Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Civiel recht
Kantonrechter
Zittingsplaats Arnhem
Zaaknummer: 10099148 \ CV EXPL 22-6546
Vonnis van29 maart 2023
in de zaak van
[eisende partij],
te [woonplaats],
eisende partij,
hierna te noemen: [eisende partij],
gemachtigde: mr. R. van Kersbergen,
tegen
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
te Arnhem,
gedaagde partij,
hierna te noemen: VGZ,
gemachtigde: mr. M. Musardo
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 16 november 2022
- de akte van [eisende partij]
- de mondelinge behandeling van 2 februari 2023 waarbij zowel de gemachtigde van [eisende partij] als de gemachtigde van VGZ het woord heeft gevoerd aan de hand van spreekaantekeningen. VGZ heeft ook een aanvullende productie overgelegd. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van wat tijdens de mondelinge behandeling is besproken.
- de akte van [eisende partij]
- de mondelinge behandeling van 2 februari 2023 waarbij zowel de gemachtigde van [eisende partij] als de gemachtigde van VGZ het woord heeft gevoerd aan de hand van spreekaantekeningen. VGZ heeft ook een aanvullende productie overgelegd. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van wat tijdens de mondelinge behandeling is besproken.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[eisende partij] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst met Promovendum, onderdeel van VGZ. Het betreft een basisverzekering Promovendum Ruime Keuze; een naturaverzekering. In de polisvoorwaarden uit 2021 behorend bij die verzekering is onder meer het volgende bepaald:
“
Artikel 1 Verzekerde zorg
Artikel 1 Verzekerde zorg
1.1
Inhoud en omvang van de verzekerde zorg
(…) Op grond van deze zorgverzekering heeft u recht op zorg in natura zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden. Ook heeft u recht op zorgadvies en zorgbemiddeling.
(…)
Medische noodzaak
U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. (…)
1.4
Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van (verzekerde) zorg vergoeden wij tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders (‘gemiddeld gecontracteerd tarief’). Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 80% van de Wmg-tarieven. (…)
Acute zorg
Als er sprake is van acute zorg die verleend wordt door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan heeft u recht op vergoeding van de kosten tot maximaal de geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. U moet ons zo spoedig mogelijk over deze zorg informeren.
(…)
1.6
Tijdige zorgverlening
Als een gecontracteerde zorgaanbieder de zorg naar verwachting niet of niet-tijdig kan leveren, dan heeft u recht op zorgbemiddeling. Wij kunnen u toestemming geven om voor deze zorg naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Wij vergoeden dan de kosten tot maximaal de wettelijke Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven zijn vastgesteld, vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
Om te bepalen of er sprake is van tijdige zorgverlening, gaan wij uit van:
- medisch inhoudelijke factoren
- algemene, maatschappelijk aanvaardbare wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren.
(…)
1.9
Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg heeft u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel.
Een verwijzing, voorschrift en/of toestemming vooraf is niet nodig voor acute zorg, dat wil zeggen zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld.
Toestemming (machtiging)
U heeft in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming heeft gekregen, dan heeft u geen recht op (vergoeding van de kosten van) de zorg.
(…)
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen.
(…)
9.3
Toestemming en/of verwijzing
Wilt u zich in het buitenland laten behandelen? Als u voor deze behandeling 1 of meer nachten in een ziekenhuis of andere instelling wordt opgenomen, dan heeft u vooraf onze toestemming nodig. U heeft ook toestemming nodig voor zorg in het buitenland waarvoor dit in de zorgartikelen (artikel 11 tot en met 40) is vermeld. (…)
Artikel 16. Medisch specialistische zorg
Dit krijgt u vergoed
U heeft recht op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende (laboratorium)onderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. (…)
Medisch specialistische zorg omvat ook:
(…)
c. van 1 januari 2016 tot 1 december 2020 behandeling van lumbosacraal radiculair syndroom bij lumbale hernia met percutane transforaminale endoscopische discectomie, voor zover u deelneemt aan het onderzoek zoals hieronder vermeld;
Onder onderzoek verstaan wij;
- hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg dat door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW) wordt gefinancierd, en/of;
- aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht (…)
De minister van VWS heeft de mogelijkheid om viermaal per jaar zorg aan te merken als voorwaardelijk toegelaten zorg. Het is mogelijk dat bovengenoemd overzicht niet actueel is. (…) Kijkt u voor het meest actuele overzicht in artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering op onze website.
