ECLI:NL:RBGEL:2018:2451

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/320378 / HA ZA 17-256 /420/377

Vonnis van 25 april 2018

in de zaak van

[Eiser],

[woonplaats],

eiser,

advocaat mr. C. van der Kolk-Heinsbroek te Eindhoven,

tegen

naamloze vennootschap

VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Arnhem,

gedaagde,

advocaat mr. M.H.P. Claassen te Rotterdam.

Partijen zullen hierna [Eiser] en VGZ genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 26 juli 2017

- het proces-verbaal van comparitie van 1 december 2017.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

[Eiser] en VGZ hebben in 2015 een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten, waarop de verzekeringsvoorwaarden 2015 VGZ Ruime Keuze en de verzekeringsvoorwaarden VGZ Aanvullend Goed van toepassing zijn verklaard. Het betreft de basisverzekering en een aanvullende verzekering.

2.2.

Ten aanzien van medische zorg in het buitenland is daarin voor de aanvullende verzekering, voor zover van belang, het volgende bepaald:

Artikel 14 Spoedeisende zorg in verband met vakantie en tijdelijk verblijf in het buitenland

Omschrijving:

Een aanvulling op de vergoeding van de kosten van spoedeisende zorg die u vanuit de zorgverzekering ontvangt. [...]

U ontvangt de vergoeding als:

- het om spoedeisende zorg gaat. Dit is zorg die onvoorzien is en redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland;

- u niet langer dan 365 dagen in het buitenland verbleef;

- de kosten van zorg en vervoer in Nederland voor vergoeding in aanmerking komen.

[…]

Vergoeding:

VGZ Aanvullend Goed: volledig

2.3.

In 2009 is bij [Eiser] de leveraandoening Non-Alcoholic Steatohepatitis (NASH) geconstateerd. Dit heeft geleid tot levercirrose.

2.4.

In januari 2015 kreeg [Eiser] rugpijn en in mei 2015 werd een infectie aan zijn rug geconstateerd (spondylodicitis). Ondanks dat hij hiertegen met medicijnen is behandeld en een rugoperatie heeft ondergaan, is zijn algehele conditie en de toestand van zijn lever verder verslechterd.

2.5.

Half juli 2015 is [Eiser] door het Erasmus Medisch Centrum (hierna: EMC) gescreend voor een levertransplantatie. In september 2015 bleek daaruit dat hij weliswaar in aanmerking kon komen voor een levertransplantatie, maar dat hij nog niet op de wachtlijst kon worden geplaatst vanwege contra-indicaties. De behandelend internist van [Eiser] van het Amphia Ziekenhuis te Breda, [naam internist], schreef daarover:
"de reden dat het EMC dhr [Eiser] nog niet op de transplantatielijst wilde zetten was de recente diepe ruginfectie en de onzekerheid of deze wel geheel verdwenen was. Een nog sluimerende infectie zou na een transplantatie, met het gebruik van immunosuppressiva, desastreus kunnen uitpakken”. Het EMC heeft [Eiser] geadviseerd om in december 2015 een nieuwe screening te laten verrichten om na te gaan of hij dan wel op de wachtlijst zou kunnen worden geplaatst.

2.6.

[Eiser] heeft vervolgens op 22 oktober 2015 een afspraak ingepland voor een ‘second opinion’ bij een specialist op het gebied van levertransplantaties in Istanbul, Turkije. Hij is op 21 oktober 2015 naar Turkije gevlogen en heeft daarvoor van [naam internist] op 20 oktober 2015 een ‘fit to fly’ verklaring ontvangen ten behoeve van de luchtvaartmaatschappij.

2.7.

Op 23 oktober 2015 heeft [Eiser] een zogenaamde Hepatische Encefalopathie (HE)-episode 3e graad doorgemaakt. In verband hiermee is hij opgenomen op de intensivecare-afdeling van het Memorial’s Hospital in Istanbul. Na een aantal dagen is hij overgeplaatst naar de Maag-, Darm- en Leverafdeling (Gastro-enterologie) van dat ziekenhuis. Vanaf 27 oktober 2015 zijn daar de mogelijkheden onderzocht voor een levertransplantatie met een levende donor. Om die reden zijn familieleden van [Eiser] naar Turkije gereisd. Op 2 november 2015 is de oudste zus van [Eiser] als meest geschikte donor aangemerkt. Op 5 november 2015 heeft een levertransplantatie plaatsgevonden. Op 11 december 2015 is hij ontslagen uit het Memorial’s Hospital.

2.8.

