Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaaknummer / rolnummer: C/05/362291 / KG ZA 19-486
Vonnis in kort geding van 19 december 2019
in de zaak van
1. de stichting
STICHTING REVALIDATIEGENEESKUNDE NEDERLAND,
gevestigd te Goes,
2.
[eiser sub 2],
[eiser sub 2],
wonende te [woonplaats] ,
3.
[eiser sub 3],
[eiser sub 3],
wonende te [woonplaats] ,
4.
[eiser sub 4],
[eiser sub 4],
wonende te [woonplaats] ,
5.
[eiser sub 5],
[eiser sub 5],
wonende te [woonplaats] ,
6.
[eiser sub 6],
[eiser sub 6],
wonende te [woonplaats] ,
7.
[eiser sub 7],
[eiser sub 7],
wonende te [woonplaats] ,
8.
[eiser sub 8],
[eiser sub 8],
wonende te [woonplaats] ,
9.
[eiser sub 9],
[eiser sub 9],
wonende te [woonplaats] ,
10.
[eiser sub 10],
[eiser sub 10],
wonende te [woonplaats] ,
11.
[eiser sub 11],
[eiser sub 11],
wonende te [woonplaats] ,
12.
[eiser sub 12],
[eiser sub 12],
wonende te [woonplaats] ,
13.
[eiser sub 13],
[eiser sub 13],
wonende te [woonplaats] ,
14.
[eiser sub 14],
[eiser sub 14],
wonende te [woonplaats] ,
15.
[eiser sub 15],
[eiser sub 15],
wonende te [woonplaats] ,
16.
[eiser sub 16],
[eiser sub 16],
wonende te [woonplaats] ,
17.
[eiser sub 17],
[eiser sub 17],
wonende te [woonplaats] ,
18.
[eiser sub 18],
[eiser sub 18],
wonende te [woonplaats] ,
19.
[eiser sub 19],
[eiser sub 19],
wonende te [woonplaats] ,
20.
[eiser sub 20],
[eiser sub 20],
wonende te [woonplaats] ,
21.
[eiser sub 21],
[eiser sub 21],
wonende te [woonplaats] ,
eisers,
advocaten mrs. K. Mous en S. Donkelaar te Nijmegen,
tegen
1. de coöperatie
COÖPERATIE VGZ U.A.,
gevestigd te Arnhem,
2. de naamloze vennootschap
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Arnhem,
3. de naamloze vennootschap
N.V. UNIVÉ ZORG,
gevestigd te Arnhem,
4. de naamloze vennootschap
IZA ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Arnhem,
5. de naamloze vennootschap
N.V. ZORGVERZEKERAAR UMC,
gevestigd te Arnhem,
6. de stichting
STICHTING IZZ,
gevestigd te Apeldoorn,
gedaagden,
advocaten mrs. T.R.M. van Helmond en H. Zourakhti te Amsterdam.
Eiser sub 1 zal hierna SRN worden genoemd en eisers sub 2 tot en met 21 de verzekerden. Gedaagden zullen hierna gezamenlijk VGZ c.s. worden genoemd en ieder afzonderlijk respectievelijk Coöperatie VGZ, VGZ Zorgverzekeraar, Univé, IZA, Zorgverzekeraar UMC en IZZ.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties 1 tot en met 29
- de nagezonden producties 30 tot en met 36 van SRN en de verzekerden
- de producties 1 tot en met 17 van VGZ c.s.
- de mondelinge behandeling van 6 december 2019
- de pleitnota van SRN en de verzekerden
- de pleitnota van VGZ c.s.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1.
SRN exploiteert sinds 1 april 2014 een instelling voor medisch specialistische revalidatiezorg (MSR) en beschikt over een toelating op basis van de Wet Toelating Zorginstellingen. Zij heeft in totaal negen vestigingen in de provincie Zeeland.
2.2.
VGZ Zorgverzekeraar, Univé, IZA, Zorgverzekeraar UMC en IZZ zijn allen Nederlandse zorgverzekeraars behorend tot de Coöperatie VGZ.
2.3.
SRN behandelt patiënten die kampen met lichamelijke en psychische problemen, die beperkingen opleveren voor deelname aan het maatschappelijke leven. Onder deze patiënten vallen onder meer verzekerden van VGZ c.s. (circa 15% van de patiëntenpopulatie van SRN). SRN heeft voor het jaar 2019 geen contract met Coöperatie VGZ kunnen afsluiten en biedt aan de verzekerde van VGZ c.s. aldus niet-gecontracteerde zorg. Met diverse andere zorgverzekeraars heeft SRN wel een contract.
2.4.
Sinds 1 januari 2018 hanteert Coöperatie VGZ in haar polisvoorwaarden voor de basisverzekering een zogenaamd machtigingsvereiste in geval van MSR. Deze eis houdt in dat verzekerden die zich onder behandeling willen laten stellen van een niet-gecontracteerde revalidatie-instelling voorafgaand aan hun behandeling toestemming moeten vragen aan de zorgverzekeraar om de behandeling vergoed te krijgen. De Polisvoorwaarden VGZ 2018 vermelden daarover onder meer het volgende:
‘(…)
1.9.
Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg hebt u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel. Een verwijzing, voorschrift en/of toestemming vooraf is niet nodig voor acute zorg, dat wil zeggen die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld.
Verwijzing of voorschrift
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig hebt? Dan kunt u die vragen aan de zorgaanbieder die we in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
Toestemming
U hebt in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming noemen we ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming hebt gekregen, dan hebt u geen recht op (vergoeding van de kosten van) de zorg.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten? Dan hoeft u niet zelf toestemming bij ons aan te vragen. (…)
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen.
(…)
Artikel 15. Revalidatie
15.1.
