ECLI:NL:RBGEL:2016:7116

• Datum uitspraak: 23 november 2016
• Publicatiedatum: 19 januari 2017
• Zaaknummer: 300374
• Instantie: Rechtbank Gelderland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Uitkomst: Aangehouden
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: T.P.E.E. van Groeningen
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
• Verwijzingen: 2 uitgaand · 2 inkomend

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Aansprakelijkheid medische behandeling slokdarmafsluiting pasgeboren kind

De zaak betreft een civiele procedure tussen de ouders en wettelijke vertegenwoordigers van een minderjarige en het Radboudumc (RUMC) over medische aansprakelijkheid. De minderjarige werd geboren met een oesophagusatresie zonder distale fistel en onderging een operatie met de zogeheten Gough-techniek. Na complicaties ontstond aanzienlijke gezondheidsschade.

Eisers stellen dat de behandeling niet volgens de professionele standaard is uitgevoerd, onder meer door het niet aantonen van een proximale fistel, het gebruik van een risicovolle techniek zonder volledige informed consent, en een te vroege heroperatie. RUMC betwist tekortkoming en causaliteit.

Een door partijen gezamenlijk ingeschakelde deskundige, dr. Bax, bracht een rapport uit waarin hij onder meer kritiek uitte op bepaalde aspecten van de behandeling, maar ook concludeerde dat in grote lijnen volgens de professionele standaard is gehandeld. Partijen verschillen van interpretatie.

De rechtbank staat toe dat dr. Bax als niet door de rechtbank benoemde deskundige wordt gehoord en beveelt een comparitie aan om nadere inlichtingen te verkrijgen en te onderzoeken of partijen tot overeenstemming kunnen komen. De zaak wordt aangehouden voor verdere beslissing.

Uitkomst: De rechtbank staat toe dat de deskundige dr. Bax wordt gehoord en beveelt een comparitie aan, waarna verdere beslissing volgt.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/300374 / HA ZA 16-168

Vonnis van 23 november 2016

in de zaak van

1. [eiser] ,

2.
[eiser] ,

in de hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordigers van de minderjarige
[minderjarige]

beiden wonende te [woonplaats] ,

eisers,

advocaat mr. F.W. Brugman te Wognum,

tegen

de stichting

STICHTING KATHOLIEKE UNIVERSITEIT ,

tevens handelend onder de naam Radboudumc,

gevestigd te Nijmegen,

gedaagde,

advocaat mr. K. Mous te Nijmegen.

Partijen zullen hierna [eiser] c.s. en RUMC genoemd worden.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• het tussenvonnis van 6 juli 2016
• het verkorte proces-verbaal van comparitie van 12 oktober 2016. In dit proces-verbaal staat foutief vermeld dat mr. Mous namens RUMC ter zitting is verschenen en dat R.M.H. Wijnen een aan RUMC verbonden arts is. Ter zitting is namens RUMC door mr. Verheijen, kantoorgenoot van mr. Mous, opgetreden. R.M.H. Wijnen was ten tijde van de behandeling nog aan RUMC, maar ten tijde van de comparitie inmiddels aan een ander ziekenhuis verbonden.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1.

Op [geboortedatum] is de zoon van [eiser] c.s., [minderjarige] (verder: [minderjarige] ), geboren. Na zijn geboorte is [minderjarige] opgenomen op de neonatale intensive care unit van RUMC vanwege sterkte verdenking van het bestaan van een oesophagusatresie (een slokdarmafsluiting, waarbij het bovenste en onderste deel van de slokdarm niet met elkaar zijn verbonden) zonder fistel (een abnormale verbinding tussen, bijvoorbeeld, de slokdarm en de luchtpijp).

2.2.

Op [datum 1] is [minderjarige] geopereerd aan de kringspier van zijn maag waarbij tevens de lengte van de ruimte tussen beide delen van de slokdarm is gemeten. De lengte van de tussenruimte bleek ongeveer één wervel, één tot anderhalve centimeter.

2.3.

Op [datum 2] heeft er een gesprek plaatsgevonden tussen Prof. dr. [professor] (verder: dr. [professor] ), op dat moment hoofd van de afdeling Kinderchirurgie van RUMC, en [eiser] c.s. over de bij [minderjarige] uit te voeren operatie ten einde de beide slokdarm delen te verbinden.

