Uitspraak
RECHTBANK HAARLEM
Sector bestuursrecht
zaaknummer: AWB 09 - 2487
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 11 mei 2010
in de zaak van:
[eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres.
tegen:
het Centraal Administratiekantoor (CAK) te Den Haag,
verweerder.
1. Procesverloop
Bij besluit van 11 februari 2009 heeft verweerder aan eiseres meegedeeld dat haar aanvraag om compensatie eigen risico over het jaar 2008 op grond van artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw), wordt afgewezen.
Tegen dit besluit eiseres bij brief van 23 maart 2009 bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 8 april 2009 heeft verweerder het bezwaar kennelijk ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiseres bij brief van 15 mei 2009 beroep ingesteld.
Verweerder heeft op de zaak betrekking hebbende stukken ingezonden en een verweerschrift ingediend.
Het beroep is behandeld ter zitting van 2 februari 2010, alwaar eiseres in persoon is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot. Verweerder heeft zich, zonder bericht hiervan, niet laten vertegenwoordigen.
Ter zitting is het onderzoek aangehouden, teneinde de Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport op grond van artikel 8:45, eerste lid, Algemene wet bestuursrecht (Awb) vragen voor te leggen.
Bij brief van 18 februari 2010 heeft de Minister gereageerd.
Bij brief van 7 maart 2010 heeft eiseres hierop gereageerd.
Hierna hebben partijen desgevraagd toestemming gegeven om de zaak zonder nadere zitting af te doen en heeft de rechtbank de uitspraak bepaald op heden.
2. Overwegingen
2.1 Op grond van 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Volgens het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
2.2 Op grond van artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s (farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelen gebruik in het verleden) of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.
2.3 Volgens artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.
2.4 Op grond van artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol".
2.5 Tabel B4.2 van Bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering bevat – voor zover hier van belang – de volgende FKG’s:
transplantaties
2.6 Uit de Memorie van Toelichting op de wijziging van de Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico (kamerstukken 2006-2007, 31094, nr. 3) blijkt dat de wetgever er, bij gebreke van een sluitende definitie van chronisch zieken en gehandicapten, voor heeft gekozen om voor de afbakening van de te compenseren groep aansluiting te zoeken bij de door de zorgverzekeraars in het kader van de risicoverevening gebruikte bestanden. Deze risicoverevening kent bepaalde omschrijvingen voor chronische ziekte (de diagnosekosten- en farmaciekostengroepen). Om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij een structurele oplossing, waarbij de bestanden van de risicoverevening gehanteerd worden, is er voor 2008 voor gekozen om verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een FKG als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten te beschouwen. De FKG’s zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten, voortkomend uit chronische aandoeningen.
2.7 In de Nota van Toelichting bij artikel 3.3 van het Besluit zorgverzekering (Stb 2005, 389, pag 53) is aangegeven dat het CVZ verzekerden indeelt naar FKG-klasse aan de hand van het geneesmiddelengebruik van verzekerden in het jaar voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen aan de zorgverzekeraars wordt berekend. Hierbij wordt een indelingstabel gehanteerd van artikelnummers van geneesmiddelen die in dit voorafgaand jaar (jaar t-1) zijn voorgeschreven en die gekoppeld zijn aan de verschillende FKG’s. Indien aan een verzekerde meer dan 180 maal de ‘daily defined dosis’ (DDD) van een relevant geneesmiddel is afgeleverd, wordt deze verzekerde ingedeeld bij één van de onderscheiden FKG’s. Op grond van artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering wordt onder een standaard dagdosering (DDD) verstaan de dagdosis van een geneesmiddel als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van de World Health Organisation (WHO).
2.8 Verweerder heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat op basis van de beschikbare gegevens, eiseres niet in aanmerking komt voor compensatie van het eigen risico. Het is verweerder voorts niet toegestaan om inzage te hebben in het medicijngebruik van verzekerden. Dit is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verstrekt de gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden via het College voor Zorgverzekeraars aan Vektis c.s (hierna: Vektis). Vektis is het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld. Als dit het geval is dan wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerder. Op grond van artikel 118a van de Zvw en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering is verweerder verplicht om uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens. Verweerder acht zich niet bevoegd om te beoordelen of een verzekerde ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Wel heeft verweerder nogmaals gecontroleerd of eiseres zowel in 2006 als in 2007 in een FKG ingedeeld is of had moeten worden. Ambtshalve heeft verweerder vastgesteld dat eiseres wel in 2006, maar niet in 2007 in een FKG is ingedeeld. Hetgeen eiseres in bezwaar en beroep heeft aangevoerd kan volgens verweerder niet leiden tot het oordeel dat hetgeen Vektis heeft aangeleverd, evident onjuist is, terwijl verweerder zich bovendien op het standpunt stelt dat het CAK zelfs in zo een situatie niet van de gegevens van Vektis zou mogen afwijken.
