Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Zittingsplaats Arnhem
Bestuursrecht
zaaknummer: ARN 23/7904 T
tussenuitspraak van de enkelvoudige kamer van
in de zaak tussen
[eiser] , uit [woonplaats] , eiser
(gemachtigde: mr. S. Maachi),
en
Stichting Zorgkantoor Menzis, het zorgkantoor
(gemachtigde: mr. Z. de Jong).
Inleiding
1. Bij besluit van 16 augustus 2023 (het primaire besluit I) heeft het zorgkantoor geen goedkeuring verleend aan de zorgovereenkomst van 2 augustus 2023 tussen eiser en [zorgverlener]. Eiser heeft vervolgens opnieuw een aanvraag ingediend waarbij hij om goedkeuring van de zorgovereenkomst heeft verzocht. Deze tweede aanvraag heeft het zorgkantoor bij besluit van 22 augustus 2023 (het primaire besluit II) afgewezen.
1.1.
In het besluit van 31 oktober 2023 (het bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar van eiser tegen de primaire besluiten I en II ongegrond verklaard.
1.2.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep op 3 juni 2024 op zitting behandeld. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Totstandkoming van het besluit
2. Eiser is vanaf 16 september 2020 op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) geïndiceerd met zorgprofiel 3VG (Wonen met begeleiding en verzorging). Omdat eiser deze zorg met een persoonsgebonden budget (pgb) wil bekostigen, heeft het zorgkantoor op 17 juli 2023 - met terugwerkende kracht vanaf 16 september 2020 - een pgb aan eiser toegekend. Eiser heeft op 2 augustus 2023 een zorgovereenkomst met [zorgverlener] aan het zorgkantoor ter goedkeuring voorgelegd.
2.1.
Het zorgkantoor heeft de zorgovereenkomst afgewezen, omdat deze niet voldoet aan de eisen van de Wlz en de Regeling langdurige Zorg (Rlz).
2.2.
In het primaire besluit I geeft het zorgkantoor hiervoor – samengevat en voor zover relevant – als reden dat op basis van de aangeleverde urenregistratie en facturen over de periode van september 2020 tot en met juli 2023 niet valt te controleren welke zorg er is verleend. Daarbij heeft de zorgverlener aangegeven dat er ook zorg wordt verleend, zoals regelzaken op afstand, die niet mag worden bekostigd uit het pgb Wlz-budget. Tot slot woont de zorgverlener op anderhalf uur rijden van eiser vandaan, waardoor het niet mogelijk is voor eiser om hulp te krijgen bij onverwachte gebeurtenissen en situaties (onplanbare zorg), terwijl in de zorgbeschrijving staat dat dit wel belangrijk voor eiser is. Het pgb wordt dan ook niet op een doelmatige wijze ingezet en eiser wordt niet voorzien in toereikende verantwoorde zorg van goede kwaliteit. Het zorgkantoor keurt daarom de zorgovereenkomst niet goed.
2.3.
Eiser heeft vervolgens op 17 augustus 2023 een tweede aanvraag ingediend, waarbij hij een gewijzigde zorgovereenkomst ter goedkeuring heeft voorgelegd. Daarbij heeft hij een nieuw overzicht van de urenregistratie van [zorgverlener] vanaf 1 november 2021 tot en met 11 augustus 2023 en een toelichting van de eigenaar (en tevens zorgverlener) van [zorgverlener] gevoegd. Het zorgkantoor heeft dit beoordeeld als een herhaalde aanvraag op grond van artikel 4:6 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Deze aanvraag is vervolgens wegens het ontbreken van nieuwe feiten en omstandigheden bij het primaire besluit II afgewezen.
2.4.
In het bestreden besluit is het zorgkantoor bij zijn eerdere besluiten en daaraan onderliggende motivering gebleven en heeft de zorgovereenkomsten met [zorgverlener] afgekeurd.
Overwegingen
3. De rechtbank beoordeelt of het zorgkantoor terecht geen goedkeuring heeft gegeven aan de zorgovereenkomst tussen eiser en [zorgverlener]. Zij doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiser. De rechtbank stelt vast dat er door eiser geen gronden zijn ingediend tegen het bestreden besluit dat zich richt op het primaire besluit II.
Toetsingskader:
2. Bij iedere aanvraag voor goedkeuring van een zorgovereenkomst wordt, op grond van artikel 3.6.4. Besluit langdurige zorg (Blz) in samenhang met artikel 5.16, artikel 5.17 en 5.18 van de Rlz, beoordeeld of er aan de gestelde voorwaarden wordt voldaan. Daarbij wordt ook beoordeeld of er sprake is van een doelmatige besteding van het pgb in de zin van artikel 3.3.3, lid 4, van de Wlz. Dit maakt dat er gekeken wordt naar de besteding van het pgb, de kwaliteit van de zorg en de continuïteit van de zorg in de thuissituatie.