In het medisch dossier staat daarover: “Operatie (EE anastomose of jej-interpositie) en mogelijke complicaties (bloeding, lekkage, stenose, dilatatie, voedingsproblemen, langdurige opname) met ouders besproken. Toestemming +”. Hierbij staat “EE anastomose” voor end-to-end anastomose, een methode waarbij de beide slokdarm delen aan elkaar worden genaaid en “jej-interpositie” voor jejenum-interpositie, een methode waarbij voor het ontbrekende stuk slokdarm een stukje dunne darm wordt gebruikt.

2.4.

Op [datum 3] heeft de operatieve correctie van de oesophagusatresie plaatsgevonden, uitgevoerd door dr. [professor] , als eerste operateur, geassisteerd door de kinderchirurgen dr. [dr. 1] en dr. [dr. 2] . Daarbij zijn beide delen van de slokdarm van [minderjarige] aan elkaar verbonden middels de “Gough-techniek” (door partijen en andere betrokkenen ook aangeduid als Googh-techniek, Ten Kate-techniek of flaptechniek). Hierbij wordt - kort weergegeven - uit het slokdarmzakje onderaan het bovenste deel van de onderbroken slokdarm een U-vormige flap gesneden die als buisje wordt gevormd om het ontbrekende slokdarmdeel te vervangen. Tijdens de operatie is een thoraxdrain aangebracht in het mediastinum (de ruimte tussen de beide longen waarin zich onder andere de luchtpijp en de slokdarm bevinden).

2.5.

Dr. [professor] is niet bij de postoperatieve behandeling betrokken vanwege verblijf in het buitenland.

2.6.

Op 7 april 2010 is weer gestart met voeding via een buisje door de buikwand naar de maag (gastrostoma). Op 11 april 2010 is de thoraxdrain accidenteel verwijderd waarna de voeding werd onderbroken. Op 12 april 2010 is een nieuwe thoraxdrain geplaatst en op 13 april 2010 is de voeding via de gastrostoma hervat. Hierna kwam er voeding via de thoraxdrain naar buiten, waarna het voeden weer werd gestaakt.

2.7.

Op 14 april 2010 hebben dr. Wijnen en dr. [dr. 1] geconstateerd dat voeding afliep via de thoraxdrain, dat er pus uit de thoraxdrain kwam en dat [minderjarige] koorts had. Zij hebben daarop een heroperatie uitgevoerd. Bij de heroperatie bleek de hele slokdarmnaad open te liggen en het gebied daaromheen ontstoken te zijn. Beide slokdarmuiteinden werden afgebonden en er werd een drain ingebracht.

2.8.

Op 18 april 2011 werd het bovenste slokdarmdeel operatief links in de hals naar buiten geleid. Op 23 april 2010 werd de beademingsbuis verwijderd. Later werd vastgesteld dat bij [minderjarige] een Hornersyndroom was ontwikkeld (een neurologische aandoening, veroorzaakt door een niet goed functionerende sympatische zenuw, waarbij het ooglid van een oog afhangt, de pupil van het oog klein is en sprake is van een diepliggend oog en droge huid rond het oog). Op 3 mei 2010 ontwikkelde [minderjarige] koorts. Na onderzoek bleek dat sprake was van een systemische infectie met lijnsepsis (een bloedvergiftiging die is ontstaan doordat bacteriën via een infuus in de bloedbaan zijn gekomen) en een ontsteking van het mediastinum. Van 5 tot 13 mei is [minderjarige] opgenomen op de kinder- intensive care.

2.9.

[minderjarige] heeft thans nog geen functionerende slokdarm. Zijn speeksel loopt af via de in de hals naar buiten geleide slokdarm. Voor zijn voeding is hij op een voedingssonde aangewezen. Deze voeding wordt hem meerdere keren per dag door zijn ouders gegeven.

2.10.

[eiser] c.s. en RUMC zijn overeengekomen een expertise te doen uitvoeren door prof. Dr. N.M.A. Bax, emeritus hoogleraar kinderchirurgie van het Erasmusmc (verder: dr. Bax). Op 9 mei heeft dr. Bax zijn conceptrapport aan partijen toegestuurd, naar aanleiding waarvan [eiser] c.s. en RUMC aanvullende vragen aan dr. Bax hebben voorgelegd. Op 25 september 2012 heeft dr. Bax zijn definitieve rapport (verder: het rapport) aan partijen verzonden.

