Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Civiel recht
Kantonrechter
Zittingsplaats Arnhem
Zaaknummer: 10531045 \ CV EXPL 23-3694
Vonnis van 21 augustus 2024
in de zaak van
[eiseres],
te [woonplaats] ,
eisende partij,
hierna te noemen: [eiseres] ,
gemachtigde: mr. P. Thole,
tegen
ANDERZORG N.V.,
te Groningen,
gedaagde partij,
hierna te noemen: Anderzorg,
gemachtigde: mr. M.G. Pleiter.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 26 juli 2023
- de mondelinge behandeling van 1 februari 2024, waarvan de griffier aantekeningen heeft gemaakt.
1.2.
Ten slotte is bepaald dat de kantonrechter een vonnis zal wijzen.
2.De kern van de zaak
2.1.
[eiseres] heeft op eigen kosten een dubbelzijdige borstverkleiningsoperatie ondergaan bij privékliniek [bedrijfsnaam 1] en wil die kosten vergoed krijgen van haar zorgverzekeraar, omdat volgens haar sprake is van een medisch noodzakelijke behandeling die voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking komt.
De zorgverzekeraar wil die kosten niet vergoeden omdat [eiseres] niet heeft voldaan aan twee in de polis opgenomen voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen.
De eerste is de voorwaarde van voorafgaande toestemming voor de operatie. De tweede voorwaarde is dat de behandeling moet plaatsvinden bij een zorgaanbieder die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi).
De kantonrechter oordeelt dat de zorgverzekeraar zich op die polisvoorwaarden mag beroepen en wijst de vordering van [eiseres] af.
De zorgverzekeraar wil die kosten niet vergoeden omdat [eiseres] niet heeft voldaan aan twee in de polis opgenomen voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen.
De eerste is de voorwaarde van voorafgaande toestemming voor de operatie. De tweede voorwaarde is dat de behandeling moet plaatsvinden bij een zorgaanbieder die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi).
De kantonrechter oordeelt dat de zorgverzekeraar zich op die polisvoorwaarden mag beroepen en wijst de vordering van [eiseres] af.
3. De beoordeling
3.1.
[eiseres] heeft in 2021 bij Anderzorg de zorgverzekeringsovereenkomst ‘Anderzorg Basis’ afgesloten. Het gaat om een zorgverzekering in natura. Op de overeenkomst zijn de ‘Verzekeringsvoorwaarden Anderzorg zorgverzekering 2021’ van toepassing. Voor medisch specialistische zorg, waaronder plastische chirurgie, is daarin bepaald dat voorafgaande toestemming nodig is voor behandelingen die voorkomen op de Limitatieve Lijst Medisch Specialistische Zorg van Zorgverzekeraars Nederland. Een borstverkleining komt op die lijst voor. Dat betekent dat voor deze operatie een toestemmingsvereiste is overeengekomen. Zonder voorafgaande toestemming wordt de zorg niet vergoed. In de polisvoorwaarden is ook bepaald dat de zorg niet wordt vergoed als deze is verleend door een instelling die niet is toegelaten op grond van de Wtzi.
3.2.
[eiseres] heeft voorafgaand aan de operatie bij Anderzorg geïnformeerd of de operatiekosten zouden worden vergoed, maar heeft een bevestigend antwoord niet afgewacht. [eiseres] heeft daarmee niet voldaan aan het toestemmingsvereiste. Ook is [bedrijfsnaam 1] geen toegelaten instelling op grond van de Wtzi.
Vasthouden aan de polisvoorwaarde van voorafgaande toestemming is niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar
3.3.
[eiseres] stelt dat het in strijd is met de redelijkheid en billijkheid dat Anderzorg vasthoudt aan het vereiste van voorafgaande toestemming, omdat uit de verklaringen van de plastisch chirurg van 12 maart en 18 juni 2021 blijkt dat zij beschikt over de voor vergoeding benodigde medische indicatie, zij haar premie netjes heeft betaald en omdat zij volgens de plastisch chirurg al goedkeuring had voor een borstverkleining in het [bedrijfsnaam 2] . Naar de kantonrechter begrijpt, doet [eiseres] hiermee een beroep op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid.
3.4.
Een tussen partijen geldende regel kan buiten toepassing blijven als het onverkort gelden van die regel naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn. [1] Daarvoor is alleen plaats wanneer hetgeen uit de wet of overeenkomst voortvloeit in dit geval zou leiden tot een onaanvaardbare uitkomst.
3.5.
