ECLI:NL:RBGEL:2021:5364

Uitspraak

RECHTBANK GELDERLAND

Team strafrecht

Zittingsplaats Zutphen

Parketnummer: 05/989250-20

Datum uitspraak : 30 september 2021

Tegenspraak

vonnis van de meervoudige economische kamer

in de zaak van

de officier van justitie

tegen

[verdachte],

gevestigd op [adres 1] ,

vertegenwoordigd door [naam 3] .

Raadsvrouw: mr. P.M. Breukink, advocaat in Arnhem.

Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op openbare terechtzittingen.

1.De inhoud van de tenlastelegging

Aan verdachte is, na toewijzing van een vordering tot wijziging van de tenlastelegging, ten laste gelegd dat:

zij op of omstreeks 5 januari 2018 te Lunteren, gemeente Ede en/of te Harskamp,gemeente Ede, althans in Nederland, tezamen en in vereniging met anderen of een ander, althans alleen, in strijd met artikel 2 en artikel 3a eerste lid onder a van het Warenwetbesluit Machines, als fabrikant van een machine, zijnde een voerrobot ( [type] ), in bedrijf heeft gesteld en/of laten gebruiken op een boederij gelegen aan de [adres 2] te Harskamp, terwijl zij, verdachte, en/of haar mededader(s) er geen zorg voor heeft/hebben

gedragen dat die voerrobot voldeed aan de essentiële veiligheids- en gezondheidseisen als bedoeld in Bijlage I van de Richtlijn 2006/42/EG (de machine richtlijn)

immers was/waren alstoen,aldaar, in strijd met de essentiële veiligheidseis(en) gezondheidseis(en)

-1.1.2 onder b, -de beginselen van geïntegreerde veiligheid en/of het kiezen van de meest geschikte oplossing(en)-,

door haar verdachte en/of haar mededader(s), bij die voerrobot het risico van meerijden op die voerrobot niet uitgesloten en/of niet zoveel mogelijk verminderd (veiligheid in het ontwerp en de bouw van de machine integreren), en/of bij die voerrobot niet de noodzakelijke beveiligingsmaatregelen getroffen voor een risico dat niet kon worden uitgesloten, te weten het meerijden op die voerrobot, en/of de gebruikers van die voerrobot niet geïnformeerd over de restrisico’s ten gevolge van een tekortkoming van de getroffen beveiligingsmaatregelen, en/of niet aangegeven of een bijzondere opleiding was vereist en/of niet vermeld dat persoonlijke beschermingsmiddelen waren vereist, aangezien die voerrobot was uitgerust met een niet-veilige objectscanner en een bumper, die niet was voorzien van veiligheidsfuncties waarmee werd voorkomen dat op die bumper kon worden gestaan en/of meegereden, en/of die voerrobot was uitgerust met een opstapje ter hoogte van de objectscanner, en/of die voerrobot was uitgerust met één of meer horizontale vlak(ken) die niet was/waren afgeschuind en/of

-1.1.2 onder c -de beginselen van geïntegreerde veiligheid en/of het kiezen van de meest geschikte oplossing(en)-

door haar verdachte en/of haar mededader(s), bij het ontwerp en/of bouw van die voerrobot het redelijkerwijs voorzienbaar verkeerd gebruik niet voor ogen gehouden en/of die voerrobot niet zo ontworpen en/of gebouwd om abnormaal gebruik, indien dat een risico zou inhouden, te weten het meerijden op die voerrobot, te voorkomen, aangezien die voerrobot was uitgerust met een niet-veilige objectscanner en een bumper, die niet was voorzien van veiligheidsfuncties waarmee werd voorkomen dat op die bumper kon worden gestaan en/of meegereden, en/of die voerrobot was uitgerust met een opstapje ter hoogte van de objectscanner, en/of die voerrobot was uitgerust met één of meer horizontale vlak(ken) die niet was/waren afgeschuind, en/of die voerrobot werd gebruikt in een (te krappe) stal op een boerderij waar kinderen aanwezig waren en/of

-1.2.3 -inwerking stellen-

door haar verdachte en/of haar mededader(s), bij die voerrobot, zijnde een machine die werkte in automatische modus, niet was voldaan aan het vereiste dat het in werking stellen en/of het opnieuw in werking stellen na stilstand van die voerrobot, alleen mocht plaatsvinden zonder ingreep, indien voornoemde geen gevaarlijke situatie opleverde, aangezien die voerrobot, die was uitgerust met een niet-veilige objectscanner en een bumper, die niet was voorzien van veiligheidsfuncties waarmee werd voorkomen dat op die bumper kon worden gestaan en/of meegereden, en/of die voerrobot was uitgerust met een opstapje ter hoogte van de objectscanner, en/of die voerrobot was uitgerust met één of meer horizontale vlak(ken) die niet was/waren afgeschuind, werd gebruikt in een stal waarvan de afmetingen (te) krap waren voor die voerrobot en/of toen daar op die voerrobot werd meegereden in die stal door ene [slachtoffer] , en/of die persoon met zijn nek/hals bekneld raakte tussen de bovenzijde/bovenrand van die voerrobot en (de bovendorpel in de doorgang van de) tussenwand in die stal, die voerrobot vanzelf, althans zonder ingreep in werking kwam en/of inwerking bleef, en die persoon kwam te

overlijden, en/of

-1.3.7 -risico's in verband met de bewegende delen-

door haar verdachte en/of haar mededader(s), het/de bewegende d(e)l(en) van die voerrobot niet zodanig ontworpen en/of gebouwd, dat wat betreft het risico voor aanraking waardoor zich ongelukken zouden kunnen voordoen, werd(en) voorkomen en/of wanneer (een) risico('s)

bleef/bleven bestaan, niet voorzien van een afscherming en/of (een) beveiligingsinrichting(en), aangezien die voerrobot was uitgerust met een niet-veilige objectscanner en een bumper, die niet was voorzien van veiligheidsfuncties waarmee werd voorkomen dat op die bumper kon worden gestaan en/of meegereden, en/of die voerrobot was uitgerust met een opstapje ter hoogte van de objectscanner, en/of die voerrobot was uitgerust met één of meer horizontale vlak(ken) die niet was/waren afgeschuind, waardoor toen daar op die voerrobot werd meegereden in een stal

door ene [slachtoffer] , en/of die voerrobot niet signaleerde dat werd meegereden op die voerrobot, die persoon bekneld raakte tussen de bovenzijde/bovenrand van die voerrobot en (de bovendorpel in de doorgang van) de tussenwand in de stal, en kwam te overlijden, en/of