Revalidatie
(…)
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig. De toestemmingsprocedure vindt u in artikel 1.9 van deze voorwaarden.
(…)’
2.5.
Verder heeft Coöperatie VGZ besloten dat met ingang van 1 januari 2018 niet-gecontracteerde zorgaanbieders bij iedere vervolg ‘DBC op weg naar Transparantie’ (DOT) opnieuw een machtiging moeten aanvragen, ook als sprake is van een (geplande) voortzetting van de oorspronkelijke behandeling waarvoor al toestemming is verleend.
2.6.
Behoudens enkele opstartproblemen kort na de invoering van het machtigingsvereiste, heeft de nieuwe handelwijze van Coöperatie VGZ aanvankelijk niet tot noemenswaardige problemen geleid.
2.7.
De polisvoorwaarden van Coöperatie VGZ zijn voor het jaar 2019 ten aanzien van het machtigingsvereiste ongewijzigd gebleven ten opzichte van 2018.
2.8.
Bij e-mailbericht van 25 februari 2019 heeft [medewerker VGZ] namens Coöperatie VGZ aan SRN bericht dat met ingang van 15 maart 2019 een beleidswijziging zou gaan plaatsvinden, waarbij verleende zorg niet langer door middel van een materiële controle achteraf zou worden gecontroleerd. Aanleiding daarvoor was de start van een analyse door de afdeling materiële controle naar revalidatie-instellingen in het algemeen en een controle van [medewerker VGZ] zelf naar declaraties van specifiek SRN.
2.9.
Dit heeft ertoe geleid dat machtigingsaanvragen voor MSR van SRN vanaf
15 maart 2019 allemaal zijn afgekeurd. De aanvragen worden vanaf dat moment beoordeeld door een nieuwe medisch adviseur van VGZ c.s., de heer [medisch adviseur VGZ] , en bevatten een zeer summiere toelichting. Verzekerden van VGZ c.s. krijgen bij een afkeuring de voor hen geïndiceerde zorg niet vergoed en met de behandelingen kan daarom niet worden gestart.
2.10.
Naar aanleiding van de afwijzingen van de machtigingsaanvragen heeft SRN mevrouw drs. [medisch directeur SRN] , en de heer prof. dr. [naam hoogleraar A] revalidatiegeneeskundige en medisch directeur van het Hand & Pols Centrum, de naar VGZ gestuurde aanvragen laten beoordelen. Mevrouw [medisch directeur SRN] heeft bij e-mailbericht van 22 juni 2019 aan de heer [directeur SRN] , het volgende bericht:
‘In de bijlage tref je mijn beoordelingen van de dossiers tav wel of geen indicatie MSR. In alle gevallen is er sprake van complex samenhangende problematiek met evidente problemen op meerdere (ICF) domeinen. De genoemde problematiek wordt veroorzaakt door verworven aandoeningen van of zich uitend in het houdings- en bewegingsapparaat/bewegingsvermogen.
De dossiers zijn zeer volledig en geven duidelijk aan waarom eenzijdige of monodisciplinaire behandeling niet doelmatig zal zijn.’
Bij e-mailbericht van 25 juni 2019 heeft de heer [naam hoogleraar A] het volgende aan de heer [directeur SRN] bericht:
‘(…)
Mijns inziens voldoen de aanvragen aan de eisen die gesteld worden aan MSR. De aanvragen bevatten anamnese en onderzoek, een revalidatiediagnose volgens de SAMPC systematiek, algemene behandeldoelen, behandelplan met deeldoelen per discipline en een medische motivatie voor MSR. In alle gevallen wordt aannemelijk gemaakt dat stepped care heeft plaatsgevonden.
Ik zie niet in welke argumenten een beoordelaar kan aandragen om deze aanvragen af te wijzen.’
2.11.
De advocaat van SRN heeft VGZ c.s. namens SRN bij brief van 27 juni 2019 aangeschreven en gesommeerd tot herbeoordeling van de reeds afgekeurde machtigingsaanvragen van tien patiënten van SRN over te gaan. Bij brieven van 3 juli 2019 en 12 juli 2019 heeft (de advocaat van) SRN in dat verband aanvullende sommaties aan VGZ c.s. verstuurd, waarbij werd aangegeven dat zich inmiddels een elfde patiënt had gemeld. In reactie daarop heeft Coöperatie VGZ bij brief aan SRN van 16 juli 2019 gereageerd. In deze brief staat voor zover thans van belang het volgende vermeld:
‘(…)
VGZ doet geen integrale herbeoordeling van de indicatiestelling en gaat niet (stelselmatig) op de stoel van de revalidatiearts zitten. VGZ toetst aan de hand van zorginhoudelijke criteria of de verzekerde naar aard, maar ook naar omvang, is aangewezen op vergoeding van de beoogde (MSR-)zorg.
De door SRN aangeleverde verklaringen van drs. [medisch directeur SRN] , prof. dr. [naam hoogleraar A] (…) doen aan het voorgaande niets af. Te meer nu de verklaringen alleen gericht zijn op de juistheid van de indicatiestelling en de afwijzingen van VGZ niet alleen verband houden met de indicatie, maar ook met het toetsen van de behandeling naar aard en omvang aan de hand van de stand van wetenschap en praktijk.
(…)’
2.12.
Na verdere correspondentie tussen partijen (waaronder een brief van 9 september 2019 waarin de advocaat van SRN aan VGZ liet weten dat inmiddels nog 9 patiënten zich gemeld hadden met soortgelijke problematiek als beschreven in eerdere brieven) heeft op
23 september 2019 een overleg plaatsgevonden tussen de revalidatiearts van SRN en de medisch adviseur van VGZ c.s. over de tot dan toe afgewezen machtigingsaanvragen, in totaal op dat moment twintig. Bij e-mailbericht van 26 september 2019 is namens VGZ c.s. aan SRN bericht dat in drie van de negen op 23 september 2019 besproken dossiers alsnog een machtiging zal worden verstrekt.
