee verschillende behandelingen ondergaan in Nederland en België die niet hebben geleid tot haar herstel. Op 12 september 2007 heeft zij verzocht om vergoeding van de kosten van een behandeling volgens de mandometermethode in het Karolinska instituut te Huddinge (Zweden). Deze kosten bedragen circa € 150.000,00.
Verweerder heeft de aanvraag van verzoekster bij besluit van 8 oktober 2007 afgewezen. Daarbij heeft verweerder zich gebaseerd op het advies van medisch adviseur D.A.C. Beens van 2 oktober 2007.
Tegen dit besluit heeft verzoekster een bezwaarschrift ingediend.
In het kader van de behandeling van dat bezwaarschrift heeft het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) op 19 november 2007 schriftelijk advies uitgebracht.
Bij het thans bestreden besluit heeft verweerder het bezwaarschrift ongegrond verklaard. Daarbij is -onder verwijzing naar de adviezen van de medisch adviseur en het CVZ- overwogen dat de mandometermethode niet voldoet aan de huidige stand van de wetenschap en de praktijk. De effectiviteit van de mandometermethode is onvoldoende wetenschappelijk aangetoond. De mandometermethode kan daarom niet als doelmatige zorg worden beschouwd in de zin van art. 2 lid 2 BZA Pro, zodat de methode niet tot de verzekerde prestaties in het kader van de AWBZ gerekend kan worden en reeds om die reden niet voor vergoeding in aanmerking komt.
Verzoekster heeft -kort samengevat en voor zover hier relevant- aangevoerd dat zij zich noodgedwongen heeft gericht op de mandometermethode, omdat er geen adequate zorg in Nederland voorhanden is. Voorts stelt verzoekster dat de mandometermethode voldoende is beproefd en voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Ter onderbouwing van haar stelling heeft verzoekster een aantal artikelen over de mandometermethode overgelegd. Verder wijst verzoekster erop dat de methode in de kliniek De Bascule te Amsterdam wordt toegepast bij jongeren tot 18 jaar en dat de methode in Zweden wordt vergoed. Daarnaast acht verzoekster van belang dat ook de in Nederland gangbare behandelmethoden niet altijd op meerdere wetenschappelijke onderzoeken gebaseerd zijn. Verweerder is verder ten onrechte voorbijgegaan aan de professionele meningen van psychiater C. Huyser en prof. dr. D.A.J.W. Scheurink, aldus verzoekster. Tot slot is verzoekster van mening dat het feit dat de mandometermethode heeft geleid tot een aanzienlijke progressie, aantoont dat de behandeling doeltreffend is.
De voorzieningenrechter overweegt als volgt.
De voorzieningenrechter stelt allereerst vast dat met ingang van 1 januari 2008 de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg -waaronder de behandeling voor anorexia nervosa valt- is overgegaan van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Gelet daarop is op verzoeken als het onderhavige vanaf 1 januari 2008 de burgerlijke rechter bevoegd. De bevoegdheid van de voorzieningenrechter om aan verzoekster bij wege van voorlopige voorziening in het kader van de AWBZ een vergoeding van de kosten van behandeling toe te kennen beperkt zich dan ook tot 1 januari 2008.
Art. 6 lid 1 AWBZ Pro bepaalt -voor zover hier van belang- dat de verzekerden aanspraak hebben op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Ingevolge het tweede lid worden bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Het Besluit Zorgaanspraken AWBZ van 25 oktober 2002 (Stb. 2002, 527, zoals hierna gewijzigd; hierna: BZA) geeft uitvoering aan art. 6 lid 2 AWBZ Pro.
Ingevolge art. 2 lid 1 onder Pro e BZA heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling aanspraak op behandeling als omschreven in artikel 8. Ingevolge art. 8 lid 1 BZA Pro omvat behandeling behandeling van medisch-specialistische, gedragswetenschappelijke of specialistisch-paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, te verlenen door een instelling, door een psychiater of zenuwarts of door een psychotherapeut.
Ingevolge art. 2 lid 2 van Pro het BZA bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
Het geschil spitst zich toe op de vraag of de mandometermethode valt onder doelmatige zorgverlening als bedoeld in art. 2 lid 2 BZA Pro. In dat verband gaat het er in het bijzonder om of de methode behoort tot de huidige stand van de wetenschap en praktijk. Daarvoor is maatgevend of de methode door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Ook de mate van acceptatie in de medische praktijk is een belangrijke graadmeter.