-1.7.1 -informatie en waarschuwingen op de machine-

door haar verdachte en/of haar mededader(s), op die voerrobot geen informatie en/of waarschuwing9en) verstrekt in de vorm van (een) gemakkelijk(e) te begrijpen symbo(o)l(en) en/of (een) pictogram(en), en/of

-1.7.4 -gebruiksaanwijzing-

door haar verdachte en/of haar mededader(s), bij die voerrobot geen gebruiksaanwijzing gevoegd in de officiële gemeenschapstaal van de lidstaat waar die voerrobot in bedrijf werd gesteld, en/of

-3.6.1 -signalisatie, signalen en waarschuwingen-

door haar verdachte en/of haar mededader(s), terwijl van die voerrobot gebruik werd gemaakt voor het afleveren van vrachtvoer voor een kalverenhok in een stal, zijnde een op afstand bestuurde machine, waarbij personen gevaar liepen gestoten en/of verpletterd te worden, die voerrobot niet van passende middelen voorzien om bewegingen van die personen te signaleren en/of van middelen om personen tegen die risico’s te beschermen, aangezien die voerrobot was uitgerust met een niet-veilige objectscanner en een bumper, die niet was voorzien van veiligheidsfuncties waarmee werd voorkomen dat op die bumper kon worden gestaan en/of meegereden, en/of die voerrobot was uitgerust met een opstapje ter hoogte van de objectscanner, en/of die voerrobot was uitgerust met één of meer horizontale vlak(ken) die niet was/waren afgeschuind en/of toen daar op die voerrobot werd meegereden in een stal door ene [slachtoffer] , en/of die persoon bekneld raakte tussen de bovenzijde/bovenrand van die voerrobot en (de bovendorpel in de doorgang van) de tussenwand in de stal, en kwam te overlijden en/of terwijl (een) beweging(en) van die voerrobot bijzondere gevaren met zich meebracht(en) geen opschrift aangebracht dat op voldoende afstand leesbaar was voor iemand die die voerrobot naderde, en/of op die voerrobot geen opschrift aangebracht dat in verband met de veiligheid verbood zich tijdens werkzaamheden in de nabijheid van die voerrobot te begeven.

2. Overwegingen ten aanzien van het bewijs^[1]

De feiten

Op grond van de bewijsmiddelen wordt het volgende, dat verder ook niet ter discussie staat, vastgesteld.

De besloten vennootschap [verdachte] (hierna: [verdachte] ), gevestigd aan [adres 1] in Lunteren, heeft als activiteiten de ontwikkeling, productie en verkoop van innovatieve producten, met name voersystemen voor de kalverenhouderij. Tot 27 januari 2020 was [naam 1] enig aandeelhouder en bestuurder.^[2]Vanaf 27 januari 2020 is [naam 2] enig aandeelhouder en [naam 1] de bestuurder.^[3]Enig aandeelhouder en bestuurder van [naam 1] is [naam 3] , geboren op [geboortedag 1] 1985.^[4]

[naam 4] (hierna: de [naam 4] ), waarvan [naam 5] , geboren [geboortedag 2] 1974, en [naam 6] , geboren [geboortedag 3] 1975, de vennoten zijn, is gevestigd op de [adres 2] in Harskamp en heeft als activiteit een vleeskalverenhouderij.^[5]

In mei 2016 heeft [verdachte] een voerrobot geleverd aan de [naam 4] De voerrobot was op dat moment nog in ontwikkeling. De [naam 4] is na de levering gedurende zes weken continu begeleid en de medewerkers van de [naam 4] konden daarna dag en nacht [naam 7] , monteur van [verdachte] , bellen. De [naam 4] heeft bij de levering van de voerrobot geen (schriftelijke) gebruiksaanwijzing gekregen.^[6]

Op 5 januari 2018 heeft er een ongeval plaatsgevonden in de kalverenstal gelegen aan de [adres 2] in Harskamp. [naam 5] kreeg een sms-bericht op zijn telefoon dat de automatische voerrobot op zijn boerderij was gestopt. [naam 5] heeft zijn zoon [naam 8] naar de betreffende locatie gestuurd. [naam 8] zag dat zijn broertje [slachtoffer] , geboren [geboortedag 4] 2005, in de voerrobot bekneld zat en bewusteloos was. [slachtoffer] zat met zijn nek vast tussen de bovenrand van de voerrobot en de houten bovendorpel van een doorgang in de wand van de lange gang in de stal. [slachtoffer] stond op de scanner op de voerrobot met zijn buik tegen de voerrobot. Vanuit [slachtoffer] gezien, reed de voerrobot naar achteren. [naam 8] kreeg [slachtoffer] niet los, omdat de voerrobot in storing stond en niet automatisch wilde verrijden. Hij heeft de afstandsbediening gehaald en getuige [getuige] , met wie hij werkzaamheden op het bedrijf verrichtte, om hulp gevraagd. [naam 8] heeft de afstandsbediening op de voerrobot aangesloten en de voerrobot een stukje verreden, waardoor [slachtoffer] uit zijn beknelling vrijkwam. [slachtoffer] is buiten bewustzijn naar het ziekenhuis gebracht.^[7]Op 5 januari 2018 om 15.00 uur werd de hersendood van [slachtoffer] vastgesteld. Daarna werd in overleg met de familie de behandeling gestaakt. Geconcludeerd werd dat [slachtoffer] is komen te overlijden door hersenfalen als gevolg van mechanisch geweld op de hals (beknelling) in een accidentele context.^[8]

Bij het uitlezen van de logbestanden van de voerrobot is gebleken dat de voerrobot om 9.54 uur in storing (slip detection) was gegaan en om 10.17 uur vanuit automaat in handbediening was gezet.^[9]

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gesteld dat wettig en overtuigend bewezen kan worden dat verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan het ten laste gelegde feit.

