Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaaknummer / rolnummer: C/05/418679 / KG ZA 23-145
Vonnis in kort geding van 15 juni 2023
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
advocaat mr. M. Flipse te Utrecht,
tegen
de naamloze vennootschap
VGZ N.V.,
gevestigd te Arnhem,
gedaagde,
advocaat mr. A. Zukanovic te Rotterdam.
Partijen zullen hierna [eiser] en VGZ worden genoemd.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties 1 tot en met 9 van 8 mei 2023
- de brief met producties 1 tot en met 6 van VGZ van 30 mei 2023
- de mondelinge behandeling van 1 juni 2023
- de pleitnota van VGZ.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[eiser] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten met VGZ, te weten een basisverzekering ‘VGZ Eigen Keuze’ (hierna: de verzekering). In de bij de verzekering behorende polisvoorwaarden van 2022 is onder meer het volgende bepaald:
Artikel 9. Buitenland
9.1
U woont of verblijft in een ander EU-/EER-land of verdragsland dan Nederland
Als u woont of tijdelijk verblijft in een ander EU-/EER-land dan Nederland, dan heeft u voor zorg recht op:
(...)
- vergoeding van de kosten van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Wij vergoeden de kosten tot maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven zijn, dan worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
(...)
9.3
Toestemming en/of verwijzing
Wilt u zich in het buitenland laten behandelen? Als u voor deze behandeling 1 of meer nachten in een ziekenhuis of andere instelling wordt opgenomen, dan heeft u vooraf onze toestemming nodig. (...)
(...)
Artikel 39. Ambulancevervoer en ziekenvervoer
Ambulancevervoer en ziekenvervoer omvat:
1. Medisch noodzakelijk ambulancevervoer (...) over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis:
a. Naar een zorgaanbieder of een instelling voor zorg waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk verzekerd zijn in de zorgverzekering;
(…)
2. Ziekenvervoer over een afstand van maximaal 200 kilometer, enkele reis. (…)
Op voorschrift van
Huisarts of medisch specialist. (...)
Toestemming
U heeft vooraf onze toestemming nodig voor ziekenvervoer en de vergoeding van logeerkosten. (...)
Extra informatie
1. Als wij u toestemming geven om naar een bepaalde zorgaanbieder of instelling te gaan, geldt de beperking van 200 kilometer niet.
2. In gevallen waarin ziekenvervoer per ambulance, auto of een openbaar middel van vervoer niet mogelijk is, kunnen wij toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door ons aan te geven vervoermiddel.
Artikel 40. Zorgadvies en bemiddeling
U heeft recht op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet-aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens de zorgverzekering. U kunt voor deze zorgbemiddeling een beroep doen op onze afdeling Zorgadvies en Bemiddeling. Deze afdeling kunt u bereiken via onze website.
U kunt ook een beroep doen op deze afdeling bij algemene vragen over de zorg. Denk hierbij aan het zoeken naar een zorgaanbieder met een bepaalde expertise of hulp bij het vinden van de juiste weg binnen de zorg. Wij bekijken samen met u welke mogelijkheden er zijn.
2.2.
[eiser] lijdt aan een medische aandoening. Bij haar is sprake van meerdere perineale sacrale wortelcystes, meer specifiek Tarlovcystes/menigeale cystes.
2.3.
In een brief van 22 september 2022 van neuroloog [neuroloog], namens de vakgroep neurologie van het OLVG, aan AIMIS Healthcare Group Spine ter attentie van neurochirurg [neurochirurg] (hierna: [neurochirurg]), staat met betrekking tot [eiser], voor zover relevant, het volgende:
Op uitdrukkelijk verzoek verzoek van patiënte en zoals eerder overeengekomen met haar behandelend neuroloog [behandelend neuroloog] wil ik u vragen patiënte op te roepen voor uw spreekuur vanwege lage rugpijn en klachten van de benen bij prominente cyste (Tarlov) sacraal.
2.4.
