ECLI:NL:RBGEL:2017:4910

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaakgegevens 5529238 \ CV EXPL 16-18231 \ 25115

uitspraak van

vonnis

in de zaak van

[eiseres]

wonende te Hoofddorp

eisende partij

gemachtigde D. [eiseres]

tegen

de naamloze vennootschap IZZ Zorgverzekeraar N.V.

gevestigd te Arnhem

gedaagde partij

gemachtigde van Coöperatie VGZ UA

Partijen worden hierna [eiseres] en IZZ genoemd.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 4 januari 2017 en de daarin genoemde processtukken;

- de brief van [eiseres] van 12 maart 2017 met de producties 26 en 27;

- de brief van IZZ van 13 maart 2017 met twee producties.

1.2.

Op 24 maart 2017 heeft een comparitie van partijen plaatsgevonden, waarna vonnis

is bepaald.

2.De feiten

2.1.

[eiseres] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst met IZZ gesloten. Het betreft een zogenaamde naturapolis bestaande uit een basisverzekering en een aanvullende verzekering (IZZ Zorg voor de zorg en IZZ Zorg voor de zorg Extra 3). Op deze overeenkomst zijn de volgende polisvoorwaarden (uit 2016), voor zover relevant, van toepassing:

IZZ Basisverzekering, Variant Natura

I. Algemeen gedeelte

Artikel 1. Verzekerde zorg

1.1

Inhoud en omvang van de verzekerde zorg

De IZZ Basisverzekering, variant Natura is een naturaverzekering van de zorgverzekeraar, verder te noemen ‘de zorgverzekering’. Op grond van deze zorgverzekering hebt u recht op zorg in natura zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden. (…)

1.2

Medische noodzaak

U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.

1.3

Zorgverlening door een gecontracteerde zorgaanbiederDe zorg in natura wordt verleend door een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten: een gecontracteerde zorgaanbieder. (…)

Uw zorgaanbieder moet voldoen aan bepaalde voorwaarden.

1.4

Zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. (…)

(…)

Artikel 15 Medisch specialistische zorg

Omschrijving

U hebt recht op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. (…)

(…)

Wie mag de zorg verlenen

Medisch specialist. Als dit tot het deskundigheidsgebied behoort van de betreffende zorgaanbieder, mag de zorg ook verleend worden door een klinisch fysicus audioloog, specialist ouderengeneeskunde, SEH-arts (spoedeisende hulp arts), sportarts, verpleegkundig specialist of physician assistant.

(…)

Verwijsbrief nodig van

Huisarts, (…)

Toestemming

U hebt voor een aantal behandelingen vooraf toestemming nodig omdat er specifieke voorwaarden gelden. U vindt deze behandelingen op de Limitatieve lijst van vooraf aan te vragen Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) van Zorgverzekeraars Nederland. (…)

2.2.

[eiseres] is vanaf 2015 wegens klachten die later zijn gediagnostiseerd als het gevolg van de ziekte van Lyme (meer in het bijzonder besmetting met de Borrelia en Bartonella bacterie), opvolgend behandeld in het Spaarne Gasthuis in Hoofddorp, het Medisch Centrum Annadal in Maastricht, en het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. De behandeling in het Maasstad Ziekenhuis onder leiding van internist/infectioloog [naam arts 1] bestond onder meer uit een intraveneuze toediening van het medicijn Ceftraxion gedurende drie aaneengesloten weken. De behandeling is eind januari 2016 afgerond.

2.3.

In verband met toenemende klachten en verdenking van neuroborreliose (aantasting van het centrale zenuwstelsel door de bacterie) heeft haar huisarts [eiseres] begin maart 2016 verwezen naar [naam arts 2], verbonden aan de Oosteinde Walborg kliniek (hierna: Walborg kliniek) in Amsterdam. Aldaar is [eiseres] opnieuw behandeld met onder meer intraveneuze toediening van het medicijn Ceftraxion, ditmaal door middel van pulsdoseringen gedurende twintig weken met tussenpozen (in de periode van 14 maart 2016 t/m 24 oktober 2016). De klachten van [eiseres] zijn hierna verminderd.

2.4.

[eiseres] heeft de door de Walborg kliniek aan haar toegestuurde facturen gedeclareerd bij IZZ. IZZ heeft hiervan een beperkt deel vergoed, te weten € 500,00 op basis van de aanvullende verzekering (alternatieve zorg) van [eiseres], alsook de kosten van de antibiotica.