Het standpunt van de verdediging

De raadsvrouw heeft betoogd dat een boerderij tegenwoordig veel weg heeft van een fabriek. Er is sprake van een grote mate van automatisering. In een fabriek spelen geen kinderen. In een stal horen ook geen kinderen en evenmin op een erf zonder toezicht. De raadsvrouw erkent dat kinderen geen gevaar zien en het kinderen niet kwalijk kan worden genomen als ze toch spelen op plaatsen waar ze niet mogen komen, ook al zijn ze meerdere keren gewaarschuwd. De raadsvrouw heeft verder betoogd dat uit het functioneel ontwerp van de voerrobot blijkt dat zeer uitgebreid aandacht is besteed aan alle mogelijke risico’s met betrekking tot de veiligheid van de voerrobot. Er blijven echter altijd niet voorzienbare risico’s. [naam 5] is veelvuldig gewaarschuwd dat iedereen en met name kinderen uit de buurt van de voerrobot dienden te blijven. [slachtoffer] heeft de veiligheidsmaatregelen omzeild en werd daarom niet gedetecteerd. Het omzeilen van veiligheidsmaatregelen door een kind en vervolgens meerijden op de voerrobot, acht de raadsvrouw niet voorzienbaar. Het ongeval was omgevingsafhankelijk en is niet ontstaan door de onveiligheid van het apparaat zelf. Het onbedoelde gebruik van de voerrobot is ook niet een situatie die door de fabrikant redelijkerwijs ingecalculeerd had moeten worden. Gelet op het voorgaande dient [verdachte] te worden vrijgesproken van het ten laste gelegde feit.

Subsidiair heeft de raadsvrouw betoogd dat geen sprake was van een voorzienbaar risico. De op de voerrobot aangebrachte bumper is een beveiligingsmaatregel ter voorkoming van een aanrijding dan wel beknelling, waardoor letsel aan personen of schade aan objecten te voorkomen is. De scanner is echter uitdrukkelijk niet bedoeld als personenscanner en/of beveiliging, maar is een extra ‘tool’ om de snelheid van de voerrobot te reguleren. De raadsvrouw betwist verder dat het verplicht was om symbolen of pictogrammen op de voerrobot aan te brengen. Het enige verwijt dat [verdachte] kan worden gemaakt is dat er geen schriftelijke handleiding aan [naam 5] ter hand is gesteld. [naam 5] is echter wel mondeling volledig geïnformeerd over het gebruik van de voerrobot. Het ontbreken van de gebruiksaanwijzing heeft geen causaal verband met het ongeval. De raadsvrouw meent dat [verdachte] dient te worden vrijgesproken behoudens voor zover dit het ontbreken van de gebruiksaanwijzing betreft.

Beoordeling door de rechtbank

Voorzienbaarheid

De vraag die de rechtbank eerst zal beantwoorden is of het risico van meerijden op de voerrobot in de stallen in gebruik bij de [naam 4] voorzienbaar was.

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat dit risico voorzienbaar was; volgens de raadsvrouw was dit risico niet voorzienbaar.

[naam 3] heeft verklaard dat een risicoanalyse is gemaakt. Daarin zijn risico’s beschreven. Er is een afweging gemaakt en er zijn maatregelen bedacht om de risico’s te verkleinen of daarvoor te waarschuwen. Het scenario dat iemand op de voerrobot zou klimmen is niet bedacht. Op de voerrobot is een veiligheidsbumper aangebracht en een objectscanner. [verdachte] raadt ten zeerste aan bij de robot weg te blijven. Sowieso is een stal geen speelplaats voor kinderen. Als de voerrobot gaat rijden moeten zich geen onbevoegde mensen in de buurt bevinden. Dat is meerdere keren meegedeeld aan de gebruiker. Op de vraag of hij meerijden op de voerrobot als redelijkerwijs voorzienbaar verkeerd gebruik ziet, heeft [naam 3] ontkennend geantwoord en daaraan toegevoegd dat ze dat ten strengste verbieden en het meerijden geen functie heeft.^[10]

Ter terechtzitting heeft [naam 3] verklaard dat hij altijd heeft gezegd dat er geen kinderen in de stal horen te zijn. Hij meent dat het geen speelplaats is en dat er een scheiding moet zijn tussen werk en privé. Hij heeft meerdere keren tegen [naam 5] gezegd dat de kinderen niet in de stal mochten komen.^[11]

Getuige [naam 7] , robotmonteur, heeft verklaard dat [naam 5] genoeg is gewaarschuwd dat er geen kinderen in de stal aanwezig mochten zijn en dat de kinderen uit de buurt van de voerrobot moesten blijven. De kinderen bleven “matig” weg en [naam 7] heeft de kinderen herhaaldelijk uit de stal weggestuurd. [naam 5] gaf aan dat de kinderen veel in de stal kwamen, ook als hij zelf niet in de stal was. [naam 7] heeft dit ook bij [naam 3] aangegeven.^[12]

De rechtbank overweegt dat uit de verklaringen van [naam 7] en [naam 3] blijkt dat bekend was dat op de boerderij meerdere kinderen aanwezig waren en dat die kinderen ook regelmatig in de stal(len) kwamen. Er had daarom rekening moeten worden gehouden met de aanwezigheid van die kinderen in de stal(len) en ook met het feit dat zij in de nabijheid van die voerrobot zouden kunnen komen en/of op de voerrobot zouden kunnen klimmen. De raadsvrouw heeft er in haar pleidooi op gewezen dat kinderen geen gevaar zien en dat het kinderen niet kwalijk kan worden genomen als ze toch spelen op plaatsen waar ze niet mogen komen, ook al zijn ze meerdere keren gewaarschuwd. De rechtbank onderschrijft dit. Dat de aanwezigheid van kinderen in de stal(len) gelet op de daar aanwezige apparatuur niet (altijd) wenselijk is, begrijpt de rechtbank. Op veel boerenbedrijven is de realiteit echter anders en doen kinderen vaak klusjes in het bedrijf, zo ook op het boerenbedrijf van de [naam 4] Naar het oordeel van de rechtbank is de aanwezigheid van de kinderen in de nabijheid van de voerrobot en het meerijden van die kinderen op de voerrobot gelet op de situatie ter plaatse, dan ook voorzienbaar geweest en kon dat risico niet worden uitgesloten. Dat [naam 5] er meerdere keren op is geattendeerd dat kinderen niet in de stal horen doet daar niet aan af.

