Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Zutphen
zaaknummer / rolnummer: C/05/246294 / HZ ZA 13-93
Vonnis van 20 januari 2016
in de zaak van
de naamloze vennootschap
AGIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Amersfoort,
eiseres,
advocaat mr. H.J. Arnold te ʼs-Gravenhage,
tegen
1.[gedaagde] ,
wonende te [plaats A] , [gemeente] ,
2. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
[naam BV],
gevestigd te [plaats A] , [gemeente] ,
gedaagden,
advocaat mr. K. van Berloo te Zeist.
Partijen zullen hierna Agis en [gedaagden] (gezamenlijk) of [gedaagde] en [naam BV] (afzonderlijk) genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 30 april 2014
- het proces-verbaal van getuigenverhoor van 24 november 2014
- de brief van 11 augustus 2015 namens [gedaagde]
- het proces-verbaal van voortzetting getuigenverhoor van 3 september 2015
- de conclusie na enquête van Agis
- de antwoordconclusie na enquête van [gedaagden]
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De verdere beoordeling
2.1.
Deze zaak betreft de vraag of [naam BV] / [gedaagde] bij Agis ten onrechte kosten heeft gedeclareerd. Bij tussenvonnis van 30 april 2014 heeft de rechtbank geoordeeld dat ter zake van medicijncassettes een bedrag van € 277.496,91 is gedeclareerd voor zorg waarvan thans in feite geen enkele aanwijzing bestaat dat deze daadwerkelijk is geleverd, en dat ter zake van het project
‘dagleveringen’in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 dat is opgezet door [naam A] en [gedaagde] ten hoogste een vergoeding voor weekterhandstelling gedeclareerd mocht worden.
‘dagleveringen’in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 dat is opgezet door [naam A] en [gedaagde] ten hoogste een vergoeding voor weekterhandstelling gedeclareerd mocht worden.
2.2.
Bij voornoemd tussenvonnis heeft de rechtbank Agis in de gelegenheid gesteld bij akte een nadere toelichting te geven op haar stellingen met betrekking tot de doelmatigheid van de weekleveringen, alsmede haar opgedragen bewijs te leveren van feiten en omstandigheden waaruit volgt dat [gedaagde] feitelijk betrokken is geweest bij het (doen) declareren van de bedragen voor de medicatiecassettes en die ter zake van de projecten dag- en weekleveringen.
2.3.
Bij conclusie na enquête heeft Agis te kennen gegeven om proceseconomische redenen af te zien van een nadere toelichting op (het gebrek aan) doelmatigheid van weekleveringen en haar vordering (sub D) tot verklaring voor recht dat de apotheek slechts recht heeft op een maandelijkse vergoeding voor standaardterhandstellling, ingetrokken. Naar het oordeel van de rechtbank impliceert dit ook dat de onder C geformuleerde vordering aldus gelezen moet worden: “althans slechts recht heeft op
wekelijkseen vergoeding voor weekterhandstelling (nr. 12 conclusie na enquête).
wekelijkseen vergoeding voor weekterhandstelling (nr. 12 conclusie na enquête).
Tevens heeft Agis haar door de rechtbank (rov. 4.33) afgewezen vordering ter zake van de dubbele declaraties ad € 5.228,48 [ten onrechte is in rov 4.37 het bedrag van € 5.968,71 vermeld, hetgeen als een kennelijke verschrijving dient te worden aangemerkt] ingetrokken, omdat [gedaagde] na aankondiging van een onderzoek door Agis bij Apotheek [plaats B] heeft toegezegd dit bedrag alsnog aan Agis te zullen betalen.
2.4.
In het kader van de bewijsopdracht heeft Agis [gedaagde] , [getuige A] en [getuige B] als getuigen doen horen. Bij voortzetting van het getuigenverhoor op 3 september 2015 heeft Agis [gedaagde] wederom als getuige opgeroepen. [gedaagde] heeft bij brief van 11 augustus 2015 aangekondigd dat hij van zijn verschoningsrecht ingevolge art. 165 lid 3 Rv gebruik zal maken bij de te stellen vragen. Na telefonisch contact met de advocaat van de wederpartij heeft de rechtbank [gedaagde] toegestaan niet te verschijnen, omdat inmiddels het Openbaar Ministerie strafrechtelijk onderzoek is gestart naar verzekeringsfraude door [gedaagde] op basis van de in de civiele procedure verkregen informatie. [1] [gedaagden] heeft afgezien van tegengetuigenverhoor.
Dagleveringen
2.5.