[neurochirurg] heeft ten behoeve van de behandeling van [eiser] op 24 oktober 2022 een ‘Medical plan’ en een ‘Quotation for surgery’ opgesteld. In laatstgenoemd document is onder meer het volgende opgenomen:
Surgery DescriptionTreatment of Intrasacral Meningeal Cyst(s), Sacral
Laminar Reconstruction with Resorbable Plating
Description of Procedure(s)
(...)
Sacral Laminectomy
Nerve decompression
Exploration and decompression of spinal cord, equina and nerve root
Anaesthesia for procedure on spine ans spinal cord
Intraoperative Neurophysiological Monitoring
Implants and Disposables
Use of operation microscope
(...)
AIMIS Spine Price for Surgery* 55,900 €
2.5.
Op 8 november 2022 heeft [eiser] bij VGZ een aanvraag voor een machtiging ingediend voor een behandeling door [neurochirurg], uit te voeren in het buitenland (Cyprus).
2.6.
In een brief van 27 december 2012 van de behandelend neuroloog van [eiser], [behandelend neuroloog], aan haar huisarts, staat onder meer het volgende:
Op 27-12-2022 hadden wij een telefonische afspraak met patiënte (...).
Reden van contact:vervolg perineurale cystes.
(...)
Bespreking:in mijn afwezigheid is de casus van patiente in mijn vakgroep besproken en hebben mijn collega’s ingestemd met een verwijzing naar [neurochirurg] neurochirurg voor behandeling van haar laag sacrale cystes. Ik begrijp van Zorgverzekeraar VGZ dat er van mij als haar eerste neuroloog in OLVG nog een ‘groen licht’ verwacht wordt: bij deze. Ik ga ervan uit dat de cystes succesvol door [neurochirurg] geopereerd kunnen worden. Immers, hij heeft veel expertise op dit gebied. (...)
2.7.
Bij brief van 13 januari 2023 heeft VGZ [eiser], voor zover relevant, als volgt bericht:
Uw aanvraag is volledig of gedeeltelijk goedgekeurd
U krijgt deze goedkeuring op basis van de informatie die wij bij het indienen van deze aanvraag ontvangen hebben. Hieronder leest u of u recht heeft op een volledige of gedeeltelijke vergoeding.
Aanvraag voor: Specialistische hulp
Bijzonderheden: Behandeling/eventueel bedrag: Laminectomie
Landcode: XZ
Extra informatie: Maximale vergoeding € 6.611,87.
Plaats: Limasol, Cyprus
Specialisme buitenland: Neurochirurgie
Uitvoerder buitenland: [neurochirurg]
Naam ziekenhuis: AIMIS Healthcare Group Spine
(...)
U krijgt maximaal het bedrag vergoed dat hierboven is genoemd
Dit bedrag is gebaseerd op de gegevens over de diagnose en de voorgenomen behandeling die de buitenlandse zorgverlener ons heeft gestuurd.
De hoogte van het toegekende bedrag is conform de op dit moment geldende tarieven in Nederland, op basis van de door u afgesloten polis.
2.8.
[eiser] heeft een brief van [neurochirurg], gedateerd op 28 februari 2023, aan VGZ doorgestuurd. In deze brief staat, voor zover relevant, het volgende:
[eiser] is diagnosed with sacral radiculopathy from sacral nerve compression by a large intrasacral meningeal cysts.
(...)
She will be treated with a surgery designed to treat her intrasacral meningeal cysts which are nerve cysts or Tarlov cysts and relieve the pressure from her sacral nerves. The surgery is not just a simple laminectomy procedure, it is much more involved than that. The surgery involves a sacral laminectomy to expose the sacral cysts and nerves and treatment of the nerve cysts. The use of an operating microscope to visualize structures for resection with intrasacral nerve monitoring will be used. The intrasacral meningeal cysts will then be carefully dissected away from the surrounding structures. Each individual cyst will be treated in such a way to remove the excess spinal fluid and preserve the nerve. Vasalva technique performed to check for a spinal fluid leak. Once assurance is made the area is water tight and dry the operative bed will be checked for bleeding and cauterized as needed. The area will be irrigated with antibiotic solution. The dorsal sacral reconstruction will be performed with application of a cut to fit piece of resorbable plating over the sacral lamina defect and secured with screws of the same resorbable material.