Nu het meerijden op de voerrobot als verkeerd gebruik voorzienbaar is geweest, zal de rechtbank beoordelen of en zo ja, welke tekortkomingen de voerrobot had.

Juridisch kader

Van toepassing is artikel 18, onder a, van de Warenwet. Dit luidt:

Onverminderd het bij of krachtens de voorgaande artikelen bepaalde is het verboden:

a.
waren, niet zijnde eet en drinkwaren, te verhandelen waarvan degene die deze waren verhandelt, weet of redelijkerwijs moet vermoeden dat zij bij het gezien hun bestemming te verwachten gebruik bijzondere gevaren kunnen opleveren voor de veiligheid of gezondheid van de mens, of indien het technische voortbrengselen betreft, tevens voor de veiligheid van zaken.

Verder zijn van toepassing de artikelen 2 en 3a van het Warenwetbesluit machines. Deze luiden (voor zover hier van belang):

Artikel 2

Het is verboden machines en niet voltooide machines die niet voldoen aan de vervaardigingsvoorschriften bij of krachtens dit besluit gesteld in de handel te brengen of in bedrijf te stellen.

Het is verboden machines in de handel te brengen of in bedrijf te stellen anders dan met inachtneming van de voorschriften bij of krachtens dit besluit gesteld met betrekking tot de aanduiding en het bezigen van vermeldingen.

Het is verboden machines en niet voltooide machines in de handel te brengen of in bedrijf te stellen anders dan met inachtneming van de voorschriften bij of krachtens dit besluit gesteld met betrekking tot het voorhanden zijn van documenten.

Het is verboden machines en niet voltooide machines in de handel te brengen of in bedrijf te stellen, indien de bij of krachtens dit besluit voorgeschreven overeenstemmings-, beoordelings- of keuringsprocedures niet in acht zijn genomen.

Artikel 3a

1.
De fabrikant of diens gemachtigde:a. zorgt dat de machine voldoet aan de essentiële veiligheids- en gezondheidseisen;b. zorgt dat het technisch dossier beschikbaar is en voldoet aan bijlage VII, onder A, bijde richtlijn;c. verstrekt de noodzakelijke informatie, waaronder in ieder geval de

gebruiksaanwijzing;d. stelt de EG-verklaring van overeenstemming op die voldoet aan bijlage II, deel 1,onder A, bij de richtlijn en zorgt dat deze de machine vergezelt;e. brengt de CE-markering, bedoeld in artikel 6, op de machine aan, alvorens eenmachine in de handel te brengen of in bedrijf te stellen.

Het Warenwetbesluit machines strekt tot uitvoering van de Machinerichtlijn (2006/42/EG).

Bijlage 1 van de Machinerichtlijn bevat ‘Essentiële veiligheids- en gezondheidseisen’ van producten die vallen onder de Machinerichtlijn. Van toepassing zijn de punten 1.1.2 onder b en c, 1.2.3, 1.7.1, 1.7.4 en 3.6.1. Deze luiden (voor zover hier van belang):

Punt 1.2.2
Beginselen van geïntegreerde veiligheid

(…)

b) Bij het kiezen van de meest geschikte oplossingen moet de fabrikant of diens gemachtigde de volgende beginselen toepassen, in de aangeduide volgorde:

- de risico’s uitsluiten of zoveel mogelijk verminderen (veiligheid in het ontwerp en de bouw van de machine integreren),

- de noodzakelijke beveiligingsmaatregelen treffen voor risico’s die niet kunnen worden uitgesloten,

(…)

c) Bij ontwerp en bouw van de machine en bij het opstellen van de gebruiksaanwijzing moet de fabrikant of diens gemachtigde niet alleen het beoogde gebruik van de machine maar ook elk redelijkerwijs voorzienbare verkeerd gebruik voor ogen houden.

De machine moet zo zijn ontworpen en gebouwd om abnormaal gebruik, indien dat een risico zou inhouden, te voorkomen. In voorkomend geval moet de gebruiksaanwijzing de aandacht van de gebruiker vestigen op te ontraden gebruik dat, zoals de ervaring heeft uitgewezen, van de machine kan worden gemaakt.

Punt 1.2.3.
In werking stellen

Het in werking stellen van een machine mag alleen kunnen geschieden door een opzettelijk verrichte handeling met een hiervoor bestemd bedieningsorgaan.

Dezelfde eis geldt wanneer:

de machine opnieuw in werking wordt gesteld na een stilstand, ongeacht de oorzaak daarvan;

(…)

Voorzover dit niet tot een gevaarlijke situatie leidt, mag het opnieuw in werking stellen of het wijzigen van de bedrijfsomstandigheden geschieden door een opzettelijk verrichte handeling met een ander orgaan dan het hiervoor bestemde bedieningsorgaan.

Bij machines die werken in automatische modus mag het in werking stellen, het opnieuw in werking stellen na een stilstand of het wijzigen van de bedrijfsomstandigheden, zonder ingreep kunnen plaatsvinden als dit geen gevaarlijke situatie oplevert.

(…)

Punt 1.7.1.
Informatie en waarschuwingen op de machine

Informatie en waarschuwingen op de machine moeten bij voorkeur worden verstrekt in de vorm van gemakkelijk te begrijpen symbolen of pictogrammen. (…)

Punt 1.7.4.
Gebruiksaanwijzing

Bij iedere machine moet een gebruiksaanwijzing zijn gevoegd in de officiële Gemeenschapstaal (of talen) van de lidstaat waar de machine op de markt wordt gebracht en/of in bedrijf gesteld.

(…)

Punt 3.6.1.
Signalisatie, signalen en waarschuwingen

Elke machine moet, daar waar dat nodig is voor de veiligheid en gezondheid van personen, zijn uitgerust met signalisatie en/of met bordjes met aanwijzingen omtrent het gebruik, het afstellen en het onderhoud. Die middelen moeten zodanig zijn gekozen, ontworpen en uitgevoerd dat ze duidelijk zichtbaar en onuitwisbaar zijn.

(…)

Wanneer bij gebruik van op afstand bestuurde machines onder normale gebruiksomstandigheden personen gevaar lopen gestoten of verpletterd te worden, moeten deze machines van passende middelen zijn voorzien om hun bewegingen te signaleren of van middelen om personen tegen die risico's te beschermen. Dit geldt ook voor machines waarvan het gebruik een systematische herhaling van voor- en achteruitbewegingen op één lijn impliceert en wanneer de bestuurder geen rechtstreeks zicht heeft op de zone achter de machine.