De primaire stelling van Agis is dat in verband met het feit dat volgens Agis door [gedaagden] verklaringen in het geding zijn gebracht die zijn gefalsificeerd, de rechtbank ingevolge artikel 21 Rv hieraan de gevolgtrekking dient te verbinden dat Apotheek [plaats A] ter zake van de dagleveringen geen recht heeft op een vergoeding wegens standaardterhandstelling. Dit standpunt wordt verworpen. Voor zover sprake zou zijn van gefalsificeerde verklaringen, hetgeen [gedaagden] uitdrukkelijk betwist, zou de procedurele gevolgtrekking van de rechtbank in beginsel zijn dat zij de betreffende verklaringen bij de beoordeling als bewijs buiten beschouwing zou laten. Voor de vergaande consequentie van afwijzing van de vordering had Agis bijzondere feiten en omstandigheden dienen aan te voeren die een dergelijke vergaande materiële consequentie kunnen rechtvaardigen. Terzijde merkt de rechtbank op dat zij materieel de verklaringen overigens als nietszeggend kwalificeert, omdat de tekst te weinig specifiek is om daaraan ook maar enige conclusie ten aanzien van de vraag of per dag is geleverd te verbinden. Voorts is de vraag hoe de ondervraagde patiënten, zo daarvan sprake is geweest, de gestelde vraag hebben begrepen.
2.6.
De vraag die moet worden beantwoord is of Agis erin is geslaagd bewijs te leveren van haar stelling dat [gedaagde] persoonlijk betrokken is geweest bij het ten onrechte declareren van de dagleveringen. In dit verband is het volgende van belang.
2.6.1.
Het project dagleveringen is een door [naam A] , psychiater te [plaats C] , en [gedaagde] opgezet project om therapietrouw voor geneesmiddelen vooral in de psychiatrie te bevorderen. Op verzoek van [gedaagde] heeft [naam A] een verklaring opgesteld (productie 2 bij conclusie van antwoord) die onder meer het volgende vermeldt.
“Regulering van de verstrekking. (…) Jij was bereid daar met de apotheek in te participeren. Vooruitlopend op de realisering daarvan is het “project therapietrouw” gestart. Gebaxterde medicatie diewekelijks[onderstreping rechtbank]
wordt afgeleverd aan huis van de patiënt. (…)”
“Regulering van de verstrekking. (…) Jij was bereid daar met de apotheek in te participeren. Vooruitlopend op de realisering daarvan is het “project therapietrouw” gestart. Gebaxterde medicatie diewekelijks[onderstreping rechtbank]
wordt afgeleverd aan huis van de patiënt. (…)”
Aanvullend heeft [naam A] bij brief van 5 augustus 2013 aan [gedaagde] het volgende geschreven:
“Er hebben inderdaad dagleveringen plaatsgevonden. Daartoe is een protocol in het leven geroepen. Ik heb ook kunnen nagaan dat daglevering daadwerkelijk heeft plaatsgevonden omdat ik van patiënten meldingen kreeg over het aantal doosjes dat zij afgeleverd kregen. (…)”
2.6.2.
Over de dagleveringen heeft de rechtbank in rov. 4.18 van het tussenvonnis van 30 april 2014 het volgende overwogen:
“ [gedaagden] heeft bij gelegenheid van de comparitie van partijen erkend dat aan de patiënten die betrokken waren bij het project dagleveringen niet iedere dag medicijnen ter hand zijn gesteld althans zijn bezorgd als bedoeld in de NZa-beleidsregels. In de reactie op het proces-verbaal van de comparitie van partijen (brief mr. Leferink van
16 december 2013) tracht [gedaagden] deze erkenning af te zwakken, doch de rechtbank blijft bij hetgeen daarover in het proces-verbaal is opgenomen. De medicijnen werden, zo moet de stellingname van [gedaagden] worden begrepen, door Apotheek [plaats A] in grote hoeveelheden ontvangen van producent Reofarm en door haar opgedeeld in dagverpakkingen. Vervolgens werden aan de patiënten medicijnen voor meerdere dagen opgestuurd (al dan niet in Baxterrollen), waarbij wel sprake was van een verpakking per dag of dagdeel. Aldus werden meerdere per dag(-deel) verpakte medicijnen ineens aan de patiënten verzonden althans ter hand gesteld.”
De rechtbank heeft geoordeeld dat deze wijze van verstrekking redelijkerwijs niet kan worden aangemerkt als een standaardterhandstelling voor iedere dag waarvoor medicijnen zijn verpakt (rov. 4.21).
2.6.3.
