ECLI:NL:RBGEL:2019:1761

Uitspraak

vonnis

_________________________________________________________________ _

RECHTBANK GELDERLAND

Civiel recht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer: NL17.13626

Vonnis van 22 maart 2019

in de zaak van

[naam eiser],
wonende te [woonplaats eiser] ,
eiser, hierna te noemen: [naam eiser] ,
advocaat F.M.A. Rooijakkers te Eindhoven,

tegen

de naamloze vennootschap
ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Apeldoorn,
verweerster, hierna te noemen: Achmea Schadeverzekeringen N.V.,
advocaat A. Robustella te Ede Gld.

Partijen worden hierna [naam eiser] en Achmea genoemd.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 20 juli 2018

- het proces-verbaal van getuigenverhoor van 14 december 2018

- de conclusie na getuigenverhoor van [naam eiser] van 8 februari 2019

- de conclusie na getuigenverhoor van Achmea van 8 februari 2019.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald op heden.

2.De verdere beoordeling

2.1.

De rechtbank blijft bij hetgeen is overwogen en beslist in het tussenvonnis van 20 juli 2018.

2.2.

In het tussenvonnis van 20 juli 2018 heeft de rechtbank Achmea in de gelegenheid gesteld te bewijzen dat zij als redelijk handelend verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken aan [naam eiser] een verzekeringsovereenkomst zou hebben aangeboden met daarin de uitsluitingsclausule dat “geen recht op een uitkering bestaat bij arbeidsongeschiktheid verband houdende met klachten, aandoeningen en/of afwijkingen van de longen en/of de luchtwegen”.

2.3.

Achmea heeft vervolgens schriftelijke verklaringen van haar medisch adviseurs [namen medisch adviseurs] overgelegd alsmede van de onafhankelijk medisch expert [naam medisch expert] en de senior medisch adviseur [naam senior medisch adviseur] , verbonden aan (arbeidsongeschiktheids-) verzekeraar Aegon. Achmea heeft voorts in enquête haar medisch adviseur [naam medisch adviseur Achmea] gehoord. [naam medisch adviseur Achmea] is verantwoordelijk voor het advies van 29 augustus 2017 waarop Achmea haar beslissing, om aan [naam eiser] uitkering te weigeren, heeft gebaseerd. Nadat [naam eiser] had afgezien van de mogelijkheid van contra-enquête, hebben beide partijen conclusies na enquête genomen.

2.4.

Achmea heeft in de conclusie na enquête het standpunt ingenomen dat zij is geslaagd in het haar bij tussenvonnis van 20 juli 2018 opgedragen bewijs. Daartoe heeft Achmea gesteld dat in alle door haar overgelegde schriftelijke verklaringen van (al dan niet externe) medisch adviseurs wordt geconcludeerd tot het opleggen van een clausule zoals door haar medisch adviseur [naam medisch adviseur Achmea] aan Achmea geadviseerd en door Achmea overgenomen in haar besluitvorming. Volgens Achmea geven de conclusies in de schriftelijke verklaringen invulling aan de conclusie van Achmea dat zij als redelijk handelend verzekeraar jegens [naam eiser] heeft gehandeld door nader verkregen informatie over de ware stand van zaken een uitsluitingsclausule aan [naam eiser] op te leggen.

2.5.

[naam eiser] heeft in zijn conclusie na enquête betoogd dat Achmea het aan haar opgedragen bewijs niet heeft geleverd. Daartoe heeft [naam eiser] – kort samengevat – aangevoerd dat de door Achmea ingeschakelde adviseurs te veel belangen hebben en een gebrek aan onafhankelijkheid. Bovendien is de acceptatiebeslissing volgens hem ten onrechte genomen met ‘de kennis van nu’. [naam eiser] voert verder aan dat Achmea bij de beoordeling van de vraag in welke mate zij tot uitkering gehouden is, in feite een nieuwe acceptatiebeslissing dient te nemen en het acceptatiebeleid te reconstrueren. Zij dient dit te doen aan de hand van het acceptatiebeleid dat gold ten tijde van de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst. Achmea dient hiertoe niet alleen haar individuele acceptatiebeleid aan te tonen maar dit beleid dient ook voor de verzekeringnemer kenbaar te zijn geweest. Nu niet is gesteld of gebleken dat Achmea hieraan heeft voldaan, kan het bewijs ook om die reden niet slagen, aldus [naam eiser] .

