2.4.De arbeidsinspectie heeft [verweerder 2] in de gelegenheid gesteld een werkgeversrapportage op te stellen. In het rapport van 3 maart 2023 staat onder meer:
“Hoewel het lastig is om directe verbanden te vinden met het ongeval en bedrijfsmatige oorzaken, komen we tot de conclusie dat de volgende punten verbeterd kunnen worden:
De oorzaken van het ongeval:
-
Werkinstructies onvoldoende op orde;
-
Veiligheidsinstructies onvoldoende op orde.
Onderstaand zijn de passende maatregelen voor deze oorzaken te vinden:
-
Opstellen werkinstructies (…).
-
Alle monteurs VCA laten certificeren en dat het nieuwe beleid maken (…).
-
Frequente toolboxmeetings aanbieden (…).
-
Borging communicatie werk- en veiligheidsinstructies door deze toe te voegen aan contracten en toe te voegen aan het handboek. Eerst laten keuren door het RMU voordat deze aan de contracten worden toegevoegd.
-
Hoofdmonteur aanstellen (…).
Bovenstaande maatregelen zijn naar ons inzien allen oplossingen voor de achterliggende oorzaak van het ongeval, aangezien het slachtoffer zijn evenwicht is verloren zonder dat hij de doos vast had.”
In de als bijlage bij de werkgeversrapportage opgenomen verslagen van de verhoren is onder meer het volgende opgenomen:
Verhoor slachtoffer:
“(…)
Kun je voor mij omschrijven wat er precies is gebeurd?
(…) Ik heb [betrokkene 2] aangekeken met de doos tussen ons in. [betrokkene 2] is nooit de trap afgelopen maar stond boven. De trap is ongeveer 1.80 diep, dan komt er een horizontaal plateau, toen [betrokkene 2] aangekeken. Toen was er, aan mijn linkerkant, een trap naar beneden. Doos stond tussen ons in. Doos was leeg, zat alleen plastic in. Ik heb zijwaarts een stap gemaakt, niet gekeken naar links. Toen zat ik al op de tweede trede en verloor ik mijn evenwicht naar links. Lichaam draaide mee en toen kwam ik al los. Toen heb ik geprobeerd op de 4e trede mijn val te breken, maar toen zette ik me af en blesseerde ik mijn rechterknie. Toen heb ik mezelf door het afzetten eigenlijk gelanceerd en was ik los. Toen sprong ik het trapgat in. Toen dacht ik: ‘Dit is wel erg hoog’. Toen kwam ik onderaan de trap op mijn werkschoenen terecht en voelde het alsof mijn voeten uit elkaar knalden. (…) Heb gewoon een misstap naar links gemaakt en ben mijn evenwicht verloren, gewoon pech.
(…)
Wisten jullie wat je op de locatie aan zou treffen?
Ja, we zijn er eerder geweest. We kenden de locatie dus dat wisten we. Via een luik met de heftruck is de doos naar boven gehesen, doen we altijd als dit mogelijk is met zware materialen. Dit was een doos die je leeg ook wel van de trap af kon gooien, maar dat doe je niet, dat is niet netjes. Doos is voor mij niet het onderwerp in het ongeluk. Ik ben niet door de doos gevallen. Doos had ik niet in mijn handen vast, maar stond tussen ons in op de trap zelf.
Welke instructiebijeenkomsten over het werk wat je doet heb je gekregen bij [verweerder 2] ?
Niet echt specifiek dat we training gehad hebben. Ik weet zelf wel hoe dat moet. Hiervoor 30 jaar in natuurstenen bedrijf gewerkt waar we wisten hoe we moesten tillen en niet roekeloos mochten werken, dus dat weet ik gewoon allemaal nog.
Is er toezicht of controle op het werk wat jullie doen?
Nee. Ik kan me niet herinneren dat er ooit iets mis is gegaan. We werken altijd met beleid, eerst rustig kijken hoe we dingen gaan doen. We hebben jongens met ervaring lopen die scherp zijn en weten wat we moeten doen en we coachen elkaar. Geolied met elkaar.
Welke veiligheidsmaatregelen waren er genomen?
Spullen verankeren in de bus. Veilig de bus laten zakken. Veilig en goed tillen. Ingewerkt hoe je dingen tilt. Altijd eerst aan jezelf denken dat je niet hoeft te tillen: is er een heftruck, kan het door een raam o.i.d.