[getuige A] , die in de periode van 2 juli 2007 tot 1 december 2010 beherend apotheker van Apotheek [plaats A] is geweest, heeft over (de betrokkenheid van [gedaagde] bij) het project dagleveringen, dat liep van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010, het volgende verklaard:
“De apotheek werkte samen met dr. [naam A] . [gedaagde] heeft hierover met [naam A] contact gehad en ik heb het protocol inhoudende wie waarvoor verantwoordelijk was en hoe een en ander werkte op mij genomen. Ik had dat vaker gedaan. De medicatie werd meestal per dag verpakt. Hiervoor gebruikten wij Baxterrollen. Daar scheurden we een stukje af en daarin ging de hoeveelheid voor een dag. In feite lijkt het op ompakken. Per week werden dan op deze manier zeven pakketjes in een envelop aan de patiënt verstuurd. De medicatie werd als chronische medicatie in een bronbestand gezet. De recepten kwamen van dr. [naam A] en werden door de assistenten in het systeem ingevoerd. Het idee om de medicatie om te pakken kwam van [gedaagde] . Het idee om dagelijks een standaard terhandstelling te declareren kwam ook van [gedaagde] . Toen het project begon was ik met zwangerschapsverlof. (…)”
2.7.
De verklaring van [getuige A] dat het idee van het ompakken en het dagelijks declareren van een standaardterhandstelling van [gedaagde] afkomstig was, is door [gedaagde] niet betwist. Hiermee staat vast dat [gedaagde] in feite de initiator is geweest van deze wijze van declareren. Juist hierin is het frauduleuze karakter gelegen. Dat hij volgens eigen zeggen niet zelf direct bij het declareren betrokken is geweest, maakt niet dat hij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor deze wijze van declareren. In die zin is sprake van voldoende persoonlijke betrokkenheid.
Uit de stellingen van [gedaagden] leidt de rechtbank af dat [gedaagde] kennelijk van mening is dat deze wijze van declareren hem niet kan worden aangerekend, omdat hij ervan mocht uitgaan dat de prestatiebeschrijving van de terhandstelling deze werkwijze toeliet. Er zou slechts sprake zijn van een interpretatieverschil van de prestatiebeschrijving. In rechtsoverweging 4.21 van het tussenvonnis van 30 april 2015 heeft de rechtbank dit standpunt reeds verworpen. Het (aanvullende) beroep van [gedaagde] op de systematiek bij de weekterhandstelling wordt gepasseerd. In artikel 3.2 van de tijdens het project geldende Beleidsregels CV-5200-4.0.7.-5/-6 is uitdrukkelijk in de tekst opgenomen dat sprake is van een weekterhandstelling als het UR-geneesmiddel ter hand wordt gesteld in een weekdoseerverpakking voor een week
of voor meerdere weken(onderstreping rechtbank) tegelijk. Artkel 3.1 bepaalt voor de dienstverlening die direct samenhangt met de terhandstelling van een UR-geneesmiddel dat ten hoogste een vergoeding geldt
per voorschrift. In deze bepaling is geen enkele (tekstuele) aanwijzing te vinden voor de interpretatie als door [gedaagde] wordt verdedigd. Voorts heeft [gedaagde] erkend dat voor toeslag bij terhandstelling op ANZ-recept in het geheel geen recht bestaat, omdat op zondag geen geneesmiddelen zijn afgeleverd. Dat de gebruikte software het automatisch als een levering op zondag zal hebben aangemerkt, zoals [gedaagde] ter gelegenheid van de comparitie heeft verklaard, is een verklaring die, zonder nadere toelichting die ontbreekt, onnavolgbaar is. Het voorgaande brengt mee dat als uitgangspunt heeft te gelden dat in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 slechts recht bestaat op wekelijks een vergoeding voor weekterhandstelling. Agis zal in staat worden gesteld om haar vordering op basis van dit uitgangspunt bij akte nader te onderbouwen.
of voor meerdere weken(onderstreping rechtbank) tegelijk. Artkel 3.1 bepaalt voor de dienstverlening die direct samenhangt met de terhandstelling van een UR-geneesmiddel dat ten hoogste een vergoeding geldt
per voorschrift. In deze bepaling is geen enkele (tekstuele) aanwijzing te vinden voor de interpretatie als door [gedaagde] wordt verdedigd. Voorts heeft [gedaagde] erkend dat voor toeslag bij terhandstelling op ANZ-recept in het geheel geen recht bestaat, omdat op zondag geen geneesmiddelen zijn afgeleverd. Dat de gebruikte software het automatisch als een levering op zondag zal hebben aangemerkt, zoals [gedaagde] ter gelegenheid van de comparitie heeft verklaard, is een verklaring die, zonder nadere toelichting die ontbreekt, onnavolgbaar is. Het voorgaande brengt mee dat als uitgangspunt heeft te gelden dat in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 slechts recht bestaat op wekelijks een vergoeding voor weekterhandstelling. Agis zal in staat worden gesteld om haar vordering op basis van dit uitgangspunt bij akte nader te onderbouwen.