2.6.

Voor ligt de vraag of Achmea is geslaagd in het aan haar opgedragen bewijs. Bij de waardering van het bewijs neemt de rechtbank tot uitgangspunt dat medisch adviseur

[naam medisch adviseur Achmea] niet valt aan te merken als partijgetuige als bedoeld in artikel 164 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv). [naam medisch adviseur Achmea] is immers geen formele of materiële procespartij, geen statutair bestuurder van Achmea en is evenmin bevoegd de rechtspersoon anderszins te vertegenwoordigen. Omdat [naam medisch adviseur Achmea] wel betrokken is geweest bij de herbeoordeling van [naam eiser] wordt wel minder waarde gehecht aan zijn verklaring. Datzelfde geldt voor de verklaring van medisch adviseur [namen medisch adviseurs] nu zij blijkens de verklaring van [naam medisch adviseur Achmea] ook betrokken is geweest bij de herbeoordeling van de verzekering van [naam eiser] .

2.7.

In het getuigenverhoor is [naam medisch adviseur Achmea] gehoord. [naam medisch adviseur Achmea] heeft, onder meer, verklaard:

“Ik ben bekend met het medisch dossier van Achmea van [naam eiser] . Ik heb hierover geadviseerd schriftelijk op 29 augustus 2017. Ik blijf bij dat advies, waarin ik Achmea heb geadviseerd om een clausule voor long en luchtwegen op te nemen. Ik adviseer al 25 jaar over acceptaties en schadeclaims. In geval van verzwijging overleg ik altijd met een naaste collega, dat noemen we het vier ogen principe. In dit geval was sprake van een recidiverend probleem met de luchtwegen. Dat was problematisch. Daarom heb ik het dossier laten meelezen door mijn rechtstreekse collega [naam medisch adviseur Achmea] , mijn idee besproken en haar gevraagd: “Wat zou jij gedaan hebben?”.(…)

Ik had de gezondheidsverklaring en de andere medische stukken. Ik heb alles in een tijdlijn op een rijtje gezet wat betreft neus, longen en bijholtes. Mijn conclusie was toen dat het wel vaak en veel was en dat het dus ging om recidiverende luchtwegklachten. De huisarts vond het ook veel en dacht aan omgevingsfactoren en adviseerde een griepspuit. Dit zijn alle signalen voor ofwel een verlaagde afweer ofwel een verhoogde gevoeligheid of iets in de omgeving dat van invloed is. Op grond daarvan heb ik vastgesteld dat sprake was van een blijvend verhoogd risico op arbeidsongeschiktheid als gevolg van iets met de longen of luchtwegen. Vervolgens moet ik dan kijken of dat verhoogde risico terug te brengen is tot normaal. Dan kan ik kiezen uit premietoeslag, een wachttijd of een uitsluiting. In dit geval was alleen een uitsluiting mogelijk.(…)

In de afweging is het beroep ook betrokken. Als het gaat om klachten aan long en luchtwegen dan moeten we meewegen als er sprake is van zwaar fysieke arbeid, contact met prikkelende stoffen en dampen of contact met allergenen, stoffer waar je allergisch op kunt reageren. In dit geval gaat het om het beroep van tandtechnicus waarvan het bekend is dat er in dat beroep contact is met allergische componenten en stoffen en dampen. Het beroep heeft meegewogen in het besluit om een clausule te adviseren.

(…)”

2.8.

De inhoud van de hierboven geciteerde verklaring van [naam medisch adviseur Achmea] en de inhoud van zijn beslissing, om een uitsluitingsclausule op te leggen, vindt steun in de door Achmea in het geding gebrachte verklaringen van een vijftal medisch adviseurs, waarvan drie collega medisch adviseurs en twee niet collega medisch adviseurs. Naar het oordeel van de rechtbank geven de door Achmea overgelegde verklaringen invulling aan het aan Achmea opgedragen bewijs. De rechtbank overweegt hiertoe als volgt.