2.5.

Bij brief van 9 mei 2016 heeft [eiseres] IZZ verzocht om alsnog tot vergoeding van de volledige kosten van de behandeling over te gaan.

2.6.

IZZ heeft bij brief van 23 mei 2016 aan [eiseres] hierop afwijzend gereageerd. In deze brief is onder meer het volgende opgenomen:

Uw klacht

In uw brief geeft u aan dat u behandeld bent in de Oosteinde Walborg Kliniek te Amsterdam voor een behandeling van de ziekte van Lyme. Wij hebben deze behandeling beoordeeld als alternatieve zorg. Daarom verwerken wij de declaratie volgens de verzekeringsvoorwaarden voor alternatieve zorg. U geeft aan dat de behandeling die u ondergaat niet als alternatieve zorg aangemerkt dient te worden. U geeft hierover aan dat de behandeling “in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en de praktijk in meerdere ontwikkelde landen en daarom onder zorgverzekering voor vergoeding vatbaar”. U vraagt ons om de ingediende declaraties te behandelen als kosten gemaakt voor reguliere zorg.

Reguliere zorg

Reguliere zorg kan worden omschreven als zorg zoals die geleverd wordt door huisartsen en ziekenhuizen en die via de basisverzekering vergoed wordt. Volgens artikel 11 van de verzekeringsvoorwaarden van de IZZ Natura basisverzekering hebt u recht op (vergoeding van) huisartsenzorg. (…) Volgens artikel 15 van deze verzekeringsvoorwaarden hebt u recht op (vergoeding van) geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden. Deze zorg mag verleend worden door een medisch specialist.

Mijn reactie

Ik heb uw klacht voorgelegd aan een van onze juridisch medewerkers. Zij heeft eerder een geschil van een verzekerde behandeld, die ook onder behandeling is geweest bij dokter Kingma in de Oosteinde Walborg Kliniek. Dit geschil is aan de kantonrechter voorgelegd. Deze oordeelde in het vonnis van 22 juli 2015 als volgt:

De zorgverzekeraar heeft onder meer aangevoerd dat in de Walborgkliniek geen medisch specialistische zorg wordt aangeboden en dat de behandelaar aldaar, [naam arts 2], basisarts is en geen huisarts noch een medisch specialist. Hij heeft geen specifieke kennis of opleiding op het gebied van de diagnostiek en behandeling van infectieziekten. De kantonrechter verstaat dit verweer aldus dat de kosten van de door de Walborgkliniek/[naam arts 2] verleende zorg volgens de zorgverzekeraar niet voor vergoeding in aanmerking komen, omdat deze zorg niet door een basisarts verleend kan worden. (…) Uit artikel 11 en 15 volgt dat de door Kingma verleende zorg inderdaad niet voor vergoeding in aanmerking komt. Daarin is immers bepaald dat verzekerde recht heeft op vergoeding van geneeskundige zorg “zoals medisch specialisten deze plegen te bieden” en dat deze zorg dan door een medisch specialist moet worden verleend. (…) De conclusie is dat de kosten van zorg in de Walborgkliniek niet voor vergoeding onder de zorgverzekeringsovereenkomst in aanmerking komen.”

Uw verwachting

(…) Volgens onze verzekeringsvoorwaarden hebben wij de declaratie correct verwerkt. (…)

2.7.

[eiseres] heeft zich vervolgens gewend tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). SKGZ heeft de klacht van [eiseres] voorgelegd aan IZZ, die vervolgens bij brief van 1 augustus 2016, voor zover thans relevant, daarop het volgende heeft geantwoord:

Onze reactie

Op 26 oktober 2015 heeft Zorginstituut Nederland een nieuw standpunt gepubliceerd over de langdurige behandeling met (combinaties van) antibiotica bij personen waarbij in het verleden al dan niet sprake is geweest van een aangetoonde en behandelde primaire infectie met Lyme-Borreliose. De beoordeling door Zorginstituut Nederland is uitgevoerd met behulp van de recentste richtlijnen van CBO (2013) en ILADS (2014). De genoemde onderzoeken zijn dus wel degelijk meegenomen in onze beoordeling.