2.13.
De overige elf dossiers zijn op 2 oktober 2019 door de heer [medisch adviseur VGZ] opnieuw beoordeeld. Drie van de machtigingsaanvragen zijn op basis daarvan alsnog goedgekeurd en een vierde (die eerder al was goedgekeurd) zou nader worden onderzocht. De overige afwijzingen zijn gehandhaafd. Bij e-mailbericht van 3 oktober 2019 heeft de heer [medisch adviseur VGZ] zijn beslissingen in deze elf dossiers als volgt toegelicht:
‘-
Dossier 1.[naam B] , [leeftijd] . Niet-complexe problematiek. Geen indicatie MSR.
Afwijzing handhaven.
Dossier 1.[naam B] , [leeftijd] . Niet-complexe problematiek. Geen indicatie MSR.
Afwijzing handhaven.
-
Dossier 3.[naam C] , [leeftijd] Niet-complexe problematiek: pijnklachten en bewegingsbeperking schouder en nek.
Afwijzing handhaven.
Dossier 3.[naam C] , [leeftijd] Niet-complexe problematiek: pijnklachten en bewegingsbeperking schouder en nek.
Afwijzing handhaven.
-
Dossier 5.[naam D] . Relatief complexe problematiek post CVA.
Alsnog akkoord met voorgestelde behandelplan.
Dossier 5.[naam D] . Relatief complexe problematiek post CVA.
Alsnog akkoord met voorgestelde behandelplan.
-
Dossier 6.[naam E] , man [leeftijd] . Status na HNP operatie met postoperatie gecompliceerd verloop. Er zijn blijvende restbeperkingen waarvoor MSR geen baat zal geven.
Afwijzing handhaven.
Dossier 6.[naam E] , man [leeftijd] . Status na HNP operatie met postoperatie gecompliceerd verloop. Er zijn blijvende restbeperkingen waarvoor MSR geen baat zal geven.
Afwijzing handhaven.
-
Dossier 8.[naam F] . Vrouw [leeftijd] . Diverse algehele en fysieke beperkingen na CVA. Uitgebreide beperkingen in dagelijks functioneren te relateren aan de voorliggende medische problematiek.
Alsnog akkoord met voorgestelde behandelplan.
Dossier 8.[naam F] . Vrouw [leeftijd] . Diverse algehele en fysieke beperkingen na CVA. Uitgebreide beperkingen in dagelijks functioneren te relateren aan de voorliggende medische problematiek.
Alsnog akkoord met voorgestelde behandelplan.
-
Dossier 13.[naam G] Vrouw [leeftijd] . Klachten van nek, schouder, hand en pols rechts. Niet-complexe somatische problematiek.
Afwijzing handhaven.
Dossier 13.[naam G] Vrouw [leeftijd] . Klachten van nek, schouder, hand en pols rechts. Niet-complexe somatische problematiek.
Afwijzing handhaven.
-
Dossier 14.[naam H] . Klapvoet rechts op basis perifeer peroneusletsel en HNP links. Niet complex. Blijvende beperkingen waarvoor geen enkele indicatie MSR.
Afwijzing handhaven.
Dossier 14.[naam H] . Klapvoet rechts op basis perifeer peroneusletsel en HNP links. Niet complex. Blijvende beperkingen waarvoor geen enkele indicatie MSR.
Afwijzing handhaven.
-
Dossier 16.[naam I] , vrouw [leeftijd] . Geen complexiteit en samenhangende problematiek. Het gaat om conditionele training bij een verminderde spierkracht. Mogelijk traag herstel na infectie. Overweeg conditie- en krachttraining in 1e lijn.
Afwijzing handhaven.
Dossier 16.[naam I] , vrouw [leeftijd] . Geen complexiteit en samenhangende problematiek. Het gaat om conditionele training bij een verminderde spierkracht. Mogelijk traag herstel na infectie. Overweeg conditie- en krachttraining in 1e lijn.
Afwijzing handhaven.
-
Dossier 17.[naam J] . Geen enkele indicatie voor MSR! Zie brieven neuroloog: milde CTS, verder conclusie neuroloog: ‘gezonde vrouw’.
Afwijzing handhaven.
Dossier 17.[naam J] . Geen enkele indicatie voor MSR! Zie brieven neuroloog: milde CTS, verder conclusie neuroloog: ‘gezonde vrouw’.
Afwijzing handhaven.
-
Dossier 18.[naam K] . Patellofemorale klachten waarvoor training geadviseerd wordt (zie brief Sint Maartenskliniek Nijmegen; SMK). In de brief van SMK wordt geen (verwijzing naar) MSR genoemd. Niet complex, geen samenhangende problematiek.
Afwijzing handhaven.
Dossier 18.[naam K] . Patellofemorale klachten waarvoor training geadviseerd wordt (zie brief Sint Maartenskliniek Nijmegen; SMK). In de brief van SMK wordt geen (verwijzing naar) MSR genoemd. Niet complex, geen samenhangende problematiek.
Afwijzing handhaven.
-
Dossier 20.[naam L] , op basis van de herbeoordeling voorstel conclusie herzien.
Alsnog akkoord met voorgestelde behandelplan.
Dossier 20.[naam L] , op basis van de herbeoordeling voorstel conclusie herzien.
Alsnog akkoord met voorgestelde behandelplan.
-
[naam M] .Dit dossier wordt door ons nader onderzocht op doelmatigheid en rechtmatigheid.’
[naam M] .Dit dossier wordt door ons nader onderzocht op doelmatigheid en rechtmatigheid.’
