Uitspraak
RECHTBANK GRONINGEN
Sector Civielrecht
Meervoudige Kamer
zaaknr.: 106730 /FA RK 08-2891
beschikking d.d. 16 januari 2009
in de zaak van:
[naam],
p/a Lentis, Linis, KKP, afdeling psychosen 1 (B), 9700 AB Groningen, Postbus 86,
klager,
hierna te noemen de betrokkene,
advocaat mr. H.J. van Balen,
tegen
B.J.C. ERMERS, psychiater, in haar hoedanigheid van de voor de behandeling verantwoordelijke persoon als bedoeld in de Wet Bopz,
p/a Lentis/Ucp, 9470 AC Zuidlaren, postbus 128.
PROCESVERLOOP
1. Op 11 december 2008 is ter griffie van de rechtbank een klacht ingediend over toepassing van dwangmedicatie in de zin van artikel 41a lid 5 van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).
2. Op 8 januari 2009 is ter griffie van de rechtbank een faxbericht met bijlagen van B.J.C. Ermers binnengekomen.
3. De behandeling van de zaak heeft op 9 januari 2009 plaatsgevonden. Verschenen zijn klager vergezeld van zijn advocaat; voorts klagers behandelend arts en verantwoordelijk psychiater B.J.C. Ermers en S. van der Linden, psychiater in opleiding.
Van het verhandelde is proces-verbaal opgemaakt. De rechtbank heeft de beschikking bepaald op heden.
4. Op 12 januari 2009 is ter griffie van de rechtbank een faxbericht met bijlagen van B.J.C. Ermers binnengekomen.
5. Op 12 januari 2009 is ter griffie van de rechtbank een faxbericht van mr. H.J. van Balen binnengekomen, houdende een reactie op de nader ingezonden informatie.
RECHTSOVERWEGINGEN
1.1. In 1997 is betrokkene voor het eerst opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis; de diagnose schizofrenie is indertijd gesteld en deze geldt – gelet op de aard van die aandoening – nog steeds. Ter bestrijding van ongewenste symptomen heeft betrokkene medicijnen gebruikt. Dat deed hij ook nog toen hij reeds lang weer thuis was en hij ambulant werd begeleid.
1.2. In februari 2008 is hij gestopt met het gebruik van de voorgeschreven medicatie. De omgeving constateerde een toename van psychotische verschijnselen en – daarmee gepaard gaande – een toenemend maatschappelijk isolement. In de zomer van 2008 is betrokkene na een gevaarlijk incident met een rechterlijke machtiging opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis.
1.3. De behandelend psychiater achtte betrokkene onveranderd psychotisch; betrokkene was niet bereid de door de arts voorgeschreven medicatie (antipsychotica) te nemen. Op 6 oktober 2008 werd in het behandelingsplan vermeld dat ook in geval van verzet van betrokkene aan hem medicatie zou worden toegediend. Aangegeven werd tevens dat betrokkene de voorgenomen dwang zou kunnen aanvechten, alsmede dat indien hij dat zou doen, met het in de praktijk brengen van de dwangmedicatie zou worden gewacht tot na de uitspraak van de klachtencommissie.
Betrokkene richtte zich daarop tot de klachtencommissie van Lentis. Bij uitspraak van 4 november 2008 verklaarde de commissie de klacht van betrokkene ongegrond.
Op 5 november 2008 is de dwangbehandeling daadwerkelijk ingezet, aldus dat eens per 14 dagen betrokkene een dosis Risperdal krijgt toegediend. Deze dwangbehandeling vindt ook nu nog plaats. Ter zitting heeft de behandelend psychiater verklaard dat genoemd middel pas na enige weken het eerste effect sorteert; betrokkene is nog steeds psychotisch, zij het minder. Het lijkt de psychiater noodzakelijk dat de dosis wordt opgehoogd.
2.1. Betrokkene heeft verklaard dat hij zich niet ziek acht; hij weerspreekt dat hij psychotisch of anderszins ziek is. Betrokkene heeft ernstige bezwaren tegen de medicatie, vanwege de door hem als zeer nadelig aangemerkte bijwerkingen (hij gaat van binnen kapot, krijgt staar, wordt dik en sloom, en dergelijke).