2.9.
Bij e-mailbericht van 18 april 2023 heeft [belangenbehartiger] als belangenbehartiger van [eiser] namens haar bij VGZ een klacht ingediend met, voor zover relevant, de volgende inhoud:
Op 13 januari jl. (...) heeft u een machtiging verleent voor een operatie in het buitenland. Als omschrijving wordt deze operatie geduid als laminectomie. Dit is echter niet juist, Het betreft een behandeling voor meerdere perineurale sacrale wortelcystes. De Tarlov cyste is een uitzetting van het steunweefsel van een zenuw. Het is een een operatie die derhalve in de zenuwen zelf plaats vindt. Opvallend is dat er een bedrag wordt genoemd maar geen dbc code.
Mijn vragen aan uw medewerker waren
1 een afschrift van het dossier van uw verzekeraar evenals een afschrift van het dossier van de medische eenheid (medisch adviseur)
2 een contact persoon binnen uw verzekering om het misverstand van laminectomie weg te nemen en per direct een machtiging af te geven voor het door [eiser] volledig gevraagde operatievergoeding zijnde Euro 55.900,00. Daarbij maakt [eiser] aanspraak op de bijbehorende reiskostenvergoeding. Zie hiervoor besluit zorgverzekeringsrecht.
Daar ik hier geen antwoord op gekregen heb dien ik hierbij deze klacht in. Ik verwacht van u dat u zo snel mogelijk met mij contact opneemt omdat de operatie gepland staat voor begin mei. Bij het uitblijven van een positieve reactie van u zal ik zonder nadere aankondiging een kort geding procedure aanspannen Overigens moet het mij van het hart dat u in een identieke casus bij een cliënt van uw verzekering zonder enig probleem een machtiging hebt gegeven voor een volledige vergoeding.
2.10.
In een brief van 19 april 2023 van VGZ aan [eiser] staat, voor zover van belang, het volgende:
Diagnose behandel combinatie
In Nederland hanteren de ziekenhuizen een diagnose behandel combinatie (DBC). De DBC vormt de basis voor de rekening die u van uw zorgverlener krijgt. In deze DBC zijn alle onderzoeken, consulten en ingrepen opgenomen die plaats hebben gevonden gedurende een traject. Dit alles samen vormt de DBC. Deze DBC’s staan allemaal beschreven op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA).
Uw dossier
Uit uw dossier zijn een aantal specificaties die samen tot de uitkomst van de DBC hebben geleid. Voor het behandeljaar hebben we het jaar 2022 aangehouden. Dit omdat het eerste contact in dat jaar heeft plaatsgevonden.
Het specialisme waar u in behandeling bent, betreft neurochirurgie. Dit betekent in de nza termen specialisme 0308.
De diagnose die gebruikt is betreft 0308.3101 of 0308.2820. De eerste diagnose staat voor ‘tumor perifere zenuw’. De tweede diagnose staat voor OK intra- en extradur cysten. We hebben uiteindelijk de eerste diagnose aangehouden om de vergoeding te berekenen.
Voor de zorgactiviteit hebben we gekozen voor méér dan vijf verpleegdagen.
De zorgproductcode die er vervolgens uit komt is leidend voor de vergoeding, dit is 069499069.
Polis
U hebt bij ons een restitutiepolis afgesloten. Dit betekent dat u recht hebt op een vergoeding van 100% van het marktconforme tarief in Nederland. Wij hebben op basis van deze zorgproductcode uw vergoeding berekent. Het marktconforme tarief voor zorgproductcode 069499069 was in 2022 € 6.611,87.
2.11.
