Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaakgegevens 2961135 \ CV EXPL 14-6565 \ 475
uitspraak van
vonnis
in de zaak van
[eisende partij]
wonende te [woonplaats]
eisende partij
gemachtigde SRM Rechtsbijstand
tegen
de naamloze vennootschap
VGZ Zorgverzekeraar N.V.
VGZ Zorgverzekeraar N.V.
gevestigd te Eindhoven
gedaagde partij
gemachtigde mr. M.W. Teunissen
Partijen worden hierna[eisende partij] en VGZ genoemd.
1.De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 30 april 2014 en de daarin genoemde processtukken
- de aantekeningen van de griffier van de comparitie van partijen van 14 juli 2014
- de akte van[eisende partij]
- de akte van VGZ
2.De feiten
2.1.
In augustus 1991 is[eisende partij] aan haar borsten geopereerd. Onderdeel van de ingreep was het wegsnijden van borst- en tepelweefsel waarna borstimplantaten zijn geplaatst. Het van de operatie opgemaakte verslag bevindt zich bij de stukken. Dit verslag luidt onder meer als volgt: ‘
(…) Onder de areola wordt het sterk uitpuilend mammaweefsel geëxcideerd totdat een gehele vlakke areola contour wordt verkregen. Vervolgens wordt dwars door de mammaschijf een dwarse incisie gelegd tot op de fascia pectoralis en de mammaschijf wordt naar alle kanten ondermijnd. Er wordt een flinke holte gemaakt om een endoprothese te kunnen bevatten tussen mammaschijf en musculus pectoralis. De mammaschijf wordt aan de achterzijde stervormig geïncideerd tot bijna aan de oppervlakte. Haemostase wordt verricht d.m.v. vochtige compressen, daar directe inspectie door de kleine wond niet mogelijk is. Na enig passen en meten wordt besloten tot een endoprothese van 230 ml. (…)’
(…) Onder de areola wordt het sterk uitpuilend mammaweefsel geëxcideerd totdat een gehele vlakke areola contour wordt verkregen. Vervolgens wordt dwars door de mammaschijf een dwarse incisie gelegd tot op de fascia pectoralis en de mammaschijf wordt naar alle kanten ondermijnd. Er wordt een flinke holte gemaakt om een endoprothese te kunnen bevatten tussen mammaschijf en musculus pectoralis. De mammaschijf wordt aan de achterzijde stervormig geïncideerd tot bijna aan de oppervlakte. Haemostase wordt verricht d.m.v. vochtige compressen, daar directe inspectie door de kleine wond niet mogelijk is. Na enig passen en meten wordt besloten tot een endoprothese van 230 ml. (…)’
2.2.
Het Ziekenfonds heeft de kosten van deze operatie destijds vergoed.[eisende partij]
2.3.
[eisende partij] heeft met VGZ een basiszorgverzekeringsovereenkomst gesloten.
2.4.
In augustus 2012 heeft[eisende partij] bij VGZ vergoeding van de kosten van een nieuwe ingreep verzocht, inhoudende de vervanging van de in 1991 geplaatste implantaten. VGZ heeft dit geweigerd onder verwijzing naar de verzekeringsvoorwaarde en art. 2.1 aanhef en onder c Regeling zorgverzekering. De tekst van deze bepaling luidt – onder meer - als volgt:
‘De zorg bedoeld in artikel 2.4. van het Besluit zorgverzekering omvat niet:
a. behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
b. liposuctie van de buik;
c. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie; (…)’
3.De vordering en het verweer in conventie
3.1.
[eisende partij] vordert dat de kantonrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, voor recht zal verklaren dat VGZ uit hoofde van de door[eisende partij] bij VGZ afgesloten zorgverzekering gehouden is de kosten verband houdende met de vervanging van borstprotheses bij[eisende partij] te vergoeden alsmede te bepalen dat VGZ een dwangsom van € 250,- verschuldigd is voor elke dag dat VGZ geen toestemming geeft aan de zorgverlener voor het vervangen van de protheses op haar kosten, met een maximum van € 25.000,- en met veroordeling van VGZ in de buitengerechtelijke incassokosten (€ 726,00), de proces- en nakosten.
3.2.
[eisende partij] stelt daartoe primair dat zij wel recht heeft op vergoeding van de kosten van de – medische noodzakelijke – vervanging van de borstprotheses omdat in 1991 sprake was van een (gedeeltelijke) amputatie van haar borsten. Subsidiair voert zij aan dat ‘de Regeling’ strijdig is met het beginsel van rechtszekerheid en het verbod op willekeur ertoe leidende dat een situatie is ontstaan die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is jegens[eisende partij].
3.3.