2.9.

Allereerst is van belang dat alle medisch adviseurs bij [naam eiser] een recidiverende problematiek aan de longen, dan wel luchtwegen, signaleren op basis waarvan zij oordelen dat sprake is van een verhoogd arbeidsongeschiktheidsrisico. Zo schrijft [naam medisch adviseur Achmea] , collega van [naam medisch adviseur Achmea] , in haar verklaring van 7 augustus 2018:
“Gezien het recidiverende karakter van de klachten is er een verhoogd risico op het opnieuw ontstaan van klachten gedurende de looptijd van de verzekering”. Ook de heer [naam medisch adviseur Achmea] , collega van [naam medisch adviseur Achmea] , zou een uitsluitingsclausule hebben geadviseerd gezien het gedurende vele jaren aanwezig zijn van klachten aan de luchtwegen. Hij schrijft:
“Het gedurende vele jaren aanwezig zijn van recidiverende infecties van de bovenste luchtwegen en voorhoofds- en/of kaakholtes en van infecties van de lagere luchtwegen (o.a. longontstekingen), niet lang voorafgaande aan de aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering, vormen in het beroep van een tandtechnicus, blijvend een verhoogd risico op het ontstaan van een recidief luchtweg-/longinfecties en hiermee op een claim op langdurige arbeidsongeschiktheid”.

2.10.

Voor de bewijswaardering is voorts van belang dat medisch adviseurs [naam medisch expert] en [naam senior medisch adviseur] , die niet in dienst zijn van Achmea en derhalve dienen te worden aangemerkt als onafhankelijke deskundige, gelet op de problematiek van [naam eiser] , ook een clausule zouden hebben geadviseerd met betrekking tot de longen en/of luchtwegen. [naam medisch expert] schrijft in zijn verklaring van 22 augustus 2018: “
Indien betrokkene de vragen 4a en 4b op de Gezondheidsverklaring d.d. 16/08/2012 correct en volledig zou hebben beantwoord, zou ik hebben geadviseerd nadere informatie op te vragen. Op dat moment zou dan de voorgeschiedenis, zoals hierboven beschreven, bekend zijn geworden. Mijn conclusie zou dan zijn geweest dat hier sprake was van een verhoogd arbeidsongeschiktheidsrisico vanwege een bestaande chronische luchtwegaandoening, mogelijk allergisch bepaald, zwaarder wegend in verband met het te verzekeren beroep. Ik zou de verzekeraar hebben geadviseerd een uitsluitingsclausule toe te passen voor arbeidsongeschiktheid, gevolg van of bevorderd of verergerd door aandoeningen van de neus, de bovenste luchtwegen en/of de longen”.

[naam senior medisch adviseur] bevestigt dit oordeel in haar verklaring van 3 augustus 2018. Zij schrijft: “
Er is vanaf 2003 sprake van recidiverende problematiek van zowel de longen als de luchtwegen. Dit in de zin van hooikoorts, sinusitis, pneumonie, rhinitis e.d. Hiervoor ging hij elke keer naar de huisarts en werd meestal medicatie voorgeschreven. Betrokkene verzoekt in 2005 zelf verder onderzoek. De informatie van de longarts bevestigt de recidiverende problematiek en de daarvoor gegeven medicatie (augmentinkuur). Daarnaast wordt in zijn brief een relatie gelegd met het werk. “Doet dit werk vanaf 20e jaar, ook altijd last van de neus en bijholten met slijm, geïrriteerd en druk gevoel en verstopte neus. Het is dus een verhoogd risico op arbeidsongeschiktheid en ter normalisering werd terecht de clausule longen en/of luchtwegen gegeven”.

2.11.