Bij e-mailbericht van 26 april 2023 heeft een medewerker van de afdeling klachtenmanagement van VGZ [belangenbehartiger], voor zover relevant, als volgt bericht:
Vergoeding
Mevrouw is verzekerd volgens Nederlandse wet- en regelgeving, dit betekent dat wij de kosten beoordelen volgens de DBC systematiek. Mevrouw heeft uit haar VGZ Eigen Keuze recht op het Nederlands marktconform tarief. Wij vergoeden de kosten die hoger uitvallen dan het marktconforme tarief niet. Welke DBC er is gebruikt en hoe er tot die DBC is gekomen kunt u terug lezen in de brief. Deze is op 19 april 2023 digitaal en vandaag 26 april 2023 per post naar mevrouw gestuurd.
Conclusie
VGZ blijft bij zijn standpunt dat er correct is gehandeld. (...)
2.12.
[eiser] heeft op 9 mei 2023 de geplande operatie bij [neurochirurg] op Cyprus ondergaan.
3.Het geschil
3.1.
[eiser] vordert dat de voorzieningenrechter, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
VGZ veroordeelt tot betaling van de kosten van de behandeling/operatie door [neurochirurg], onder overlegging van de facturen ter zake, dan wel een vonnis wijst zoals de rechter in goede justitie geboden acht,
VGZ veroordeelt de kosten van het vervoer van [eiser] te vergoeden die zij in het kader van de medische behandeling door [neurochirurg] zal moeten maken, een en ander onder overlegging van de facturen,
VGZ veroordeelt in de proceskosten.
3.2.
[eiser] legt aan haar vorderingen ten grondslag dat zij is aangewezen op de operatie te Cyprus door [neurochirurg], nu de betreffende operatie in Nederland niet wordt uitgevoerd. Aangezien de ingreep meer omvat dan een laminectomie, zoals VGZ deze heeft geduid, kan VGZ de vergoeding niet beperken tot het geldende Nederlandse marktconforme tarief. VGZ is dan ook gehouden de volledige kosten van de operatie en het vervoer naar Cyprus te vergoeden, aldus [eiser]. In een soortgelijke zaak heeft VGZ volgens [eiser] wel de kosten van de behandeling in het buitenland door [neurochirurg] geheel vergoed. Verder wijst [eiser] op een arrest van het gerechtshof te ’s-Hertogenbosch, waarin is bepaald dat de kosten voor een soortgelijke operatie in het buitenland door [neurochirurg] geheel moesten worden vergoed aan de verzekerde. Zij heeft een spoedeisend belang bij haar vorderingen omdat de operatie niet kan worden uitgesteld en zij zelf de kosten van de operatie niet kan betalen, aldus [eiser].
3.3.
VGZ voert gemotiveerd verweer.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Tussen partijen bestaat geen geschil over de bij [eiser] gestelde diagnose van meerdere sacrale wortelcystes (ook aangeduid als Tarlovcystes) en de noodzaak van een operatie ter behandeling van de klachten die daaruit voortkomen. Verder staat niet ter discussie dat de door [neurochirurg] uitgevoerde operatie voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. VGZ heeft met haar machtiging van 13 januari 2023 toestemming gegeven aan [eiser] voor het laten uitvoeren van de operatie. Het geschil tussen partijen ziet op de hoogte van de door VGZ vastgestelde vergoeding van de operatiekosten en de vraag of de vervoerskosten van [eiser] naar Cyprus door VGZ moeten worden vergoed. [eiser] stelt dat VGZ gehouden is de volledige kosten van de operatie van € 55.900,00 te voldoen. VGZ betwist dat met een beroep op haar polisvoorwaarden. Volgens haar is zij slechts gehouden het Nederlandse marktconforme tarief te voldoen voor een dergelijke ingreep, hetgeen € 6.611,87 bedraagt. Zij betwist tevens dat zij gehouden is de vervoerskosten te vergoeden.
4.2.