2.9 Eiseres heeft zich in beroep – zakelijk weergegeven – op standpunt gesteld dat zij in 2006 dezelfde medicijnen in dezelfde hoeveelheid heeft gebruikt als in 2007. Daarom bevreemdt het eiseres dat zij in 2006 wel, maar in 2007 niet is ingedeeld in een FKG. Eiseres gebruikt sinds 1984 onder meer prednison en azathioprine ter voorkoming van afstoting van het transplantaat. Eiseres gebruikt 2 maal daags 50 mg azathioprine, met werkzame stof voorkomend op de FKG-lijst. In beroep heeft eiseres hiertoe de afleverhistorie van haar apotheek overgelegd. Eiseres stelt dat verweerder in bezwaar niet heeft voldaan aan de onderzoeksplicht. Ter zitting heeft eiseres nog aangevoerd dat in de Memorie van Toelichting op de wijziging Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag wordt gesproken over minimaal 180 standaard dagdoseringen, als ook in andere officiële publicaties. Eiseres is dan ook van mening dat als voorwaarde geldt dat sprake moet zijn van minimaal 180 standaard dagdoseringen en daarmee zou zij ook in 2007 moeten worden ingedeeld in een FKG, omdat in 2007 precies 180 standaard dagdoseringen aan haar zijn afgeleverd.
2.10 Hangende beroep heeft verweerder het verweerschrift van 5 juni 2009 ingetrokken en op 22 januari 2010 een nieuw verweerschrift ingediend. Verweerder blijft bij het standpunt dat dient te worden afgegaan op de gegevens die de zorgverzekeraar, via Vektis, heeft verstrekt en dat verweerder geen uitspraak kan doen over de vraag of eiser terecht of onterecht niet in een FKG is ingedeeld. Het bezwaar is dan ook terecht kennelijk ongegrond verklaard, aldus verweerder. Toch heeft verweerder – na daartoe verkregen toestemming van eiseres – nader onderzoek gedaan naar het medicijngebruik van eiseres en de door Vektis toegepaste berekening. Van Vektis heeft verweerder een overzicht gekregen van de in 2006 en 2007 aan eiseres afgeleverde en door de zorgverzekeraar gedeclareerde medicamenten. Uit het Vektis-overzicht blijkt dat eiseres in 2007 (2006 is niet in geschil) 180 standaard dagdoseringen met de werkzame stof azathioprine afgeleverd heeft gekregen. Hetzelfde blijkt uit de door eiseres overgelegde afleverhistorie van haar apotheek. Daarom voldoet eiseres niet aan de voorwaarde dat zij in 2006 én 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen. Het bezwaar van eiseres is dan ook op juiste gronden ongegrond verklaard, terwijl eiseres geen controleerbare gegevens heeft overgelegd waaruit blijkt dat een en ander niet juist zou zijn, aldus verweerder.
De rechtbank overweegt als volgt.
2.11 De rechtbank is van oordeel dat uit het systeem van artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat verweerder in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan haar verstrekte gegevens. Verweerder hoeft in beginsel geen zelfstandig oordeel te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG. Dit is echter anders indien een verzekerde in het kader van zijn of haar aanvraag of van zijn of haar bezwaar tegen de afwijzing daarvan aan verweerder controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG (zie ook Rechtbank Leeuwarden, 9 april 2009, LJN: BI0652 en rechtbank Alkmaar, 25 augustus 2009, LJN: BJ6523). Indien deze gegevens zijn verstrekt is verweerder naar het oordeel van de rechtbank gehouden in het kader van artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) nader te onderzoeken of een verzekerde in een FKG ingedeeld dient te worden. Met toestemming van een verzekerde kan verweerder zijn of haar gegevens opvragen en nader onderzoeken. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerder op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12 , eerste lid, van de Awb op haar rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat zij Vektis heeft verzocht een en ander nogmaals te onderzoeken.
2.12 Eiseres heeft in bezwaar aangevoerd dat zij in 1984 een niertransplantatie heeft ondergaan en dat zij sindsdien 7,5 mg prednison en 100 mg azathioprine gebruikt. Gelet hierop was eiseres van oordeel dat zij voldoende medicijnen voorgeschreven heeft gekregen om te voldoen aan de voorwaarden van de regeling.