Medicatiecassettes
2.8.
Agis concludeert dat op basis van de getuigenverklaringen, in onderlinge samenhang bezien, vast staat dat [gedaagde] feitelijk betrokken is geweest bij het doen declareren van de bedragen voor de medicatiecassettes. Zij wijst erop dat er van de medicatiescassettes geen recepten bestaan en dat de geneesmiddelen die in de medicatiecassettes zouden zijn opgenomen, uitsluitend een orale toepassing hebben, zodat een magistrale bereiding die is gedeclareerd uitgesloten zou zijn. Met een beroep op productie 31 stelt Agis dat sprake is van een patroon inhoudende dat recepten in één keer werden ingevoerd gelet op de oplopende receptnummers, en dat blijkens de factuurnummers declaraties over meerdere maanden in één keer werden gedeclareerd. [gedaagde] deed de financiële administratie van Apotheek [plaats A] en had als eigenaar een rechtstreeks belang bij de betalingen van Agis. Tot slot wijst Agis op de proceshouding van [gedaagde] en de vergelijkbare modus operandi die aan de orde was in een procedure tussen Apotheek [plaats A] / [gedaagde] en een andere zorgverzekeraar.
2.9.
[gedaagde] brengt daar tegen in dat het onduidelijk is hoe de medicatiecassettes zijn gedeclareerd. Voor wat betreft de medicatiecassettes kan [gedaagde] niet anders dan concluderen dat er sprake moet zijn geweest van automatische declaraties door [plaats A] voor patiënten van [plaats B] waarbij uit het bronbestand voor deze patiënten automatisch declaraties zijn gegenereerd door het systeem. [gedaagde] bestrijdt niet dat onterecht medicatiecassettes zijn gedeclareerd die moeten worden terugbetaald, maar betwist wordt dat sprake is van opzettelijk handelen.
2.10.
Wat betreft de medicatiecassettes hebben de getuigen het volgende verklaard.
[getuige A] :
“Apotheek [plaats A] heeft de medicatiecassettes nooit geleverd. Het lijstje van de patiënten dat wij van Agis hebben gekregen, betrof geen patiënten die bij apotheek [plaats A] stonden ingeschreven. Ik herkende de namen van deze patiënten als patiënten van apotheek [plaats B] .
Ik heb gelezen dat de medicatiecassettes zijn gedeclareerd door apotheek [plaats A] .
(...)
Ik heb met [gedaagde] samen de dossiers bekeken van de patiënten en het bleek dat inderdaad medicatiecassettes in het dossier stonden opgenomen. Deze medicatiecassettes stonden opgenomen in het AIS. Ik heb dat ook inderdaad zelf gezien. In [plaats B] werden de pillen in weekcassettes klaargemaakt en afgeleverd.
(…)
In het AIS zit een bepaald programma dat de weekleveringen verwerkt. Deze gegevens worden opgenomen in het dossier van de betreffende patiënt. Wat uit een dossier nog niet is gedeclareerd van de laatste maand, wordt bij de zorgverzekeraar gedeclareerd via geautomatiseerde systemen. Het AIS van [plaats B] is niet gekoppeld aan het AIS van [plaats A] . Dit betekent dat als dezelfde patiënt zowel in het AIS van [plaats A] als van [plaats B] is opgenomen, het medicatiebewakingssysteem geen signaal geeft over het AIS van [plaats B] als gegevens worden ingevoerd in het AIS van [plaats A] .
(…)
Ik verstuurde het bestand waarin de declaraties zaten naar de zorgverzekeraars. Ik maakte het declaratiebestand aan.
Meneer [gedaagde] deed de financiële administratie van de apotheek. In [plaats A] heb ik nooit de financiële administratie gedaan, ook niet in de periode dat ik beherend apotheker was.
(…)
Ik heb steeds de indruk gehad dat de systemen van apotheek [plaats A] en apotheek [plaats B] niet onderling uitwisselbaar waren. Ik durf niet te zeggen of een patiënt die in apotheek [plaats B] is geregistreerd opnieuw ingevoerd zou moeten worden in apotheek [plaats A] .