2.11.

In het rapport staat onder andere het volgende vermeld:

3. Heeft(hebben) de behandelend arts(en) op elk stadium gehandeld in overeenstemming met de op dat moment geldende professionele medische standaard?

Er is in grote lijnen gehandeld in overeenstemming met de op dat moment geldende professionele medische standaard.

Een punt van kritiek is dat het bestaan van een proximale tracheo-oesophagale fistel (verbinding tussen het bovenste slokdarmgedeelte en de luchtpijp) niet vóór het uitvoeren van de operatie op 6 april 2010 is aangetoond dan wel uitgesloten. Het tijdens de ingreep van 6 april 2010 accidenteel openen van de luchtpijp kan passen bij het bestaan van een dergelijke proximale fistel. Indien deze bestaan heeft kan deze tijdens die operatie gesloten zijn. […]

Over de gekozen operatieve techniek om de slokdarm te herstellen kan men van mening verschillen.

Ook over het re-interveniëren bij verdenking op lekkage en het tijdstip van re-interventie kan men van mening verschillen.

Bij het op 18-04 2010 naar buiten leiden van de bovenste slokdarm in de hals links moet een beschadiging zij opgetreden van de linker grensketen gezien het postoperatief aanwezig zijn van een Horner. […]

De septische shock, die [minderjarige] in mei 2010 heeft doorgemaakt, is een zeer ernstige complicatie. Een dergelijke complicatie is niet ongewoon bij patiënten, die ernstig ziek zijn en langdurig afhankelijk zijn van een centraal veneuze lijn. [minderjarige] is volgens de geldende standaard behandeld.

4. Indien er over het onderwerp van de medisch- wetenschappelijke expertise uiteenlopende opvattingen bestaan, in welk opzicht lopen die opvattingen op hoofdlijnen uiteen? […]

Over hoe de slokdarm continuïteit te herstellen bij een oesophagusatresie zonder distale fistel lopen de meningen uiteen. In het algemeen wordt gesteld dat behoud van de eigen slokdarm de voorkeur verdient. Als het niet lukt om de slokdarmuiteinden met elkaar te verbinden, zijn er verschillende opties, waarvan de flaptechniek er één is. Er kan ook besloten worden om dan niet voor de eigen slokdarm te kiezen maar om de overbrugging van het slokdarmdefect middels maag, dik darm of dunne darm te realiseren. Bij een ontbrekende lengte van meer dan 6 wervels is het vermoedelijk beter om direct voor een vervangingstechniek te kiezen. De ontbrekende afstand was bij [minderjarige] zeker niet groter dan 6 wervels.

Bij een naadlekkage na enkele dagen wordt meestal wordt voor een afwachtend beleid gekozen omdat de meeste lekkages bij goede drainage van de thoraxholte genezen.

Eigen opvatting

1. Ik zou niet voor een flaptechniek hebben gekozen. Deze techniek is door Gough in 1980 beschreven maar heeft weinig navolging gekregen. In 1995 beschreven hij en zijn collegae hun ervaring met de techniek tot dan toe (Brown et al. […]). De techniek was over een periode van 15 jaar bij slechts 15 kinderen met oesophagusatresie toegepast. Slechts 3 kinderen hadden een oesophagusatresie zonder distale fistel. De morbiditeit was aanzienlijk. De lekkage incidentie was 28%. Morabito et al. beschreven in 2006 […] een serie van 54 kinderen, die in de periode 1984-2006, een flapoesophagoplastie, ondergingen. De lekkage incidentie was 16%. De groep bevatte geen enkel kind met een oesophagusatresie zonder distale fistel. Verder zijn er nog enkele sporadische gevallen in de literatuur beschreven.

2. Ik zou met de her-operatie vermoedelijk nog gewacht hebben. Lekkages, ook de grotere, hebben neiging om vanzelf te sluiten op voorwaarde dat er een goede drainage is. Om een dergelijke beslissing goed te kunnen nemen moet de operateur, die de beslissing neemt het kind natuurlijk zelf zien. Er bestaat geen discussie over re-operatie wanneer de lekkage dermate is dat het leven van het kind in gevaar is. De discussie hierover moet in teamverband genomen worden. De intensivisten en infectiologen hebben in de uiteindelijk chirurgische beslissing een belangrijk adviserende rol.