De conclusie van Zorginstituut Nederland is dat de langdurige behandeling met antibiotica (zoals ceftriaxon) niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en daarmee geen verzekerde zorg is.

Ook uit de eerste resultaten van de zogenaamde PLEASE-studie, uitgevoerd door het Radboud Ziekenhuis, blijkt dat langdurige antibiotica behandeling geen effect laat zien in vergelijking met een placebo. U kunt dit nalezen via (…).

Medicatie

[echtgenoot eiseres 1] geeft aan dat hij het vreemd vindt dat wij de kosten van de medicatie van zijn vrouw hebben vergoed, maar de daarbij behorende behandeling niet.

Ceftriaxon is een geneesmiddel dat als farmaceutische zorg voor vergoeding in aanmerking komt vanuit de basisverzekering. Er gelden geen beperkende voorwaarden. Daarom hebben wij de kosten wel vergoed.

Andere zorgaanbieder

U vraagt of de behandeling wel vergoed kan worden als deze wordt uitgevoerd door een andere zorgaanbieder. Zoals ik hiervoor aangeef is de behandeling geen verzekerde zorg. Ook bij een andere zorgaanbieder blijven de kosten voor eigen rekening.

3.De vordering en het verweer

3.1.

[eiseres] vordert dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad,

1. IZZ beveelt de tussen partijen gesloten zorgverzekeringsovereenkomst na te komen en alle gemaakte kosten voor de behandeling in de Oosteinde Walborg kliniek gedurende de periode van 14 maart 2016 t/m 24 oktober 2016 te vergoeden door een bedrag van € 6.070,35 uit te betalen op IBAN NL47ABNA0620054948 ten name van M. [eiseres] te Hoofddorp,

2. IZZ veroordeelt in de buitengerechtelijke kosten van € 821,01, eveneens over te maken op het genoemde rekeningnummer,

3. IZZ veroordeelt tot vergoeding van de kosten van een eventuele vervolgbehandeling indien en voor zolang dit onverhoopt medisch noodzakelijk zou blijken,

4. IZZ veroordeelt in de proceskosten.

3.2.

[eiseres] legt aan haar vorderingen ten grondslag dat zij de ziekte van Lyme heeft en dat IZZ gehouden is de kosten verbonden aan de behandeling van deze ziekte door [naam arts 2] in de Walborg kliniek te vergoeden op grond van de bij IZZ afgesloten zorgverzekering.

3.3.

IZZ voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen.

3.4.

Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover voor de beoordeling van dit geschil van belang, worden ingegaan.

4.De beoordeling

4.1.

De vraag die partijen verdeeld houdt, is of de door [eiseres] in de Walborg kliniek genoten behandeling onder de verzekerde prestatie valt.

4.2.

[eiseres] voert aan dat in mei 2015 bij haar de diagnose ziekte van Lyme is gesteld. Omdat behandelingen in meerdere ziekenhuizen niet tot verbetering leidden, heeft [eiseres] zich, met een verwijzing van haar huisarts, gewend tot [naam arts 2], die als arts werkzaam is in de Walborg kliniek. Aldaar is bij [eiseres] gedurende twintig weken lang (met tussenpozen) door middel van pulsdoseringen het medicijn (antibioticum) Ceftraxion intraveneus toegediend. Deze behandeling heeft, in tegenstelling tot eerdere behandelingen, resultaat gehad, zodat kan worden aangenomen dat dit de aangewezen behandeling was voor [eiseres]. [eiseres] stelt zich op het standpunt dat deze (langdurige) behandeling met Ceftriaxon een behandeling conform de stand van de wetenschap en praktijk is.

4.3.

IZZ heeft niet weersproken dat [eiseres] lijdt aan de ziekte van Lyme, maar voert als verweer dat [naam arts 2] geen medisch specialist (en evenmin huisarts) is, zodat [eiseres] gelet op hetgeen is bepaald in artikel 1.1 in samenhang met artikel 15 van de polisvoorwaarden geen aanspraak kan maken op vergoeding van de behandelingen. Verder voert IZZ aan dat de Walborg kliniek geen erkende instelling zoals bedoeld in artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen betreft maar een privé kliniek. Voorts heeft [eiseres] nagelaten voorafgaand aan haar behandeling toestemming te vragen aan IZZ. Tot slot stelt IZZ zich op het standpunt dat de verleende zorg/behandeling niet voldoet aan de stand van de medische wetenschap en praktijk.