De kantonrechter is van oordeel dat in dit geval geen sprake is van een onaanvaardbare uitkomst. Uit de wetsgeschiedenis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) blijkt dat de wetgever de zorgverzekeraars een regierol heeft toebedeeld om door middel van contracteren grip te krijgen op de kwaliteit en de kosten van de zorgverlening. [2] In dat kader heeft de wetgever de zorgverzekeraars uitdrukkelijk de ruimte willen laten om voorwaarden overeen te komen over de administratieve afhandeling van claims, waaronder een toestemmingsvereiste, ook op straffe van verlies van het recht op een verzekerde prestatie. [3] Door niet af te wachten of zij toestemming voor de operatie zou krijgen, heeft [eiseres] Anderzorg een contractueel bedongen sturingsmogelijkheid ontnomen. Onder die omstandigheden is het naar het oordeel van de kantonrechter niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar om [eiseres] aan die bedongen voorwaarde te houden, zeker nu zij voorafgaand aan de operatie nadrukkelijk door Anderzorg op die voorwaarde is gewezen. Of zij op medische gronden toestemming had kunnen krijgen van Anderzorg, als zij had gewacht met de operatie, doet dan niet meer ter zake.
3.6.
Of [eiseres] (zoals zij stelt en Anderzorg betwist) wel toestemming had om de operatie in het [bedrijfsnaam 2] te laten uitvoeren, kan in het midden blijven omdat zij zich daar niet heeft laten opereren maar bij [bedrijfsnaam 1] , waarover hierna meer.
Ook vasthouden aan de polisvoorwaarde van een Wtzi-toelating is niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar
3.7.
[eiseres] is van mening dat het onredelijk is dat Anderzorg haar aan de voorwaarde van zorgverlening door een Wtzi-instelling houdt, omdat de BIG geregistreerde plastisch chirurg die haar heeft geopereerd dezelfde operaties in het [bedrijfsnaam 2] verricht, die daar wel onder verzekerde zorg vallen en worden vergoed.
3.8.
Ook bij deze polisvoorwaarde slaagt een beroep van [eiseres] op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid niet. Het feit dat Anderzorg deze polisvoorwaarde heeft opgenomen en dat zij dat als aanvullende reden gebruikt om vergoeding van de operatiekosten af te wijzen, is naar het oordeel van de kantonrechter ook niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar. Uit de wetsgeschiedenis van de Zvw volgt dat het tot de bevoegdheid van de zorgverzekeraar behoort te bepalen door wie en waar de verzekerde zorg wordt verleend. [4] Het staat een zorgverzekeraar vrij om dat via de polisvoorwaarden overeen te komen. Deze polisvoorwaarde past ook binnen het wettelijk regime en de hiervoor al genoemde regierol die zorgverzekeraars bij de invoering van de Zvw hebben gekregen om meer grip te krijgen op de kwaliteit en de kosten van de zorgverlening.
3.9.
[eiseres] is ook van mening dat het onredelijk is dat Anderzorg haar aan die voorwaarde houdt omdat Anderzorg haar in de brieven van 3 en 11 maart 2021 niet op de hoogte heeft gesteld van deze voorwaarde. Ook het feit dat Anderzorg haar niet al in maart op deze voorwaarde heeft geattendeerd, maakt het beroep op die voorwaarde niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar, omdat Anderzorg wel al uitvoerige informatie had gegeven over andere voorwaarden waaraan op dat moment nog niet was voldaan. [eiseres] heeft een risico genomen door zich al op 17 maart 2021 te laten opereren in een privékliniek, zonder machtiging van haar verzekeraar. Daarbij speelt mee dat [bedrijfsnaam 1] , zoals Anderzorg heeft gesteld en [eiseres] niet heeft tegengesproken, op haar website vermeldt dat zij alleen niet verzekerde zorg levert.
[eiseres] moet de proceskosten betalen
3.10.
Omdat [eiseres] de partij is die ongelijk krijgt, zal zij worden veroordeeld in de proceskosten van Anderzorg en in de nakosten, (plus de kosten van betekening zoals vermeld in de beslissing). De proceskosten worden tot dit vonnis aan de kant van Anderzorg vastgesteld op:
- salaris gemachtigde € 678,00 (2 punten x € 339,00)
- nakosten
€ 135,00
€ 135,00
totaal € 813,00
3.11.
De proceskostenveroordeling wordt uitvoerbaar bij voorraad verklaard.
4.De beslissing
De kantonrechter
4.1.
wijst de vorderingen van [eiseres] af,
4.2.
veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van Anderzorg tot dit vonnis vastgesteld op € 813,00, te vermeerderen met de kosten van betekening als zij niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
4.3.
verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op
21 augustus 2024.
25115\636