(…)
Op de vraag of ik initialen heb gezien bij het onderzoek begin 2012 verklaar ik dat wij via het dienstwaarnemingssysteem (OSIS) kunnen zien welke medicatie een patiënt heeft afgeleverd gekregen maar wij zien geen informatie over wie in de betreffende apotheek het recept in het systeem heeft ingevoerd. Je ziet dus alleen dat een medicatiecassette is afgeleverd.
Ik houd u voor dat op 2 april 2015 de adviserend apotheker van Agis in apotheek [plaats B] onderzoek heeft gedaan naar patiëntengegevens. Er is gekeken naar gegevens van vaste patiënten van apotheek [plaats B] , waarvoor apotheek [plaats A] medicatiecassettes heeft gedeclareerd. Het bleek dat de medicatiecassettes niet in het systeem van [plaats B] zichtbaar waren. Op uw vraag of ik hier een verklaring voor heb licht ik het volgende toe. De patiënten waarnaar is gekeken zijn vaste patiënten van [plaats B] . Het zou erom gaan dat voor deze patiënten medicatiecassettes door apotheek [plaats A] zijn gedeclareerd hetgeen in 2012 via OSIS zichtbaar is geweest. Nu kan het zijn dat in april 2015 deze gegevens niet zijn opgenomen voor vaste patiënten voor [plaats B] omdat voor deze patiënten geen gegevens uit de bestanden van [plaats A] zijn opgenomen. Er is ook sprake geweest van een patiënt die vaste patiënt in [plaats A] was en vervolgens vaste patiënt in [plaats B] is geworden en daarvan is in het systeem te zien dat de magistrale bereiding is overgenomen. (…)
Op uw vraag waarom niet rechtstreeks het bronbestand van apotheek [plaats A] is bekeken omdat dan kan worden teruggehaald aan de hand van de initialen wie de medicatiecassettes heeft ingevoerd antwoord ik dat ik dat niet weet. We zaten op de locatie [plaats B] en hebben van daaruit via OSIS de gegevens van [plaats A] geraadpleegd. Ik kan mij niet meer exact herinneren op wiens initiatief de gevolgde handelwijze is gebeurd. Zelf kan ik niet rechtstreeks inloggen in het systeem van apotheek [plaats A] . Ik weet niet of [gedaagde] op dat moment nog rechtstreeks kon inloggen in apotheek [plaats A] .
(…)
Ik heb nooit gegevens gezien over de afgeleverde medicatiecassettes. Ik draai dagelijks signaallijsten uit en kijk recepten na. Ik draai geen daglijsten uit. Bij achteraf invoeren is het ook niet zichtbaar op daglijsten en signaallijsten. Ik heb in [plaats A] niet de administratie gedaan. Dat deed [gedaagde] . Ik zou niet weten hoe ik het had moeten zien. Bij de recepten zaten ze niet en ze zijn ook nooit geleverd.
Ik bevestig dat op CHA lijsten ook niet zichtbaar is dat cassettes zijn gedeclareerd. Daarop is alleen een totaalbedrag zichtbaar alsmede de door de verzekeraar afgekeurde declaraties.
Omdat ik de administratie niet deed, kreeg ik de CHA lijsten ook nooit onder ogen. Ik had dus ook geen zicht op de totaalbedragen.
Ik bevestig dat [gedaagde] toegang had tot het AIS van apotheek [plaats A] in de periode 1 juli 2008 tot 21 december 2009, evenals alle andere medewerkers van de apotheek [plaats A] ”
Wubs:
“(…) Ik heb begin 2004 aan apotheek [plaats B] een AIS[apotheekinformatiesysteem, rechtbank]
geleverd. (…) Omdat ook patiënten uit [plaats A] naar [plaats B] kwamen is op enig moment besloten tot de vestiging van apotheek [plaats A] . In 2007 is hier het AIS geleverd.
geleverd. (…) Omdat ook patiënten uit [plaats A] naar [plaats B] kwamen is op enig moment besloten tot de vestiging van apotheek [plaats A] . In 2007 is hier het AIS geleverd.
Op uw vraag of sprake is geweest van een gezamenlijke database verklaar ik als volgt.
De server in [plaats B] was aan vervanging toe (2007). Deze heeft nog even doorgedraaid, terwijl in [plaats A] een nieuwe server is geplaatst. Op enig moment is de server in [plaats B] ontmanteld. De databestanden uit [plaats B] zijn overgezet op de nieuwe server in [plaats A] . Vervolgens is de server uit [plaats A] weer in [plaats B] gezet. Dat zal omstreeks 2008 zijn geweest.