4.4.

De kantonrechter zal allereerst ingaan op de vraag of de door [eiseres] in de Walborg kliniek ondergane behandeling naar inhoud en vorm voldoet aan de eisen van de stand van de wetenschap en de praktijk als bedoeld in artikel 1.2 van de verzekeringsvoorwaarden.

4.5.

In confesso is dat voor de uitleg van het begrip ‘de stand van de medische wetenschap en de praktijk’ niet uitsluitend de Nederlandse wetenschap en praktijk in aanmerking moeten worden genomen, maar dat dit begrip ook ziet op de internationale stand van de wetenschap en de praktijk. De betreffende bepaling in de verzekeringsvoorwaarden is gebaseerd op artikel 2.1 lid 2 van het Besluit Zorgverzekering. In de nota van toelichting bij dit artikel wordt uitdrukkelijk verwezen naar het arrest van het Hof van Justitie van de EU van 12 juli 2001, C-157/99 (ECLI:EU:C:2001:404, Smits Peerbooms) waarin onder meer het volgende is overwogen: “
Het begrip "stand der wetenschap" kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd "en praktijk". Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan."^[1]Het criterium “stand van de wetenschap” dient volgens het HvJ EU aldus te worden uitgelegd dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Daarbij dienen, ter beoordeling of dit het geval is, alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.

4.6.

[eiseres] heeft ter onderbouwing van haar stelling dat sprake is van een behandeling die voldoet aan de stand van de medische wetenschap en praktijk verwezen naar de (evidenced based) International Guidelines van de International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), die uitgaan van toediening van antibiotica op basis van individueel maatwerk en waarin is vermeld dat in bepaalde gevallen langdurige behandeling ter bestrijding van onder meer de Borrelia bacterie aangewezen is. Onder meer in de Verenigde Staten worden deze richtlijnen gehanteerd. In Duitsland hanteren artsen en specialisten de aan ILADS verwante richtlijnen van de Deutsche Borreliose Gesellschaft (DGB), die ook uitgaan van individueel maatwerk, waarbij de behandeling wordt aangepast aan onder meer de ziekteduur en de ziekte-ernst. Volgens [eiseres] wordt door deze specialisten gewaarschuwd voor de risico’s van een te korte behandelduur. Voorts heeft [eiseres] gewezen op een artikel (studie in de Verenigde Staten) gepubliceerd in het International Journal of General Medicine in 2011 waarin het volgende wordt geconcludeerd over de noodzaak tot langdurige infuus-behandeling: “
intravenous antibiotic therapy is associated with improved cognition, fatigue, and myalgias in patients referred for treatment of neurologic Lyme disease. Treatment for 25-52 weeks may be necessary tot obtain symptomatic improvement in these patiënts”. Ook vermeldt [eiseres] in haar dagvaarding een studie uit 2015 gepubliceerd in het vakblad American Society for Microbiology, waarin wordt beschreven hoe in een laboratorium met succes via pulsdosering van antibiotica bacteriën gedood konden worden, welke eerdere toediening van antibiotica overleefden.

Tot slot wijst [eiseres] nog op de LCI-richtlijn van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) waarin is opgenomen dat “
wanneer patiënten met aangetoonde lymeziekte behandeld worden met een kortere antibiotische behandeling dan is aanbevolen, het verkeerde antibiotische middel, te lage dosering, of als er twijfel is over de inname of de opname van een aanbevolen antibiotische therapie, kan, indien klachten persisteren, gekozen worden voor een (nieuwe) volledige aanbevolen antibioticumkuur omdat een persisterende Borrelia-infectie en daarmee persisterende lymeziekte niet is uit te sluiten”.

4.7.

