ECLI:NL:RBGEL:2021:3407

• Datum uitspraak: 30 juni 2021
• Publicatiedatum: 2 juli 2021
• Zaaknummer: 9004145
• Instantie: Rechtbank Gelderland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht
• Procedures: Op tegenspraak
• Rechters: T.P.E.E. van Groeningen
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding van zorgkosten voor niet-geregistreerd geneesmiddel Betamethason crème met zwavel door zorgverzekeraar

In deze zaak vordert eiser, die lijdt aan huidproblemen, vergoeding van zorgkosten voor Betamethason crème met zwavel, een niet-geregistreerd geneesmiddel dat door zijn dermatoloog is voorgeschreven. Eiser heeft een zorgverzekering bij VGZ Zorgverzekeraar N.V. en stelt dat de crème in de periode van 1 maart 2015 tot 16 oktober 2018 als rationele farmacotherapie had moeten worden vergoed. VGZ heeft de vergoeding van de crème echter stopgezet, omdat deze niet onder de dekking van de zorgverzekering viel. Eiser heeft diverse brieven van dermatologen overgelegd waarin wordt verzocht om vergoeding van de crème, maar VGZ betwist dat de crème voldoet aan de voorwaarden voor vergoeding.

De kantonrechter oordeelt dat VGZ niet gehouden was om de kosten van de crème te vergoeden, omdat deze niet als rationele farmacotherapie kan worden aangemerkt. Eiser heeft onvoldoende bewijs geleverd dat de crème in de relevante periode effectief was en dat VGZ tekortschiet in haar verplichtingen. De vorderingen van eiser worden afgewezen, en hij wordt veroordeeld in de proceskosten van VGZ.

De uitspraak benadrukt de noodzaak voor zorgverzekeraars om zorgvuldig te beoordelen of apotheekbereidingen voldoen aan de criteria voor vergoeding, en dat het aan de verzekerde is om voldoende bewijs te leveren voor zijn vorderingen.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaakgegevens 9004145 \ CV EXPL 21-1006 \ 495 \ 682

uitspraak van

vonnis

in de zaak van

[eiser]

wonende te [woonplaats]

eisende partij

gemachtigde mr. B. Wernik

procederende krachtens toevoegingsnummer [toevoegingsnummer]

tegen

de naamloze vennootschap

VGZ Zorgverzekeraar N.V.

gevestigd te Arnhem

gedaagde partij

gemachtigde mr. I.M.C.A. Reinders Folmer

Partijen worden hierna [eiser] en VGZ genoemd.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 3 maart 2021 en de daarin genoemde processtukken

- de brief van [eiser] van 26 mei 2021 met daarbij productie 1

- de mondelinge behandeling van 2 juni 2021.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1.

[eiser] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst (VGZ Ruime Keuze, basis) gesloten met VGZ (verder: de zorgverzekering). Op de zorgverzekering zijn de VGZ Ruime Keuze verzekeringsvoorwaarden 2021 van toepassing, waarin onder meer het volgende is bepaald:

Artikel 35 Geneesmiddelen

(…)

Niet-geregistreerde geneesmiddelen

U heeft recht op niet-geregistreerde geneesmiddelen als er sprake is van rationele farmacotherapie. Rationele farmacotherapie is de behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor u geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat ook het meest economisch is voor de zorgverzekering.

U heeft recht op de volgende niet-geregistreerde geneesmiddelen:

- Apotheekbereidingen;

- Geneesmiddelen die uw arts speciaal voor u bestelt bij een fabrikant met een fabrikantenvergunning als bedoeld in de Geneesmiddelenwet;

- Geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn, maar op verzoek van uw behandelend arts zijn ingevoerd. U heeft alleen recht op deze geneesmiddelen als u een zeldzame aandoening heeft die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners.

Dit artikel is in de jaren voorafgaand aan 2021 niet gewijzigd.

2.2.

[eiser] heeft al jaren huidproblemen, waaronder ontstekingen in zijn gezicht. Voor zijn huidproblemen gebruikte [eiser] Betamethason crème met zwavel, welk geneesmiddel werd voorgeschreven door de dermatoloog waar hij onder behandeling was. Deze crème is een niet-geregistreerd geneesmiddel dat voor [eiser] door een apotheker werd bereid. VGZ vergoedde de kosten hiervan.

2.3.