Aan het bestreden besluit heeft verweerder de adviezen van medisch adviseur Beens en het CVZ ten grondslag gelegd. Bij de beoordeling of de mandometermethode al dan niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk zijn Beens en het CVZ blijkens hun adviezen uitgegaan van het principe van "evidence based medicine". Bij deze systematische zoekstrategie wordt gebruik gemaakt van de internationale medisch-wetenschappelijke gegevensbestanden, de nationale en internationale richtlijnen en daarnaast van (gepubliceerde) gezaghebbende meningen en opvattingen van experts op het betreffende vakgebied en de bevindingen van buitenlandse zorgverzekeraars en andere relevante instanties. Er wordt met deze werkwijze zo volledig mogelijk gezocht naar alle relevante internationale medisch-wetenschappelijke publicaties over -in dit geval- de mandometermethode. Bij de selectie en beoordeling van de op deze wijze gevonden publicaties wordt het niveau van bewijskracht vastgesteld en vindt een kritische analyse van de gevonden publicaties plaats. Hierbij wordt onder meer bekeken of een onderzoek methodologisch goed genoeg is om conclusies uit te trekken en bij de beslissing te betrekken.
Uit de adviezen en de behandeling ter zitting is gebleken dat Beens en het CVZ hebben gezocht in de internationale medisch-wetenschappelijke gegevensbestanden Medline (via PubMed) en de Cochrane library hebben geraadpleegd voor relevante literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en artikelen over de mandometermethode. Op grond van deze search hebben zij de conclusie getrokken dat er slechts één "randomized clinical trial (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend onderzoek" (RCT) bekend is over de effectiviteit van de mandometermethode. Dit betreft een onderzoek van C. Bergh c.s. uit 2002. Volgens de medisch adviseur en het CVZ zijn er echter op grond van dit onderzoek geen conclusies te trekken over de effectiviteit van de mandometermethode bij volwassenen met anorexia nervosa, aangezien het onderzoek van zeer beperkte omvang was, van onvoldoende kwaliteit was en bovendien een geselecteerde patiëntenpopulatie betrof waarvan de helft jonger dan 16 jaar was. Verder zijn in de internationale medisch-wetenschappelijke gegevensbestanden geen publicaties gevonden met een lagere bewijskracht dan de RCT over de effectiviteit van de mandometermethode. Daarnaast hebben de medisch adviseur en het CVZ gekeken naar de Nederlandse en internationale richtlijnen over de behandeling van anorexia nervosa. Dit onderzoek heeft geen informatie opgeleverd die erop zou kunnen duiden dat mandometermethode een gebruikelijke is in de kring der beroepsgenoten. In de internationale richtlijnen wordt de mandometermethode niet genoemd, terwijl in de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn "Eetstoornissen" uit 2006 enkel wordt aangegeven dat nader onderzoek wenselijk is. De medisch adviseur heeft verder gesproken met diverse deskundigen op het gebied van anorexia nervosa, waaronder psychiater C. Huyser, hetgeen geen nieuwe inzichten heeft opgeleverd terzake de effectiviteit van de mandometermethode. Gelet op de onderzoeksresultaten concluderen de medisch adviseur en het CVZ dat de mandometermethode niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk.
Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is zowel het door de medisch adviseur als het CVZ ingestelde onderzoek voldoende zorgvuldig geweest en heeft verweerder zich bij zijn besluitvorming mogen baseren op hun adviezen.