In Nederland bestaat aanspraak op zorg uit hoofde van een overeenkomst met een zorgverzekeraar, waarbij de inhoud en omvang van de verzekerde zorg voor de basisverzekering is gereguleerd. Een verzekerde kan grofweg kiezen uit een restitutiepolis en een naturapolis. [eiser] heeft bij VGZ een restitutiepolis afgesloten, waarbij het uitgangspunt is dat zij als verzekerde in beginsel recht heeft op volledige vergoeding van de door haar genoten zorg, ongeacht of de gekozen zorgaanbieder door VGZ als zorgverzekeraar is gecontracteerd. Uit de memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet, alsmede uit (de toelichting op) art. 2.2 lid 2, aanhef en onder b, Besluit zorgverzekering (Bzv), blijkt echter ook dat de wetgever heeft beoogd te voorkomen dat zorgverzekeraars onredelijk hoge rekeningen dienen te vergoeden. Daarom bepaalt art. 2.2 lid 2, aanhef en onder b, Bzv dat bij het bepalen van de vergoeding in mindering worden gebracht de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. De zorgverzekeraar dient aan te tonen dat van dergelijke kosten sprake is (zie onder meer HR 21 april 2023, ECLI:NL:HR:2023:664).
4.3.
[eiser] heeft op grond van art. 9 van Pro de polisvoorwaarden (zie r.ov. 2.1.) ook bij zorg in het buitenland recht op vergoeding van de kosten van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De kosten worden echter, zo is in de polisvoorwaarden bepaald, beperkt tot maximaal de in Nederland geldende tarieven op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg-tarieven). Als er geen Wmg-tarieven zijn, waarover tussen partijen in deze zaak geen geschil bestaat, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
4.4.
VGZ heeft toegelicht dat zij met deze voorwaarden invulling geeft aan de hierboven genoemde bepaling uit het Bzv. Om bij medisch-specialistische zorg in het buitenland een vergoeding te bepalen op grond van de Nederlandse marktconforme prijs, hanteert VGZ een standaardprocedure, zo voert zij aan. VGZ gaat, conform het advies van het Zorginstituut Nederland, voor de hoogte van de vergoeding van zorg in het buitenland uit van het specialisme van de behandelaar en de daarbij behorende Diagnose Behandel Combinatie (DBC) die in Nederland zou worden gehanteerd. Een DBC is de omschrijving van de te verrichten behandeling binnen een specialisme, waarin alle zorghandelingen worden samengevoegd en collectief vergoed. Ook wanneer een buitenlandse zorgaanbieder een behandeling op een andere wijze omschrijft, zoals in dit geval [neurochirurg], kiest VGZ de meest passende DBC om de hoogte van de vergoeding te bepalen. In het geval van [eiser] heeft VGZ aangeknoopt bij de door [neurochirurg] gebruikte omschrijving van de operatie, namelijk een microdiscectomie en laminectomie met gebruik van operatiemicroscoop. Dit type operatie is, aldus VGZ, in Nederland de standaard operatietechniek voor neurochirurgie van het lage ruggebied. VGZ heeft, zoals zij ook in haar brief van 19 april 2023 heeft uiteengezet, de operatie geschaard onder de code voor een ‘tumor perifere zenuw’ in de specialisatie neurochirurgie, omdat dit volgens haar de meest passende code is en deze uitgaat van een verpleegduur van meer dan vijf dagen. Het marktconforme tarief in Nederland voor een dergelijke behandeling bedraagt € 6.611,87, zodat dit het maximale bedrag is dat op grond van de restitutiepolis van [eiser] aan haar kan worden uitgekeerd, aldus VGZ.
4.5.
[eiser] stelt echter dat VGZ in haar geval is gehouden de volledige kosten van de operatie te vergoeden. Volgens [eiser] is zij aangewezen op de operatie door [neurochirurg] op Cyprus, omdat de door [neurochirurg] gebruikte operatietechniek in Nederland en omstreken niet wordt uitgevoerd. VGZ kan dan ook reeds daarom geen Nederlands marktconform tarief vaststellen, omdat er in Nederland geen vergelijkbare operatie en daarmee geen passende DBC is, aldus [eiser]. Zij stelt dat de operatie door VGZ onterecht wordt geduid als een laminectomie, een ingreep met als doel om meer ruimte te maken voor beknelde zenuwen, omdat bij [eiser] in de zenuwen zelf moest worden geopereerd. Ter onderbouwing van haar standpunt verwijst [eiser] naar de door [neurochirurg] nagezonden brief (zie r.ov. 2.11.), waarin laatstgenoemde uiteenzet dat de operatie meer omvat dan een laminectomie, wat enkel een deel van de totale ingreep is om de cystes bloot te leggen.