Met ingang van 1 maart 2015 vergoedde VGZ niet langer Betamethason crème met zwavel. De behandelend dermatoloog heeft [eiser] toen een Betamethason crème zonder zwavel voorgeschreven.

2.4.

Bij de stukken bevindt zich een brief van dermatoloog [naam dermatoloog 1] van 31 juli 2017, waarin is vermeld:

Patient heeft last van chronische uitgebreide eczemateuze huidafwijkingen waarbij alleen betamethason 1% zwavel 5% zalf 1 dd helpt tegen de klachten.

Ik verzoek u de kosten van deze behandeling te vergoeden omdat andere lokale middelen bij de klachten van meneer [eiser] niet helpen.

2.5.

Bij brief van 10 september 2018 heeft dermatoloog [naam dermatoloog 2] VGZ het volgende bericht:

Dhr [eiser] , geboren 13-07-1965, zag ik recent in Huid Medisch Centrum. Hij is bekend met diverse huidklachten, waaronder ontstekingen in het gelaat. Jarenlang is dit met beperkt gebruik van Zwavel in Bethamethasoncrème goed onder controle geweest. Patiënt gebruikte ongeveer 4 tubes per jaar. Nu Zwavel in Bethamethasoncrème niet meer wordt vergoed en hij alleen Bethamethasoncrème gebruikt zijn de klachten niet meer onder controle, zelfs niet met 50 tubes per jaar. Daarnaast krijgt patiënt veel last van bijwerkingen i.v.m. overmatig gebruik van Bethamethasoncrème (dunne huid).

Wij zouden u willen verzoeken om de Zwavel in Bethamethasoncrème bij patiënt wel te vergoeden. Hoewel er geen overtuigend wetenschappelijk bewijs is voor deze formulering heeft het bij patiënt wel een veel bevredigender effect dan Bethamethasoncrème zonder Zwavel.

2.6.

Bij brief van 18 september 2018 heeft VGZ [eiser] geschreven dat VGZ de beoordeling van op maat gemaakte geneesmiddelen/apotheekbereidingen heeft
“uitbesteed” aan de apotheek en met apotheken afspraken heeft gemaakt hoe zij kunnen beoordelen of de kosten van Betamethason crème met zwavel vergoed kunnen worden. [eiser] , zo staat in de brief, moet het recept van de crème meenemen naar de apotheek die dan beoordeelt of [eiser] de kosten vergoed zal krijgen, in welk geval de apotheek de kosten rechtstreeks bij VGZ declareert.

2.7.

Dermatoloog [naam dermatoloog 1] heeft VGZ bij brief van 27 september 2018 als volgt bericht:

Dhr. [eiser] (….) is bekend met eczmeteuze huidafwijkingen in het gelaat. Hij heeft jaren weinig klachten gehad door gebruik van zwavel in Bethamethasoncreme. Nu dat het niet vergoed wordt moet ze per jaar tientallen tubes betamethasonecreme gebruiken om het zelfde effect te kunnen bereiken.

Ik wil u verzoeken om de zwavel in Bethametasoncreme bij patiënt wel te vergoeden. Het is beter voor deze patient ivm hogere effectiviteit en ivm beperkt gebruik minder kostbaar dan betamethasonecreme.

2.8.

VGZ heeft [eiser] op 19 oktober 2018 telefonisch medegedeeld dat Betamethason crème met zwavel in zijn geval toch wordt vergoed.

2.9.

[eiser] heeft bij brief van 16 mei 2019 VGZ verzocht om hem een financiële vergoeding toe te kennen voor de door hem gemaakte kosten (de door [eiser] betaalde rekeningen en het eigen risico).

2.10.

VGZ heeft bij brief aan [eiser] van 28 mei 2019 hierop afwijzend gereageerd en daarbij aangegeven dat VGZ alleen op recept bereide geneesmiddelen vergoedt als er geen (nagenoeg) gelijkwaardig geregistreerd geneesmiddel is uitgesloten van vergoeding en als de behandeling ermee is aan te merken als rationele farmacotherapie. De apotheker dient te beoordelen of sprake is van rationele farmacotherapie.

2.11.

De toenmalige gemachtigde van [eiser] heeft VGZ bij brief van 15 juli 2019 verzocht aansprakelijkheid voor de schade die [eiser] heeft geleden te erkennen en tot vergoeding van die schade (bestaande uit een vergoeding van de gebruikte Betamethason crème zonder zwavel en een bedrag aan smartengeld voor de pijn die [eiser] heeft geleden als gevolg van de toename van huidproblemen, nierproblemen en infecties) over te gaan. Bij deze brief is onder meer de onder 2.4. vermelde brief gevoegd.