IZZ verwijst voor haar standpunt dat de diagnostiek en de behandeling die [eiseres] in de Walborg kliniek heeft ondergaan niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarom geen verzekerde zorg is op basis van de zorgverzekering, naar de CBO-richtlijn Lymeziekte van juli 2013, welke gebaseerd is op internationaal wetenschappelijk onderzoek en aansluit bij het advies van de Gezondheidsraad over de ziekte van Lyme van juni 2013, en naar de oordelen van de Stichting Geschillencommissie Zorgverzekeringen (die advies inwint bij het Zorginstituut Nederland), van het Zorginstituut Nederland en van de medisch adviseur van IZZ. In de CBO-richtlijn wordt de behandeling zoals die door [eiseres] is ondergaan niet aanbevolen. Conform die richtlijn wordt bij vroege neuroborreliose veertien dagen aaneengesloten Ceftraxion intraveneus voorgeschreven en bij late (chronische) neuroborreliose 30 dagen aaneengesloten Ceftraxion intraveneus. Volgens het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van 14 maart 2013 is de behandeling in de Walborg kliniek niet conform de CBO-richtlijn. Voorts heeft het Zorginstituut Nederland op 26 oktober 2015 aangegeven dat de ILADS-richtlijnen inferieur zijn aan de CBO-richtlijn. Verder is de richtlijn van de DGB niet evidenced based, aldus IZZ.

4.8.

De kantonrechter constateert dat de behandeling van een patiënt met de ziekte van Lyme met antibiotica op zichzelf bezien kan worden aangemerkt als verantwoorde en adequate zorg. Alle door partijen aangehaalde richtlijnen en rapporten spreken over een behandeling met antibiotica, maar verschillen met name van inzicht over de duur van de behandeling. In de (internationale) wetenschap en praktijk bestaat, zo blijkt uit de aangehaalde en overgelegde stukken, verdeeldheid over de doelmatigheid van een langdurige behandeling met antibiotica zoals in de Walborg kliniek wordt voorgeschreven en door [eiseres] is ondergaan. De CBO-richtlijn die in Nederland wordt gehanteerd, is strikter dan de ILADS-richtlijnen en de richtlijnen van de DGB en adviseert bij late (chronische) neuroborreliose een intravenueze antibiotica een behandeling van 30 dagen, terwijl internationaal gezien langdurige(re) behandelingen, gebaseerd op individueel maatwerk, worden aanbevolen/voorgeschreven. Deze langdurige behandelingen met antibiotica worden in meerdere ontwikkelde landen door verschillende beroepsbeoefenaren als een professioneel juiste handelwijze beschouwd en in die landen als in overeenstemming geacht met de stand van de medische wetenschap en de praktijk. Het RIVM lijkt in de LCI-richtlijn (die kennelijk een verkorte variant van de CBO-richtlijn is) een wat ruimere benadering te hanteren dan in de CBO-richtlijn is weergegeven door aan te geven dat als patiënten met aangetoonde lymeziekte behandeld worden met een kortere antibiotische behandeling dan is aanbevolen, indien klachten persisteren, gekozen kan worden voor een (nieuwe) volledige aanbevolen antibioticumkuur, omdat een persisterende Borrelia-infectie en daarmee persisterende lymeziekte niet is uit te sluiten. Dit duidt er op dat volgens het RIVM een lange(re) behandeling ook aangewezen kan zijn. Verder merkt de kantonrechter nog op dat in de CBO-richtlijn expliciet is opgenomen dat de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) zich na vier jaar heeft teruggetrokken uit de richtlijnwerkgroep en zich van de inhoud van de uiteindelijke richtlijn heeft gedistantieerd, mede vanwege de benadering van patiënten met persisterende klachten na behandeling.

4.9.

De kantonrechter is gelet op het voorgaande onvoldoende overtuigd dat de behandeling zoals deze wordt voorgeschreven in de CBO-richtlijn (en in de andere door IZZ aangehaalde Nederlandse stukken) de gehele (internationale) stand van de wetenschap en praktijk vertegenwoordigt. Uit de door [eiseres] aangehaalde en overgelegde stukken volgt dat internationaal gezien juist het standpunt wordt gehuldigd dat een langdurige(re) antibiotica behandeling en/of een antibiotica behandeling op maat effectief kan zijn voor patiënten zoals [eiseres]. IZZ kan vergoeding van de behandeling dan ook niet weigeren met als reden dat de CBO-richtlijn en de overige door haar aangehaalde nationale rapporten leidend zijn en de stand van de internationale wetenschap en praktijk vertegenwoordigen. In dat verband weegt nog mee dat onweersproken is dat het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) eind 2014 de opdracht heeft gegeven voor het opstellen van een actieplan Lyme dat dient te leiden tot verbetering van de diagnose, behandeling en preventie van Lymeziekte in praktijk. In dat rapport dat dateert van maart 2016 is onder meer vermeld dat Nederlandse onderzoeksgroepen en het RIVM moeten nagaan welke informatie en kennis over Lymeziekte beschikbaar is in het buitenland en geschikt is om in Nederland toe te passen.