Op de vraag of er bestanden waren die uitwisselbaar zijn tussen apotheek [plaats B] en apotheek [plaats A] verklaar ik. Van de patiëntgegevens waren de naw-gegevens, de verzekeringsgegevens, de medische historie en de declaratiegegevens uitwisselbaar.
Dat betekent dat een recept in enkelvoud op de server stond met een kenmerk [plaats B] dan wel [plaats A] . Deze beschrijving gaat uit van samenvoeging van de bestanden. Of dat inderdaad het geval is geweest of dat de bestanden gescheiden zijn gebleven kan ik mij niet meer herinneren.
(…)
Op uw vraag of het mogelijk is dat een factuur uitgaat zonder het daaraan ten grondslag liggende recept in te voeren antwoord ik dat dat niet kan. Het recept moet worden ingevoerd wil een factuur worden aangemaakt. Een uitzondering is aan de orde bij verzorgingshuizen waar sprake is van chronische medicatie. Bij chronische medicatie is sprake van een recept voor onbepaalde tijd. Het gaat dan om één recept voor chronisch gebruik dat in het bestand wordt ingevoerd.
Bij herhaalmedicatie is het zo dat op het recept is vermeld dat dit recept drie keer mag worden herhaald. Er wordt daadwerkelijk dan drie keer een herhaalrecept aangeboden en ingevoerd.
Op uw vraag kunt u toelichten wat in het AIS moet worden ingevoerd als per patiënt het volgende is gedeclareerd: een medicatiecassette, oplosmiddel, geneesmiddel en magistrale bereiding. Dit kan worden ingevoerd als een medicatiecassette of de medicatiecassette wordt ingevoerd met sub regels waarin de exacte samenstelling is opgenomen.
Op uw vraag of het systeem reageert indien voor dezelfde patiënt een geneesmiddel in pil vorm wordt ingevoerd in apotheek [plaats B] en hetzelfde geneesmiddel maar dan magistraal bereid bij apotheek [plaats A] antwoord ik dat het systeem dan inderdaad reageert. Als sprake is van invoer van dezelfde werkzame stof wordt bij iedere invoer in het scherm vermeld dat sprake is van dubbelmedicatie en dat dezelfde werkzame stof reeds is afgeleverd. Dit is alleen anders als sprake zou zijn geweest van twee aparte databestanden.
Deze waarschuwing staat er niet aan in de weg dat het recept met dezelfde werkzame stof in het systeem toch wordt ingevoerd. Een uitzonderingssituatie kan zich voordoen in het geval van invoer van een werkzame stof bij chronische medicatie. Omdat in dit geval één recept volstaat voor de doorlopende chronische medicatie zal bij invoer van dezelfde werkzame stof in bijvoorbeeld een andere vorm van de chronische medicatie slechts een keer een waarschuwing in het scherm te zien zijn.
(…)
Er wordt een recept ingevoerd voor chronische medicatie. Op afdelingsniveau is aangegeven dat wekelijks Baxterrollen moeten worden geleverd. Ook bestaat de mogelijkheid voor de afdeling te bepalen dat dagelijks een Baxterrol moet worden aangemaakt. Ook vanuit de thuiszorg kan de huisarts dit per recept voorschrijven.
De module Baxterrol is specifiek gebouwd voor verzorgingshuizen en instellingen waar moment en frequentie en levering kunnen worden bepaald. Het is ook mogelijk Baxterrollen te leveren aan mensen die thuis wonen. Dan kan in plaats van een afdeling van een instelling thuiszorg/thuiswonenden (groep) worden ingesteld. Als eenmaal een groep is aangemaakt dan kan iedere thuiswonende daarin worden geplaatst. Er zijn feitelijk twee mogelijkheden om Baxterrollen te leveren óf via instelling/verzorgingshuis dan wel een daarvoor in de plaats aangemaakte groep via de afdeling van een instelling.
In 2009 bestonden nog geen afspraken over tweewekelijks factureren aan de zorgverzekeraars. Op dat moment was het de beslissing van de apotheek of voor Baxterrollen per dag, per week, per twee weken of per maand werd gedeclareerd. Dat werd ingevoerd bij de afdeling van de instelling/verzorgingshuis dan wel de aangemaakte groep.
(…)
Uitgaande van de situatie dat de servers in [plaats B] en [plaats A] identieke bestanden bevatten kan men in beide apotheken de chronische medicatie aanmaken in Baxterrollen. Als het identieke bestanden betreft dan zal een actief chronisch medicatiebestand in beide apotheken actief zijn. Op de nieuwe server van [plaats A] is een kopie gezet van de gegevens uit [plaats B] . Op dat moment waren er twee servers en kon men zowel in [plaats B] als in [plaats A] declaraties aanmaken. Op dat moment was het dus mogelijk om zowel in [plaats A] als in [plaats B] Baxterrollen te genereren. Op dat moment is er geen waarschuwing in het scherm te zien.