(…)
Toestemming
U heeft voor een aantal behandelingen vooraf toestemming nodig. U vindt deze behandelingen in de Limitatieve Lijst Machtigingen Medisch Specialistische Zorg op onze website. (…)
Artikel 40. Zorgadvies en bemiddeling
Dit krijgt u vergoed
U heeft recht op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet-aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens de zorgverzekering. (…)
Als er geen oplossing kan worden geboden of als de zorg door deze oplossing niet-tijdig kan worden geleverd, mag u gebruikmaken van een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten. De kosten voor deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder vergoeden wij tot maximaal de in Nederland geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, worden de kosten vergoed tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
III. Begripsomschrijvingen
Acute zorg
Zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld. Acute zorg wordt ook wel spoedzorg genoemd. Als het zorg betreft die in het buitenland wordt verleend dan betreft acute zorg ook zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot u in uw woonland bent teruggekeerd.(…)”
2.2.
In juli 2021 kreeg [eisende partij] veel last van zijn onderrug. Op 16 augustus 2021 had hij ernstige zenuwpijn in zijn onderrug en last van uitval van zijn rechterbeen.
2.3.
Op 25 augustus 2021 werd in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven een scan gemaakt van zijn rug. Daaruit bleek dat sprake was van een zeer forse hernia tussen de vierde (L4) en vijfde (L5) lendewervel. Er bleek ook sprake te zijn van artrose in de wervels van de onderrug. Het ziekenhuis schreef [eisende partij] medicatie voor en plande een vervolgafspraak met hem op de pijnpoli voor 11 november 2021.
2.4.
Op 26 augustus 2021 heeft [eisende partij] zijn huisarts bezocht. De huisarts schrijft daarover het volgende: “
(…) Gelezen over PTED, nieuwe operatietechniek, wil dit heel graag. Wordt vergoed, 4 centra in NL die deze nieuwe operatietechniek vergoeden. Gaat MRI opsturen naar privekliniek, en heeft al contact, gaat ook bellen. Als dit kans van slagen heeft, zal ik verw maken, hij laat mij dit weten. (…)”
(…) Gelezen over PTED, nieuwe operatietechniek, wil dit heel graag. Wordt vergoed, 4 centra in NL die deze nieuwe operatietechniek vergoeden. Gaat MRI opsturen naar privekliniek, en heeft al contact, gaat ook bellen. Als dit kans van slagen heeft, zal ik verw maken, hij laat mij dit weten. (…)”
2.5.
Op 26 augustus 2021 heeft [eisende partij] ook telefonisch contact gehad met het serviceteam van Promovendum om te bekijken of een PTED-operatie (percutane transforaminale endoscopische discectomie) vergoed zou worden via zijn zorgverzekering. Het serviceteam van Promovendum heeft naar aanleiding daarvan het volgende aan [eisende partij] bericht:
“
Naar aanleiding van ons telefonisch contact stuur ik u deze e-mail.
Naar aanleiding van ons telefonisch contact stuur ik u deze e-mail.
PTED-operatie
Op dit moment staat de PTED operatie nog niet in onze voorwaarden voor de basisverzekering. Nu gaf mijn collega aan dat dit onlangs is gewijzigd. In een aantal gevallen kan de PTED operatie wel vergoed worden vanuit de basisverzekering. U kunt hiervoor het beste contact opnemen met ons medisch advies team via medischadvies@promovendum.nl. Zij kunnen voor u nagaan of u voldoet aan de voorwaarden en of er vergoeding mogelijk is. (…)”
In de transcriptie van een van de telefonische gesprekken die [eisende partij] op 26 augustus 2021 had met Promovendum staat het volgende:
[eisende partij]: Hebben jullie ooit iets dergelijks in het buitenland vergoed? (…)
Promovendum: Nee ja we hebben wel in het buitenland ook een aantal contracten maar dat zijn veelal ook met de grote ziekenhuizen dus daar zal waarschijnlijk ook weer een wachtlijst zijn.
