Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaakgegevens 2294416 \ CV EXPL 13-12091 \ 435 \ 157
uitspraak van
vonnis in verzet van 12 februari 2014
in de zaak van
[verzekerde]
wonende te [woonplaats]
eiseres
gedaagde in het verzet
gemachtigde DAS Rechtsbijstand Amsterdam
tegen
de naamloze vennootschap
VGZ Zorgverzekeraar N.V.
gevestigd te Nijmegen
gedaagde
eiseres in het verzet
gemachtigde Flanderijn & Bouwman Gerechtsdeurwaarders
Partijen worden hierna [verzekerde] en VGZ genoemd.
1.De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 28 augustus 2013 en de daarin genoemde processtukken;
- de akte houdende producties alsmede vermeerdering van eis c.q. rectificatie van eis van de zijde van VGZ;
- de brief van 29 november 2013 van de zijde van [verzekerde], met de oorspronkelijke dagvaarding;
- de brief van 3 december 2013 van de zijde van [verzekerde], met een nadere productie ten behoeve van de comparitie van partijen;
- de aantekeningen van de griffier van de comparitie van partijen van 6 december 2013.
2.De feiten
2.1.
[verzekerde] is van 1 januari 2011 tot en met 31 december 2012 bij VGZ verzekerd geweest voor de VGZ Zorgverzekering (een basis zorgverzekering). In de verzekeringsvoorwaarden is, voor zover van belang, het volgende bepaald:
“ (…) Artikel 1.2 Medische noodzaak:
U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (ECB)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. (…)
Artikel 1.3 Door wie mag de zorg worden verleend:
(…) Uw zorgaanbieder moet voldoen aan bepaalde voorwaarden. Voor veel zorgaanbieders zijn deze eisen wettelijk vastgelegd en is de medische titel beschermd. Dit geldt bijvoorbeeld voor een huisarts, medisch specialist, (…).
Artikel 14 Medisch specialistische zorg:
U hebt recht op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende laboratoriumonderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen. (…)
Verwijsbrief
Huisarts, (…) medisch specialist (…)
Artikel 29 Geneesmiddelen:
(…) U hebt recht op levering van door de minister van VWS aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voor zover deze door ons zijn aangewezen. (…)
Geleverd door
Apotheker of apotheekhoudende huisarts.
Recept (voorschrift)
Huisarts, (…), medisch specialist (…).
Artikel 30 Dieetpreparaten:
U hebt recht op polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. (…)
Recept (voorschrift)
Huisarts, (…), medisch specialist (…).”
2.2.
[verzekerde] is van 1 januari 2011 tot en met 31 december 2012 bij VGZ voorts aanvullend verzekerd geweest voor de VGZ Plus Aanvullende Verzekering.
2.3.
In artikel 9 van de aanvullende verzekeringsvoorwaarden is onder meer bepaald dat de verzekerde recht heeft op vergoeding van alternatieve zorg zoals bijvoorbeeld accupunctuur, homeopathie of natuurgeneeswijzen, mits geleverd door een apotheker of apotheekhoudende huisarts en mits voorgeschreven door een arts met een BIG-registratie, zijnde een huisarts, medisch specialist, kaakchirurg of verloskundige. De vergoeding bedraagt maximaal € 800,00 per kalenderjaar.
2.4.
[verzekerde] heeft zich in 2011 met pijnklachten gewend tot achtereenvolgens het Radboud universitair medisch centrum (verder: het Radboud) en het Slotervaartziekenhuis. Zij is in beide ziekenhuizen getest op (de aanwezigheid van antistoffen tegen) de ziekte van Lyme, met (in beide gevallen) een negatief resultaat. [verzekerde] is enkele weken met antibiotica behandeld.
2.5.
Hierop heeft [verzekerde] zich tot een particulier laboratorium in Weert gewend, waar wederom een test is uitgevoerd.
2.6.
In februari 2012 heeft [verzekerde] zich gewend tot de Oosteinde Walborg Kliniek te Amsterdam (hierna: het Walborg) voor de behandeling van de ziekte van Lyme door middel van het intraveneus toedienen van het medicijn Ceftriaxon en ondersteunende medicatie. [verzekerde] is in het Walborg behandeld door dr. [persoon A] (hierna: [persoon A]), een BIG-geregistreerd arts, niet zijnde een medisch specialist.
2.7.