2.14.
Nadien heeft SRN ook het tweede tiental dossier door de mevrouw [medisch directeur SRN] en de heer [naam hoogleraar A] laten beoordelen. Opnieuw kwamen zij tot de conclusie dat in alle gevallen sprake was van een correcte indicatiestelling voor MSR.
2.15.
Nadere correspondentie tussen partijen heeft er tot op heden niet toe geleid dat de heer [medisch adviseur VGZ] namens VGZ c.s. de machtigingsaanvragen van SRN voor MSR op een andere wijze is gaan beoordelen. Tot op heden worden de machtigingsaanvragen voor MSR van SRN (vrijwel) allemaal afgewezen.
3.Het geschil
3.1.
SRN vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
Primair
I VGZ c.s. te gebieden om toekomstige machtigingsaanvragen van (patiënten van) SRN goed te keuren tenzij VGZ c.s. binnen tien kalenderdagen na ontvangst van een machtigingsaanvraag (eventueel na aanvullende vragen gesteld te hebben aan de revalidatiearts) in een individueel geval kunnen aantonen en onderbouwen dat de revalidatiearts bij de indicatiestelling evident in strijd heeft gehandeld met beroepsnormen of tenzij er sprake is van een andere door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren;
II VGZ c.s. te gebieden om alle reeds door SRN aangevraagde machtigingen in de periode van 1 maart 2019 tot de datum van het vonnis, binnen vijf kalenderdagen na de datum waarop het vonnis wordt gewezen, opnieuw te beoordelen waarbij geldt dat VGZ c.s. de machtigingsaanvragen niet mogen afwijzen tenzij VGZ c.s. (eventueel na aanvullende vragen gesteld te hebben aan de revalidatiearts) in een individueel geval kunnen aantonen dat de revalidatiearts bij de indicatiestelling evident in strijd heeft gehandeld met beroepsnormen of tenzij er sprake is van een andere door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren;
III VGZ c.s. te verbieden om na verloop van de 120-dagentermijn van een DOT een nieuwe machtiging te verlangen van (patiënten van) SRN als voorwaarde om de behandeling voort te zetten en VGZ c.s. te gebieden om alle declaraties voor vervolg-DBC’s als beschreven in productie 25 bij dagvaarding aan SRN betaalbaar te stellen binnen veertien dagen na betekening van dit vonnis;
IV VGZ c.s. te verbieden om in het kader van het machtigingsbeleid meer of andere informatie op te vragen dan informatie over de verwijzing en informatie over de indicatie door de revalidatiearts, tenzij VGZ c.s. in een individueel geval objectief kunnen aantonen dat zij gegronde redenen hebben om te twijfelen aan het oordeel van de behandeld revalidatiearts, dat meer informatie daarom noodzakelijk is voor de beoordeling van de machtigingsaanvraag en dat het opvragen van aanvullende informatie voldoet aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit;
V VGZ c.s. te veroordelen tot betaling van een bedrag van € 11.359,35 aan buitengerechtelijke incassokosten aan SRN, te betalen binnen veertien dagen na de datum waarop het vonnis wordt gewezen;
dit alles (behalve vordering V) op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat VGZ c.s. in gebreke blijven met het nakomen van dit ge- en/of verbod;
Subsidiair
VI VGZ c.s. een zodanig gebod of verbod op te leggen als de voorzieningenrechter in redelijkheid juist voorkomt, op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat VGZ c.s. in gebreke blijven met het nakomen van dit ge- en/of verbod;
Zowel primair als subsidiair
VII VGZ c.s. te veroordelen in de proces- en nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente.
3.2.
Eisers sub 2 tot en met 21 (de verzekerden) vorderen, ieder jegens de zorgverzekeraar waar zij verzekerd zijn, bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
Primair
I de betreffende zorgverzekeraar te verbieden om jegens hen een beroep te doen op het machtigingsvereisten in haar polisvoorwaarden; en
II de betreffende zorgverzekeraar te gebieden om alle door SRN aan hen geleverde en nog te leveren zorg te vergoeden als medisch specialistische revalidatiezorg overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van de betreffende zorgverzekeraar, behoudens voor zover een deugdelijke (wettelijke) grondslag bestaat om niet tot betaling over te gaan;
dit alles op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat de betreffende zorgverzekeraar in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod;
Subsidiair
III de betreffende zorgverzekeraar te gebieden om binnen vijf kalenderdagen na het door de voorzieningenrechter te wijzen vonnis toestemming te geven voor een medisch specialistische revalidatiebehandeling, tenzij de betreffende zorgverzekeraar binnen vijf kalenderdagen in een individueel geval kan aantonen en onderbouwen dat de revalidatiearts bij de indicatiestelling evident in strijd heeft gehandeld met beroepsnormen of tenzij er sprake is van een andere door de voorzieningenrechter in goede justitie te bepalen reden om de machtigingsaanvraag ondanks de indicatie van de revalidatiearts af te keuren, een en ander op straffe van een dwangsom van € 10.000,00 of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat de betreffende zorgverzekeraar in gebreke blijft met het nakomen van dit gebod;
Meer subsidiair
IV de betreffende zorgverzekeraar te gebieden om de machtigingsaanvragen van eisers binnen vijf kalenderdagen na het door de voorzieningenrechter te wijzen vonnis opnieuw te beoordelen, waarbij de betreffende zorgverzekeraar het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt dient te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dient te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen, op straffe van een dwangsom van € 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat de betreffende zorgverzekeraar in gebreke blijft met het nakomen van dit gebod;
Nog meer subsidiair
V de betreffende zorgverzekeraar een zodanig gebod of verbod op te leggen als de voorzieningenrechter in redelijkheid juist voorkomt, op straffe van een dwangsom van
€ 10.000,00, of een bedrag dat de voorzieningenrechter in goede justitie aangewezen acht, voor iedere dag dat de betreffende zorgverzekeraar in gebreke blijft met het nakomen van dit ge- en/of verbod;
Zowel primair, subsidiair, meer subsidiair als nog meer subsidiair
VI de betreffende zorgverzekeraar te veroordelen in de proces- en nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente.