Zou een deskundige met een andere opvatting tot een andere conclusie zijn gekomen?

1. Ik denk het niet. De flaptechniek heeft volgens de literatuur weinig navolging gekregen. Ook Lewis Spitz, een gerenommeerd Londens kinderchirurg met grote ervaring op het gebied van de oesophagusatresie, vindt flapoesophagoplastie bij kinderen met een oesophaguatresie zonder distale fistel geen goede operatie(persoonlijke mededeling).

2. Ook hier denk ik dat vele van mijn collegae langer gewacht zouden hebben.

5. Indien naar mijn oordeel sprake is geweest van een onterechte afwijking van de medisch-professionele standaard, hoe zou de gezondheidstoestand van betrokkene, inclusief prognose voor de toekomst, zijn geweest indien er geheel volgens de geldende professionele standaard zou zijn behandeld?

Een oesophagusatresie zonder distale fistel is een complexe afwijking met aanzienlijke morbiditeit ook in de beste series. Of [minderjarige] het met een andere benadering beter zou gedaan hebben is niet te zeggen. Wanneer er met de her-operatie langer zou gewacht zijn en de lekkage spontaan zou genezen zijn, zou de prognose ongetwijfeld veel beter zijn. Maar of het langer wachten een reële optie was, is vanuit het dossier niet met zekerheid te zeggen. Het is daarbij essentieel om het kind te zien.

6. Inhoudelijke reactie op de door de ouders van betrokkene gemaakte verwijten

a. Operatie van 6 april 2012

i. Verkeerde techniek

De bij [minderjarige] uitgevoerde flaptechniek is in de literatuur ook nog relatief recent beschreven. Hierbij moet wel de kanttekening gemaakt worden dat de techniek niet vaak is beschreven en nog zeldzamer bij kinderen met een oesophagusatresie zonder distale fistel(zie hoger).

ii. Onjuist uitgevoerde techniek

Ik heb geen aanwijzingen dat de techniek van de flap onjuist zou zijn uitgevoerd.

iii. Geen toestemming voor de uitvoeren van de operatie middels de “Ten-Kate techniek”

Er staat op 02-04-2010 in het medisch dossier letterlijk:
ARo + P+M+verpleegk: Operatie (of EE anastomosis of jej-interpositie) en mogelijke complicaties bloeding, lekkage, stenose, dilatatie, voedingsproblemen, langdurige opname) met ouders besproken. Toestemming +

EE staat voor “end to end anastomosis” en “jej” staat voor “jejunum”. Ik kan niet uit het dossier opmaken of ARo het ook over een ten Kate flap heeft gehad. Een ten Kate flap (beter Googh flap genoemd) kan als EE anastomosis gezien worden. Toch had de operateur moeten zeggen dat de flaptechniek een mogelijkheid was indien hij de slokdarm niet zou kunnen anastomoseren. Het feit dat hij het wel over een jejunuminterpositie heeft gehad, geeft aan dat hij wel degelijk met die mogelijkheid rekening hield. Natuurlijk hebben de ouders recht op volledige informatie maar het al dan iet informeren over de mogelijkheid van een flapoesophagoplastie zou aan beloop weinig hebben veranderd. Ouders vertrouwen er immers erop dat de Chirurg die techniek kiest die voor hun kind het beste is. Tot op het ogenblik van de reconstructie van de slokdarm was de relatie met het behandelend team in het UMCN goed.

[…] Collega [professor] meldt dat hij op 14-04-2010 voor een congres naar Jordanië is afgereisd. In het algemeen moet een operateur vermijden om een ingewikkelde operatie te plannen wanneer hij aansluitend voor langere tijd uit het land zal zijn. Er was geen harde reden om de operatie op 06-04-2010 uit te voeren. Dat had best ook enkele weken later kunnen zijn.

iv. Gecompliceerd postoperatief beloop met aanzienlijke gezondheidsschade

Dat het postoperatief beloop gecompliceerd is geweest met aanzienlijke gezondheidsschade is overduidelijk. […]

8. Huidige beperkingen

a. Welke beperkingen ondervindt betrokkene op dit ogenblik, ongeacht of die al dan niet voortvloeien uit een niet in acht nemen van de medisch professionele standaard?

[…]

b Welke beperkingen zouden te verwachten zijn geweest indien volgens de medisch-

professionele standaard behandeld zou zijn geweest en in welke mate zouden die aanwezig zijn geweest?