[eisende partij]: Ja.
Promovendum: Het zou wel aan aangevraagd kunnen worden.
[eisende partij]: Juist
Promovendum: Als u zegt van nouja ik heb een kliniek in Keulen of elders.
[eisende partij]: Ja
Promovendum: Ik wil daar graag de operatie laten uitvoeren, dan kan het wel aangevraagd worden. Dan zal het wel met toestemming van medisch advies als dit wordt gegeven is dit ook weer op basis van het niet gecontracteerd tarief wat er dan aan vergoeding zou kunnen komen.
[eisende partij]: ja, scheelt dat heel veel? Dat weet jij natuurlijk beter dan ik. Dit overvalt me allemaal.
(…)
Promovendum: nee ja dat durf ik niet te zeggen.
(…)
Promovendum: Bij ons kunnen declareren. Maar het stukje dat dan wel vergoed kan worden dat krijgt u dan van ons. Mocht het uiteindelijk de beslissing bijvoorbeeld in het buitenland vallen dan moet u dat wel eventjes aanvragen via medischadvies@promovendum.nl
(…)
2.6.
Op 17 september 2021 is [eisende partij] door neurochirurg [chirurg] geopereerd. Hij onderging de PTED-operatie. De operatie vond plaats in Duitsland, in een privé kliniek. Voorafgaand aan de operatie, op 16 september 2021, heeft [eisende partij] een intake gehad en heeft hij in Duitsland overnacht. Ook na de operatie is [eisende partij] een nacht in de kliniek ter observatie gebleven. Op 18 september 2021 mocht hij weer naar huis,
2.7.
[eisende partij] heeft de kosten voor de PTED-operatie (€ 9.500,-) voorafgaand aan de operatie voldaan. Na afloop van de operatie, op 19 oktober 2021, heeft [eisende partij] Promovendum verzocht de kosten te vergoeden. Promovendum heeft aangegeven de kosten niet te vergoeden.
2.8.
Over de PTED-operatie heeft het Zorginstituut Nederland (hierna ZiN) achtereenvolgens de volgende standpunten ingenomen:
2013: de PTED-operatie moet niet in het basispakket worden opgenomen. Er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van de behandeling.
2016: voor een periode van vier jaar en 11 maanden (tot 1 december 2020) is PTED voorwaardelijk tot het basispakket toegelaten, om extra bewijs te verzamelen.
Vanaf 1 december 2020: PTED kan in beginsel vergoed worden ten laste van de basis verzekering van de Zorgverzekeringswet. Er volgt wel een overgangssituatie. Vanaf 1 december 2020 wordt PTED alleen vergoed wanneer de operatie wordt uitgevoerd door een chirurg die heeft geparticipeerd in de PTED-studie en zijn/haar leertraject succesvol heeft doorlopen. De overgangssituatie geldt totdat een tripartiet vastgesteld waarborgendocument wordt opgeleverd. Daarna kan de zorg verder geïmplementeerd worden in meerdere centra die gaan voldoen aan de overeengekomen criteria. Het waarborgendocument dient uiterlijk 1 juli 2021 opgeleverd te worden.
Vanaf januari 2022: volwassenen met een hernia in de lage rug en aanhoudende beenklachten komen in aanmerking voor vergoeding van een PTED-operatie uit de basisverzekering. Deze vergoeding gaat in op 1 december 2020.
3.Het geschil
3.1.
[eisende partij] vordert bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, VGZ te veroordelen tot betaling van:
I.
primair€ 9.500,-,
subsidiaireen bedrag gelijk aan 100% van de in Nederland geldende redelijke marktprijs zijnde een bedrag tussen € 8.200,- en € 8.325,-
meer subsidiaireen bedrag gelijk aan 100% van het betreffende Wmg-tarief,
nog meer subsidiaireen bedrag gelijk aan 80% van de gemiddelde tarieven zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders dan wel
uiterst subsidiaireen vergoeding gelijk aan 80% van de Wmg-tarieven, alles te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum van de dagvaarding tot aan de dag van volledige betaling;
primair€ 9.500,-,
subsidiaireen bedrag gelijk aan 100% van de in Nederland geldende redelijke marktprijs zijnde een bedrag tussen € 8.200,- en € 8.325,-
meer subsidiaireen bedrag gelijk aan 100% van het betreffende Wmg-tarief,
nog meer subsidiaireen bedrag gelijk aan 80% van de gemiddelde tarieven zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders dan wel
uiterst subsidiaireen vergoeding gelijk aan 80% van de Wmg-tarieven, alles te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum van de dagvaarding tot aan de dag van volledige betaling;
II. € 850,- aan buitengerechtelijke kosten;
met veroordeling van VGZ in de proceskosten, nakosten en wettelijke rente.