3.3.
VGZ c.s. voeren verweer en concluderen tot afwijzing van de vorderingen.
3.4.
Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.
4.De beoordeling van het geschil
4.1.
De spoedeisendheid van de vorderingen vloeit voldoende uit de stellingen van SRN en de verzekerden voort.
4.2.
SRN vordert kort gezegd veroordeling van VGZ c.s. om alle machtigingsaanvragen vanaf 1 maart 2019 tot heden te herbeoordelen en alle toekomstige machtigingsaanvragen goed te keuren, tenzij in een individueel geval kan worden aangetoond dat de revalidatiearts bij de indicatiestelling evident in strijd heeft gehandeld met beroepsnormen of andere geldende voorschriften. SRN legt aan deze vordering ten grondslag dat VGZ c.s. op oneigenlijke gronden tot afwijzing van vrijwel alle machtigingsaanvragen overgaat, waarbij zij feitelijk op de stoel van de behandeld revalidatiearts gaat zitten en op onrechtmatige wijze inbreuk maakt op de vrijheid die een verzekerde heeft om zich te laten behandelen bij een zorgaanbieder van zijn of haar voorkeur. Volgens SRN vinden de beoordelingen op ondeugdelijke wijze plaats en worden de afwijzingen veel te summier onderbouwd, reden waarom VGZ c.s. dient te worden veroordeeld de aanvragen te herbeoordelen en toekomstige aanvragen te beoordelen met inachtneming van door de voorzieningenrechter in dit kort geding op te leggen voorwaarden. VGZ c.s. voeren verweer en voeren aan dat zij in het kader van hun regierol bij kostenbesparing in de zorg de taak en wettelijke plicht hebben om enkel behandelingen te vergoeden waarop de verzekerde recht heeft. Volgens VGZ c.s. worden de machtigingsaanvragen voor MSR met inachtneming daarvan op de juiste wijze beoordeeld en bestaat geen grond voor toewijzing van het gevorderde.
4.3.
De voorzieningenrechter overweegt als volgt. Vooropgesteld wordt dat partijen het erover eens zijn dat het zorgverzekeraars op basis van artikel 14 Zorgverzekeringswet (Zvw) is toegestaan voor specifieke typen zorg een machtigingsvereiste in hun polisvoorwaarden op te nemen, om op die manier een bepaalde vorm van toetsing voorafgaand aan de gewenste vorm van zorg in te voeren en te beoordelen of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de vorm van zorg waarvan hij of zij vergoeding wenst. Op basis daarvan moet worden aangenomen dat het (ook) VGZ c.s. was toegestaan vanaf 1 januari 2018 voor (in dit geval) MSR een machtigingsvereiste in te voeren, zoals zij hebben gedaan.
4.4.
Een verzekerde kan op grond van artikel 10 jo. 11 jo. 14 Zvw in samenhang met de artikelen 2.1 lid 2 en 2.1 lid 3 Besluit Zorgverzekering (Bz) uitsluitend aanspraak maken op een bepaalde vorm van zorg indien het gaat om (i) een vorm van zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden en daarmee onder het verzekerde pakket valt, (ii) de vorm van zorg behoort tot de stand van de wetenschap en de praktijk en (iii) de verzekerde op die vorm van zorg redelijkerwijs is aangewezen. Dit zijn drie cumulatieve voorwaarden. Tussen partijen staat vast dat MSR onder het verzekerde pakket valt en dat bij deze vorm van zorg aldus aan de eerste voorwaarde is voldaan. Ten aanzien van de tweede voorwaarde zijn partijen het er op zichzelf over eens dat in het kader van de onderbouwing van het behoren van MSR tot de stand van de wetenschap en de praktijk geen hard onderzoek beschikbaar is vanwege de aard van de aandoeningen en daarnaar (beperkt) verricht (internationaal) onderzoek. De Hoge Raad heeft al eerder bepaald dat in een dergelijk geval mag worden teruggevallen op onderzoek van lagere orde, waarbij dan tevens rekening dient te worden gehouden met de stand van zaken volgens de beroepsgroep (HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469). Hoewel VGZ c.s. het kennelijk niet (op alle fronten) eens zijn met de (richtlijnen en standaarden van de) beroepsgroep, staat als onweersproken vast dat de patiënten in deze zaak allen een aandoening hebben waarvoor volgens de normen van de beroepsgroep MSR de geïndiceerde vorm van zorg is en dat zij aldus op MSR zijn aangewezen. Daaruit volgt dat op dit moment moet worden geconcludeerd dat de door SRN aangeboden MSR valt onder een vorm van zorg die behoort tot de stand van de wetenschap en de praktijk en dat ook aan de tweede voorwaarde is voldaan. Dat strookt ook met het feit dat de machtigingsaanvragen van SRN voor MSR tot 15 maart 2019 door VGZ c.s. vrijwel allemaal zijn goedgekeurd en door andere zorgverzekeraars (kennelijk) nog altijd worden goedgekeurd. Het geschil tussen partijen richt zich in de kern dan nog op de derde voorwaarde en in die zin op de vraag of de verzekerden van VGZ c.s. al dan niet redelijkerwijs zijn aangewezen op de MSR die SRN aanbiedt.
4.5.