4.6.
Volgens VGZ staat het [eiser] als verzekerde vrij om gebruik te maken van zorg in het buitenland, maar zij betwist dat de operatietechniek van [neurochirurg] zo specifiek is dat deze niet in Nederland zou kunnen plaatsvinden. Uit de medische literatuur blijkt niet dat de behandeling van Tarlovcysten door [neurochirurg] tot betere resultaten leidt dan gangbare behandelingen in Nederland en ook uit de tekst op de website van [neurochirurg] en de door hem nagezonden brief valt niet af te leiden dat hij een andere techniek hanteert dan in Nederland gebruikelijk is bij behandeling van hernia’s of zenuwen in de lage rug, aldus VGZ. Zij verwijst in dit verband naar informatie van het Zorginstituut Nederland over een relatief nieuwe wijze van opereren bij hernia’s door middel van een discectomie. Uit de toelichting van [neurochirurg] blijkt niet dat de door hem uitgevoerde operatie sterk afwijkt van wat in Nederland gebruikelijk is bij neurochirurgische rugoperaties, zodat volgens VGZ de door haar gekozen DBC voldoende passend is in de situatie van [eiser] en zij daarom slechts gehouden is het Nederlandse marktconforme tarief voor dergelijke operaties te voldoen.
4.7.
Gelet op de gemotiveerde betwisting door VGZ is de juistheid van de stelling van [eiser], dat VGZ de volledige kosten voor de operatie dient te vergoeden, in deze kort gedingprocedure niet vast te stellen. Het enkele feit dat [eiser] door haar behandelend neuroloog is verwezen naar [neurochirurg] is niet voldoende om aan te nemen dat de operatie een behandeling betreft die in Nederland niet wordt uitgevoerd. VGZ heeft erop gewezen dat uit de door [eiser] overgelegde stukken blijkt dat [eiser] zelf uitdrukkelijk heeft verzocht om verwijzing naar [neurochirurg] en dat haar behandelend artsen daarmee hebben ingestemd. Uit deze stukken valt niet af te leiden dat een vergelijkbare behandeling in Nederland niet beschikbaar is. VGZ heeft ter zitting verklaard dat dergelijke operaties ook in meerdere Nederlandse ziekenhuizen kunnen worden uitgevoerd. [eiser] heeft dat weersproken, maar partijen hebben hun standpunten niet onderbouwd met stukken, zodat in het kader van dit kort geding niet kan worden vastgesteld of de operatie alleen in het buitenland kan worden uitgevoerd en niet ook in Nederland. Dat [eiser] reeds vanwege het feit dat er geen Nederlands alternatief is voor deze operatie (en daarmee ook geen Nederlandse marktconforme prijs) aanspraak zou kunnen maken op vergoeding van alle kosten, is dan ook onvoldoende aannemelijk geworden. Dat de operatie (veel) meer omvat dan een laminectomie en daarom door VGZ onder een onjuiste DBC is geschaard, zoals [eiser] stelt, is evenmin voldoende aannemelijk geworden. Tegen de omschrijving door [neurochirurg] van zijn operatietechniek heeft VGZ ingebracht dat deze techniek in Nederland ook wordt gebruikt bij hernia’s en de behandeling van (bijvoorbeeld) een tumor in een zenuw. Dat [neurochirurg] gebruik maakt van een operatiemicroscoop, zoals hij nadrukkelijk omschrijft, is niet afwijkend van Nederlandse procedures, zo heeft VGZ aangevoerd onder verwijzing naar informatie van het Zorginstituut Nederland. Uit de stukken die nu voorliggen kan niet worden afgeleid dat de operatietechniek van [neurochirurg] meer omvat dan de door VGZ gekozen DBC. VGZ heeft desgevraagd weliswaar niet duidelijk kunnen maken hoe zij een vergoeding berekent voor behandelingen die onder geen enkele DBC kunnen worden geschaard, maar dat dit hier het geval is, is gelet op het voorgaande in deze kort gedingprocedure niet vast te stellen. Daarvoor is meer (medische) informatie nodig, mogelijk in de vorm van een deskundigenoordeel, en daarvoor leent de kort gedingprocedure zich niet. Partijen zullen een bodemprocedure moeten beginnen of, zoals ter zitting ook aan de orde is gekomen, een zaak bij de geschillencommissie (SKGZ).