Het Walborg heeft aan [verzekerde], blijkens door haar in het geding gebrachte facturen, onder andere het in de periode van 13 februari 2012 tot en met 26 juni 2012 tweemaal per week (steeds op twee achtereenvolgende dagen) inbrengen van een infuus Ceftriaxon in rekening gebracht, alsmede een consult, een bloedafname een elektrocardiogram en het verstrekken van geneesmiddelen.
2.8.
[verzekerde] heeft de door het Walborg aan haar gezonden facturen voldaan en deze gedeclareerd bij VGZ. VGZ heeft hiervan een bedrag van € 815,00 vergoed op basis van (artikel 9 van) de aanvullende verzekering van [verzekerde]. De overige door [verzekerde] in dit kader gemaakte kosten heeft VGZ niet vergoed.
2.9.
VGZ heeft als gevolg van het feit dat reeds meer dan € 800,00 aan alternatieve zorg was vergoed, een door [verzekerde] eveneens gedeclareerde nota van € 215,00 in verband met een natuurgeneeskundig consult bij [persoon B] niet vergoed.
2.10.
Op 2 november 2012 schrijft [persoon A] aan de gemachtigde van [verzekerde], voor zover hier van belang, het volgende:
“(…) Behandeling met Ceftriaxon maakt impliciet deel uit van de vigerende CBO-richtlijn. In de bijsluitertekst van het middel staat de ziekte van Lyme impliciet vermeldt voor de indicatie Ziekte van Lyme. Derhalve maakt behandeling met Ceftriaxon deel uit van de klassieke behandeling, en staat daar niet los of bezijden van.
Dat de zorg in de Oosteinde Walborg Kliniek wordt verleend doet niet ter zake. Ik ben als arts met BIG-registratie gerechtigd de geneeskunde in zijn volle omgang uit te oefenen. (…)”
2.11.
[verzekerde] heeft de CBO-Richtlijn Lyme-borreliose van de Orde van Medisch Specialisten van 2004 (verder: de CBO-richtlijn) in het geding gebracht. Hierin worden de volgende behandelingen aangeraden:
Voor vroege Lyme-borreliose:
“Eerste keus: ceftriaxon 1 dd 2 gram intraveneus gedurende 14 dagen.”
Voor late Lyme-borreliose:
“Het wordt aanbevolen om patiënten met chronische neuroborreliose met pleiocytose van de liquor cerebrospinalis te behandelen met ceftriaxon 1 dd 2 gram intraveneus gedurende 30 dagen.”
2.12.
In de bijsluiter van het medicijn Ceftriaxon van fabrikant Sandoz GmbH staat onder punt 3, met als kopje: “Hoe wordt Ceftriaxon Sandoz gebruikt”, voor zover hier van belang, het volgende:
“(…) Speciale doseringen
Ziekte van Lyme fase II en III (ziekte overgebracht door de beet van een teek): voor volwassenen (…) is de dosering 50 mg per kg lichaamsgewicht, met een maximum van 2 g, 1x per dag gedurende 14 dagen. (…)”
2.13.
Het College Zorgverzekeringen heeft tot op heden geen advies gegeven over (de behandeling van) Lyme-borreliose.
2.14.
Op 10 juli 2013 is in de door [verzekerde] jegens VGZ aangespannen procedure een verstekvonnis gewezen (zaaknummer 2086014 / CV EXPL 13-6374). VGZ heeft op verzoek van [verzekerde] na betekening van dit verstekvonnis een bedrag van € 7.275,24 voldaan aan [verzekerde].
3.Het geschil
3.1.
[verzekerde] heeft in de verstekprocedure gevorderd - samengevat - dat de kantonrechter VGZ bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, veroordeelt tot betaling aan haar van een bedrag van € 6.042,30 aan behandelkosten (€ 5.827,30 ziend op de behandeling door het Walborg en € 215,00 ziend op de behandeling door [persoon B]), vermeerderd met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening, alsmede vermeerderd met de buitengerechtelijke incassokosten ad € 677,12 en de proceskosten.
3.2.
Bij eerder genoemd verstekvonnis van 10 juli 2013 zijn de vorderingen van [verzekerde] integraal toegewezen.
3.3.