4.1. Het zorgkantoor kan slechts goedkeuring geven indien (a) de zorgovereenkomst voldoet aan de eisen bedoeld in het tweede lid van artikel 15.16 van de Rlz en (b) uit de omschrijving van de wijze waarop de zorgverlener voorziet in de behoefte aan de zorg van de verzekerde, blijkt dat de zorgovereenkomst strekt tot de inkoop van – voor zover hier relevant – persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, huishoudelijke hulp en vervoer naar een plaats waar de verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt. Dit vloeit voort uit artikel 15.16, vierde lid van de Rlz.
4.2. Artikel 15.16, tweede lid, onder a, van de Rlz bepaalt dat een zorgovereenkomst ten minste een omschrijving bevat van de wijze waarop de zorgaanbieder voorziet in de behoefte aan zorg van de verzekerde. In de zorgbeschrijving dient duidelijk gemaakt te worden om welke zorg en activiteiten het gaat die een bepaalde hulpverlener levert en hoeveel uur een bepaalde activiteit vraagt. [1]
5.
Heeft het zorgkantoor terecht geen goedkeuring verleend aan de zorgovereenkomst?
Heeft het zorgkantoor terecht geen goedkeuring verleend aan de zorgovereenkomst?
5. Eiser stelt zich op het standpunt dat [zorgverlener] al jarenlang zonder problemen (ongeplande) zorg aan eiser verleent en werkzaam is in de regio [woonplaats] . Het zorgkantoor heeft hiernaar onvoldoende feitelijk onderzoek verricht. Daarbij is eiser van mening dat de administratie compleet is aangeleverd. Het is hem dan ook niet duidelijk waarom het zorgkantoor de administratie onvolledig vindt. Tot slot voert eiser aan dat de zorgovereenkomst per 14 november 2023 alsnog is goedgekeurd, terwijl de inhoud daarvan nauwelijks verschilt van de zorgovereenkomst die is afgewezen.
5.1 Het zorgkantoor voert aan dat er sprake is van een onvolledige administratie van [zorgverlener], omdat de door eiser aangeleverde administratie niet aan de daaraan gestelde vereisten voldoet. Het zorgkantoor heeft zowel telefonisch als per e-mailbericht van 17 juli 2023 aan de (beoogde) gewaarborgde hulp van eiser laten weten waaraan de urenregistratie moet voldoen. De facturen van [zorgverlener] vermelden een datum, uren en de omschrijving 1-op-1 begeleiding. Op de meegestuurde urenregistratie staan enkel de uren met de datum en het totaal aantal uren vermeld. Hieruit kan niet worden afgeleid welke zorg er is verleend. Op 4 augustus 2023 heeft het zorgkantoor telefonisch met de zorgverlener van [zorgverlener] gesproken. Het zorgkantoor heeft aangegeven dat op de urenregistraties en facturen niet staat vermeld hoeveel uren zorg er per week is geleverd en waaruit de zorg heeft bestaan. De zorgverlener heeft toen aangegeven deze informatie niet te hebben geregistreerd. Het zorgkantoor kan dan ook niet controleren hoeveel en welke zorg er is verleend. Daar komt bij dat de zorgverlener heeft aangegeven dat er ook regelzaken op afstand en administratie (op afstand) als zorg wordt verleend. Deze zorg komt niet in aanmerking voor vergoeding vanuit het pgb op grond van de Wlz. Tot slot geeft het zorgkantoor aan dat de zorgverlener op anderhalf uur rijden woont van eiser. Omdat uit de zorgbeschrijving van eiser volgt dat hij veel behoefte heeft aan begeleiding bij onplanbare situaties en gebeurtenissen vindt het zorgkantoor de zorgverlening door [zorgverlener] niet verantwoord.
5.2 De beroepsgrond slaagt niet. De rechtbank stelt vast dat de zorgbeschrijving in de zorgovereenkomst van 2 augustus 2023 onder meer vermeldt dat het belangrijk is om eiser hulp te bieden bij onverwachte gebeurtenissen of situaties. Uit de overeenkomst volgt dat de zorgverlener op nagenoeg anderhalf uur autorijden van eiser woont ( [plaats] – [woonplaats] ). Dit wordt ook niet betwist. De lange reisafstand staat naar het oordeel van de rechtbank terecht in de weg aan het verlenen van deze onplanbare zorg. Daarbij volgt uit de zorgomschrijving ook niet op welk zorggebied eiser onplanbare zorg nodig heeft, welke activiteiten dit vergt van de zorgverlener en hoeveel uur dit betreft. De toelichting dat de zorgverlener vaak werkzaam is in de omgeving van [woonplaats] , is niet toereikend en neemt de onvolkomenheden op dit punt in de zorgbeschrijving niet weg. Daarmee voldoet de zorgovereenkomst niet aan het vereiste in artikel 15.16, tweede lid, onder a van de Rlz en artikel 15.18 onder b van de Rlz. Het zorgkantoor heeft terecht, gelet op artikel 15.16 vierde lid, geen goedkeuring verleend aan de zorgovereenkomst tussen eiser en [zorgverlener]. Nu reeds hierom geen goedkeuring aan de zorgovereenkomst is verleend, bestaat er geen aanleiding om de overige gronden die zien op de urenregistraties, facturen en zorg die niet voor vergoeding in aanmerking komt vanuit het pgb Wlz-budget, te bespreken.