3.2.
Aan zijn vorderingen legt [eisende partij] ten grondslag dat hij met VGZ een zorgverzekeringovereenkomst heeft en dat hij wil dat VGZ die nakomt. VGZ moet de kosten van de PTED-operatie, die [eisende partij] zelf heeft voorgeschoten, (deels) betalen. Deze operatie wordt namelijk vergoed op grond van art. 16 van de polisvoorwaarden. Als vergoeding niet gebeurt op grond van de overeenkomst die [eisende partij] met VGZ heeft, dan wordt een beroep op de redelijkheid en billijkheid gedaan. Daarnaast moet VGZ wettelijke rente voldoen, omdat zij te laat betaalt. Tot slot is VGZ buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd, want [eisende partij] heeft haar moeten aanmanen.
3.3.
VGZ voert verweer. VGZ concludeert tot afwijzing van de vorderingen van [eisende partij], met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van [eisende partij] in de kosten van deze procedure, te vermeerderen met de wettelijke rente.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Aan de orde is de vraag of VGZ gehouden is om de kosten te vergoeden die [eisende partij] heeft gemaakt voor de PTED-operatie in Duitsland.
Toestemmingsvereiste
4.2.
Het meest verstrekkende verweer van VGZ is dat [eisende partij] voor de behandeling in Duitsland op grond van de polisvoorwaarden voorafgaande toestemming van VGZ nodig had, omdat [eisende partij] op 16 september 2021 in Duitsland in het ziekenhuis heeft overnacht. [eisende partij] wist ook dat hij toestemming nodig had. Hij heeft immers op 26 augustus 2021 contact gehad met Promovendum en zowel per e-mail als telefonisch is hem medegedeeld dat hij via medischadvies@promovendum.nl kon vragen of een PTED-operatie in Duitsland vergoed werd. Door die toestemming niet te vragen, kon VGZ onder andere niet beoordelen of sprake was van verzekerde zorg, aldus nog steeds VGZ.
[eisende partij] betwist dat hij toestemming moest vragen. Er was volgens hem sprake van acute zorg in de zin van artikel (1.4 en) 1.9 van de polisvoorwaarden, zodat het toestemmingsvereiste niet gold. Hij had vreselijke pijnen, een klapvoet en langer wachten zou de kans op blijvend letsel vergroten. [eisende partij] stelt voorts dat van hem om die reden ook niet gevergd kon worden dat hij, voordat hij de operatie in Duitsland onderging, toestemming aan VGZ had gevraagd en het antwoord had moeten afwachten.
4.3.
Niet in geschil is dat [eisende partij] in verband met de PTED-operatie een nacht in de Duitse kliniek heeft moeten doorbrengen. Dat maakt dat uit hoofde van artikel 9.3 van de polisvoorwaarden voorafgaande toestemming van VGZ vereist was. Vast staat dat [eisende partij] geen toestemming aan VGZ heeft gevraagd. Met VGZ is de kantonrechter van oordeel dat [eisende partij] geen beroep toekomt op de uitzondering op het toestemmingsvereiste, nu niet is gebleken dat sprake is van acute zorg als bedoeld in de polisvoorwaarden, nog daargelaten dat daaraan strengere eisen worden gesteld bij zorg in het buitenland. [eisende partij] heeft naar het oordeel van de kantonrechter niet voldoende onderbouwd dat de operatie op medische gronden redelijkerwijs niet kon worden uitgesteld. Nadat [eisende partij] op 25 augustus 2021 in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven is gezien en bij hem een hernia met radiculaire beenpijn is gediagnostiseerd aan de hand van een MRI-scan, heeft hij immers een vervolgafspraak voor 11 november 2021 gekregen. Dat betekent dat de behandelend arts in het ziekenhuis een conservatief beleid van 11 weken met pijnmedicatie had ingezet. De vervolgafspraak was om te bezien hoe de behandeling van [eisende partij] verder zou gaan. Er werd op dat moment (nog) geen operatie ingepland. Dat [chirurg] kort daarna (wel al) een operatie uitvoerde, betekent nog niet dat er sprake was van een spoedinterventie. Een operatie wordt weliswaar niet zomaar uitgevoerd, maar een operatie-indicatie is niet zonder meer gelijk te stellen aan een indicatie voor een spoedoperatie. Dat sprake was van een medische indicatie voor een spoedoperatie, volgt niet uit de brief van [chirurg].