2.12.

VGZ heeft bij brief van 26 juli 2019 aan de toenmalige gemachtigde van [eiser] haar standpunt van 28 mei 2019 herhaald en aangegeven dat VGZ contact heeft opgenomen met de apotheek van [eiser] in [plaatsnaam] om te overleggen over de vergoeding van Betamethason crème met zwavel.

2.13.

VGZ heeft [eiser] bij brief van 21 augustus 2019 medegedeeld dat als [eiser] de kwitanties van de leveringen van Betamethason crème met zwavel van 27 maart 2018, 26 oktober 2018, 14 februari 2019 en 20 mei 2019 naar VGZ opstuurt VGZ deze zal terugbetalen, dat de apotheker de kosten die [eiser] rechtstreeks aan hem heeft betaald voor vier leveringen aan [eiser] zou terugbetalen en dat de apotheker niet langer Betamethason crème met zwavel bereidt, maar dat dit is uitbesteed aan een grootbereider. Tot slot heeft VGZ [eiser] erop gewezen dat hij met een recept van zijn dermatoloog naar zijn eigen apotheek kan gaan, zodat deze kan beoordelen of sprake is van rationele farmacotherapie, de crème kan bereiden of kan afnemen bij een grootbereider en de kosten hiervan bij VGZ kan declareren.

2.14.

[eiser] heeft zich eind 2019 tot de Ombudsman van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) gewend met als klacht dat hij het niet eens is met de afwijzing van de vergoeding van de Betamethason crème met zwavel in de periode van 1 maart 2015 tot 16 oktober 2018. VGZ heeft vervolgens bij brief van 18 november 2019 gereageerd op de klacht van [eiser] . Bij brief van 21 november 2019 heeft de Ombudsman aangegeven dat de reactie van VGZ met [eiser] is besproken, dat [eiser] niet tevreden is met de afhandeling van de klacht door VGZ en dat [eiser] verdere bemiddeling door de Ombudsman niet zinvol acht. Afgesproken is vervolgens om het dossier te sluiten.

2.15.

[eiser] heeft vervolgens een klacht ingediend bij de Geschillencommissie van SKGZ, maar omdat [eiser] het entreegeld van € 37,00, ook na een herinnering, niet heeft betaald, is de klacht niet in behandeling genomen.

2.16.

Op 29 april 2020 hebben [eiser] en VGZ telefonisch contact gehad. [eiser] heeft aangegeven dat hij het er niet mee eens is dat de apotheek beslist of de Betamethason crème met zwavel kwalificeert als rationele farmacotherapie. VGZ heeft aangegeven dat [eiser] de nota’s bij haar kan indienen.

2.17.

Bij brief van 10 februari 2021 heeft dermatoloog [naam dermatoloog 3] (mede namens dermatoloog prof. [naam dermatoloog prof.] ) VGZ bericht dat Betamethason crème met zwavel te sterk is voor het gelaat bij de aandoening van [eiser] en dat triamcinolonacetonide/zwavel crème wordt voorgeschreven. VGZ is verzocht deze crème te vergoeden.

3. De vordering en het verweer

3.1.

[eiser] vordert dat de kantonrechter bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad VGZ veroordeelt aan [eiser] tegen finale kwijting te betalen een bedrag van € 16.695,98, te vermeerderen met de wettelijke rente hierover vanaf 29 juli 2019, althans vanaf de dag van dagvaarding tot aan de dag van algehele voldoening, met veroordeling van VGZ in de kosten van deze procedure.

3.2.

[eiser] legt aan zijn vordering ten grondslag dat in de periode dat [eiser] de Betamethason crème met zwavel niet vergoed kreeg (van 1 maart 2015 tot 16 oktober 2018) deze wel als rationale farmacotherapie kon worden aangemerkt. Door de crème in die periode (niet aan te merken als rationele farmacotherapie en daarom) niet meer te vergoeden heeft [eiser] schade geleden. Deze schade bestaat uit € 1.695,00 aan medische kosten die [eiser] heeft moeten maken over de periode van 1 januari 2017 tot en met oktober 2020 en € 15.000,00 aan immateriële schade.

3.3.

VGZ voert weer.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling

4.1.