In het tot de rechtbank gerichte verzoekschrift en ter zitting heeft mr. van Balen namens betrokkene aangevoerd dat er met hem geen overleg is gevoerd over het met dwang op hem toegepaste behandelingsplan, dat niet beslist is omtrent zijn wilsbekwaamheid (en het eventueel daaruit voortvloeiende overleg met een vertegenwoordiger niet heeft plaatsgevonden), dat geen overleg met de huisarts heeft plaatsgevonden, alsmede – als belangrijkste – dat er geen volstrekte noodzaak tot dwangbehandeling is, althans dat een draagkrachtige motivering ontbreekt. Bij dit laatste heeft betrokkene ter zitting er op gewezen dat op dat moment zich onder de stukken geen beslissing tot dwangbehandeling bevond.
In het schrijven van 12 januari 2009 van mr. van Balen zijn, na kennisneming van de nader door Lentis overgelegde stukken, door hem in soortgelijke bewoordingen de bedenkingen herhaald.
Het verzoek luidt dat de rechtbank de ongegrondverklaring van de klacht door de commissie en de beslissing tot dwangmedicatie zal vernietigen, met veroordeling van de GGZ in de proceskosten.
3.1. De rechtbank stelt aangaande de door haar aan te leggen toets het volgende voorop.
Volgens de uitspraak van de Hoge Raad van 16 maart 2007, BJ 2007/14, dient de rechtbank in een geval dat de klacht dwangbehandeling betreft die tot aan de zitting doorloopt, in volle omvang te onderzoeken de vraag of, beoordeeld naar de ten tijde van de beslissing tot dwangbehandeling geldende omstandigheden, die behandeling volstrekt noodzakelijk was, alsmede de vraag in hoeverre de voortzetting van de dwangbehandeling in het licht van de actuele omstandigheden nog volstrekt noodzakelijk is.
De rechtbank overweegt dat het aldus omschreven toetsingskader door de Hoge Raad werd geformuleerd onder de tekst van de wet zoals die tot 1 juni 2008 gold; indertijd behelsde de wet (in art. 38 lid 5 Wet Bopz) nog slechts één grond voor dwangbehandeling, namelijk die welke thans in art. 38c lid 1 onder -b- is neergelegd, te weten de volstrekte noodzaak om gevaar binnen het ziekenhuis af te wenden. Per genoemde datum is de wet verruimd doordat als reden voor dwangbehandeling is toegevoegd de grond welke is neergelegd in art. 38c lid 1 onder -a- Wet Bopz, te weten dat zonder behandeling het gevaar dat aanleiding was voor dwangopneming niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen (met als consequentie van zulke blijvende aanwezigheid van gevaar dat - zonder die behandeling - betrokkene nodeloos lang blijft opgenomen). Het ligt in de rede dat deze nieuwe grond in dit geval (waar gesteld noch gebleken is van de aanwezigheid van relevant gevaar binnen het ziekenhuis) wordt ‘ingelezen’ in de formulering die de Hoge Raad in 2007 gaf.
4.1. De rechtbank stelt vast dat ogenschijnlijk buiten het hiervoor door de Hoge Raad geschetste toetsingskader valt om de ‘formele’ verweren van betrokkene te beoordelen. De rechtbank ziet evenwel aanleiding om op deze verweren in te gaan en daarbij kanttekeningen te plaatsen bij (de vastlegging van) de besluitvorming binnen het ziekenhuis.
4.2. Naar aanleiding van het verweer dat over de behandeling geen overleg met betrokkene is gevoerd, overweegt de rechtbank dat niet-aannemelijk is dat omtrent het behandelingsplan geen overleg met betrokkene (als bedoeld in art. 38a lid 3 Wet Bopz) is gevoerd, waar mevrouw Ermers zulks ter terechtzitting uitdrukkelijk heeft gesteld.
Het verdient evenwel aanbeveling dat de behandelaar in het behandelingsplan expliciet vermeldt dát en op welk moment zulk overleg heeft plaatsgevonden, alsmede dat kort wordt vermeld welk standpunt betrokkene daarbij heeft ingenomen. De enkele vermelding onderaan het behandelingsplan (zoals hier gebeurde) van “opgesteld door: Cliënt: [naam] en Behandelaar” acht de rechtbank in dit opzicht te summier.
4.3. Het verweer inzake de wilsbekwaamheidsbeoordeling (art. 38a lid 4 Wet Bopz) is in zoverre met juistheid aangevoerd dat uit het behandelingsplan niet blijkt dat op enig moment uitdrukkelijk is vastgesteld óf de persoon in staat kon worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de voorgestelde behandeling.