SRN heeft ter onderbouwing van haar standpunt dat de patiënten waarvoor zij bij VGZ c.s. machtigingsaanvragen heeft ingediend allen redelijkerwijs zijn aangewezen op MSR verwezen naar de (toelichting in de) machtigingsaanvragen zelf en de beoordeling van die aanvragen door (onder meer) twee ervaren revalidatieartsen als medisch deskundigen, die tevens werkzaam zijn bij wél door VGZ c.s. gecontracteerde revalidatie-instellingen. Alle aanvragen en beoordelingen zijn daarbij in het geding gebracht. Op basis van deze stukken moet worden geconstateerd dat alle individuele aanvragen zijn voorzien van een gemotiveerde onderbouwing. De aanvragen bevatten op de verschillende onderdelen daarvan een uitwerking door de revalidatiearts die de patiënten ook werkelijk heeft gezien en de indicatie voor MSR heeft gesteld. Daarbij is bijvoorbeeld ook aandacht besteed aan stepped care, welk begrip inhoudt dat een patiënt de meest doelmatige behandeling krijgt die mogelijk is gezien de aard en de ernst van de problematiek. Geconstateerd moet worden dat in alle gevallen een puntsgewijze motivering is gegeven voor de geïndiceerde zorg en dat sprake is van een gedegen opgebouwd dossier per individuele patiënt. Volgens de twee geraadpleegde medisch deskundigen bevatten de aanvragen een afdoende onderbouwing om tot goedkeuring daarvan te kunnen overgaan.
4.6.
Daartegenover staan de afwijzingen van de medisch adviseur van VGZ c.s., de heer [medisch adviseur VGZ] . Voorop staat dat de beoordeling van de machtigingsaanvragen objectief en toetsbaar moet plaatsvinden, waarbij het oordeel van de behandelend indicerend arts als
uitgangspunt dient. Namens VGZ c.s. is ter zitting betoogd dat zij met inachtneming daarvan bij de beoordeling van de machtigingsaanvragen een vast aantal vragen doorloopt, namelijk in het procedurele gedeelte:
( i) is er een verwijsbrief?
(ii) van wie is de verwijsbrief?
(iii) is er een intakeverslag en blijkt uit dat intakeverslag dat de revalidatiearts daadwerkelijk betrokken is geweest bij de indicatiestelling?
(iv) welke disciplines zijn betrokken geweest bij de indicatiestelling?
( v) kloppen de aangeleverde data met de volgorde van de stukken (bijv. is de verwijsbrief niet achteraf opgesteld?
en in het inhoudelijke gedeelte:
( i) wat is de reden voor verwijzing naar de revalidatie instelling?
(ii) wat is de indicatie en wat is het bijbehorende behandelplan?
(iii) klopt de indicatie met de beschreven medische problematiek?
(iv) sluit het behandelplan aan bij de indicatie?
( v) is er sprake van multi- c.q. interdisciplinaire behandeling?
(vi) is stepped care in acht genomen?
4.7.
De afwijzingen van VGZ c.s. zijn echter zonder uitzondering zeer summier onderbouwd en bestaan voornamelijk uit opmerkingen als ‘niet doelmatig’, ‘geen complex samenhangende problematiek’, ‘geen doelmatige stepped care’ en ‘stepped care is beperkt’.
Dat de hiervoor onder 4.6. genoemde vragen bij het beoordelen van de machtigingsaanvragen van SRN vanaf 15 maart 2019 ook werkelijk zijn doorlopen, blijkt niet uit de overgelegde afwijzingen. Die afwijzingen bevatten in ieder geval niet de antwoorden op bovenstaande vragen en niet controleerbaar en dus toetsbaar is of zij voldoen aan de eisen die VGZ c.s. (ook) zelf aan de beoordeling van de aanvragen stellen. Bovendien wordt in enkele afwijzingen verwezen naar de stand van wetenschap en praktijk, maar zoals hiervoor al is overwogen, staat in deze procedure vast dat de door SRN aan de verzekerden aangeboden MSR valt onder een vorm van zorg die behoort tot de stand van de wetenschap, zodat deze verwijzing op zichzelf geen grond voor afwijzing kan vormen. Verder moet worden geconstateerd dat niet kan worden vastgesteld dat de afwijzingen op basis van een objectieve beoordeling tot stand zijn gekomen. Zo bevat geen enkele afwijzing een verwijzing naar objectieve bronnen. Ter zitting is desgevraagd gebleken dat de heer [medisch adviseur VGZ] in het kader van de beoordeling van de aanvragen eerst de daarin vervatte toelichting op juistheid en volledigheid heeft beoordeeld. Daarbij heeft hij bij gerezen vragen of overige onduidelijkheden in die toelichting bij geen enkele aanvraag contact met de indicerend revalidatiearts van SRN gezocht om die vragen beantwoord of onduidelijkheden opgehelderd te krijgen. Verder is gebleken dat [medisch adviseur VGZ] het onderdeel stepped care op juistheid heeft gecontroleerd, door in de administratie van VGZ c.s. in de dossiers van de verzekerden het aantal eerstelijnsbehandelingen te vergelijken met het aantal en type behandelingen dat in de machtigingsaanvragen staat vermeld. Over de mate van eerstelijnszorg, het overeenkomen danwel afwijken van het aantal behandelingen en de gevolgen daarvan heeft [medisch adviseur VGZ] zich vervolgens zelfstandig een eigen en aldus subjectief oordeel gevormd, welk oordeel hij aan de afwijzingen van de machtigingsaanvragen mede ten grondslag heeft gelegd. Dat geeft geen blijk van een objectief toetsbare aanpak. Duidelijk is verder dat de medisch adviseur daarbij het oordeel en de onderbouwing daarvan door de indicerend revalidatiearts van SRN niet tot uitgangspunt heeft genomen.
4.8.