De echtgenote van [Eiser] heeft op 23 oktober 2015 naar aanleiding van de opname van [Eiser] in het ziekenhuis contact opgenomen met de VGZ-alarmcentrale. Vervolgens heeft overleg plaatsgevonden tussen de medisch adviseur van VGZ en de arts van de ANWB alarmcentrale. Daarbij is ook gesproken over de eventuele levertransplantatie en de vraag of [Eiser] voor volledige vergoeding van de kosten van deze transplantatie in aanmerking zou komen.

2.9.

De kosten van de opname en de behandeling van de Hepatische Encefalopathie (HE)-episode 3e graad op de intensivecare-afdeling zijn volledig door VGZ vergoed. Ondanks diverse verzoeken van [Eiser] en zijn gemachtigde om ook tot volledige vergoeding van de kosten van de levertransplantatie ter hoogte van € 123.447,98 over te gaan, heeft VGZ in november 2016 van deze kosten in totaal een bedrag van € 55.368,37 vergoed.

3.Het geschil

3.1.

[Eiser] vordert om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad,:
- te verklaren voor recht dat VGZ op grond van artikel 12
(rb: bedoeld is artikel 14)van de verzekeringsvoorwaarden 2015 aan [Eiser] de door hem gemaakte medische kosten in Turkije dient te vergoeden;

- VGZ te veroordelen tot betaling van € 68.079,61, te vermeerderen met wettelijke rente vanaf datum dagvaarding;

- VGZ te veroordelen tot betaling van € 7.587,73 aan buitengerechtelijke incassokosten, eveneens te vermeerderen met wettelijke rente vanaf datum dagvaarding;

- VGZ te veroordelen in de kosten van dit geding waaronder de nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente vanaf 14 dagen na dit vonnis.

3.2.

[Eiser] baseert zijn vordering op nakoming van de zorgverzekerings-overeenkomst. Volgens hem is de levertransplantatie aan te merken als spoedeisende en onvoorziene zorg in het buitenland die onder de dekking van de aanvullende verzekering valt als bedoeld in artikel 14 van de aanvullende verzekeringsvoorwaarden. Ook is volgens hem voldaan aan de overige in dat artikel opgenomen criteria. Het resterende bedrag dat VGZ naar mening van [Eiser] nog aan hem dient uit te keren bedraagt € 123.447,98 -

€ 55.368,37 = € 68.079,61.

3.3.

VGZ voert verweer. Samengevat voert zij aan dat [Eiser] niet in aanmerking komt voor vergoeding van méér dan de € 55.368,37 die zij al heeft uitgekeerd op grond van de basisverzekering. Van vergoeding op grond van de aanvullende verzekering kan volgens haar geen sprake zijn omdat de zorg niet als spoedeisend, althans niet als onvoorzien kan worden aangemerkt.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

4.1.

In geschil is of VGZ op grond van de aanvullende verzekering gehouden is het verschil te betalen tussen de vergoeding uit de basisverzekering en de totale in rekening gebrachte kosten voor de levertransplantatie. Ingevolge de polisvoorwaarden is VGZ daartoe slechts gehouden, indien sprake is van spoedeisende zorg, waarvan blijkens artikel 14 van de aanvullende verzekeringsvoorwaarden sprake is indien de zorg onvoorzien is en redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland.

4.2.

Volgens [Eiser] was sprake van spoedeisende zorg als hiervoor bedoeld. Hij stelt dat zijn behandelend arts in Istanbul een levertransplantatie op zeer korte termijn nodig achtte en dat hij vanwege zijn medische toestand op dat moment niet mocht worden vervoerd. Zijn toestand was dusdanig zorgwekkend dat hij het bij het uitblijven van een levertransplantatie waarschijnlijk niet had overleefd. Hem is destijds verteld dat hij nog maar een dag of tien zou hebben om een donor te vinden, waarna meerdere familieleden met spoed vanuit Nederland naar Turkije zijn afgereisd om op geschiktheid als donor te worden getest. [Eiser] verwijst hiervoor naar de verklaring van zijn Turkse artsen in het Memorial’s:
“By the time after the medical treatments(rb: de behandeling tegen Hepatische Encefalopathie (HE)-episode 3e graad)
he could not come into a situation that he can be discharged from the hospital. It was not possible for him to travel and liver transplantation was needed to him as soon as possible”. Ook verwijst hij naar de schriftelijke verklaring van 7 september 2016 van [naam internist], die er blijkens de afgegeven fit-to-fly verklaring achter stond dat hij naar Istanbul afreisde en die heeft verklaard:
“Mijn stelligste overtuiging is dat de levertransplantatie in Istanbul volledig gerechtvaardigd was en dat elke vorm van uitstel zijn overlijden betekend zou hebben”. Dat hij deze zorg niet heeft voorzien blijkt volgens [Eiser] uit het feit dat hij een retourticket heeft geboekt, met de bedoeling om op 24 oktober 2015 terug naar Nederland te vliegen. Het gaat volgens hem verder om kosten die ook in Nederland vergoed zouden worden. In het Universitair Medisch Centrum Groningen worden ook levertransplantaties met levende donoren verricht, aldus [Eiser].