De machine moet zodanig gebouwd zijn dat een ongewilde buitendienststelling van de waarschuwings- en signaleringsinrichtingen onmogelijk is. (…)

Indien de bewegingen van een machine of bijbehorend gereedschap bijzondere gevaren met zich meebrengen, moet op de machine een opschrift zijn aangebracht dat op voldoende afstand leesbaar is voor iemand die de machine nadert en hem in verband met zijn veiligheid verbiedt zich tijdens de werkzaamheden in de nabijheid van de machine te begeven.

Bij de Gebruikershandleiding, gedateerd 26 september 2016, is als bijlage A opgenomen een EG-verklaring van overeenstemming. Daarin wordt verklaard dat onder meer de [verdachte] voerrobot met productnummer FR71 voldoet aan de fundamentele veiligheids- en gezondheidseisen, volgens de Machine Richtlijn 2006/42/EG en voldoet aan de volgende nationale en internationale technische normen en specificaties. Bij de vervolgens genoemde normen staat ook NEN-EN 1525 Veiligheid van gemotoriseerde transportwerktuigen. De EG-verklaring is ondertekend op 29 september 2016.^[13]

Bijlage A van de norm NEN-EN 1525 punt A.2.1 geeft de minimale vrije zone in het geval van een ‘common zones’ ofwel een niet afgeschermde zone. De bepaling houdt voor zover van belang het volgende in:

A minimum safety clearance of 0,5 m wide for a height of 2,1 m shall be provided on both sides. This shall be measured between the rigid parts of the truck, load and trailers if towed, and adjacent fixed structures along the path.

Tekortkomingen voerrobot

De [verdachte] voerrobot is bedoeld voor het transporteren, mengen en doseren van droog ruwvoer en krachtvoer voor de kalverhouderij, geitenhouderij en aanverwante sectoren. Het transport van deze producten is bedoeld vanaf de voeropslagplaatsen naar de voerplaats van de kalveren in de stal. De bediening van de voerrobot gebeurt volledig automatisch.^[14]

[naam 3] heeft verklaard dat waar mogelijk NEN-EN 1525 is toegepast.^[15]

Er heeft een onderzoek plaatsgevonden op de boerderij van de [naam 4] door deskundige ing. [deskundige] , werkzaam voor [naam 9] in de functie van safety-consultant. Op de voerrobot zat een typeplaatje met het opschrift: [verdachte] , [type] , inhoud 1060 lt.

Tijdens het onderzoek constateerde [deskundige] onder meer dat:

een persoon op de bumper van de voerrobot kan staan en meerijden;
de bumper met flinke kracht moet worden ingedrukt om de voerrobot te stoppen;
een kinderlaarsje onder de bumper van de voerrobot past;
aan de zijkant van de voerrobot bij de zijwielen geen bumper zit en dat je door de wielen eenvoudig kan worden overreden;
de scanner gedurende het rijden alleen in de rijrichting (voor zich uit) scant en niet aan de zijkanten en achterzijde van de voerrobot;
de scanners op de voerrobot objectscanners zijn en geen personenscanners;
objectscanners technisch niet bedoeld zijn om personen te scannen.

Uit de door [naam 9] opgemaakte rapportage blijkt dat de bumper slechts drie centimeter kan worden ingedrukt en alleen gevoelig is voor horizontale indrukking en indrukking van onderen. Het is mogelijk om op de bumper te gaan staan en de bumper met de voet zodanig klem te zetten dat er geen afschakeling plaatsvindt. Meerijden achterop de voerwagen is dan mogelijk zonder detectie. De voor- en achterbumper zijn niet rondom afdekkend, waardoor het aan de zijkant mogelijk is een voet voor het aandrijfwiel te zetten. Als de machine dan zou starten met bewegen wordt de voet overreden zonder dat detectie plaatsvindt.^[17]

[naam 5] heeft verklaard dat de kracht die nodig is om de bumper in te drukken met een unster is bepaald. Bij een indrukkracht van 208 N (20,8 kg) stopte de voerrobot. De indrukkracht die nodig was om de bumper tot aan de eindaanslag in te drukken was 340 N / 343 N (34/34,3 kg).

Bij een test werd gezien dat als de voerrobot van achteren wordt genaderd een persoon op de bumper aan een zijkant dan wel op de achterkant kan gaan staan en meerijden. Verder werd bij de test geconstateerd dat de voerrobot gaat stilstaan bij het zich begeven of blijven bevinden in het scanbereik. Als men zich via het opstapje begeeft op de scanner of het contragewicht, bevindt men zich boven het scanbereik in de rijrichting van de voerrobot en gaat deze weer rijden terwijl op de scanner of op het contragewicht een persoon staat.^[18]

Ook is door [naam 9] onderzocht of het ontwerp van de voerrobot invloed heeft gehad op het mogelijk voorzien verkeerd gebruik, onder andere de mogelijkheid om mee te rijden op de diverse onderdelen van de voerrobot. Volgens het rapport dient in een boerenstal door een fabrikant van een machine in ieder geval rekening te worden houden met de aanwezigheid van verschillende personen in een boerenstal, zoals onder meer de boer, zijn medewerkers en de familie. Ook moet rekening worden gehouden met redelijkerwijs voorzienbaar verkeerd gebruik. De fabrikant heeft in zijn gebruiksaanwijzing onder meer opgenomen:
“Tijdens het rijden, mengen en voeren is het niet toegestaan dat personen zich in de directe omgeving (dit is een minimale afstand van 2 meter) van de voerrobot bevinden.”Een dergelijke waarschuwing is volgens het rapport geen vervanging van bronaanpak of het toepassen van beschermende maatregelen voor risicoreductie. Daar waar wordt beschreven waarvoor de voerrobot niet bedoeld is, wordt niet gesproken over een verbod op het meerijden van personen met de voerrobot. In de gebruiksaanwijzing staan verder geen waarschuwingen waarin de aanwezigheid van kinderen in de nabijheid van de voerrobot expliciet wordt verboden. In het Functioneel Ontwerp van de [verdachte] voerrobot heeft de fabrikant van de besturing, [naam 10] , de aanwezigheid van kinderen op het erf wel onderkend. Er wordt gesproken over de noodzaak van toepassing van veiligheidsscanners. Door [verdachte] is echter geen veiligheidsscanner maar een objectscanner toegepast.