Volgens mij is in grote lijnen gehandeld volgens de medisch professionele standaard.

[…]

Bilthoven 25-09-2012

Addendum

Ik heb mijn conceptverslag op 09-05-2012 naar de betrokken partijen gestuurd.

[…]

Naar aanleiding van alle op- en aanmerkingen heb ik geen rede gezien om het verslag buiten enkele spelfouten te veranderen. Wel heb ik op pagina twee de techniek van het meten van de afstand tussen de slokdarmuiteinden bijgesteld. Er is namelijk geen contraststof in de proximale slokdarm gebracht. Dat is alleen in de onderste slokdarm gebeurd. Ik neem aan dat collega [professor] dat uit mijn conceptverslag heeft overgenomen waaruit hij stelt dat er toen geen proximale fistel is gezien. Ik heb hem blijkbaar op het verkeerde been gezet. Ik zal op alle vragen en opmerkingen systematisch ingaan.

Vragen van Drs. F.A. Sjollema, chirurg n.p. / medische adviseur

1.
[…] Ik blijf de mening toegedaan dat een proximale fistel bij [minderjarige] preoperatief had moeten aangetoond dan wel uitgesloten worden. Dit is nog relevanter wanneer voor een flaptechniek wordt gekozen omdat er dan al een defect in de proximale slokdarm zit met name ter hoogte van de fistel.

Of deze omissie bijgedragen heeft tot de lekkage is niet met zekerheid te stellen. Er zijn bij een latere tracheoscopie in tegenstelling tot wat ik zou verwachten geen resten van een fistel gezien. Anderzijds is er tijdens de correctie een kleine opening in de trachea opgetreden wat bij het bestaan van een proximale fistel zou kunnen passen.

2. De flaptechniek

Ik zou die techniek niet kiezen omdat

a. Deze techniek in de literatuur weinig navolging heeft gekregen. Er zijn naast enkele case reports slechts twee series beschreven:

i. Brown […] 15 patiënten

ii. Morabito […] 54 patiënten

b. De gepubliceerde series weinig kinderen met een oesophagusatresie zonder distale fistel bevatten(drie in de serie van Brown et al.; geen enkele in de serie van Morabito et al.)

c. De complicatie incidentie hoog is

Brown et al. melden 27% lekkage, 87% strictuur waarvan 20% resectie behoefde, 14% recidief distale fistel, en 13% mortaliteit.

Deze complicatie incidentie is met name hoog omdat slechts drie kinderen een oesophagusatresie zonder fistel hadden.

Aangemerkt moet worden dat de complicatie incidentie bij een oesophagusatresie zonder distale fistel hoog is, ongeacht de techniek die voor reconstructie gekozen wordt. Ook bij gebruik van een andere techniek had gemakkelijk lekkage kunnen optreden. In een recente meta-analysis van de complicaties en long-term outcome van de zogenaamde “delayed primary anastomosis”, een veel gebruikte techniek bij long-gap oesophagusatresie, bedroeg de lekkage incidentie 28% en de strictuur incidentie 57% […] Spijtig genoeg wordt long-gap niet goed gedefinieerd. Naast kinderen met een oesophagus zonder fistel zijn er ook kinderen met een oesophagusatresie en distale fistel geïncludeerd.

d. Prof Spiz, emeritus hoogleraar kinderchirurgie uit Londen, met grote ervaring op het gebied van slokdarmreconstructies bij kinderen vindt de flaptechniek geen goede techniek vindt(persoonlijke mededeling).

3. Uitleg aan de ouders

Ik ben de mening toegedaan dat een chirurg ouders zo goed mogelijk moet inlichten over de operatie die bij hun kind zal uitgevoerd worden. De mogelijkheid van het gebruik van een flaptechniek is volgens de status niet met hen besproken. Dat is een omissie. […]

4. Re-interventie p 14 april 2010

De beslissing on te re-interveniëren hangt zeer af van de toestand van het kind op dat ogenblik. Een dergelijke beslissing kan maar genomen worden door alle gegevens in ogenschouw te nemen en door persoonlijk het kind te zien. Ik heb in algemene termen gezegd dat men bij een “niet vroege” lekkage meestal een conservatief beleid voert omdat die lekkages de neiging hebben spontaan te stoppen. Een goede drainage van de thorax is daarbij essentieel. Ik was bij de genomen beslissing zelf niet aanwezig en beschik derhalve niet over het geheel van de gegevens met name het klinisch oog om een dergelijke afweging goed te kunnen maken.