Verder acht de rechtbank van belang dat zowel medisch adviseur [naam medisch adviseur Achmea] als [naam medisch expert] het verzekerde beroep van [naam eiser] , gelijk [naam medisch adviseur Achmea] , van belang achten voor hun beoordeling. Zo schrijft [naam medisch expert] : “
Daarbij komt dat het verzekerde beroep, tandtechnicus, een beroep waarbij sprake is van contact met allergene stoffen. Het risico op het ontstaan van een allergie voor deze beroepsmatig gebruikte stoffen en het ontwikkelen van klachten is groter bij personen met een bestaande vorm van al dan niet allergisch asthma”.

2.12.

Tot slot acht de rechtbank van belang dat blijkens hun verklaringen, de medisch adviseurs zich (met name) baseren op medische informatie van [naam eiser] in de periode 2003 – 2009, en niet, zoals door [naam eiser] is aangevoerd, enkel met ‘de kennis van nu’.

De rechtbank volgt [naam eiser] derhalve niet in zijn verweer dat de door Achmea ingeschakelde medisch adviseurs te veel belangen hebben en een gebrek aan onafhankelijkheid. Achmea heeft naast de verklaring van drie van haar eigen adviseurs immers ook twee verklaringen overgelegd van adviseurs die niet bij haar in dienst zijn. Bovendien heeft [naam eiser] zelf niets tegenover de overgelegde verklaringen gesteld,

bijvoorbeeld een verklaring van een door hem ingeschakelde medisch adviseur waaruit anders blijkt.

2.13.

De rechtbank gaat voorbij aan het verweer van [naam eiser] dat Achmea haar individuele acceptatiebeleid dient aan te tonen en dat dit beleid voor hem kenbaar moet zijn geweest. Achmea heeft immers reeds tijdens de mondelinge behandeling op 22 juni 2018 gemotiveerd gesteld dat zij geen acceptatiebeleid hanteert omdat zij haar medisch adviseurs de vrijheid geeft op basis van hun kennis, kunde en ervaring een beslissing te nemen. In zijn verklaring van 14 december 2018 heeft medisch adviseur [naam medisch adviseur Achmea] bevestigd dat Achmea geen acceptatiebeleid heeft op dit specifieke onderwerp omdat de aandoening van [naam eiser] zeldzaam is.

2.14.

Bij zijn akte van 8 februari 2019 heeft [naam eiser] , onder overlegging van een brief van de longarts van 30 maart 2018, nogmaals aangevoerd dat Achmea bij haar beoordeling is uitgegaan van onjuiste informatie. Blijkens de brief heeft de longarts de anamnese waar Achmea vanuit is gegaan, nadien aangepast vanwege onjuistheden daarin. [naam eiser] kampte niet 3 a 4 keer per jaar met luchtweginfecties, maar slechts 1 a 2 keer per jaar tot zijn 33e, aldus [naam eiser] .

Of de longarts zijn oordeel heeft herzien kan echter, zoals de rechtbank in r.o. 4.8. van haar tussenvonnis reeds heeft geoordeeld, in het midden blijven. De brief van de longarts van 30 maart 2018 leidt niet tot een ander oordeel.

2.15.

Alles overziende concludeert de rechtbank dat Achmea is geslaagd in het aan haar opgedragen bewijs dat zij als redelijk handelend verzekeraar, bij kennis van de ware stand van zaken, [naam eiser] een verzekeringsovereenkomst zou hebben aangeboden met daarin de uitsluitingsclausule dat “geen recht op een uitkering bestaat bij arbeidsongeschiktheid verband houdende met klachten, aandoeningen en/of afwijkingen van de longen en/of de luchtwegen”. Nu de klachten van [naam eiser] vallen onder deze uitsluitingsclausule heeft Achmea uitkering op grond van de arbeidsongeschiktheidsverzekering terecht mogen weigeren. De rechtbank zal de in de procesinleiding geformuleerde vorderingen daarom afwijzen. De overige stellingen en standpunten van partijen behoeven geen bespreking meer.

2.16.

[naam eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Achmea worden begroot op:

- griffierecht 1.924,00

- salaris advocaat
2.780,00(4 punten x tarief € 695,00 )

Totaal € 4.704,00

3.De beslissing

De rechtbank

3.1.

wijst de vorderingen af;

3.2.

veroordeelt [naam eiser] in de proceskosten, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 4.704,00;

3.3.

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 22 maart 2019.