4.3.

VGZ heeft primair de spoedeisendheid van de transplantatie betwist. Zij voert daartoe het volgende aan. In Nederland wordt voor de plaatsing op de wachtlijst gewerkt met de zogenaamde MELD-scores (Model of Endstage Liver Disease). Deze score loopt van 6 tot 40 en geeft een getal waarmee het risico van overlijden wordt bepaald. Plaatsing op de wachtlijst vindt meestal plaats bij MELD-scores van 15 of hoger. De meeste patiënten worden getransplanteerd bij MELD-scores van 25 of hoger, aldus VGZ. Uit de door Marm Assistance (de Turkse alarmcentrale) toegestuurde medische rapporten blijkt dat [Eiser] de dag nadat hij was opgenomen een MELD-score van 14 had, op 27 oktober 2015 een MELD-score van 15 had en op 31 oktober 2015 en 4 november 2015 een MELD-score van 12. De MELD-score van [Eiser] duidt volgens VGZ niet op de noodzaak en spoedeisendheid van de transplantatie. De situatie was kennelijk zo stabiel dat hij 10 dagen op de beschikbaarheid van een donor kon wachten. Volgens VGZ had [Eiser] redelijkerwijs naar Nederland kunnen terugkeren om aldaar op de wachtlijst te worden geplaatst. Subsidiair voert VGZ aan dat de zorg, indien al spoedeisend, gelet op de reeds bestaande klachten en symptomen volstrekt voorzienbaar was op het moment dat [Eiser] op 21 oktober 2015 naar Turkije besloot te vliegen voor een second opinion. Uit de verklaring van [naam internist] volgt dat [Eiser] de reis naar Turkije
“met zijn laatste krachten [heeft] volbracht”en dat het [naam internist]
“totaal niet verwonderde dat hij vrijwel direct na aankomst opgenomen moest worden met opnieuw een hepatische encefalopathie episode”. Daaruit blijkt volgens VGZ dat de aan [Eiser] verleende zorg in Turkije niet onvoorzien was. [Eiser] heeft gelet op het voorgaande geen recht op vergoeding van de volledige kosten voor de levertransplantatie omdat niet is voldaan aan artikel 14 van de voorwaarden van de aanvullende verzekering.

4.4.

De rechtbank stelt vast dat partijen van mening verschillen over de vraag ter wiens beoordeling het is of is voldaan aan het in de polisvoorwaarden gehanteerde begrip ‘spoedeisende zorg’. Daarmee is de uitleg van het beding in geschil.

4.5.

Bij de uitleg van polisvoorwaarden komt het aan op de betekenis die partijen over en weer redelijkerwijs daaraan mochten toekennen en op hetgeen ze te dien aanzien over en weer redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten (Haviltex-criterium). Wanneer het, zoals in dit geval, gaat over polisvoorwaarden waarover door partijen niet is onderhandeld, is de uitleg daarvan met name afhankelijk van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel.

4.6.

De rechtbank oordeelt dat het begrip ‘spoedeisende zorg’ voor meer dan een uitleg vatbaar is, nu in de polisvoorwaarden niet is uitgewerkt ter wiens beoordeling het is om vast te stellen of sprake is van een situatie waarin medische zorg redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland. [Eiser] gaat uit van het oordeel van de behandelend artsen ten tijde van zijn opname in Memorial’s Hospital in Turkije en VGZ gaat uit van een geobjectiveerde beoordeling achteraf aan de hand van de MELD-scores. De tekst van de polisvoorwaarden rechtvaardigt op zichzelf beide lezingen.

4.7.

Ondanks het feit dat sprake is van een zogenaamd kernbeding, is de afdeling over algemene voorwaarden van het Burgerlijk Wetboek (boek 6, titel 5, afdeling 3, BW) toch van toepassing, nu het een onduidelijk beding betreft (artikel 6:231, aanhef en onder a, BW). Op grond van artikel 6:238, tweede lid, BW prevaleert bij twijfel over de betekenis van een beding in de algemene voorwaarden van een consumentenovereenkomst, waaronder ook de onderhavige polisvoorwaarden moeten worden gerekend, de voor de consument gunstigste uitleg.

4.8.