4.4.
[eisende partij] acht het verder onredelijk dat VGZ hem aan het toestemmingsvereiste houdt, omdat hij, als hij wel toestemming gevraagd zou hebben, die toestemming zou hebben gekregen/moeten krijgen.
VGZ heeft betoogd dat het toestemmingsvereiste er niet voor niets is, onder andere omdat alle verzekerden gelijk moeten worden behandeld. Ook heeft VGZ betwist dat die toestemming in dit geval verleend zou zijn. Daarbij komt volgens VGZ dat de kans om de situatie van [eisende partij] te beoordelen VGZ is ontnomen. Zij had, als [eisende partij] haar de kans had gegeven, ook zorgbemiddeling kunnen toepassen. Daar had [eisende partij] op grond van artikel 1.1, 1.6 en 40 van de polisvoorwaarden recht op. Ook dit heeft VGZ door de handelwijze van [eisende partij] (de behandeling in Duitsland zonder toestemming ondergaan) niet kunnen doen, aldus VGZ.
4.5.
Naar de kantonrechter begrijpt, doet [eisende partij] hiermee een beroep op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid. Dit beroep faalt. Uit de wetsgeschiedenis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) blijkt dat de wetgever de zorgverzekeraars een regierol heeft toegedicht om door middel van contracteren grip te krijgen op de kwaliteit en de kosten van de zorgverlening. [1] In dat kader heeft de wetgever de zorgverzekeraars uitdrukkelijk de ruimte willen laten om voorwaarden overeen te komen over de administratieve afhandeling van claims, waaronder een toestemmingsvereiste, ook op straffe van verlies van het recht op een verzekerde prestatie. [2] Het gaat erom dat [eisende partij] VGZ een contractueel bedongen sturingsmogelijkheid heeft ontnomen. Onder die omstandigheden kan niet gezegd worden dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is om [eisende partij] aan die bedongen voorwaarde te houden, temeer nu hij daar ook nadrukkelijk telefonisch door VGZ op is gewezen. Of hij toestemming had moeten krijgen van VGZ als hij daar wel om had gevraagd, doet dan niet ter zake.
4.6.
Reeds hierom strandt de vordering van [eisende partij]. Desalniettemin ziet de kantonrechter aanleiding om het volgende te overwegen.
Verzekerde zorg
4.7.
Op grond van artikel 11 lid 1 Zvw heeft een verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 lid 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld om slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt. In artikel 2.1 lid 2 Bzv is bepaald dat de inhoud en omvang van de vormen van de verzekerde zorg en diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. [3]
4.8.
Volgens [eisende partij] behoorde de PTED-operatie, op het moment dat hij die onderging, tot de stand van de wetenschap en praktijk in de zin van artikel 2.1 lid 2 Bzv.
Volgens VGZ niet.
4.9.
Om te bezien of de PTED-operatie tot de stand van wetenschap en praktijk behoort, bekijkt de kantonrechter allereerst wat het ZiN daarover aangeeft. Het ZiN is een onafhankelijke instantie die bestaat uit deskundigen. Het bevordert de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 Zvw en kan zorgverzekeraars met het oog hierop richtlijnen geven (artikel 64 Zvw). Het kan beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en kan in dat verband standpunten publiceren. De richtlijnen en standpunten van het ZiN zijn niet bindend. Wel zal in beginsel uit moeten worden gegaan van door het ZiN gegeven standpunten of richtlijnen, in die zin dat een zorgverzekeraar of rechter die daarvan afwijkt, die afwijking van een deugdelijke motivering moet voorzien. [4]
4.10.