9.
Is er sprake van handelen in strijd met het evenredigheidsbeginsel?
Is er sprake van handelen in strijd met het evenredigheidsbeginsel?
6. Eiser voert aan dat het bestreden besluit elke vorm van rechtvaardigheid en menselijke maat mist en daardoor in strijd is met het evenredigheidsbeginsel. Eiser heeft op zitting nader toegelicht dat hij vooral financieel nadelige gevolgen ondervindt door de afwijzing van de zorgovereenkomst met [zorgverlener]. Als de zorgovereenkomst niet wordt goedgekeurd, moet hij [zorgverlener] zelf met terugwerkende kracht betalen.
7. Het zorgkantoor heeft aangegeven dat er in het bestreden besluit geen belangenafweging is opgenomen. Het bestreden besluit heeft op dit punt een motiveringsgebrek. Weliswaar heeft het zorgkantoor desgevraagd op zitting aangegeven dat er eerder in het proces een belangenafweging heeft plaatsgevonden, maar het is niet duidelijk geworden wanneer dit heeft plaatsgevonden en waar deze belangenafweging uit heeft bestaan. Dit blijkt niet uit het bestreden besluit en ook heeft het zorgkantoor ter zitting dit niet kunnen toelichten. Het bestreden besluit is daarom in zoverre in strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb.
8. Op grond van artikel 8:51a, eerste lid, van de Awb kan de rechtbank het bestuursorgaan in de gelegenheid stellen een gebrek in het bestreden besluit te herstellen of te laten herstellen. Op grond van artikel 8:80a van de Awb doet de rechtbank dan een tussenuitspraak. De rechtbank ziet aanleiding om het zorgkantoor in de gelegenheid te stellen het gebrek te herstellen. Dat herstellen kan hetzij met een aanvullende motivering, hetzij, voor zover nodig, met een nieuwe beslissing op bezwaar, na of tegelijkertijd met intrekking van het nu bestreden besluit. Om het gebrek te herstellen, moet het zorgkantoor nader motiveren welke belangenafweging er heeft plaatsgevonden en tot welk resultaat dit leidt in het kader van het evenredigheidsbeginsel. De rechtbank bepaalt de termijn waarbinnen het zorgkantoor het gebrek kan herstellen op zes weken na verzending van deze tussenuitspraak.
9. Het zorgkantoor moet op grond van artikel 8:51b, eerste lid, van de Awb én om nodeloze vertraging te voorkomen zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen twee weken, meedelen aan de rechtbank of hij gebruik maakt van de gelegenheid het gebrek te herstellen. Als het zorgkantoor gebruik maakt van die gelegenheid, zal de rechtbank eiser in de gelegenheid stellen binnen vier weken te reageren op de herstelpoging van het zorgkantoor. In beginsel, ook in de situatie dat het zorgkantoor de hersteltermijn ongebruikt laat verstrijken, zal de rechtbank zonder tweede zitting uitspraak doen op het beroep.
10. Het geding zoals dat na deze tussenuitspraak wordt gevoerd, blijft in beginsel beperkt tot de beroepsgronden zoals die zijn besproken in de tussenuitspraak, omdat het inbrengen van nieuwe geschilpunten over het algemeen in strijd met de goede procesorde wordt geacht. [2]
11. De rechtbank houdt iedere verdere beslissing aan tot de einduitspraak op het beroep. Dat laatste betekent ook dat zij over de proceskosten en het griffierecht nu nog geen beslissing neemt.
Beslissing
De rechtbank:
- draagt het zorgkantoor op binnen twee weken de rechtbank mee te delen of hij gebruik maakt van de gelegenheid het gebrek te herstellen;
- stelt het zorgkantoor in de gelegenheid om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek te herstellen met inachtneming van de overwegingen en aanwijzingen in deze tussenuitspraak;
- houdt iedere verdere beslissing aan.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.S. de Vries, rechter, in aanwezigheid van
mr. H. Peters, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op
De rechter is verhinderd de uitspraak te ondertekenen.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Bent u het niet eens met deze uitspraak?
Tegen deze tussenuitspraak staat nog geen hoger beroep open. Tegen deze tussenuitspraak kan hoger beroep worden ingesteld tegelijkertijd met hoger beroep tegen de (eventuele) einduitspraak in deze zaak.