In het onderhavige geval houdt de voor [Eiser] gunstigste uitleg in dat de vraag of sprake is van spoedeisende zorg, moet worden beantwoord aan de hand van de toenmalige medische inschatting van de behandelende arts ter plaatse. Deze uitleg is ook redelijk aangezien de beslissing om de levertransplantatie op dat moment te ondergaan redelijkerwijs wordt genomen op basis van die inschatting, nu de aard van het verzekerd risico meebrengt dat de verzekerde die beslissing onvoorbereid moet nemen. Bovendien vereisen de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekering niet dat vooraf toestemming van VGZ wordt verkregen.

4.9.

Uit de door [Eiser] overgelegde verklaringen van zijn Turkse artsen van het Memorial’s Hospital (zie onder 4.2.) blijkt voldoende dat de behandelend artsen destijds van oordeel waren dat de levertransplantatie zo spoedig mogelijk moest plaatsvinden en dat [Eiser] in zijn toestand niet kon worden vervoerd. Dat heeft VGZ op zichzelf ook niet betwist. VGZ betwist enkel de juistheid van die medische inschatting. Die kan in dit geval evenwel in het midden blijven, nu [Eiser] geen enkele reden had om daaraan te twijfelen, zodat hij er zonder meer vanuit mocht gaan dat de levertransplantatie redelijkerwijs niet kon worden uitgesteld.

4.10.

Dan resteert de vraag of de levertransplantatie onvoorzien was. De rechtbank heeft onvoldoende aanleiding om te twijfelen aan de stelling van [Eiser] dat hij enkel naar Turkije is afgereisd voor een kortdurend verblijf in de hoop met een second opinion alsnog in Nederland op de wachtlijst te worden toegelaten. Hoewel [naam internist] heeft aangegeven dat het hem niet verwonderde dat [Eiser] vrijwel direct na aankomst opgenomen moest worden met opnieuw een HE-episode, valt daaruit op zichzelf nog niet af te leiden dat ook de levertransplantatie voorzienbaar was, laat staan voor [Eiser].

Daarom wordt als onvoldoende gemotiveerd betwist vastgesteld dat de levertransplantatie niet voorzien was.

4.11.

Op grond van al het voorgaande oordeelt de rechtbank dat de levertransplantatie die [Eiser] heeft ondergaan, valt binnen de reikwijdte van de in artikel 14 van de aanvullende verzekeringsvoorwaarden opgenomen dekkingsomschrijving. Dit betekent dat VGZ gehouden is om het verschil tussen de vergoeding uit de basisverzekering en de daadwerkelijke zorgkosten uit te keren.

4.12.

De gevorderde verklaring voor recht is dan ook toewijsbaar, voor zover deze betrekking heeft op de levertransplantatie. Dat geldt ook voor de gevorderde hoofdsom alsmede de daarover gevorderde wettelijke rente vanaf de dag van dagvaarding.

4.13.

De rechtbank stelt vast dat [Eiser] voldoende heeft gesteld en onderbouwd dat buitengerechtelijke incassowerkzaamheden zijn verricht. Het gevorderde bedrag aan buitengerechtelijke incassokosten is hoger dan het in het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten bepaalde tarief. De rechtbank zal het bedrag dan ook toewijzen tot het wettelijke tarief. Op basis van dit tarief is een bedrag van € 1.761,50 (inclusief btw) toewijsbaar. De gevorderde rente over de buitengerechtelijke kosten wordt afgewezen, omdat niet is gesteld of gebleken dat deze kosten al zijn betaald.

4.14.

VGZ zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. Deze kosten worden aan de zijde van [Eiser] begroot op:

- dagvaarding € 103,10
- griffierecht € 883,00
- salaris advocaat
€ 1.788,00(2,0 punt × tarief € 894,00)
Totaal € 2.774,10

4.15.

De nakosten en de wettelijke rente over de proceskosten en de nakosten zullen worden toegewezen zoals hierna geformuleerd.

5.De beslissing

De rechtbank

5.1.

verklaart voor recht dat VGZ op grond van artikel 14 van de verzekeringsvoorwaarden VGZ Aanvullend Goed 2015 aan [Eiser] de door hem gemaakte medische kosten in Turkije voor zover die betrekking hebben op de levertransplantatie dient te vergoeden;

5.2.

veroordeelt VGZ om aan [Eiser] te betalen een bedrag van € 68.079,61, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf de dag van dagvaarding tot aan de dag van volledige betaling;

5.3.

veroordeelt VGZ om aan [Eiser] te betalen een bedrag van € 1.761,50;

5.4.

veroordeelt VGZ in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van [Eiser] begroot op € 2.774,10, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag met ingang van de vijftiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling;

5.5.

veroordeelt VGZ in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat zij niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 68,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente over de nakosten met ingang van de vijftiende dag na de betekening van dit vonnis tot aan de dag van volledige betaling;

5.6.

verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

5.7.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 25 april 2018.