ECLI:NL:RBGEL:2020:6278

• Datum uitspraak: 2 december 2020
• Publicatiedatum: 26 november 2020
• Zaaknummer: 8455255
• Instantie: Rechtbank Gelderland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Uitkomst: Toewijzend
• Procedures: Op tegenspraak
• Rechters: M.J.P. Heijmans
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
• Verwijzingen: 6 uitgaand

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding implantaten bovenkaak voor implantaatgedragen overkappingsprothese bij aangeboren kaakafwijking

De eiser heeft een zorgverzekering bij Menzis en lijdt aan een aangeboren kaakafwijking met een klasse III kaakrelatie. Vanwege hartproblemen kon een orthognatische chirurgie niet worden uitgevoerd, waarna implantaten in de onderkaak zijn geplaatst. Voor de bovenkaak vordert eiser vergoeding van vier implantaten ten behoeve van een implantaatgedragen overkappingsprothese.

Menzis weigert vergoeding op grond dat alleen implantaten bij een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak onder de basisverzekering vallen. De rechtbank beoordeelt dat eiser voldoet aan de criteria van artikel 2.7 lid 1 sub a Bzv, omdat hij een ernstige groeistoornis heeft die een implantaat noodzakelijk maakt om een tandheelkundige functie te behouden.

De rechtbank oordeelt dat lid 2 van artikel 2.7 Bzv een uitbreiding is en geen beperking van lid 1, waardoor eiser recht heeft op vergoeding van de implantaten ondanks het ontbreken van een zeer ernstig geslonken kaak. Menzis wordt veroordeeld tot vergoeding van de implantaten en de proceskosten.

Uitkomst: Menzis wordt veroordeeld tot vergoeding van vier implantaten in de bovenkaak voor een implantaatgedragen overkappingsprothese.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaakgegevens 8455255 \ CV EXPL 20-3762 \ 25115 \ 682

uitspraak van

vonnis

in de zaak van

[eisende partij]

wonende te [woonplaats]

eisende partij

gemachtigde mr. P.N. Huisman

procederende krachtens toevoegingsnummer [toevoegingsnummer]

tegen

de naamloze vennootschap

Menzis Zorgverzekeraar N.V.

gevestigd te Wageningen

gedaagde partij

gemachtigde mr. B.T.J.A. van Aalst

Partijen worden hierna [eisende partij] en Menzis genoemd.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 24 juni 2020 en de daarin genoemde processtukken

- de akte overlegging producties van [eisende partij] ingekomen op 2 september 2020 met

productie 1

- de mondelinge behandeling via Skype op 18 september 2020.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1.

[eisende partij] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst (Menzis Basis) gesloten met Menzis. Op deze overeenkomst zijn de verzekeringsvoorwaarden Menzis Basis 2019 en 2020 van toepassing, waarin onder meer het volgende is bepaald:

Tandheelkunde

Bijzondere tandheelkunde

Bijzondere tandheelkunde is bedoeld voor mensen voor wie reguliere tandheelkunde niet toereikend is, door een bijzondere aandoening. U kunt hierbij denken aan een verhemeltespleet of een zeer ernstige overbeet.

Welke zorg

U heeft recht op bijzondere tandheelkunde die noodzakelijk is als u:

 Een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft. Hieronder valt ook het aanbrengen van implantaten bij een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur. Deze moeten dan dienen om een uitneembare prothese op te bevestigen.

(…)

2.2.

[eisende partij] heeft een aangeboren kaakafwijking. Hij heeft een zogenaamde klasse III kaakrelatie (de onderkaak staat naar voren). In oktober 2016 heeft de tandarts [eisende partij] verwezen naar de kaakchirurg voor een mogelijke kaakoperatie.

2.3.

In januari 2017 heeft [eisende partij] een hartaanval gehad. In diezelfde maand van dat jaar is [eisende partij] door de kaakchirurg te Assen verwezen naar de kaakchirurg-implantoloog van het Medisch Universitair Centrum Groningen voor het opstellen van een orthognatisch behandelplan. Orthognatische chirurgie (een kaakoperatie) is niet uitgevoerd vanwege de hartproblemen van [eisende partij]. In plaats daarvan heeft op 16 juni 2017 een totaalextractie van het gebit met het plaatsen van een immediaatprothese (kunstgebit) plaatsgevonden.

2.4.