VGZ is bereid de kosten van het verwijderen van de protheses te vergoeden, maar zij weigert de kosten van het plaatsen van nieuwe protheses te vergoeden. Deze kosten bedragen – indien VGZ de kosten van het verwijderen vergoedt – € 3.200,-.
4.De beoordeling
4.1.
VGZ heeft onweersproken gesteld dat[eisende partij] conform artikel 19 van de verzekeringsvoorwaarden van door haar bij VGZ gesloten (basis)zorgverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van het vervangen van de beide borstprotheses na een (gedeeltelijke) borstamputatie. Deze bepaling is ingegeven door het bepaalde in artikel 2.1 Regeling zorgverzekering jo. artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering. De vraag is dan of bij de operatie in 1991 sprake was van een (gedeeltelijk) borstamputatie. De strekking van deze bepalingen is – zo is onweersproken gesteld ter comparitie – om vervanging van borstprotheses niet te vergoeden als de eerste behandeling (de plaatsing van die protheses) niet strikt medisch nodig was maar een primair cosmetisch doel had.
Dat deze regeling die strekking heeft blijkt overigens ook uit de door[eisende partij] overgelegde jurisprudentie van de Centrale raad van Beroep uit 2008 (19 mei 2008, LJN BD2441 en LJN BD2436). Die uitspraken hadden weliswaar betrekking op een andere regeling (uit 2005), maar de tekst van die regeling, die als voorganger van de artikel 2.1. Regeling Zorgverzekering kan worden beschouwd, is nagenoeg gelijk. Kortheidshalve wordt daarvoor naar die uitspraken verwezen (telkens r.ov. 4.5 en 4.6). Blijkens de op die regeling gegeven toelichting gaat het bij het niet-vergoeden van de vervanging van borstprotheses gaat
“om behandelingen waarbij de nadruk vooral op cosmetisch vlak ligt.”
“om behandelingen waarbij de nadruk vooral op cosmetisch vlak ligt.”
4.2.
Uit het operatieverslag (r.ov. 2.1.) en de daarop – onweersproken – gegeven toelichting in de dagvaarding, blijkt naar het oordeel van de kantonrechter voldoende duidelijk dat sprake was van een medische noodzaak van de operatie 1991 en ook dat deze niet een primair cosmetisch doel had. Tevens leidt de kantonrechter uit de tekst van dat verslag af dat sprake was van een gedeeltelijke amputatie in de zin van artikel 2.1 regeling Zorgverzekering. Hierbij is betrokken de strekking en het doel van deze bepaling zoals beoordeeld in r.ov. 4.1.
[eisende partij] heeft bij akte van 20 augustus 2014 aangegeven niet te kunnen bewijzen dat in 1991 sprake was van een (volledige) amputatie van haar borsten in die zin dat al haar borstweefsel is weggesneden. Dit doet aan het voorgaande niet af omdat de vervangen van borstprotheses na een gedeeltelijke (en niet volledige) amputatie ook wordt vergoed. Voorts staat tussen partijen voldoende vast dat vervanging van de borstprotheses thans, medisch gezien noodzakelijk is.
4.3.
De conclusie is dat de vordering wordt toegewezen. De gevorderde dwangsom wordt verbeurd indien VGZ niet binnen tien dagen na betekening van dit vonnis aan het gevorderde voldoet. VGZ wordt als de in het ongelijk gestelde partij in de na-en proceskosten veroordeeld. De nakosten worden toegewezen tot € 100,-. Dit is een half salarispunt van het toe te wijzen salaris van de gemachtigde met een maximum van € 100,-.
5.De beslissing
De kantonrechter
5.1.
verklaart voor recht dat VGZ uit hoofde van de door[eisende partij] bij VGZ afgesloten zorgverzekering gehouden is de kosten verband houdende met de vervanging van borstprotheses bij[eisende partij] te vergoeden en bepaalt dat VGZ een dwangsom van € 250,- is verschuldigd voor elke dag (ingaande de tiende dagen na betekening van dit vonnis) dat VGZ geen toestemming geeft aan de zorgverlener voor het vervangen van de protheses op haar kosten, waarbij ieder gedeelte van een dag heeft te gelden als een hele dag, met een maximum van € 25.000,-;
5.2.
veroordeelt VGZ om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan[eisende partij] te betalen de buitengerechtelijke incassokosten van € 726,-;
5.3.
veroordeelt VGZ in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van[eisende partij] begroot op € 77,- voor griffierecht, € 99,25 kosten dagvaarding en € 600,- aan salaris voor de gemachtigde en nakosten € 100,-
;
;
5.4.
verklaart deze veroordeling(en) uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. B.J. Engberts en in het openbaar uitgesproken op