De [verdachte] voerrobot is niet ontworpen met een bestuurdersplaats. Dat betekent dat de waarschuwing
“Het (mee)rijden op deze truck is verboden”volgens NEN-EN 1525 minimaal verplicht is om op de machine te plaatsen. De [verdachte] Voerrobot is aan geen enkele zijde door de fabrikant van een dergelijke waarschuwingstekst voorzien.

Op foto’s zijn diverse locaties aan de voor- en achterkant van de robot te zien die meerijden van personen mogelijk maken. Zo is er aan de voorzijde het treeplankje, de kap over de scanner en het toegevoegde ballastgewicht.

Geconcludeerd wordt dat de fabrikant van de voerrobot in het ontwerp mogelijkheden heeft gehad om meerijden met de voerrobot te voorkomen. In het ontwerp had de fabrikant de mogelijkheid om horizontale vlakken te vermijden en de vlakken bijvoorbeeld onder een hoek van circa 70 graden te plaatsen, waardoor er geen opstaplocaties zouden zijn. Daarnaast zou de voerrobot volgens de EN 1525 voorzien moeten zijn van de waarschuwing
“Het (mee-)rijden op deze truck is verboden”. Ook zou er in de gebruiksaanwijzing door de fabrikant meer aandacht kunnen zijn besteed aan het redelijkerwijs voorzienbaar verkeerd gebruik, waaronder het meerijden van personen met de voerrobot.^[19]

Verder is geconstateerd dat zowel bij de voeropslagplaatsen als in de stallen er diverse locaties zijn waar een persoon bekneld kan raken tussen de voerrobot en vaste delen. Vanwege de kracht en het gewicht van de robot wordt ingeschat dat een beknelling kan leiden tot zwaar letsel (botbreuken) voor een persoon tot en met de dood. Op diverse locatie is een afstand gemeten die minder was dan de minimale veiligheidsafstand voor niet afgeschermde zones, de ‘common zones’, van 0,5 m. Zo is gemeten dat de doorgang in de tussenwand waar het ongeval plaatsvond een hoogte had van 186 cm en een breedte van 143,5 cm. De voerrobot had een hoogte van 182 cm en een breedte van 120 cm.

Geconcludeerd wordt dat de fabrikant de gebieden waar de voerrobot rondrijdt deels had moeten afschermen met vaste afschermingen en beweegbare afschermingen (restricted zone). Indien een geautoriseerd persoon zich toegang wil verschaffen tot de restricted zone dienen bij het openen van de toegangsdeur (beweegbare afscherming) alle bewegingen van de voerrobot veilig te worden gestopt. Alleen op deze wijze kan met de smalle paden en de ontoereikende detectiemogelijkheden het risico op beknelling tussen de voerrobot en vaste obstakels worden voorkomen.^[20]

De rechtbank overweegt dat uit de vaststaande feiten blijkt dat [verdachte] in 2016 een voerrobot aan de [naam 4] heeft geleverd en dat de [naam 4] daarbij geen schriftelijke gebruiksaanwijzing heeft ontvangen. Op 5 januari 2018 is de dan 12 jaar oude [slachtoffer] op de voerrobot geklommen. Hij stond boven de objectscanner en werd daardoor niet door de scanner gedetecteerd. De rechtbank kan niet vaststellen of de voerrobot op dat moment reed of dat deze opnieuw in werking is gesteld en weer is gaan rijden. [slachtoffer] die met zijn rug in de rijrichting gekeerd stond, is terwijl de voerrobot voortbewoog, bekneld geraakt tussen de voerrobot en een bovendorpel in de gang van de stal. Hij is ten gevolge van het daarbij opgelopen letsel dezelfde dag overleden.

De rechtbank heeft hiervoor al vastgesteld dat het risico dat kinderen op de voerrobot zouden kunnen meerijden voorzienbaar was.

Uit onderzoek van de voerrobot is gebleken dat deze op de voor- en achterkant was voorzien van objectscanners. Deze detecteerden alleen objecten en/of personen in de rijrichting. Het was geen personenscanner en daarom geen maatregel gericht op de veiligheid van personen. Daarnaast was de voerrobot voorzien van een bumper. Geconstateerd is dat men op de bumper kon gaan staan zonder dat de voerrobot dat detecteerde. Daarnaast is gebleken dat op de voerrobot meerdere horizontale vlakken had waarop kon worden geklommen. Op de voerrobot was echter geen waarschuwingstekst/symbool/pictogram aangebracht dat meerijden op de voerrobot niet was toegestaan. Verder is geconstateerd dat niet werd voldaan aan de minimale veiligheidsafstand tussen de voerrobot en de zij- en bovenkanten van de ruimte waar de voerrobot reed. Al deze factoren maken dat [verdachte] naar het oordeel van de rechtbank niet heeft voldaan aan de gestelde veiligheids- en gezondheidseisen. Uit het rapport van [naam 9] komt naar voren dat [verdachte] maatregelen had kunnen nemen om de voerrobot veiliger te maken.

3.De bewezenverklaring

Naar het oordeel van de rechtbank is wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het tenlastegelegde heeft begaan, te weten dat:

zij op
of omstreeks5 januari 2018 te Lunteren, gemeente Ede en/of te Harskamp, gemeente Ede, althans in Nederland,
tezamen en in vereniging met anderen of een ander, althans alleen,in strijd met artikel 2 en artikel 3a eerste lid onder a van het Warenwetbesluit Machines, als fabrikant van een machine, zijnde een voerrobot ( [type] ), in bedrijf heeft gesteld en/of laten gebruiken op een boerderij gelegen aan de [adres 2] te Harskamp, terwijl zij, verdachte,
en/of haar mededader(s)er geen zorg voor heeft
/hebben

gedragen dat die voerrobot voldeed aan de essentiële veiligheids- en gezondheidseisen als bedoeld in Bijlage I van de Richtlijn 2006/42/EG (de machine richtlijn)

immers was/waren alstoen, aldaar, in strijd met de essentiële veiligheids- en gezondheidseis
(en
)