4.10.

Al met al moet het er dan voor worden gehouden dat de door [eiseres] in de Walborg kliniek ondergane behandeling naar inhoud en vorm voldoet aan de eisen van de stand van de wetenschap en de praktijk, alsmede dat deze behandeling kan worden aangemerkt als een doelmatige en doeltreffende zorgvorm. Voorts volgt uit het voorgaande dat [eiseres] in redelijkheid op die behandeling was aangewezen. Immers, vast staat dat de diagnose ziekte van Lyme bij [eiseres] is gesteld door in ieder geval twee medisch specialisten (neuroloog [naam arts 3], werkzaam in het Spaarne Gasthuis te Hoofddorp, en internist [naam arts 1], werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam) alsmede dat [eiseres] ook na het ondergaan van de door Den Hollander voorgeschreven behandeling met intraveneuze toediening van Ceftraxion gedurende drie aaneengesloten weken, persisterende klachten had. Voorts is van belang dat de huisarts [eiseres] voor deze specifieke behandeling heeft verwezen naar de Walborg kliniek. Derhalve is sprake van medisch noodzakelijke zorg als bedoeld in artikel 1.2 van de verzekeringsvoorwaarden, die in beginsel voor vergoeding in aanmerking komt.

4.11.

Volgens de polisvoorwaarden is IZZ enkel gehouden medisch noodzakelijke zorg te vergoeden voor zover die is verleend door een in de verzekeringsvoorwaarden per zorgvorm omschreven zorgaanbieder.

4.12.

Wat betreft de zorgvorm is de kantonrechter van oordeel dat hier sprake is van ‘geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden’ als bedoeld in artikel 15 van de verzekeringsvoorwaarden. De eerdere behandeling van [eiseres] met Ceftraxion heeft immers eveneens op last van een medisch specialist plaatsgevonden (2.2). Dat het bij de onderhavige behandeling met Ceftraxion om pulsdoseringen gaat, doet aan de zorgvorm op zichzelf niet af.

4.13.

Volgens artikel 15 van de verzekeringsvoorwaarden mag medisch specialistische zorg in beginsel alleen worden verleend door een medisch specialist of, in bepaalde gevallen, door een klinisch fysicus audioloog, specialist ouderengeneeskunde, SEH-arts, sportarts, verpleegkundig specialist of physician assistant. Een basisarts als [naam arts 2], is daarbij niet genoemd. Dit betekent dat [naam arts 2] niet kan worden aangemerkt als zorgaanbieder in de zin van de verzekeringsvoorwaarden. Het geschil spitst zich dan toe op de vraag of de eisen van de redelijkheid en billijkheid meebrengen dat [naam arts 2] voor de onderhavige (medisch noodzakelijke) medisch specialistische zorg desalniettemin als zorgaanbieder moet worden aangemerkt, waardoor de kosten van de behandeling alsnog voor vergoeding in aanmerking komen.

4.14.

De kantonrechter beantwoordt deze vraag bevestigend. Onbetwist is dat [eiseres] eenzelfde behandeling elders in Nederland niet kon ondergaan. Als [eiseres] de medisch noodzakelijke behandeling onder leiding van een medisch specialist had moeten ondergaan, had zij dan ook moeten uitwijken naar het buitenland, hetgeen onwenselijk is. Nu de diagnose eerder door een medisch specialist is gesteld, [eiseres] door haar huisarts naar [naam arts 2] is verwezen en het een behandeling betreft waartoe [naam arts 2] als basisarts op zichzelf bevoegd is (het voorschrijven en toedienen van antibiotica), is de kantonrechter van oordeel dat [eiseres] zich in redelijkheid tot [naam arts 2] heeft kunnen wenden in plaats van uit te wijken naar het buitenland. Daarbij betrekt de kantonrechter dat onbetwist is dat de Walborg kliniek een protocol volgt van [naam prof.] te Bremen (Duitsland) en dat naast [naam arts 2], een BIG-geregistreerde basisarts, diverse medisch specialisten aan de Walborg kliniek zijn verbonden. Dat de Walborg Kliniek geen erkende instelling is in de zin van de Wet Toelating Zorginstellingen doet daar onvoldoende aan af.