4.8.
Het beroep dat [eiser] doet op een uitspraak van het gerechtshof ’s-Hertogenbosch, waarin een verzekeraar wel werd veroordeeld tot volledige vergoeding van de kosten van dezelfde operatie door [neurochirurg], kan dit oordeel niet anders maken. In die betreffende zaak vond de operatie plaats in september 2017. Dat toen geoordeeld werd dat niet vast stond dat vergelijkbare operaties ook in Nederland werden uitgevoerd, betekent niet dat dit ten tijde van de aanvraag door [eiser], ruim vijf jaar later, nog steeds niet het geval was. Wat de stand van de ontwikkelingen op dat vlak in Nederland is, is niet duidelijk. Bovendien had de verzekerde in die betreffende zaak, anders dan [eiser], een naturapolis (bij een andere zorgverzekeraar dan VGZ) waarin een mogelijkheid tot volledige vergoeding was opgenomen. Ook de door [eiser] overgelegde machtiging van een andere verzekerde van VGZ, bij wie wel de volledige kosten voor een operatie door [neurochirurg] zijn vergoed, maakt het voorgaande niet anders. Uit de enkele tekst van die machtiging is niet op te maken of de medische omstandigheden van die verzekerde en de bij die verzekerde uit te voeren operatie door [neurochirurg] exact vergelijkbaar waren. Bovendien heeft VGZ ter zitting verklaard dat de in die betreffende zaak uitgekeerde vergoeding op een fout berust. Daaruit kan niet de gevolgtrekking worden gemaakt dat VGZ in het geval van [eiser] ook gehouden is de volledige kosten te vergoeden.
4.9.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat in deze kort gedingprocedure onvoldoende aannemelijk is geworden dat VGZ, in afwijking van de voor [eiser] geldende polisvoorwaarden, gehouden is de volledige operatiekosten van [eiser] te vergoeden. Daar komt bij dat de operatie reeds op 9 mei 2023 heeft plaatsgevonden en [eiser] een lening is aangegaan bij een familielid om de kosten voor de operatie te kunnen voldoen. Bij deze stand van zaken blijkt dan ook niet van het voor een beslissing in kort geding vereiste spoedeisend belang. Dat [eiser] als gevolg van de door haar aangegane lening in zodanige financiële problemen is gekomen dat een beslissing bij de geschillencommissie of in een bodemprocedure niet kan worden afgewacht, is niet gesteld of gebleken. Ook om deze reden is de vordering van [eiser] niet toewijsbaar.
4.10.
Nu niet komt vast te staan dat VGZ gehouden is de volledige kosten van de operatie te vergoeden omdat deze zorg in Nederland niet beschikbaar is, bestaat ook geen grondslag voor veroordeling van VGZ tot vergoeding van de vervoerskosten van [eiser] naar Cyprus. Daar komt bij dat niet gebleken is dat [eiser] voorafgaand aan de operatie de vergoeding van haar vervoer naar Cyprus heeft aangevraagd, hetgeen volgens art. 39 van Pro de polisvoorwaarden wel is vereist. De vordering is ook op dit punt niet toewijsbaar.
4.11.
[eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van VGZ worden begroot op:
- griffierecht € 676,00
- salaris advocaat
1.079,00
1.079,00
Totaal € 1.755,00
5.De beslissing
De voorzieningenrechter
5.1.
wijst de vorderingen af,
5.2.
veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op € 1.755,00,
5.3.
verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. S.J. Peerdeman en in het openbaar uitgesproken op 15 juni 2023.