Vragen van mevrouw Tesser (brief van 22 augustus 2012)

1. Preoperatief aantonen dan wel uitsluiten van een proximale fistel.

Graag verwijs ik naar wat ik onder de eerste vraag van collega Sjollema heb geschreven. Volgens mij, en ook bij navraag, is er over de oesophagusatresie zonder distale fistel binnen de Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie geen consensus bijeenkomst geweest. Voor vele met name zeldzame aandoeningen binnen de academische kinderchirurgie zijn geen consensusbijeenkomsten geweest. Vandaar dat het buitengewoon belangrijk is om de literatuur goed bij te houden. De operateur had van de relatief hoge incidentie van een proximale fistel bij een oesophagusatresie zonder fistel op de hoogt kunnen zijn en had dit naar mijn mening preoperatief moeten uitsluiten temeer omdat hij voor een flaptechniek koos. Of [minderjarige] daadwerkelijk een proximale fistel had is niet hard te maken. Bij een tracheoscopie in juni 2010 in het ErasmusMC in Rotterdam worden in elk geval geen resten van een proximale fistel gezien.

2. Aantonen van de aanwezigheid van een proximale fistel.

De aanwezigheid van een proximale fistel kan op verschillende manieren aangetoond worden. Twee gebruikelijke methoden zijn: 1. tracheoscopie en 2. radioscopie/grafie tijdens het toedienen van contrastmiddel in de bovenste slokdarm.

Tracheoscopie verdient de voorkeur maar vergt de beschikbaarheid van expertise op dat gebied. Het heeft het nadeel dat er algemene anesthesie nodig is. Bij een kind met een oesophagusatresie zonder distale fistel moet er kort na de geboorte een gastrostoma onder algemene anesthesie aangelegd worden. Ter die gelegenheid kan onder dezelfde algemene anesthesie een tracheoscopie verricht worden. Een andere gelegenheid om een tracheoscopie te verrichten is direct voorafgaand aan de slokdarmreconstructie tijdens dezelfde algemene anesthesie. Er is meerdere malen in de literatuur over het pre- of per-operatief verrichten van een bronchoscopie bij kinderen met een oesophagusatresie gerapporteerd […].

Een andere mogelijkheid is om een proximale fistel
middels radiologische opnamen tijdens het toedienen van contrastmiddel in de proximale slokdarm aan te tonen. Tegenwoordig bestaan er contrastmiddelen die bij overloop in de trachea en luchtwegen weinig irritatie geven. Het toedienen van dergelijke contrastmiddelen is daarom weinig gevaarlijk ook als er wat naar de luchtwegen overloopt. Een beetje overloop van contrastmiddel via de fistel naar de trachea met radiologische documentatie is diagnostisch. Ik ga ervan uit dat er in het kinderchirurgisch centrum van het UMC St Radboud voldoende kinderradiologische expertise voorhanden is om een dergelijk onderzoek goed en veilig te kunnen uitvoeren. Er bestond bij [minderjarige] zeker geen contra-indicatie om deze onderzoeken bij hem preoperatief uit te voeren.

3. Langer wachten na de naadlekkage.

Hier verwijs ik graag naar wat ik onder vraag 4 van collega Sjollema geantwoord heb. […]

Reactie van mevrouw Tesser op mijn brief van 28 augustus 2012(brief van 19 september 2012)

[…]

1. De keuze voor flaptechniek

Collega [professor] zegt dat hij voor de flaptechniek gekozen heeft omdat deze in het Amsterdamse Kinderchirurgische Centrum voor deze indicatie gebruikt wordt. Collega [professor] is in dat centrum opgeleid en heeft er vele jaren gewerkt. Om zijn bewering goed te kunnen staven zouden er cijfers moeten beschikbaar komen over hoeveel kinderen met een oesophagusatresie zonder distale fistel in dat centrum sedert de publicatie van Gough in 1980 middels de flaptechniek zijn behandeld. Als de techniek in collega [professor] ’s ervaring zo gangbaar zou zijn is het in elk geval vreemd dat hij die mogelijkheid niet preoperatief met de ouders preoperatief heeft besproken.