Op de vraag wat er gebeurt met twee actieve chronische medicatiebestanden bij samenvoeging hiervan op een server antwoord ik dat de bestanden kunnen zijn samengevoegd of ieder apart aanwezig zijn gebleven. Daardoor had op die ene server dubbel gedeclareerd kunnen worden.
In het geval van gescheiden databases zal er geen waarschuwing in het scherm verschijnen.
Dit geldt ook voor chronische medicatie. Vereiste is dat het moet gaan om twee gescheiden systemen. Ik kan mij niet meer herinneren of de twee bestanden die op de server stonden gescheiden databestanden zijn geweest of dat de bestanden zijn samengevoegd.”
2.11.
Uit de getuigenverhoren blijkt dat, ondanks het feit dat [getuige A] beherend apotheker van Apotheek [plaats A] is geweest in de relevante periode, [gedaagde] in feite de financiële administratie van Apotheek [plaats A] deed. [gedaagde] heeft niet betwist dat [getuige A] geen inzicht had in de hoogte van de gedeclareerde bedragen. Hij had daarin de vrije hand, zodat hij niet bang hoefde te zijn voor lastige vragen en eventuele ontdekking van ten onrechte gedeclareerde medicatiecassettes.
2.12.
Wat betreft overigens de kans op ontdekking van de onterecht gedeclareerde medicatiecassettes overweegt de rechtbank het volgende. Uit de getuigenverklaringen blijkt dat de patiënten waarvoor ten onrechte een medicatiecassette is gedeclareerd zowel in Apotheek [plaats B] als in Apotheek [plaats A] zijn opgenomen in een bestand voor chronische medicatie. Dit heeft tot gevolg dat, anders dan bij medicatie per recept, het systeem slechts eenmaal een waarschuwing afgeeft dat dezelfde werkzame stof reeds is afgeleverd aan de betreffende patiënt. De waarschuwing staat niet eraan in de weg dat de werkzame stof dubbel kan worden ingevoerd. Aldus verkleint opname in een chronisch bestand aanzienlijk de kans dat wordt ontdekt dat naast de werkzame stof in pilvorm ook dezelfde werkzame stof in een medicatiecassette wordt verstrekt. Het voorgaande is alleen van belang als de systemen van Apotheek [plaats A] en Apotheek [plaats B] onderling uitwisselbaar waren, hetgeen gelet op de getuigenverklaringen niet vaststaat. Is dit niet het geval, dan treedt geen waarschuwingssysteem in werking.
2.13.
Wat betreft het verweer van [gedaagde] , dat hij ontleent aan de verklaring van Wubs, overweegt de rechtbank het volgende. Zelfs als sprake zou zijn geweest van automatische declaraties, hetgeen de rechtbank op basis van een enkele opmerking van Wubs zonder nadere deskundige onderbouwing onaannemelijk oordeelt, is er nog geen verklaring voor het feit dat voor de in het bronbestand opgenomen patiënten van [plaats B] , die de medicatie in pilvorm kregen voorgeschreven, door Apotheek [plaats A] voor dezelfde patiënten dezelfde medicatie in een medicatiecassette is gedeclareerd. Dat de medicatiecassettes ‘spontaan’ automatisch ingeladen zouden kunnen worden, gelooft ook [gedaagde] niet, gelet op zijn uitleg dat dit dan eenmaal onjuist geladen is en zich vervolgens automatisch heeft herhaald. Over de optie dat onjuist geladen is, bevat het betoog van [gedaagde] geen enkele toelichting. Van een ‘farmaceutische’ vergissing of verschrijving kan geen sprake zijn. Immers, het feit dat medicatie in beschikbare orale toedieningsvorm is gedeclareerd door Apotheek [plaats B] en vervolgens dezelfde medicatie voor dezelfde patiënten met een medicatiecassette en magistrale bereiding door Apotheek [plaats A] , is niet met elkaar verenigbaar. Magistrale bereiding is namelijk alleen toegestaan als geen equivalent geneesmiddel (combinatie van werkzame stof, dosering en toedieningsvorm) in de handel verkrijgbaar is (artikel 5.6 van de Beleidsregels CV-5200-4.0.7.