Dit alles leidt ertoe dat niet is komen vast te staan dat de machtigingsaanvragen van SRN door VGZ c.s. deugdelijk zijn beoordeeld en de afwijzingen meetbaar en objectief zijn onderbouwd.
4.9.
Gelet op al het vorenstaande strekt een algeheel verbod voor VGZ c.s. om zich jegens de verzekerden (nog) te beroepen op het machtigingsvereiste te ver. Voor een dergelijk verstrekkende vordering bestaat geen grond en dat zou ook niet passen bij de regierol die zorgverzekeraars in Nederland toekomt. Vanwege de in dat verband noodzakelijke (deugdelijke) beoordeling op individueel niveau, is ook een gebod om alle door SRN aan de verzekerden geleverde en nog te leveren zorg standaard te vergoeden als MSR niet toewijsbaar. De primaire vorderingen van SRN en de verzekerden zullen daarom worden afgewezen. De subsidiaire vordering ziet op een verbod om in strijd te handelen met beroepsnormen, maar zoals onder 4.4. is geoordeeld ziet de discussie tussen partijen niet op de tweede voorwaarde in welk kader de beroepsnormen van belang zijn, maar op de derde voorwaarde waarbij de beroepsnormen reeds in acht zijn genomen. Voor een vordering daarop gericht bestaat dan ook geen grond. Wel toewijsbaar is de meer subsidiaire vordering, die neerkomt op een gebod voor VGZ c.s. om de machtigingsaanvragen van de patiënten binnen vijf kalenderdagen na de datum van dit vonnis opnieuw te beoordelen, waarbij VGZ c.s. het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt dienen te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dienen te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen. Vanwege de zeer summiere onderbouwing van de afwijzingen is onvoldoende gebleken dat de beoordeling thans op de juiste wijze plaatsvindt, zodat aanleiding bestaat VGZ c.s. te veroordelen de beoordeling op die wijze uit te voeren.
4.10.
Nu VGZ c.s. zich als zorgverzekeraars plegen te houden aan rechterlijke veroordelingen en zij dat ter zitting ook uitdrukkelijk hebben bevestigd, bestaat geen aanleiding aan de veroordeling een dwangsom te verbinden. De gevorderde dwangsom zal daarom worden afgewezen.
4.11.
Verder vordert SRN een verbod voor VGZ c.s. om na verloop van de 120 dagen-termijn van een DOT een nieuwe machtigingsaanvraag voor een vervolgbehandeling van SRN te verlangen. SRN legt aan deze vordering ten grondslag dat VGZ c.s. sinds
1 januari 2018 een werkwijze hebben ingevoerd die erop neerkomt dat indien een behandeling niet binnen 120 dagen is afgerond, een vervolgmachtiging moet worden aangevraagd om de behandeling ook na die periode te mogen voortzetten. Volgens SRN is de 120 dagen-termijn slechts een administratieve termijn die volledig willekeurig tot stand is gekomen en bestaat geen noodzaak om de voortzetting van een reeds goedgekeurde behandeling opnieuw ter goedkeuring voor te leggen, zodat deze werkwijze moet worden verboden en alle vervolgdeclaraties voor een behandeling zonder extra handeling betaalbaar dienen te worden gesteld.
4.12.
Met deze vordering miskent SRN echter dat de door VGZ c.s. ingevoerde handelwijze juist neerkomt op een controle op individueel niveau voorafgaand aan de geïndiceerde behandeling en dat het gevolg daarvan is dat bepaalde vormen van zorg niet in strijd daarmee zonder meer betaalbaar kunnen worden gesteld. Zoals reeds onder 4.3. is opgemerkt, is het VGZ c.s. toegestaan een machtigingsvereiste voor in dit geval MSR te hanteren en niet valt in te zien waarom dat bij een vervolgbehandeling ten opzichte van een geheel nieuwe aanvraag voor een bepaalde vorm van zorg anders zou zijn. Dat de verplichting tot het aanvragen van een nieuwe machtiging voor vervolgbehandelingen in strijd zou zijn met de polisvoorwaarden van VGZ c.s. is niet gebleken. Ook in geval van een vervolgbehandeling kan immers aan de hand van de als uitgangspunt geldende onderbouwing van de behandelend en indicerend revalidatiearts in een nieuwe machtigingsaanvraag objectief en toetsbaar worden beoordeeld of de verzekerde (nog altijd) is aangewezen op de geïndiceerde zorg. Daarbij staat vast dat de medisch adviseur van VGZ c.s. niet in de professionele autonomie van de behandeld arts mag treden. Dat die grens in geval van de beoordeling van vervolgmachtigingen, waar het thans om gaat, in zijn algemeenheid wordt overschreden, kan op basis van de stellingen van partijen en de in dat verband overgelegde stukken niet worden aangenomen. Ook is niet gebleken dat een dergelijke handelwijze niet past bij de bedoeling en strekking van het machtigingsvereiste, nu het zorgverzekeraars in beginsel is toegestaan van hun regierol in het kader van kostenbesparing in de zorg gebruik te maken. Waarom deze handelwijze overigens onrechtmatig zou zijn jegens verzekerden en/of SRN als zorgaanbieder is onvoldoende gesteld en onderbouwd en er bestaat dan ook geen grond voor toewijzing van deze vordering van SRN. De omstandigheid dat de 120 dagen-termijn kennelijk niet in het kader van medisch-inhoudelijke overwegingen tot stand is gekomen, doet daaraan niet af. Die omstandigheid op zichzelf is immers niet onrechtmatig. Dat een lopende behandeling moet worden stopgezet doordat de goedkeuring van machtigingsaanvragen voor het voortzetten van behandelingen op zich laat wachten, wordt door VGZ c.s. bestreden en is in dit kort geding niet komen vast te staan. Dit leidt ertoe dat de vordering strekkende tot een verbod om na het aflopen van de 120 dagen-termijn een nieuwe machtigingsaanvraag te verlangen en in het verlengde daarvan een gebod om alle vervolgdeclaraties zonder meer betaalbaar te stellen zal worden afgewezen.