Niet in geschil is dat [eiser] lijdt aan huidproblemen en dat hij tot 1 maart 2015 voor zijn huidproblemen Betamethason crème met zwavel gebruikte, en dat die crème toen werd vergoed door VGZ. Vanaf 1 maart 2015 was dat niet langer het geval. VGZ heeft de crème vanaf 16 oktober 2018 wel weer vergoed aan [eiser] . [eiser] stelt zich in deze procedure op het standpunt dat in de periode van 1 maart 2015 tot 16 oktober 2018 de crème (ook) als rationele farmacotherapie kon worden aangemerkt en daarom op grond van de zorgverzekering vergoed had moeten worden. Doordat VGZ de crème in die periode niet heeft vergoed, heeft VGZ, zo begrijpt de kantonrechter de stellingen van [eiser] , niet voldaan aan haar verplichtingen uit de zorgverzekering. [eiser] heeft hierdoor, zo stelt hij, schade geleden die VGZ moet vergoeden. VGZ heeft betwist dat zij de crème op grond van de zorgverzekering moest vergoeden. De crème viel, aldus VGZ niet onder de dekking van de zorgverzekering (zoals omschreven in artikel 35 van de verzekeringsvoorwaarden), omdat het geen geregistreerd geneesmiddel, maar een apotheekbereiding was en het niet om rationele farmacotherapie ging. Er is, zo voert VGZ aan, dus geen sprake van een tekortkoming die tot een verplichting tot het vergoeden van schade zou kunnen leiden, nog daargelaten dat VGZ ook de omvang van de schade en de causaliteit betwist.

4.2.

Volgens artikel 10 aanhef en sub c van de Zorgverzekeringwet (hierna: Zvw) omvat het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico (ook) farmaceutische zorg. Het te verzekeren pakket wordt bij en krachtens artikel 11 Zvw geregeld. Krachtens artikel 11 leden 3 en 4 Zvw kan bij algemene maatregel van bestuur en bij ministeriele regeling de inhoud van de door de zorgverzekeraar te leveren prestaties nader worden geregeld.

4.3.

In artikel 2.8 lid 1 aanhef en b. sub 4 Besluit Zorgverzekering (Bzv; een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 11 leden 3 en 4 Zvw) is bepaald dat farmaceutische zorg ‘terhandstelling’ omvat van geneesmiddelen als bedoeld in artikel 40, derde lid, onder a, van de Geneesmiddelenwet (Dit zijn geneesmiddelen die door of in opdracht van een apotheker of een huisarts in diens apotheek op kleine schaal zijn bereid en ter hand worden gesteld, ook aangeduid als apotheekbereiding) onder de voorwaarde dat het “rationele farmacotherapie” betreft.

In artikel 35 van de verzekeringsvoorwaarden (welk artikel in de verschillende versies van die voorwaarden in de hier relevante periode ongewijzigd is gebleven) is artikel 2.8 Bzv uitgewerkt. Op grond hiervan worden magistraal (op kleine schaal) door een apotheker bereide geneesmiddelen (die niet geregistreerd zijn) alleen vergoed als het “rationele farmacotherapie” betreft. Onder “rationele farmacotherapie” wordt – zo is ook in artikel 35 van de verzekeringsvoorwaarden opgenomen – verstaan: de behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en die tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering. Deze definitie sluit aan bij de definitie die het Zorginstituut Nederland (ZiN) - dat op grond van het bepaalde in artikel 64 Zvw mede de taak heeft de Zvw en het daarop gebaseerde Bzv te duiden - in de farmacotherapeutisch kompas geeft aan de in de voornoemde term uit de Bzv “rationele farmacotherapie” (zie: www.farmacotherapeutischkompas.nl/algemeen/niet-geregistreerde-indicaties www.farmacotherapeutischkompas.nl/algemeen/regeling-zorgverzekering#section-operationalisering-rationele-farmacotherapie).

4.4.

VGZ betwist dat Betamethason crème met zwavel met ingang van 1 maart 2015 (nog) kwalificeert als rationele farmacotherapie. Betamethason crème met zwavel dringt niet door in de huid en voor zover dat wel zou gebeuren, zou dit geen (positief) effect hebben.

4.5.