-1.1.2 onder b, -de beginselen van geïntegreerde veiligheid en/of het kiezen van de meest geschikte oplossing(en)-,

- door haar verdachte
en/of haar mededader(s), bij die voerrobot het risico van meerijden op die voerrobot niet uitgesloten en/of niet zoveel mogelijk verminderd
(veiligheid in het ontwerp en de bouw van de machine integreren), en
/of

- bij die voerrobot niet de noodzakelijke beveiligingsmaatregelen getroffen voor een risico dat niet kon worden uitgesloten, te weten het meerijden op die voerrobot,
en/of

- de gebruikers van die voerrobot niet geïnformeerd over de restrisico’s ten gevolge van een tekortkoming van de getroffen beveiligingsmaatregelen, en/of

- niet aangegeven of een bijzondere opleiding was vereist en/of niet vermeld dat persoonlijke beschermingsmiddelen waren vereist,

aangezien die voerrobot was uitgerust met een
niet-veiligeobjectscanner en een bumper, die niet was voorzien van veiligheidsfuncties waarmee werd voorkomen dat op die bumper kon worden gestaan en
/ofmeegereden, en
/ofdie voerrobot was uitgerust met een opstapje ter hoogte van de objectscanner, en
/ofdie voerrobot was uitgerust met
één of meerhorizontale vlak
(ken
)die niet
was/waren afgeschuind en
/of

-1.1.2 onder c -de beginselen van geïntegreerde veiligheid en/of het kiezen van de meest geschikte oplossing(en)-

door haar verdachte
en/of haar mededader(s), bij het ontwerp en/of bouw van die voerrobot niet het redelijkerwijs voorzienbaar verkeerd gebruik voor ogen gehouden en
/ofdie voerrobot zo ontworpen en
/ofgebouwd om abnormaal gebruik niet, indien dat een risico zou inhouden, te weten het meerijden op die voerrobot, te voorkomen, aangezien die voerrobot was uitgerust met een
niet-veiligeobjectscanner en een bumper, die niet was voorzien van veiligheidsfuncties waarmee werd voorkomen dat op die bumper kon worden gestaan en
/ofmeegereden, en
/ofdie voerrobot was uitgerust met een opstapje ter hoogte van de objectscanner, en
/ofdie voerrobot was uitgerust met
één of meerhorizontale vlak
(ken
)die niet
was/waren afgeschuind, en
/ofdie voerrobot werd gebruikt in een (te krappe) stal op een boerderij waar kinderen aanwezig waren en
/of

-1.2.3 -inwerking stellen-

door haar verdachte
en/of haar mededader(s), bij die voerrobot, zijnde een machine die werkte in automatische modus, niet was voldaan aan het vereiste dat het in werking stellen en/of het opnieuw in werking stellen na stilstand van die voerrobot, alleen mocht plaatsvinden zonder ingreep, indien voornoemde geen gevaarlijke situatie opleverde, aangezien die voerrobot, die was uitgerust met een
niet-veiligeobjectscanner en een bumper, die niet was voorzien van veiligheidsfuncties waarmee werd voorkomen dat op die bumper kon worden gestaan en
/ofmeegereden, en
/ofdie voerrobot was uitgerust met een opstapje ter hoogte van de objectscanner, en
/ofdie voerrobot was uitgerust met
één of meerhorizontale vlak
(ken
)die niet
was/waren afgeschuind, werd gebruikt in een stal waarvan de afmetingen (te) krap waren voor die voerrobot en
/oftoen daar op die voerrobot werd meegereden in die stal door ene [slachtoffer] , en
/ofdie persoon met zijn nek/hals bekneld raakte tussen de bovenzijde/bovenrand van die voerrobot en (de bovendorpel in de doorgang van de) tussenwand in die stal, die voerrobot vanzelf, althans zonder ingreep in werking kwam en/of inwerking bleef, en die persoon kwam te

overlijden, en
/of

-1.3.7 -risico's in verband met de bewegende delen-

-1.7.1 -informatie en waarschuwingen op de machine-

door haar verdachte
en/of haar mededader(s), op die voerrobot geen informatie en/of waarschuwing
(en
)verstrekt in de vorm van
(een
)gemakkelijk
(e)te begrijpen symbo
(o
)l
(en)en/of
(een
)pictogram
(en), en
/of

-1.7.4 -gebruiksaanwijzing-

door haar verdachte
en/of haar mededader(s), bij die voerrobot geen gebruiksaanwijzing gevoegd in de officiële gemeenschapstaal van de lidstaat waar die voerrobot in bedrijf werd gesteld, en
/of

-3.6.1 -signalisatie, signalen en waarschuwingen-

door haar verdachte
en/of haar mededader(s), terwijl van die voerrobot gebruik werd gemaakt voor het afleveren van vrachtvoer voor een kalverenhok in een stal, zijnde een op afstand bestuurde machine, waarbij personen gevaar liepen gestoten en/of verpletterd te worden, die voerrobot niet van passende middelen voorzien om bewegingen van die personen te signaleren en/of van middelen om personen tegen die risico’s te beschermen, aangezien die voerrobot was uitgerust met een
niet-veiligeobjectscanner en een bumper, die niet was voorzien van veiligheidsfuncties waarmee werd voorkomen dat op die bumper kon worden gestaan en
/ofmeegereden, en
/ofdie voerrobot was uitgerust met een opstapje ter hoogte van de objectscanner, en
/ofdie voerrobot was uitgerust met
één of meerhorizontale vlak
(ken
)die niet
was/waren afgeschuind en
/oftoen daar op die voerrobot werd meegereden in een stal door ene [slachtoffer] , en
/ofdie persoon bekneld raakte tussen de bovenzijde/bovenrand van die voerrobot en (de bovendorpel in de doorgang van) de tussenwand in de stal, en kwam te overlijden en
/ofterwijl
(een)beweging
(en
)van die voerrobot bijzondere gevaren met zich meebracht
(en
)geen opschrift aangebracht dat op voldoende afstand leesbaar was voor iemand die die voerrobot naderde, en
/ofop die voerrobot geen opschrift aangebracht dat in verband met de veiligheid verbood zich tijdens werkzaamheden in de nabijheid van die voerrobot te begeven.