Het gevoerde verweer moet evenwel terzijde worden gesteld, omdat betrokkene daaraan niet ten grondslag legt dat hij zich niet tot een redelijke waardering van zijn belangen in staat acht of achtte, en hij daaraan ook niet de consequentie verbindt dat (dus) met een vertegenwoordiger of andere persoon overleg had moeten zijn gevoerd.
4.4. Aan de opmerking dat met de huisarts overleg had moeten plaatsvinden, gaat de rechtbank voorbij omdat zulk overleg na een langdurige periode van opname in het algemeen zinloos is.
4.5. Voor zover de klacht inhoudt dat de beslissing tot toepassing van dwang niet schriftelijk is vastgelegd en niet draagkrachtig is gemotiveerd, overweegt de rechtbank het volgende.
Na de zitting zijn aan de rechtbank door de behandelend psychiater de volgende stukken ter beschikking gesteld:
- een ongedateerde (!) beoordeling (second opinion) opgesteld door de psychiater T. Allefs
- een behandelingsplan opgemaakt op 6 oktober 2008 door de behandelaar V. Rama
- een behandelingsplan opgemaakt op 10 oktober 2008 door de behandelaar V. Rama
- een behandelingsplan opgemaakt op 31 oktober 2008 door de behandelaar G. Germs.
De rechtbank signaleert dat in de drie versies van het behandelingsplan als “medisch eindverantwoordelijke” ook wordt vermeld de psychiater B.J.C. Ermers, die zich ter zitting presenteerde als de op dit moment voor de behandeling verantwoordelijke persoon als bedoeld in art. 38a lid 3 Wet Bopz.
De rechtbank merkt op dat aldus onduidelijkheid bestaat omtrent de vraag wie de wettelijke status van “voor de behandeling verantwoordelijke persoon” heeft. Hierover mag geen onzekerheid bestaan, omdat die persoon degene is die de beslissingen neemt welke worden genoemd in de artikelen 38a , 38b en 38c Wet Bopz, waaronder de beslissing tot dwangbehandeling.
De rechtbank signaleert voorts dat in de behandelingsplannen van 6 en 10 oktober 2008 wordt vermeld dat bij weigering door betrokkene van een antipsychotisch medicijn, vervolgens dwang zal worden toegepast, maar dat in deze stukken daar geen redengeving voor wordt gegeven; kennelijk is er ook geen afzonderlijke ‘beschikking’ waarin de beslissing tot dwangbehandeling is vastgelegd en van een motivering voorzien.
Eerst in het behandelingsplan van 31 oktober 2008 is een redengeving vastgelegd. In dat behandelingsplan wordt immers vermeld dat in de periode van opneming de psychose niet is verminderd, waarmee het gevaar zoals dat aanleiding was tot opname, zich opnieuw zal voordoen als betrokkene terug zou keren in de thuissituatie; toegevoegd wordt dat hierin de reden is gelegen om een procedure voor dwangbehandeling te starten. Daarbij wordt mede verwezen naar de beoordeling (second opinion) door de niet bij de behandeling betrokken psychiater T. Allefs, die ook van mening was dat behandeling met antipsychotica noodzakelijk is om terugkeer naar huis mogelijk te maken.
De rechtbank leest in dit een en ander een verwijzing naar de in art. 38c lid 1 onder -a- Wet Bopz vermelde grond, te weten dat zonder behandeling het gevaar niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De rechtbank merkt op dat – daargelaten de aanvankelijk ontbrekende motivering - de beslissing tot dwangtoepassing (zijnde een beschikking in de zin van de Algemene wet bestuursrecht) aldus op onduidelijke wijze is ‘verpakt’ in het behandelingsplan. De wet gaat er echter vanuit (zo blijkt uit het samenstel van de artikelen 38a lid 1 en 38c lid 2 Wet Bopz) dat er twee duidelijk te onderscheiden geschriften zijn: (1e) het behandelingsplan en (2e) de beslissing tot dwangtoepassing.
De rechtbank merkt tot slot op dat in het tweede lid van art. 38c Wet Bopz wordt voorgeschreven dat in de beslissing tot dwangbehandeling wordt vermeld voor welke termijn zij geldt, waaraan wordt toegevoegd dat die termijn zo kort mogelijk is, maar niet langer dan drie maanden. Tot verlenging van de periode van dwangbehandeling kan, als het (zoals hier) gaat om dwangbehandeling op de a-grond van art. 38c lid 1 Wet Bopz, slechts worden beslist door de geneesheer-directeur, op de voet van art. 38c lid 3 Wet Bopz. Vermelding van enige termijn is echter in de drie genoemde behandelingsplannen achterwege gebleven.