Volgens VGZ behoorde de PTED-operatie niet tot ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, reeds omdat het ZiN pas vanaf januari 2022 het standpunt heeft ingenomen dat deze operatie voor vergoeding uit de basisverzekering in aanmerking komt zonder specifieke voorwaarden te stellen aan de zorgaanbieder. Voor die tijd gold de voorwaarde dat de operatie enkel in bepaalde ziekenhuizen, door bepaalde artsen mocht worden uitgevoerd. [eisende partij] heeft de operatie voor 2022, namelijk in september 2021, ondergaan en omdat hij niet aan de voorwaarden voldeed die toen golden ([chirurg] was niet een van de artsen die de operatie destijds mocht uitvoeren) behoorde de operatie niet tot ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, aldus nog steeds VGZ.
4.11.
De kantonrechter gaat niet mee in deze stelling van VGZ. Het ZiN heeft in eerste instantie, vanaf 1 december 2020, als standpunt gehanteerd dat de PTED-operatie enkel wordt vergoed als de operatie wordt uitgevoerd door een chirurg die heeft geparticipeerd in de PTED-studie en zijn/haar leertraject succesvol heeft doorlopen. [chirurg] participeerde niet in die studie. In die zin zou de PTED-operatie dus niet vergoed hoeven worden. Echter, toen na de overgangssituatie, op 1 juli 2021, geen waarborgendocument was opgeleverd, heeft het ZiN, zo begrijpt de kantonrechter, het standpunt ingenomen dat de PTED-operatie met terugwerkende kracht vanaf 1 december 2020 vergoed zou worden, zonder specifieke voorwaarden te stellen aan de zorgaanbieder. Omdat [eisende partij] de operatie op 17 september 2021 heeft ondergaan en dat tijdstip ligt na 1 juli 2021, geldt het standpunt van het ZiN zoals in 2022 is gecommuniceerd. Het is dan niet relevant dat [chirurg] niet participeerde in de studie, want die voorwaarde gold niet meer. Daarbij komt dat [eisende partij] onbetwist heeft gesteld dat [chirurg] een van de grondleggers van en expert met betrekking tot de PTED-operatie is. Het zonder nadere toelichting onverkort vasthouden aan de voorwaarde dat de operatie door een andere chirurg dan [chirurg] had moeten worden uitgevoerd, kan dan, ook in het licht van hetgeen in 4.9. is overwogen over de bindendheid van ZiN standpunten, geen standhouden.
4.12.
De kantonrechter is wel van oordeel dat de door [eisende partij] ondergane PTED-operatie om een andere reden niet voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk.’ Volgens het ZiN, verwoord in haar standpunt Zvw van 30 november 2020 over PTED, voldoet de PTED-operatie namelijk enkel aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ bij volwassenen met een lumbale hernia nuclei pulposi - bij voorkeur aangetoond met een MRI - en radiculaire beenpijn, en wel enkel in het geval de betreffende volwassene niet eerder is geopereerd aan een hernia op hetzelfde niveau en ófwel er sprake is van een operatie-indicatie vanwege aanhoudende of toenemende pijnklachten nadat gedurende 10-12 weken conservatief beleid is gevoerd maar geen spontaan herstel is opgetreden, ófwel er aanstonds al sprake is van een indicatie voor een spoedinterventie vanwege een ernstig beloop of een ernstige oorzaak van die hernia. De interventie bij de betreffende indicatie behoort tot de te verzekeren prestatie van de Zvw, aldus het ZiN. [5]
4.13.
Bij [eisende partij] was weliswaar sprake van een hernia, aangetoond met een MRI-scan en van radiculaire beenpijn. Echter, zoals hiervoor reeds is overwogen, heeft [eisende partij] niet aangetoond dat bij hem sprake was van een medische indicatie voor een spoedinterventie, in die zin dat het gebruikelijke conservatieve beleid gedurende de eerste 10-12 weken op medische gronden niet kon worden afgewacht. Dat betekent dat de door [eisende partij] ondergane PTED-operatie niet voldeed aan de stand van de wetenschap en de praktijk. De kantonrechter ziet geen aanleiding om van het standpunt van het ZiN af te wijken. Derhalve is geen sprake van een verzekerde prestatie.