Welke veiligheidsmaatregelen waren aanvullend nodig om het werk veilig te doen?
Ik kan me niks bedenken.
Hoe kan een soortgelijk ongeval in de toekomst worden voorkomen?
Het leven is niet maakbaar. Dit kan gebeuren. In een split second maak je een misstap. (…)”
Verhoor getuige:
“(…)
Kun je voor mij omschrijven wat er precies is gebeurd op de dag van het ongeval?
(…) We hebben de bank in elkaar gezet en de lege doos wilden we meenemen naar beneden. We hielden de doos samen vast en [betrokkene 3] liep als eerste naar beneden. Ik was nog boven, of liep zelf ook een paar treden naar beneden, dat weet ik niet helemaal meer en toen zag ik ineens [betrokkene 3] naar beneden springen. Het gebeurde echt in een tel. Eerst kwam hij halverwege op de trap terecht, toen sprong hij nog verder en kwam hij beneden terecht. Het ging gewoon heel snel.
[betrokkene 3] liep als eerste naar beneden zeg je, hielden jullie allebei de doos vast?
Ja, we hielden allebei de doos vast.
Van wat ik begrepen heb, liep [betrokkene 3] achterstevoren naar beneden, klopt dat?
[betrokkene 3] wist het zelf ook niet. Ik durf het niet zeker te zeggen of hij achterstevoren liep.
Hield [betrokkene 3] de doos met zijn beide handen beet of hield hij ook de trapleuning vast?
Ik had de trapleuning niet vast, van [betrokkene 3] heb ik het niet gezien. Het was een grote doos dus [betrokkene 3] zat voor mijn zicht achter de doos. We hebben verder niet overlegd van hoe doen we het. Het was een lege doos dus we hebben gewoon de doos opgepakt en zijn toen naar beneden gelopen.
De trap heeft drie delen: je loopt eerst een stukje, dan kom je op een plateau terecht, dan loop je nog een stuk en dan heb je weer een plateau. Op welk stuk gebeurde het?
Volgens [betrokkene 3] raakte hij zijn evenwicht kwijt op het eerste plateau van bovenaf gezien. Hij heeft het eerste stukje van de trap gelopen en is op het plateau zijn evenwicht kwijtgeraakt.
(…)
Heb je vanuit [verweerder 2] ooit informatie gekregen over de werkwijze die je moet hanteren of hoe je dingen vast moet houden?
Nee. Toen ik hier kwam eerst een paar weken met een monteur mee die het al jaren doet. Geen kennistrainingen gehad. Ingewerkt door de monteurs zelf.
Wat zijn gevolgde opleidingen of cursussen die jij hebt gehad?
Ik heb de LTS gedaan; Elektro. In het verleden heb ik VCA gedaan, deze is nog steeds geldig. Daarnaast heb ik mijn heftruck certificaat meerdere keren gehaald.
We hebben hier geen toolbox meetings of geen specifieke bijeenkomsten….
Ja, maar je weet toch hoe je moet trap lopen, daar hoef je ook geen uitleg over te krijgen. (…) Deze dingen zijn gewoon ongelukken, kan thuis ook gebeuren.
Welke veiligheidsmaatregelen zijn er bij [verweerder 2] zodat dit soort ongevallen worden voorkomen?
Als Persoonlijke Beschermingsmiddelen hebben we veiligheidsschoenen aan. Verder niks aan arbeidsmiddelen gebruikt. Ik vond het daar niet de fijnste trap. Steile trap, maar hij is nieuw dus zal toch wel aan het bouwbesluit voldoen. Daarnaast had de trap korte treden.
Is er toezicht of controle op het werk wat jullie doen?
Zou ik zo niet weten. We hebben controle onderling.
Welke veiligheidsmaatregelen waren er volgens jou nodig om deze klus die jullie hebben gedaan veilig te doen?
Dan zou je misschien de lege doos met de heftruck naar beneden moeten hebben gedaan.
Hoe denk jij dat een soortgelijk ongeval in de toekomst kan worden voorkomen?
Niet weten hoe dit voorkomen kan worden. Trap lopen moet je toch je hele leven doen. Je kan zo’n doos niet met 1 hand vast pakken dus je hebt ook geen leuning vast pakken. Mooiste is als er een lift is, maar dat heb je niet overal. (…)”