-5/-6). Dat is in dit geval niet aan de orde, want het betreft dezelfde patiënten met medicatie in pilvorm. Het kan dus niet anders dan dat voor de betreffende patiënten de medicatie, de medicatiecassette en de magistrale bereiding expliciet moet zijn ingevoerd in het bronbestand van [plaats A] , hetgeen wijst op bewust dan wel opzettelijk handelen. Dit beeld wordt bevestigd door de door Agis overgelegde productie 31, waarin de gegevens van de betrokken patiënten zijn geselecteerd op receptnummer en declaratiedatum. Hieruit blijkt dat de medicatiecassettes periodiek werden ingevoerd en voor verschillende opvolgende maanden tegelijk werden gedeclareerd. Vast staat dat [gedaagde] als apotheker en eigenaar van Apotheek [plaats A] toegang had tot de apotheek en de daar aanwezige data bestanden op ieder voor hem gewenst tijdstip. Dat een willekeurige apothekersassistente of [getuige A] de medicatiecassettes heeft ingevoerd in het bestand van Apotheek [plaats A] is niet gebleken. Dit is ook niet aannemelijk geworden, want enig (financieel) belang van degenen die buiten de persoon van [gedaagde] toegang tot het systeem van Apotheek [plaats A] hadden, heeft [gedaagde] niet gesteld. Dat [getuige A] een rechtstreeks belang had bij de financiële resultaten van Apotheek [plaats A] , is gesteld noch gebleken. Het was [gedaagde] die als eigenaar, zij het indirect, de vruchten plukte van de onterecht gedeclareerde bedragen. [gedaagde] heeft in tweede instantie afgezien van de mogelijkheid om als getuige een verklaring af te leggen. Dit heeft tot gevolg dat verder geen aanknopingspunten aanwezig zijn voor een alternatief scenario anders dan zoals door Agis geschetst. Het invoeren van de medicatiecassettes kan niet anders dan opzettelijk zijn gebeurd en gelet op alle feiten en omstandigheden heeft [gedaagde] als uitvoerder hiervan te gelden.
De rechtbank concludeert dat Agis is geslaagd in het bewijs van haar stelling dat [gedaagde] feitelijk betrokken is geweest bij het (doen) declareren van de bedragen voor de medicatiecassettes.
Samengevat
2.14.
Vordering A: [gedaagden] zullen hoofdelijk worden veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 277.496,91 ter zake van de medicatiecassettes.
Vordering B: deze vordering ter zake van de dubbele betalingen is ingetrokken.
Vordering C: voor recht zal worden verklaard dat Apotheek [plaats A] ter zake van de dagleveringen in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 slechts recht heeft op wekelijks een vergoeding voor weekterhandstelling.
Vordering D: deze vordering is ingetrokken.
Vordering E: voor recht zal worden verklaard dat [gedaagden] hoofdelijk verbonden zijn tot terugbetaling aan Agis van hetgeen Agis ter zake van de dagleveringen onverschuldigd aan Apotheek [plaats A] heeft betaald. Agis zal in de gelegenheid worden gesteld om bij akte deze vordering met de uitgangspunten als in dit vonnis (onder 2.7) geformuleerd nader te onderbouwen.
Vordering F: bij eindvonnis zal [gedaagden] worden veroordeeld in de proceskosten en nakosten.
Het voorgaande leidt tot na te melden beslissing.
3.De beslissing
De rechtbank
3.1.
veroordeelt [gedaagden] hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt ook de ander zal zijn bevrijd, om aan Agis te betalen een bedrag van € 277.496,91 (tweehonderdzevenenzeventig duizendvierhonderdzesennegentig euro en éénennegentig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over het toegewezen bedrag met ingang van 19 juni 2013 tot de dag van volledige betaling,
3.2.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
3.3.
verklaart voor recht dat Apotheek [plaats A] ter zake van de dagleveringen in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 slechts recht heeft op wekelijks een vergoeding voor weekterhandstelling,
3.4.
verklaart voor recht dat [gedaagden] hoofdelijk verbonden zijn tot terugbetaling aan Agis van hetgeen Agis ter zake van de dagleveringen onverschuldigd aan Apotheek [plaats A] heeft betaald,
3.5.
bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van
17 februari 2016voor het nemen van een akte door Agis over hetgeen is vermeld onder 2.7, waarna de wederpartij op de rol van vier weken daarna een antwoordakte kan nemen,
17 februari 2016voor het nemen van een akte door Agis over hetgeen is vermeld onder 2.7, waarna de wederpartij op de rol van vier weken daarna een antwoordakte kan nemen,
3.6.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.A.M. Strens-Meulemeester, mr. E. Schippers en G.A. van der Straaten en in het openbaar uitgesproken op 20 januari 2016.