Ik ben het met collega [professor] eens dat er met een hoge complicatie incidentie moet rekening gehouden worden ongeacht de techniek die voor de reconstructie gebezigd wordt.

[…]

2. Het preopertief aantonen van een tracheo-oesophagale fistel

Hier verschillen collega [professor] en ik duidelijk van mening.

a. Het is vanuit de literatuur voldoende bekend dat proximale tracheo-oesophageal fistels langdurig over het hoofd kunnen gezien worden. […]

b. […]

c. Dat er op 2 maart 2010 contrast in het proximale slokdarmblindzak zou zijn gedaan ter bepaling van de afstand tussen proximale en distale slokdarm wordt niet vanuit de status onderschreven. […] Er wordt in het operatieverslag ter gelegenheid van de pyloromyotomie op 02-03-2012 melding gemaakt van een lengtemeting met opspuiten van de distale slokdarm (niet van de proximale slokdarm). Er is blijkbaar geen radiologische vastlegging van de meting verricht en er is ook geen radiologisch verslag te vinden. Trouwens tracheoscopie ie een betere methode om naar een proximale fistel te kijken.

d. Dat het sluiten van een fistel gelijk zou zijn aan het sluiten van een accidenteel geopende luchtweg is zeker niet het geval. Slokdarm en trachea zijn aparte structuren zonder gemeenschappelijke wand. Wanneer preoperatief bekend is dat er een fistel aanwezig is kan de operateur stomp boven en onder de fistel prepareren, zo de fistel isoleren en sluiten. Zeker wanneer voor een flaptechniek gekozen wordt is het belangrijk om de slokdarmwand zoveel mogelijk intact te houden.

e. In 1999 is er binnen de Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie een consensusbijeenkomst gestart over diagnostiek en behandeling van oesophagusatresie. Dat ging alleen over de klassieke vorm(atresie met distale fistel), niet over de atresie zonder distale fistel. Omdat de incidentie van een proximale fistel bij een atresie met distale fistel rond de 1% bedraagt is toen in consensus besloten dat er bij die vorm van atresie geen nadere diagnostiek met betrekking tot het aantonen dan uitsluiten van een proximale fistel dient te geschieden. Er is voor zover ik weet en ook bij navragen geen consensusbijeenkomst over oesophagusatresie zonder distale fistel geweest. Bij oeosophagusatresie zonder distale fistel is de kans op een proximale fistel niet ca. 1% maar 10 tot 50%! […]

3. Het geschil

3.1.

[eiser] c.s. vordert samengevat - bij vonnis voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad

• verklaring voor recht dat RUMC aansprakelijk is voor alle door [minderjarige] geleden en nog te lijden schade als gevolg van het handelen beneden de professionele standaard
• veroordeling van RUMC tot vergoeding aan [minderjarige] van alle door hem geleden en nog te lijden schade, alsmede de gemaakte gerechtelijke kosten, inclusief nakosten, en buitengerechtelijke kosten, op te maken bij staat,
• vermeerderd met rente en kosten.

3.2.

[eiser] c.s. voert, kort weergegeven, aan dat de in loondienst van RUMC werkende behandelend artsen van [minderjarige] bij zijn medische behandeling hebben gehandeld in strijd met de professionele standaard, waardoor RUMC tekort is geschoten in haar verplichtingen uit hoofde van de behandelovereenkomst met [minderjarige] en waardoor RUMC op grond van artikel 6:74 alsmede 6:76 aansprakelijk is voor de daaruit voortvloeiende schade. De wanprestatie zou er uit bestaan dat verzuimd is pre-operatief vast te stellen of een fistel aanwezig was tussen de proximale slokdarm en trachea, dat bij de correctie van de slokdarmafsluiting ten onrechte de, aldus [eiser] c.s., niet gebruikelijke en meer risicovolle Gough-techniek is gebruikt, dat ten aanzien van die gebruikte techniek geen sprake is van informed concent van [eiser] c.s. en dat te vroeg is besloten tot een heroperatie. Door deze tekortkomingen is, aldus [eiser] c.s., bij [minderjarige] aanzienlijke gezondheidsschade ontstaan.

3.3.