Hierbij weegt de voorzieningenrechter mee dat van de kant van verzoekster geen gegevens zijn overgelegd die aanleiding geven om te twijfelen aan de juistheid van het standpunt van de medisch adviseur en het CVZ. De voorzieningenrechter stelt in dit verband voorop dat de omstandigheid dat door verzoekster (en anderen) baat is ondervonden bij de behandeling, op zichzelf niet de conclusie rechtvaardigt dat de mandometerbehandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Voor zover verzoekster heeft betoogd dat het wetenschappelijk onderzoek door C. Bergh c.s. 2002 laat zien dat de mandometermethode een duidelijk positief effect heeft, merkt de voorzieningenrechter op dat dit onderzoek blijkens de overgelegde gedingstukken in brede wetenschappelijke kring van onvoldoende kwaliteit wordt geacht. Het CVZ gaat hier in zijn advies uitgebreid op in. Verweerder heeft aan dit onderzoek dan ook geen doorslaggevende betekenis hoeven toekennen. Het betoog van verzoekster dat ook andere behandelmethoden van anorexia nervosa op slechts één wetenschappelijk onderzoek zijn gebaseerd treft evenmin doel. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft verzoekster niet aannemelijk weten te maken dat in die gevallen sprake is van een met de mandometermethode vergelijkbare situatie. Het gegeven dat een behandelmethode is gebaseerd op één wetenschappelijk onderzoek brengt immers op zichzelf niet mee dat die methode niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Een dergelijk onderzoek kan -anders dan bij de mandometermethode- wel van voldoende kwaliteit zijn, terwijl het voorts zo kan zijn dat naast dat onderzoek ook artikelen of gezaghebbende meningen van specialisten de betreffende behandelmethode van een voldoende wetenschappelijke basis hebben voorzien of dat de methode in de praktijk als algemeen geaccepteerd wordt beschouwd. Evenmin doen de door verzoekster overgelegde artikelen, waaronder een artikel van prof. Scheurink, twijfel rijzen aan het standpunt van de medisch adviseur en het CVZ. Deze artikelen bevatten namelijk geen verslag van nieuw onderzoek naar de effectiviteit van de mandometermethode, maar veleer beschouwingen over de oorzaken en behandeling van anorexia nervosa dan wel verslaglegging van onderzoek dat is gebaseerd en voortgaat op het onderzoek van C. Berg c.s. van 2002 of van (ouder) kleinschalig onderzoek onder jongeren. Verder kan ook aan de omstandigheid dat de mandometermethode wordt toegepast in de kliniek De Bascule te Amsterdam niet het gewicht worden toegekend dat verzoekster hieraan gehecht wil zien, aangezien deze toepassing plaatsvindt in het kader van een onderzoeksproject dat betrekking heeft op jongeren tot 18 jaar. Voor zover verzoekster erop wijst dat de mandometermethode in Zweden wordt vergoed, merkt de voorzieningenrechter op dat deze omstandigheid op zichzelf onvoldoende is om aan te nemen dat de mandometermethode voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk.
Gelet op het voorgaande komt de voorzieningenrechter tot het oordeel dat verweerder zich op goede gronden op het standpunt heeft gesteld dat, beoordeeld naar de stand van de wetenschap en de praktijk, de mandometermethode niet is aan te merken als doelmatige zorgverlening als bedoeld in art. 2 lid 2 BZA Pro en daarmee niet heeft te gelden als een verzekerde prestatie in de zin van de AWBZ, zodat de gevraagde vergoeding van de kosten van de behandeling terecht op grond van de AWBZ is geweigerd.
De grieven van verzoekster die betrekking hebben op de medische noodzaak voor behandeling behoeven, gezien het vorenstaande, geen bespreking meer, omdat zij niet tot de gewenste vergoeding van kosten kunnen leiden.
Gelet op het voorgaande komt de voorzieningenrechter tot de slotsom dat het beroep van verzoekster ongegrond moet worden verklaard. Het verzoek om voorlopige voorziening zal daarom worden afgewezen.
De voorzieningenrechter ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De voorzieningenrechter:
- verklaart het beroep (registratienummer 08/93) ongegrond;
- wijst het verzoek om een voorlopige voorziening (registratienummer 08/92) af.
Aldus gegeven door mr. E.M. Visser, voorzieningenrechter, en in het openbaar uitgesproken op 20 februari 2008, in tegenwoordigheid van T. Hoekstra als griffier.
w.g. T. Hoekstra
w.g. E.M. Visser
Tegen de uitspraak in het verzoek om een voorlopige voorziening met registratienummer 08/92 geen rechtsmiddel worden aangewend.
Tegen de uitspraak in de hoofdzaak met registratienummer 08/93 staat voor partijen hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, zulks behoudens het bepaalde in art. 6:13 juncto Pro 6:24 Awb.
Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
de Centrale Raad van Beroep
Postbus 16002
3500 DA Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u dan waarom u de uitspraak niet juist vindt.