2.13 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen was verweerder op basis van deze concrete gegevens gehouden nader onderzoek te doen naar het medicijngebruik van eiseres en derhalve naar de vraag of eiseres onder een FKG valt. Ook had verweerder, indien verweerder op basis van dit nadere onderzoek van mening was dat eiseres niet in aanmerking kwam voor de indeling in een FKG, moeten motiveren waarom dit niet het geval was.
2.14 Anders dan verweerder is de rechtbank van oordeel dat uit artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving noch uit de toelichting daarop kan worden afgeleid dat verweerder zijn besluit betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie ook in de onder 2.10 beschreven gevallen uitsluitend mag baseren op de al dan niet door Vektis verstrekte gegevens. De reden voor de beperkte verstrekking van gegevens door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan verweerder is blijkens de toelichting op de relevante wijziging van de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p. 54) gelegen in de bescherming van de persoonsgegevens van de betrokken verzekerden. Dit laat onverlet dat de desbetreffende verzekerden de beschermde (medische) persoonsgegevens zelf aan het verweerder kunnen verstrekken of aan verweerder toestemming kunnen geven deze gegevens bij derden op te vragen, zoals in dit geval is gebeurd. Artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving verbieden verweerder in dat geval niet van deze gegevens kennis te nemen en deze gegevens in zijn besluitvorming te betrekken. Op grond van artikel 3:2 van de Awb is verweerder daartoe naar het oordeel van de rechtbank zelfs gehouden. Het feit dat dit hogere uitvoeringskosten met zich meebrengt, kan aan het voorgaande niet afdoen. Zie voor dit standpunt ook bovengenoemde uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 9 april 2009. Voor zover verweerder meent dat door eiseres geen controleerbare gegevens in bezwaar zijn overgelegd is de rechtbank van oordeel dat de door eiser gegeven informatie voldoende basis bood om die op eenvoudige wijze te controleren. Dit nadere onderzoek heeft immers ook plaatsgevonden na het door eiseres ingestelde beroep.
2.15 Nu eiseres in bezwaar melding heeft gemaakt van de door haar gebruikte medicijnen was verweerder, alvorens het bestreden besluit te nemen, gehouden om op basis van deze gegevens nader onderzoek te doen naar het medicijngebruik van eiseres in 2007 (2006 is niet in geschil), en te beoordelen of eiseres op basis van haar medicijngebruik in dat jaar ingedeeld diende te worden in een FKG. Nu verweerder dit nader onderzoek pas tijdens deze beroepsprocedure heeft verricht, komt het bestreden besluit reeds hierom voor vernietiging in aanmerking wegens strijd met het bepaalde in artikel 3:2, en 7:12 Awb. Het beroep zal dan ook gegrond worden verklaard.
2.16 Voorts overweegt de rechtbank ten aanzien van het medicijngebruik van eiseres het volgende. Eiseres heeft zich onderbouwd op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor de regeling geldt dat minimaal 180 standaard dagdoseringen van een werkzame stof moeten zijn afgeleverd.
2.17 Het is de rechtbank na onderzoek gebleken dat in antwoord op kamervragen van de leden Omzigt en Smilde over compensatie van het eigen risico (kamerstuk 24 juni 2008, kenmerk DZ-K-U-2859071, antwoord 6) de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zelf heeft aangegeven dat om in een kalenderjaar in een FKG te worden ingedeeld, een verzekerde minimaal 180 dagdoseringen van een medicijn voor de in de FKG opgenomen chronische ziekten, voorgeschreven moet hebben gekregen. In de Memorie van Toelichting op de wijziging van de Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico (kamerstukken 2006-2007, 31094, nr. 3, blz 7) staat ook dat verzekerden met een chronische, in de tabel B4.2 van bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering genoemde aandoeningen (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 minimaal 180 dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt voor indeling in een FKG in aanmerking komen.
2.18 Verweerder stelt zich op het standpunt dat als voorwaarde geldt dat sprake moet zijn van meer dan 180 standaard dagdoseringen en baseert zich daarbij op de Nota van Toelichting bij artikel 3.3 van het Besluit zorgverzekering van 28 juni 2005 (Stb 2005, 389), waar dit met zoveel woorden is bepaald.
2.19 Omdat de verschillende toelichtingen en de antwoorden op Kamervragen tegenstrijdig zijn, heeft de rechtbank bij brief van 5 februari 2010 aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gevraagd aan welke zienswijze volgens hem doorslaggevende betekenis moet worden toegekend en waarom.