In januari 2018 is [eisende partij] door voornoemde kaakchirurg-implantoloog van het Medisch Universitair Centrum Groningen verwezen naar een kaakchirurg in de woonplaats van [eisende partij] voor een consult ten behoeve van een implantaatgedragen onderprothese, omdat [eisende partij] problemen ervoer met de prothese. Voorgesteld is om twee implantaten te plaatsen ten behoeve van een implantaatgedragen overkappingsprothese. Deze zijn uiteindelijk ook geplaatst in de onderkaak.

2.5.

Op 3 december 2018 heeft [naam tandprothetische praktijk] tandprothetische praktijk [eisende partij] verwezen naar de kaakchirurg voor een consult betreffende de mogelijkheid van het plaatsen van implantaten in de bovenkaak, eveneens ten behoeve van een implantaatgedragen overkappingsprothese.

2.6.

De kaakchirurg verbonden aan het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen heeft bij brief van 4 december 2018 aan [eisende partij] ten behoeve van zijn zorgverzekeraar bericht dat implantaten in de bovenkaak medisch noodzakelijk zijn.

2.7.

Bij brief van 29 april 2019 heeft de kaakchirurg verbonden aan het Medisch Universitair Centrum Groningen de tandarts van [eisende partij] bericht dat een machtigingsaanvraag voor vier implantaten in de bovenkaak ten behoeve van een overkappingsprothese zou worden ingediend, hetgeen ook is gebeurd.

2.8.

Tandprothetische praktijk [naam tandprothetische praktijk] heeft op 19 februari 2020 een kostenindicatie opgesteld, waaruit volgt dat voor het plaatsen van vier implantaten in de bovenkaak een bedrag van ongeveer € 2.576,58 in rekening zal worden gebracht.

2.9.

Menzis heeft zich op het standpunt gesteld dat zij niet gehouden is de behandeling onder de basisverzekering te vergoeden, waarna [eisende partij] zich tot de ombudsman zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen heeft gewend. [eisende partij] is in dat kader op 25 januari 2019 naar het spreekuur van de adviserende (tand)arts geweest die heeft geoordeeld dat bij [eisende partij] geen sprake zou zijn van een ernstig geslonken kaak in de zin van artikel 2.7 lid 2 van het Besluit Zorgverzekering (Bzv) en dat de bestaande prothese mogelijk nog verbeterd zou kunnen worden. Menzis is vervolgens bij haar standpunt gebleven, waarna de ombudsman geen verdere ruimte zag voor bemiddeling.

2.10.

Bij brief van 21 november 2019 heeft de gemachtigde van [eisende partij] Menzis verzocht om een machtiging voor de behandeling te verlenen.

2.11.

Menzis heeft de gemachtigde van [eisende partij] bij brief van 6 december 2019 bericht dat de aangevraagde behandeling niet voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking komt.

3. De vordering en het verweer

3.1.

[eisende partij] vordert dat de kantonrechter bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad

1. Menzis veroordeelt om op basis van de tussen partijen gesloten verzekeringsovereenkomst toestemming te verlenen voor of over te gaan tot het vergoeden van vier implantaten in de bovenkaak ten behoeve van een implantaatgedragen overkappingsprothese;

2. Menzis veroordeelt in de kosten van het geding, daaronder tevens begrepen een salaris en nasalaris voor de gemachtigde.

3.2.

[eisende partij] legt aan zijn vordering ten grondslag dat Menzis gehouden is de zorgverzekeringsovereenkomst na te komen.

3.3.

Menzis voert verweer.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling

4.1.

Vooropgesteld wordt dat vergoeding van de overkappingsprothese voor de bovenkaak in deze zaak niet aan de orde is. [eisende partij] vordert enkel vergoeding van de kosten van het aanbrengen van vier implantaten in de bovenkaak ten behoeve van een implantaatgedragen overkappingsprothese als alternatief voor een chirurgische ingreep (kaakcorrectie) – die voor vergoeding in aanmerking komt – die voor [eisende partij], vanwege zijn hartklachten, te belastend is.

4.2.

Artikel 2.7 van het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) bepaalt onder welke voorwaarden een verzekerde recht heeft op vergoeding van kosten van tandheelkundige zorg en luidt (voor zover thans van belang):

1 Mondzorg omvat zorg zoals tandartsen die plegen te bieden, met dien verstande dat het slechts betreft tandheelkundige zorg die noodzakelijk is:

a. indien de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan;

b. indien de verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan; of

c. indien een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de verzekerde zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.

2 Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, is tevens begrepen het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dienen ter bevestiging van een uitneembare prothese.