4.15.

De verwijzing van IZZ naar het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van maart 2013 – waaruit IZZ concludeert dat de diagnostiek en behandeling in de Walborg kliniek niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk – kan niet leiden tot een ander oordeel, nu in het rapport enkel is beoordeeld of de Walborg kliniek voldeed aan de randvoorwaarden verantwoorde zorg (zoals gesteld in de Kwaliteitswet zorginstellingen) en daarmee dus enkel de organisatorische en logistieke processen zijn beschouwd en niet de behandelingen op zich. Weliswaar voldeed de Walborg kliniek op dat moment niet aan diverse eisen op grond waarvan een bevel is gegeven tot sluiting, maar niet weersproken is dat de Inspectie op 28 maart 2013 heeft vastgesteld (hetgeen ook op haar website is gepubliceerd) dat de instelling (een week later) wel voldeed aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg en heropend is.

4.16.

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat [eiseres] in beginsel recht heeft op vergoeding van de kosten van de onderhavige zorg (behandeling). Dat [eiseres] voorafgaand aan de behandeling geen toestemming aan IZZ heeft gevraagd – hetgeen zij op grond van artikel 15 van de polisvoorwaarden volgens IZZ wel had moeten doen – maakt dat niet anders. Nu volgens IZZ de onderhavige behandeling in het geheel niet voor vergoeding in aanmerking kwam, werd aan de eis van voorafgaande toestemming, voor zover die al gold, destijds niet meer toegekomen. Thans komt IZZ in redelijkheid geen beroep hierop meer toe.

4.17.

Nu IZZ voor deze zorg in het geheel geen zorgaanbieder heeft gecontracteerd, komt IZZ evenmin een beroep toe op het feit dat sprake is van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Nu de hoogte van de door [eiseres] onder 1. gevorderde kosten niet is betwist, is deze vordering dan ook toewijsbaar.

4.18.

[eiseres] heeft voorts nog gevorderd IZZ te veroordelen tot vergoeding van eventuele toekomstige behandelingen. De kantonrechter zal deze vordering afwijzen, nu deze te onbepaald is. Mocht [eiseres] evenwel exact dezelfde behandeling als de onderhavige moeten ondergaan, dan gaat de kantonrechter er vanuit dat IZZ het verzoek van [eiseres] tot vergoeding van deze behandeling zal beoordelen met inachtneming van hetgeen in dit vonnis is overwogen.

4.19.

De kantonrechter acht voldoende aannemelijk gemaakt dat [eiseres] buitengerechtelijke werkzaamheden heeft verricht dan wel heeft laten verrichten en dat hiervoor kosten zijn gemaakt. De hoogte van het gevorderde bedrag is in overeenstemming met de tarieven die zijn weergegeven in het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten en die geacht worden redelijk te zijn. De vordering is daarom toewijsbaar.

4.20.

IZZ wordt in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten dragen.

Nu [eiseres] niet is bijgestaan door een professionele gemachtigde, maar door haar vader, bestaat geen recht op salaris volgens het liquidatietarief. Nu evenwel voldoende aannemelijk is dat de gemachtigde kosten (zoals reis-, verzend- en kopieerkosten) heeft moeten maken, zal een bedrag van € 50,00 worden toegekend als salaris.

5.De beslissing

De kantonrechter

5.1.

beveelt IZZ de tussen partijen gesloten zorgverzekeringsovereenkomst na te komen en alle gemaakte kosten voor de behandeling in de Oosteinde Walborg kliniek gedurende de periode van 14 maart 2016 t/m 24 oktober 2016 te vergoeden, te weten een bedrag van

€ 6.070,35 en dit bedrag uit te betalen op IBAN NL47ABNA0620054948 ten name van M. [eiseres] te Hoofddorp,

5.2.

veroordeelt IZZ om aan [eiseres] te betalen de buitengerechtelijke kosten van

€ 821,01 inclusief BTW, over te maken op het onder 5.1. vermelde rekeningnummer,

5.3.

veroordeelt VGZ in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van Kampshoff begroot op € 102,37 aan dagvaardingskosten, € 223,00 aan griffierecht en € 50,00 aan salaris voor de gemachtigde;

5.4.

verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;

5.5.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 6 september 2017