2.20 De Minister heeft in voormelde brief geantwoord dat de formulering gebruikt in zijn antwoord op kamervragen en in de Memorie van Toelichting, “jammer genoeg onvoldoende nauwkeurig is geweest”. Voor indeling in een FKG moet een verzekerde meer dan 180 standaard dagdoseringen van een voor die FKG relevante werkzame stof afgeleverd hebben gekregen. Dit staat volgens de Minister correct vermeld in de Nota van Toelichting bij artikel 3.3 van het Besluit zorgverzekering van 28 juni 2005 (Stb. 2005, 389). Aan laatstgenoemde vermelding moet dan ook doorslaggevende betekenis worden toegekend. De reden hiervoor is dat in het kader van de risicoverevening bij de indeling in FKG’s ook wordt uitgegaan van meer dan 180 standaard dagdoseringen. Omdat in de compensatieregeling voor het eigen risico is aangesloten bij de FKG’s die bij de risicoverevening worden gehanteerd, dient ook voor deze compensatieregeling te worden uitgegaan van meer dan 180 standaard dagdoseringen, aldus de Minister.
2.21 Eiseres heeft in een reactie op dit schrijven aangegeven dat ook in andere officiële publicaties wordt gesproken over minimaal 180 standaard dagdoseringen, en dat de burger erop moet kunnen vertrouwen dat overheidsinformatie correct is. Daarnaast heeft ook verweerder in brochures een verkeerde weergave van de regeling gegeven, nu er in deze brochures stond: “ […] U kreeg 180 dagen per jaar een medicijn voorgeschreven […]”
2.22 Met eiseres heeft de rechtbank geconstateerd dat in de verschillende toelichtingen en officiële publicaties vanuit het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de ene keer wordt gesproken over minimaal 180 en de andere keer over meer dan 180. Mede hierdoor heeft de rechtbank gevraagd welk criterium volgens de Minister geldt en waaraan volgens hem doorslaggevende betekenis moet worden toegekend. Naar het oordeel van de rechtbank heeft de Minister bij meergenoemde brief duidelijk gemaakt dat hij in zijn antwoord op de Kamervragen een onjuist criterium heeft genoemd en waarom als criterium dient te gelden dat sprake moet zijn van meer dan 180 standaard dagdoseringen. Omdat eiseres in 2007 precies 180 standaard dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen, voldoet eiseres dus niet aan de regeling.
2.23 Met eiseres heeft de rechtbank geconstateerd dat verweerder in het verleden in brochures bewoordingen heeft gebruikt die de lading van de regeling niet (helemaal) dekten. Echter hieraan heeft eiseres niet het gerechtvaardigd vertrouwen mogen ontlenen, te voldoen aan de voorwaarden. De opgenomen informatie was naar het oordeel van de rechtbank zo globaal dat eiseres daaruit niet zonder meer mocht afleiden dat zij in aanmerking kwam voor compensatie van het eigen risico.
2.24 Gelet op het voorgaande voldoet eiseres niet aan de voorwaarden voor verstrekking van compensatie eigen risico over het jaar 2008. De uitkomst van het bestreden besluit blijft dan ook dezelfde, zodat de rechtbank de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, Awb geheel in stand zal laten. Verweerder hoeft dus geen nieuwe beslissing te nemen op het bezwaarschrift van eiseres.
2.25 In dit geval ziet de rechtbank aanleiding verweerder met toepassing van artikel 8:75, eerste lid, Awb te veroordelen in de door eiseres gemaakte proceskosten, zulks met inachtneming van het Besluit proceskosten bestuursrecht. De op grond van dit Besluit in aanmerking komende proceskosten zijn de reiskosten van eiseres en die van haar echtgenoot. Voor vergoeding komt in aanmerking twee treintickets [traject], NS tweede klasse retour, ad totaal € 40,80.
2.26 Voorts zal verweerder het door eiseres betaalde griffierecht aan haar dienen te vergoeden.
3. Beslissing
De rechtbank:
3.1 verklaart het beroep gegrond;
3.2 vernietigt het bestreden besluit van 8 april 2009;
3.3 bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
3.4 veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten tot een bedrag van in totaal € 40,80, te betalen door het CAK aan eiseres;
3.5 gelast dat het CAK het door eiseres betaalde griffierecht van € 41,- aan haar vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.C. Terwiel - Kuneman, rechter en op 11 mei 2010 in het openbaar uitgesproken, in tegenwoordigheid van mr. A. Buiskool, griffier.
afschrift verzonden op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. Het hoger beroep dient te worden ingesteld door het indienen van een beroepschrift binnen zes weken onmiddellijk liggend na de dag van verzending van de uitspraak door de griffier.