(…)

5 Mondzorg omvat voor verzekerden van achttien jaar en ouder in andere gevallen dan het eerste lid, onderdelen a tot en met c:

a. chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties;

b. uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten. Tot een uitneembare volledige prothetische voorziening te plaatsen op tandheelkundige implantaten, behoort eveneens het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur.

4.3.

Niet in geschil is dat [eisende partij] een tandeloze kaak heeft en dat die niet zeer ernstig geslonken is. In de onderkaak heeft [eisende partij] (reeds) een implantaatgedragen overkappingsprothese. Voor de bovenkaak heeft [eisende partij] nog een conventionele gebitsprothese. Vast staat verder dat [eisende partij] een ernstige aangeboren groeistoornis heeft (klasse III kaakrelatie) en dat het daarom noodzakelijk is om ook vier tandheelkundige implantaten ten behoeve van een uitneembaar klikgebit in de bovenkaak aan te brengen teneinde een tandheelkundige functie te kunnen behouden, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. Vanwege zijn groeistoornis volstaat de conventionele gebitsprothese van [eisende partij] niet.

4.4.

Gelet op het voorgaande kan worden vastgesteld, enerzijds dat [eisende partij] voldoet aan de criteria van het eerste lid, onder a, van artikel 2.7 Bzv en anderzijds dat hij niet voldoet aan de criteria van lid 2 van dat artikel. Dit is ook niet in geschil. Partijen twisten over de vraag of lid 2 een aanvulling op/uitbreiding van lid 1 is, zoals [eisende partij] betoogt, of juist een beperking van de aanspraken zoals beschreven in het eerste lid onder a van datzelfde artikel inhoudt, zoals Menzis voorstaat. Volgens Menzis bestaat alleen aanspraak op het plaatsen van een implantaat ter bevestiging van een uitneembare prothese bij een tandeloze kaak als sprake is van een zeer ernstig geslonken kaak. Menzis verwijst hiervoor naar de nota van toelichting bij artikel 2.7 Bzv en naar de (voormalige) Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering (Rtzf), de voorloper van het Bzv.

4.5.

De bewoordingen van lid 2 van artikel 2.7 Bzv geven geen aanknopingspunten voor de beperkende uitleg van Menzis, integendeel. Daarin is bepaald dat onder zorg als bedoeld in het eerste lid onder a
tevens is begrepen het aanbrengen van een implantaat als sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dient ter bevestiging van een uitneembare prothese. Het woord ‘tevens’ duidt juist op een uitbreiding.

4.6.

In de nota van toelichting (gedateerd 2 augustus 2005, Staatsblad 2005, 389) bij voornoemd artikel is het volgende vermeld:

Deze bepaling regelt de mondzorg. Anders dan in het ontwerp dat met de nota naar aanleiding van het verslag aan de Tweede Kamer gestuurd was, zijn inhoud en omvang, vanwege het aanvaarde amendement-Omtzigt nr. 40 thans geheel in dit besluit geregeld. De inhoud en omvang van de zorg zijn gelijk aan de inhoud en omvang zoals die geregeld waren met de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering.

In het eerste, tweede en derde lid zijn de inhoud en omvang van de mondzorg voor alle verzekerden geregeld. Deze is beperkt tot de zogenoemde bijzondere tandheelkunde. Voorheen was dat geregeld in de artikelen 8 en 9 van de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering. Het eerste lid noemt voor de inhoud en omvang van de mondzorg die onder het Zvw-pakket valt, de tandartsen. Bij tandartsen gaat het om tandarts algemeen practici en tandarts-specialisten (kaakchirurgen en orthodontisten). Ook hier kunnen andere beroepsbeoefenaren bij de zorg ingeschakeld worden. Te denken valt aan tandprothetici, mondhygiënisten en tandtechnici. De functiegerichte omschrijving maakt dat mogelijk.

Net als in de ziekenfondsverzekering bestaat aanspraak op het aanbrengen van tandheelkundige implantaten voor bijvoorbeeld oligodontiepatiënten, schisispatiënten en oncologiepatiënten met gedeeltelijke resectie van kaakdelen. Het aanbrengen van tandheelkundige implantaten valt in die gevallen onder het eerste lid. Daarnaast is, net als in de ziekenfondsverzekering, als onderdeel van de bijzondere tandheelkunde geregeld dat aanspraak bestaat op een tandheelkundig implantaat indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en het implantaat dient ter bevestiging van een uitneembare prothese. Dit is geregeld in het tweede lid.

4.7.