[eiser] heeft zich tijdens de mondelinge behandeling op het standpunt gesteld dat Betamethason crème met zwavel vóór 1 maart 2015, na 16 oktober 2018, maar ook in de tussenliggende periode, dus vanaf 1 maart 2015 tot 16 oktober 2018 (het moment waarop VGZ de crème aan [eiser] weer wel vergoedt) als rationale farmacotherapie kan worden aangemerkt. [eiser] verwijst hiervoor naar een verzoek van dermatoloog [naam dermatoloog 2] van 10 september 2018, een verzoek van dermatoloog [naam dermatoloog 1] van 27 september 2018, beiden gericht aan VGZ, en een verzoek van [naam dermatoloog 1] van 31 juli 2017. Bij voornoemde dermatologen is [eiser] onder behandeling geweest. De verzoeken van 2018 zijn gericht aan VGZ, het verzoek van 2017 niet. In alle verzoeken wordt gevraagd om tot vergoeding van Betamethason crème met zwavel over te gaan.

4.6.

Uit deze verzoeken volgt echter niet dat sprake is van rationele farmacotherapie. Integendeel, [naam dermatoloog 2] geeft juist aan dat er géén overtuigend wetenschappelijk bewijs is voor de werking van Betamethason crème met zwavel. Daar komt bij dat de apothekers – aan wie VGZ het kennelijk in eerste instantie over laat om te beoordelen of sprake is van rationele farmacotherapie – te [plaatsnaam] en [plaatsnaam] , waar [eiser] de Betamethason crème met zwavel bestelde, in de periode van 1 maart 2015 tot 16 oktober 2018 de crème niet hebben vergoed. Ook daarna (dus na de toezegging van VGZ dat de crème weer vergoed zou worden) had [eiser] problemen met de vergoeding van de crème bij die apothekers. Pas na tussenkomst van VGZ is de crème door de apothekers uiteindelijk weer aan [eiser] geleverd zonder dat hij hiervoor moest betalen.

[eiser] heeft geen (andere) stukken (wetenschappelijke literatuur of anderszins) overgelegd, waaruit volgt dat Betamethason crème met zwavel in de hier relevante periode van 1 maart 2015 tot 16 oktober 2018 als rationale farmacotherapie kan worden aangemerkt. De enkele omstandigheid dat VGZ de Betamethason crème met zwavel met ingang van 16 oktober 2018 (om haar moverende redenen, naar eigen zeggen onverplicht) weer vergoedt is daarvan onvoldoende onderbouwing en maakt het voorgaande niet anders.

Geconcludeerd kan dan ook worden dat [eiser] zijn stelling dat Betamethason crème met zwavel in de periode van 1 maart 2015 tot 16 oktober 2018 als rationale farmacotherapie kan worden aangemerkt, onvoldoende heeft onderbouwd. Aan nadere bewijslevering wordt dan ook niet toegekomen. Uit hetgeen is overwogen in rov. 4.3. volgt dan dat de crème niet onder de dekking van de zorgverzekering viel, dat VGZ dus niet op die grond tot vergoeding van de crème gehouden was en dat van een tekortkoming geen sprake is.

4.7.

Nu [eiser] daarvoor geen andere grond heeft aangevoerd is VGZ dus reeds daarom niet gehouden de door [eiser] gestelde schade te vergoeden. Dit nog daargelaten dat de causaliteit (dat schade is geleden als gevolg van het niet vergoeden van Betamethason crème met zwavel) onvoldoende vast staat. Niet zeker is immers of de door [eiser] genoemde klachten mèt het gebruik van de crème met zwavel zouden zijn uitgebleven. Zo heeft dermatoloog [eiser] op 10 februari 2021 een andere crème (triamcinolonacetonide/zwavel crème) voorgeschreven, omdat de Betamethason crème met zwavel te sterk is voor het gelaat bij de aandoening van [eiser] . Voorts heeft [eiser] bij de mondelinge behandeling verklaart dat hij op zich ook zonder vergoeding door VGZ goed in staat was de kosten van de crème met zwavel (volgens zijn stellingen ongeveer € 10,00 per maand) te dragen. Waarom zijn besluit - al dan niet op doktersadvies - om die crème niet te gebruiken en de gevolgen daarvan dan toch aan VGZ toegerekend moeten worden is verder evenmin concreet onderbouwd.

4.8.

De vorderingen zullen dus worden afgewezen.

4.9.

[eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de kosten van VGZ worden veroordeeld.

5. De beslissing

De kantonrechter

5.1.

wijst de vorderingen af;

5.2.

veroordeelt [eiser] in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van VGZ vastgesteld op € 746,00 (2 punten x € 373,00) aan salaris voor de gemachtigde;

5.3.

verklaart deze veroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op