4.14.
Ook hier komt [eisende partij] geen beroep toe op, in dit geval de aanvullende werking van, de redelijkheid en billijkheid. Voor het antwoord op de vraag of een zorgverzekeraar in het kader van een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw kan worden verplicht tot het verstrekken of vergoeden van zorg die geen deel uitmaakt van het verzekerd pakket indien de verzekerde patiënt aan die zorg behoefte heeft in de zin van artikel 11 lid 1 Zvw, moet immers gekeken worden naar de criteria die de Hoge Raad op 19 december 2014 heeft geformuleerd. [6]
4.15.
Er moet, zo oordeelt de Hoge Raad, sprake zijn van bijzondere uitzonderingsgevallen/omstandigheden, waarbij met name valt te denken aan gevallen waarin de betrokken zorg of het betrokken geneesmiddel niet (voor de desbetreffende groep van verzekerden) in het verzekerd pakket is opgenomen om redenen die niet of niet geheel overeenstemmen met hetgeen de wetgever voor ogen heeft gestaan met betrekking tot de samenstelling van dat pakket, namelijk dat dit pakket de “noodzakelijke zorg, getoetst aan aantoonbare werking, kosteneffectiviteit en noodzaak van collectieve financiering” bevat. In dat geval kan aanspraak bestaan op vergoeding of verstrekking van die zorg of dat geneesmiddel indien:
(i) de kosten daarvan zodanig hoog zijn dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen,
(ii) alternatieven ontbreken,
(iii) de zorg of het geneesmiddel noodzakelijk is in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden, en
(iv) aan te nemen valt dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met zijn werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket.
4.16.
De bijzondere omstandigheden waarin de verzekerde, in afwijking van beperkingen die uit de wet en overeenkomst voortvloeien, toch recht heeft op (vergoeding van) zorg
worden slechts bij hoge uitzondering aangenomen. In het geval van [eisende partij] wordt deze hoge drempel niet gehaald. Niet gesteld of gebleken is dat de PTED-operatie niet in het verzekerd pakket is opgenomen om redenen die niet of niet geheel overeenstemmen met hetgeen de wetgever voor ogen heeft gestaan met betrekking tot de samenstelling van dat pakket. De PTED-operatie is juist wel in het verzekerd pakket opgenomen. Alleen moet, zoals hierboven al aan de orde kwam, wel eerst conservatief beleid afgewacht worden en moet er een operatie-indicatie zijn. Hoewel strikt genomen het beroep van [eisende partij] op de redelijkheid en billijkheid hierop al strandt, geldt ook dat [eisende partij] onvoldoende heeft onderbouwd dat alternatieven ontbraken en dat bij hem sprake was van een medisch zeer ernstige toestand die tot ernstig lijden leidde.
4.17.
Omdat [eisende partij] de PTED-operatie heeft ondergaan terwijl die niet viel onder het verzekerd pakket van de basiszorgverzekering, heeft [eisende partij] ook om die reden geen recht op (gedeeltelijke) vergoeding van zijn kosten op basis van de zorgverzekerings-overeenkomst.
Conclusie en proceskosten
4.18.
De primaire, subsidiaire, meer subsidiaire, nog meer subsidiaire en uiterst subsidiaire vorderingen van [eisende partij] worden afgewezen. De kosten van de PTED-operatie hoeven niet door VGZ vergoed te worden en moet [eisende partij] dus zelf dragen.
4.19.
[eisende partij] is de partij die ongelijk krijgt en hij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van VGZ vastgesteld op € 792,00 (2,00 punten x € 396,00).
5.De beslissing
De kantonrechter
5.1.
wijst de vorderingen van [eisende partij] af,
5.2.
veroordeelt [eisende partij] in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot dit vonnis vastgesteld op € 792,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over dit bedrag met ingang van de vijftiende dag na deze uitspraak tot de dag van volledige betaling,
5.3.
verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 29 maart 2023.
25115 / 40141