Uit voornoemde toelichting kan evenmin worden opgemaakt dat lid 2 moet worden gelezen als een beperking van lid 1 sub a van artikel 2.7 Bzv. In de eerste zin van de derde alinea is vermeld dat het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat bij verzekerden met een afwijking of ziekte (er worden enkele voorbeelden genoemd, het betreft geen limitatieve opsomming) onder het eerste lid valt. Het woord ‘Daarnaast’ (in de tweede zin van diezelfde alinea) duidt wederom op een uitbreiding van gevallen waarin het plaatsen van implantaten wordt vergoed, namelijk (ook) als sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak. Een beperking kan hierin niet gelezen worden. Dat het juist gaat om een uitbreiding is overigens ook in de polisvoorwaarden terug te lezen.

4.8.

Menzis heeft nog betoogd dat in de voorheen geldende Rtzf een beperktere omschrijving van de te vergoeden behandelingen was opgenomen. Volgens Menzis beperkt artikel 9 lid 1 Rtzf de reikwijdte van artikel 8 lid 1 Rtzf en bestond/bestaat slechts aanspraak op vergoeding van het plaatsen van implantaten ten behoeve van een uitneembare prothese in geval van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak. De bedoeling was dat dit ongewijzigd zou worden voortgezet onder het Bzv, maar het bepaalde in artikel 2.7 lid 2 Bzv is volgens Menzis wat ongelukkig geredigeerd.

4.9.

In artikel 8 lid 1 Rtzf was bepaald:

De verzekerde heeft eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan die, bedoeld in artikel 4 dan wel artikel 6, indien hij een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan.

In het eerste lid van artikel 9 Rtzf was bepaald:

Ingevolge artikel 8, eerste lid, bestaat slechts aanspraak op het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en daarmee verband houdende chirurgische hulp alsmede het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en de verstrekking dient ter bevestiging van een uitneembare prothese.

4.10.

Het Rtzf geldt thans niet meer. Dat in de nota van toelichting bij het Bzv is opgenomen dat de inhoud en omvang van de zorg in het Bzv gelijk zijn aan de inhoud en omvang zoals die geregeld waren met de Rtzf kan zo zijn. Vast staat dat de wetgever thans uitdrukkelijk gekozen heeft voor andere bewoordingen en in plaats van het woord “slechts” het woord “tevens” heeft gebezigd en daarnaast in de toelichting uitdrukkelijk heeft aangegeven dat net als in de ziekenfondsverzekering aanspraak bestaat op het aanbrengen van tandheelkundige implantaten voor bijvoorbeeld oligodontiepatiënten, schisispatiënten en oncologiepatiënten en daarmee dus verzekerden met een groeistoornis zoals [eisende partij].

Voor zover het Rtzf in het verleden al een beperkter recht op vergoeding van de behandeling gaf – uit de nota van toelichting bij het Bzv volgt dit niet – , mag dit thans niet ten nadele van de verzekerde komen. Een verzekerde mag afgaan op de huidige wet- en regelgeving en van hem hoeft niet verwacht te worden dat hij eerdere regelgeving raadpleegt om mogelijke verschillen/afwijkingen in kaart te brengen en/of dat hij nagaat wat de bedoeling van de wetgever is geweest.

4.11.

Dit betekent dat als het plaatsen van implantaten ten behoeve van een implantaatgedragen overkappingsprothese noodzakelijk is vanwege een van de in het eerste lid, onder a, van artikel 2.7 Bzv genoemde aandoeningen, zoals in het geval van [eisende partij], deze implantaten voor vergoeding in aanmerking komen, ook als geen sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak. De vordering is daarom toewijsbaar, zoals hierna weergegeven.

4.12.

Menzis wordt in het ongelijk gesteld en moet daarom de door [eisende partij] gemaakte proceskosten vergoeden.

Wegens het ontbreken van een wettelijke grondslag is een kostenveroordeling met de verplichting tot betaling van de exploot- en/of advertentiekosten niet mogelijk.

Het gevorderde nasalaris wordt toegewezen tot een half salarispunt van het toegewezen salaris van de gemachtigde, zijnde € 105,00.

5. De beslissing

De kantonrechter

5.1.

veroordeelt Menzis om aan [eisende partij] de behandeling, inhoudende het plaatsen van vier implantaten in de bovenkaak ten behoeve van een implantaatgedragen overkappingsprothese, te vergoeden conform de geldende polisvoorwaarden;

5.2.

veroordeelt Menzis in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van [eisende partij] begroot op € 83,00 aan griffierecht, € 420,00 (2 x € 210,00) aan salaris voor de gemachtigde en € 105,00 aan kosten die na dit vonnis zullen ontstaan;

5.3.

verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

5.4.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op