De rechtbank geeft Lentis (GGZ Groningen) dringend in overweging zich te beraden op (de vastlegging van) de besluitvorming binnen de psychiatrische ziekenhuizen waarvoor zij de verantwoordelijkheid draagt.
5.1. Omtrent de vraag of, beoordeeld naar de ten tijde van de beslissing tot dwangbehandeling geldende omstandigheden, aannemelijk was dat zonder de behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn zou kunnen worden weggenomen, alsmede de vraag in hoeverre de voortzetting van de dwangbehandeling in het licht van de actuele omstandigheden nog steeds hierdoor wordt gerechtvaardigd, overweegt de rechtbank als volgt.
5.2. Het is aannemelijk geworden dat betrokkene ten tijde van zijn opneming permanent psychotisch was en dat daarin nadien uit zichzelf geen wijziging optrad, althans dat geen verbetering plaatsvond. Omdat daarmee gegeven was dat zonder behandeling het gevaar niet binnen een redelijke termijn zou wijken, was toepassing van dwangbehandeling in overeenstemming met de wet, mits althans deze toepassing in overeenstemming was met de eisen van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid,
Wat betreft de effectiviteit geldt dat de werkzaamheid van het medicijn Risperdal in zijn algemeenheid voldoende vaststaat; in het geval van betrokkene moet die werkzaamheid nog worden bewezen, maar slechts de tijd zal dat kunnen leren.
De gedwongen toediening van medicatie acht de rechtbank proportioneel, gelet op hetgeen wordt nagestreefd, te weten het betrokkene mogelijk maken om weer zelfstandig aan het maatschappelijk verkeer deel te nemen. Wat betreft de bijwerkingen merkt de rechtbank op dat betrokkene ter zitting kenbaar heeft gemaakt dat een deel van zijn klachten ook al bestond voordat de dwangmedicatie werd ingezet; in zoverre is de toename van de ‘last’ betrekkelijk.
Gebleken is dat, nadat betrokkene een ander middel (Semap), afwees en er in overleg met betrokkene is gezocht naar een ander medicijn, er medisch gezien nog slechts één medicijn resteerde (het toegepaste Risperdal), terwijl niet aannemelijk is dat enige andere behandeling thans effectief is.
5.3. Het oordeel dat aannemelijk is dat in oktober 2008 zonder de behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens betrokkene doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn zou kunnen worden weggenomen, zodat toen dwangbehandeling gerechtvaardigd kon heten, dient afgemeten aan de huidige omstandigheden, niet anders te luiden; het middel (eventueel in een gewijzigde dosering) moet zijn echte uitwerking immers nog krijgen.
5.4. Gelet op al het vorenstaande, zal de rechtbank de klacht ongegrond verklaren, met dien verstande dat de rechtbank tevens zal bepalen dat de dwangbehandeling op 5 februari 2009 dient te worden gestaakt, tenzij op dat moment een beslissing van de geneesheer-directeur als bedoeld in het derde lid van art. 38c Wet Bopz voorligt.
Omtrent genoemde einddatum van 5 februari 2009 overweegt de rechtbank nog als volgt. Art. 38c lid 2 Wet Bopz bepaalt dat de termijn van drie maanden (maximale duur van dwangbehandeling, behoudens verlenging) moet worden “gerekend vanaf de dag waarop de beslissing tot stand komt”; de rechtbank merkt als die dag aan niet de dagtekening van het eerste behandelingsplan (6 oktober 2006), maar de dag dat daadwerkelijk de dwang werd ingezet, 5 november 2008.
BESLISSING
6.1. verklaart de klacht betrekking hebbende op toepassing van dwangmedicatie ongegrond;
6.2. bepaalt dat de dwangbehandeling dient te worden gestaakt op 5 februari 2009, behoudens het geval dat de geneesheer alsdan (heeft) beslist tot voortzetting van die behandeling.
Deze beschikking is gegeven op 14 januari 2009 door mrs. W.J.A.M. Dijkers, voorzitter, K.R. Bosker en J.H.H.M. Dorscheidt, en door eerstgenoemde uitgesproken ter openbare zitting van 16 januari 2009 in het bijzijn van de griffier.
KN