Voor zover er in de tenlastelegging kennelijke taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn die fouten verbeterd. Verdachte is daardoor niet in de verdediging geschaad.

Wat meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard, is niet bewezen.

Verdachte zal daarvan worden vrijgesproken.

4.De kwalificatie van het bewezenverklaarde

Het bewezenverklaarde levert op:

Overtreding van een voorschrift, gesteld krachtens artikel 18 van de Warenwet.

5.De strafbaarheid van het feit

Het feit is strafbaar.

6.De strafbaarheid van de verdachte

Verdachte is strafbaar, nu geen omstandigheid is gebleken of aannemelijk is geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluit.

7.De overwegingen ten aanzien van straf en/of maatregel

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte zal worden veroordeeld tot een geldboete van € 50.000,-, waarvan € 30.000,- voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren.

Het standpunt van de verdediging

De raadsvrouw heeft bepleit dat in het geval van een bewezenverklaring geen straf of maatregel aan verdachte wordt opgelegd. Subsidiair heeft ze verzocht een geheel voorwaardelijke geldboete op te leggen.

De beoordeling door de rechtbank

Verdachte heeft een voerrobot geleverd die niet voldeed aan de daarvoor geldende veiligheidseisen. Op de boerderij woonde een gezin met meerdere kinderen. De kinderen kwamen regelmatig in de stallen, ook als de boer niet in de stal was. Verdachte heeft er onvoldoende rekening mee gehouden dat de kinderen in de stallen kwamen, in de buurt van de voerrobot zouden kunnen komen en op de voerrobot zouden kunnen gaan meerijden. Hoewel die situatie voorzienbaar was, zijn geen maatregelen getroffen om dat verkeerd gebruik van de voerrobot te voorkomen en om eventueel te verwachten letsel zo beperkt mogelijk te doen zijn. Zo zat op de voerrobot een objectscanner die niet specifiek was bedoeld voor het scannen van personen. Ook was op de voerrobot een bumper aangebracht, waarbij het mogelijk was daarop te gaan staan zonder dat dit door de machine werd gedetecteerd. De voerrobot had verder horizontale vlakken waarop kon worden gestaan, zonder dat dit door de objectscanner werd gedetecteerd. Deze tekortkomingen hebben ertoe geleid dat een van de kinderen van de boer op de voerrobot is geklommen en daarop is meegereden zonder dat dit door de robot werd gedetecteerd. De jongen kwam bij de doorgang tussen twee stallen met zijn nek bekneld te zitten tussen de bovendorpel van de doorgang en de bovenkant van de voerrobot en is ten gevolge van het daarbij opgelopen letsel overleden. Verder is geconstateerd dat aan de boer geen gebruiksaanwijzing op schrift is gegeven, en dat op de voerrobot geen waarschuwend symbool en/of pictogram was aangebracht. De rechtbank acht de houding van verdachte, die stelt dat zij de boer meerdere keren mondeling heeft gewaarschuwd dat kinderen niet in de stal horen te komen, naïef. In de praktijk komt het immers regelmatig voor dat kinderen van boeren in de stal(len) te vinden zijn. Verdachte was ervan op de hoogte dat op de boerderij waar de voerrobot werd geleverd de kinderen regelmatig in de stallen waren. Zij had daarom niet mogen volstaan met mondelinge waarschuwingen, maar moeten zorgen voor maatregelen om te voorkomen dat die kinderen en andere personen gevaar liepen. Dit klemt temeer nu uit het dossier naar voren komt dat [naam 7] bij het instellen van de zones van de scanners ook een keer bekneld heeft gezeten tussen de voerrobot en een voertrog.

De rechtbank heeft rekening gehouden met het blanco strafblad van verdachte.

De rechtbank acht gelet op het verwijtbaar handelen van verdachte het niet opleggen van een straf of maatregel zoals door de raadsvrouw is bepleit niet aan de orde. Met het opleggen van een geheel voorwaardelijke geldboete zoals door de raadsvrouw subsidiair verzocht wordt naar het oordeel van de rechtbank geen recht gedaan aan de ernst van het feit. De rechtbank acht de door de officier van justitie gevorderde straf passend en geboden. Zij zal verdachte een geldboete opleggen van € 50.000,-, waarvan € 30.000,- voorwaardelijk teneinde te voorkomen dat verdachte opnieuw strafbare feiten pleegt.

8.De toegepaste wettelijke bepalingen

De oplegging van de straf is gegrond op de artikelen:

- 14 a, 14b en 14c van het Wetboek van Strafrecht;

- 1, 2 en 6 van de Wet op de economische delicten;

- 18 van de Warenwet;

- 2 en 3a van het Warenwetbesluit machines.

9. De beslissing

De rechtbank:

 verklaart bewezen dat verdachte het tenlastegelegde, zoals vermeld onder ‘De bewezenverklaring’, heeft begaan;

 verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard en spreekt verdachte daarvan vrij;

 verstaat dat het aldus bewezenverklaarde oplevert het strafbare feit zoals vermeld onder ‘De kwalificatie van het bewezenverklaarde’;

 verklaart verdachte hiervoor strafbaar;

 veroordeelt verdachte wegens het bewezenverklaarde tot een geldboete van € 50.000,-;

 bepaalt dat een gedeelte van deze geldboete, te weten € 30.000,- niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten in het geval verdachte zich voor het einde van de proeftijd van twee jaren schuldig maakt aan een strafbaar feit.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.J. Wasmann (voorzitter), mr. E.H.T. Rademaker en

mr. J.A.P. Bakker, rechters, in tegenwoordigheid van mr. C.C.M. Althoff, griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank op 30 september 2021.

Mr. Rademaker en mr. Bakker zijn buiten staat dit vonnis mede te ondertekenen.

ECLI:NL:RBGEL:2021:5364

Ongeval met voerrobot leidt tot overlijden kind door tekortkomingen in veiligheidseisen

Uitspraak

1.De inhoud van de tenlastelegging

3.De bewezenverklaring

4.De kwalificatie van het bewezenverklaarde

5.De strafbaarheid van het feit

6.De strafbaarheid van de verdachte

7.De overwegingen ten aanzien van straf en/of maatregel

8.De toegepaste wettelijke bepalingen

9. De beslissing

Voetnoten