RUMC voert verweer. RUMC betwist niet dat er een behandelovereenkomst tot stand is gekomen. Zij betwist wel dat [minderjarige] in het ziekenhuis dat RUMC exploiteert door de artsen niet is behandeld zoals van redelijk handelende en vakbekwame specialisten destijds in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. RUMC erkent dat niet pre-operatief is vast gesteld of een fistel aanwezig was tussen de proximale slokdarm en trachea, dat bij de correctie van de slokdarmafsluiting de Gough-techniek is gebruikt, dat [eiser] c.s. niet specifiek is voorgelicht over het gebruik van de Gough-techniek en dat besloten is tot een her-operatie. RUMC betwist echter dat bij de keuze van deze gedragingen of de uitvoering daarvan niet volgens de professionele standaard is gehandeld. Voor zover die gedragingen wel een tekortkoming opleveren ontbreekt, aldus RUMC, het causaal verband met de gestelde gezondheidsschade van [minderjarige] .

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling

4.1.

[eiser] c.s. draagt de bewijslast van zijn stelling dat RUMC is tekortgeschoten in haar verplichtingen uit de behandelovereenkomst en, in beginsel, van zijn stelling dat daaruit bij [minderjarige] gezondheidsschade is voortgekomen.

4.2.

Beide partijen nemen ten aanzien van hun visie op die stellingen van [eiser] c.s. het rapport, dat is opgesteld door de door hen in overleg ingeschakelde deskundige dr. Bax als uitgangspunt en zijn het er over eens dat het rapport ook bij de beoordeling uitgangspunt dient te zijn, behoudens (door geen van partijen aangedragen) zwaarwegende en steekhoudende bezwaren. Beide partijen interpreteren het rapport echter anders en trekken daar andere conclusies uit, waarbij er enerzijds op wordt gewezen dat dr. Bax in het rapport ten aanzien van de door [eiser] c.s. gestelde tekortkomingen in de behandeling op een aantal punten kritiek uit en anderzijds schrijft dat volgens hem “in grote lijnen” gehandeld is volgens de medisch professionele standaard. Partijen hebben ter comparitie verzocht om dr. Bax in het bijzin van partijen te horen zodat hij op die punten een toelichting kan geven. De rechtbank begrijpt dat door hen beoogd wordt dat dr. Bax als niet door de rechtbank benoemde deskundige wordt gehoord.

4.3.

De rechtbank zal gelet hierop op voet van artikel 200 Rv, [eiser] c.s., als partij op wie de bewijslast rust, toestaan dr. Bax als niet door de rechtbank benoemde deskundige te doen horen. De rechtbank zal daarbij tevens een comparitie bevelen om partijen naar aanleiding van dat verhoor nadere inlichtingen over de zaak te vragen en om te onderzoeken of partijen het op een of meer punten met elkaar eens kunnen worden.

4.4.

De rechtbank wijst erop dat zij uit een niet verschijnen van een partij ter comparitie de gevolgtrekkingen - ook in het nadeel van die partij - kan maken die zij geraden zal achten.

4.5.

Iedere nadere beslissing zal worden aangehouden.

5. De beslissing

De rechtbank

5.1.

staat [eiser] c.s. toe dat dr. Bax als niet door de rechtbank benoemde deskundige wordt gehoord,

5.2.

beveelt een verschijning van partijen, bijgestaan door hun advocaten, voor het geven van inlichtingen en ter beproeving van een minnelijke regeling op de terechtzitting van mr. T.P.E.E. van Groeningen in het gerechtsgebouw te Arnhem aan Walburgstraat 2 - 4 op een door de rechtbank vast te stellen datum en tijd,

5.3.

bepaalt dat [eiser] en [eiser] dan in persoon aanwezig moeten zijn en dat RUMC dan vertegenwoordigd moet zijn door iemand die van de zaak op de hoogte is en hetzij rechtens hetzij op grond van een bijzondere schriftelijke volmacht bevoegd is haar te vertegenwoordigen,

5.4.

bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van
21 december 2016 voor het opgeven van de verhinderdagen van de partijen en hun advocaten alsmede, door [eiser] c.s., van die van dr. Bax, op de woensdagen in de maanden januari tot en met maart 2017, waarna dag en uur van het verhoor en de comparitie zullen worden bepaald,

5.5.

bepaalt dat na de vaststelling van het tijdstip van de zitting dit in beginsel niet zal worden gewijzigd,

5.6.

wijst partijen er op, dat voor de zitting twee uur zal worden uitgetrokken,

5.7.

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 23 november 2016.