4.13.
Voorts vordert SRN kort gezegd een verbod voor VGZ c.s. om in het kader van machtigingsaanvragen voor nieuwe en vervolgbehandelingen meer of andere informatie bij haar op te vragen dan over de verwijzing en de indicatie door de revalidatiearts. Volgens SRN leidt het huidige beleid van VGZ c.s. tot buitenproportionele en onnodige schending van de privacy van verzekerden. De verwerking van persoonsgegevens en gegevens over gezondheid ten behoeve van het machtigingsvereiste vindt zijn grondslag in artikel 6 lid 1 onder b Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). In de wettelijke regelgeving is niet uitgewerkt welke persoonsgegevens van verzekerden bij het beoordelen van een machtigingsaanvraag mogen worden verwerkt. Daarom heeft de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) in de Beleidsregels vastgesteld dat het zorgverzekeraars in beginsel is toegestaan (bijzondere) persoonsgegevens te verwerken ten behoeve van het machtigingsvereiste, mits is voldaan aan het noodzakelijkheidsvereiste. Op grond van het noodzakelijkheidsvereiste is het aan een zorgverzekeraar als verwerkingsverantwoordelijke om steeds te toetsen of de betreffende verwerking voldoet aan de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit. Dit betekent dat het doel, de aard en de omvang van de verwerking met elkaar in verhouding zijn en dat er voor het doel geen minder ingrijpende verwerking van persoonsgegevens mogelijk is (zie besluit Autoriteit Persoonsgegevens van 4 juni 2019).
4.14.
De vraag die thans voorligt is of VGZ c.s. bij de beoordeling van de machtigingsaanvragen teveel (bijzondere) persoonsgegevens verwerkt en daarmee de vraag welke persoonsgegevens voor de beoordeling van machtigingsaanvragen noodzakelijk zijn en of VGZ c.s. het noodzakelijkheidsvereiste voldoende in acht hebben genomen. Een (uitgebreid) onderzoek naar de handelwijze van VGZ c.s. op dit punt kan vanwege de aard van een kort geding in deze procedure niet plaatsvinden. Namens VGZ c.s. is ter zitting verklaard dat zij zich aan het noodzakelijkheidsvereiste houden en in lijn daarmee slechts stapsgewijs aanvullende gegevens opvragen indien noodzakelijk voor de beoordeling van de machtigingsaanvragen in individuele gevallen. Nu partijen het erover eens zijn dat dit de wijze is waarop met inachtneming van de AVG moet worden gehandeld en, bij gebrek aan een verdere onderbouwing, op dit moment geen aanleiding bestaat te twijfelen aan de uitvoering en naleving van deze handelwijze door VGZ c.s., zal de vordering strekkende tot veroordeling van VGZ c.s. zich aan het noodzakelijkheidsvereiste te houden bij gebrek aan belang worden afgewezen.
4.15.
SRN vordert voorts vergoeding van de buitengerechtelijke incassokosten die zij begroot op € 11.359,35. Dit bedrag bestaat uit de advocaatkosten die door SRN en de verzekerden zijn gemaakt in de periode van 19 juni 2019 en 7 oktober 2019. Volgens SRN is in die periode getracht een kort geding te voorkomen, reden waarom die kosten als buitengerechtelijke incassokosten hebben te gelden. VGZ c.s. heeft de verschuldigdheid van deze kosten weersproken. Dat de kosten werkelijk zijn gemaakt in het kader van het buitengerechtelijke traject en niet ter voorbereiding en adstructie van de onderhavige zaak, kan in dit kort geding niet worden vastgesteld. Nu voor vergoeding van (een gedeelte van) de werkelijk gemaakte kosten voor rechtsbijstand in deze zaak geen grond bestaat, zal ook deze vordering worden afgewezen.
4.16.
Gelet op de uitkomst van dit kort geding zullen VGZ c.s. in de proceskosten worden veroordeeld. Deze kosten worden aan de zijde van SRN en de verzekerden tot op heden begroot op:
- explootkosten € 133,79
- griffierecht € 1.992,00
- salaris advocaat
€ 980,00
€ 980,00
Totaal € 3.105,79
4.17.
De gevorderde wettelijke rente en nakosten zullen worden toegewezen als na te melden.
5.De beslissing
De voorzieningenrechter
5.1.
veroordeelt VGZ c.s. om alle reeds door SRN aangevraagde machtigingen in de periode van 1 maart 2019 tot de datum van dit vonnis binnen vijf kalenderdagen na de datum van dit vonnis opnieuw te beoordelen, waarbij VGZ c.s. het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt dienen te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dienen te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen,
5.2.
veroordeelt VGZ c.s. tot betaling van de proceskosten, aan de zijde van SRN en de verzekerden tot de uitspraak van dit vonnis begroot op € 3.105,79, waarin begrepen
€ 980,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen met de wettelijke rente over deze kosten vanaf de vijftiende dag na de datum van dit vonnis,
5.3.
veroordeelt VGZ c.s. in de kosten die zijn ontstaan na dit vonnis, begroot op € 157,00 aan salaris advocaat, als niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan dit vonnis is voldaan, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW met ingang van de vijftiende dag na die aanschrijving tot de dag van betaling en € 82,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van dit vonnis, als er vervolgens betekening heeft plaatsgevonden,
5.4.
verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad
5.5.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. D.T. Boks en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. E.H.J. Krijnen op 19 december 2019.