VGZ vordert, na bij akte gedane vermeerdering dan wel rectificatie van eis en na ter comparitie gedane wijziging van eis, in het verzet dat zij zal worden ontheven van de veroordeling die tegen haar is uitgesproken bij verstekvonnis van 10 juli 2013, met
- afwijzing van de vordering van [verzekerde] om VGZ te veroordelen tot betaling van € 6.042,30, vermeerderd met de wettelijke rente, een bedrag van € 677,12 aan buitengerechtelijke kosten en de proceskosten;
- veroordeling van [verzekerde] tot terugbetaling van € 7.725,24;
- veroordeling van [verzekerde] in de proceskosten van dit verzet.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Het verzet kan geacht worden tijdig en op de juiste wijze te zijn ingesteld, nu het tegendeel gesteld noch gebleken is, zodat VGZ in zoverre in haar verzet kan worden ontvangen.
4.2.
[verzekerde] stelt dat VGZ gehouden is de door haar aan het Walborg betaalde kosten te vergoeden op grond van de bij VGZ afgesloten (basis) zorgverzekering en voorts dat VGZ op grond van de aanvullende zorgverzekeringsovereenkomst gehouden is de kosten van de natuurgeneeskundige [persoon B] te vergoeden. [verzekerde] voert aan dat in het laboratorium in Weert bij haar een chronische vorm van de ziekte van Lyme is vastgesteld. Omdat zij in het Radboud en het Slotervaartziekenhuis niet werd behandeld, heeft [verzekerde] zich uiteindelijk ten einde raad tot het Walborg gewend. Het Walborg is genoemd door haar behandeld arts in het Radboud, er is (derhalve) sprake van een doorverwijzing. In het Walborg heeft een behandeling met Ceftriaxon plaatsgevonden. Deze behandeling heeft (in tegenstelling tot eerdere behandelingen in het Radboud en het Slotervaartziekenhuis) resultaat gehad, zodat moet worden aangenomen dat dit de aangewezen behandeling was. De in het Walborg ondergane behandeling met Ceftriaxon betreft volgens [verzekerde] een behandeling conform de stand van de wetenschap en praktijk, hetgeen ook blijkt uit een arrest van het gerechtshof te Amsterdam van 28 februari 2012 (LJN: BV7524).
4.3.
VGZ betwist gehouden te zijn de door [verzekerde] in het Walborg ondergane behandeling te vergoeden. Zij voert aan dat zowel medische informatie van een huisarts of medisch specialist waaruit blijkt dat [verzekerde] lijdt aan (een chronische) vorm van Lyme-(neuro)borreliose als een doorverwijzing naar het Walborg ontbreken. Voorts werpt VGZ op dat [persoon A] geen medisch specialist is, dat het Walborg geen apotheek op apotheekhoudend huisarts is, dat de aan [verzekerde] voorgeschreven middelen geen voor vergoeding in aanmerking komende geneesmiddelen of dieetpreparaten zijn, al was het maar omdat deze middelen niet zijn voorgeschreven door bijvoorbeeld een huisarts of een medisch specialist, dat [verzekerde] naar inhoud en omvang niet redelijkerwijs was aangewezen op de in het Walborg genoten zorg en dat deze niet doelmatig en doeltreffend was.
Dat [verzekerde] naar inhoud en omvang niet redelijkerwijs was aangewezen op de in het Walborg genoten zorg, blijkt volgens het VGZ reeds uit het feit dat zowel het Radboud als het Slotervaartziekenhuis - waar [verzekerde] eveneens is behandeld - niet zijn overgegaan tot een vergelijkbare behandeling en deze klinieken een dergelijke behandeling in het geval van [verzekerde] dus niet plachten te bieden. VGZ betwist dat de door [verzekerde] ondergane behandeling een behandeling conform de stand van de wetenschap en praktijk betreft en wijst er in dat kader op dat de door [verzekerde] aangehaalde CBO-richtlijn bij vroege neuroborreliose 14 dagen aaneengesloten Ceftriaxon 2 gram intraveneus voorschrijft en bij late (chronische) neuroborreliose 30 dagen aaneengesloten Ceftriaxon 2 gram intraveneus. Een verlengde of een intermitterende behandeling, zoals door [verzekerde] genoten, wordt noch in de CBO-richtlijn nog in andere - al dan niet door [verzekerde] overgelegde - wetenschappelijke stukken aanbevolen.
VGZ wijst er op dat zij een gedeelte van de kosten van de in het Walborg ondergane behandeling (coulancehalve) heeft vergoed op basis van artikel 9 van de aanvullende verzekering. Nu maximaal € 800,00 per jaar wordt vergoed aan alternatieve zorg is de behandeling door [persoon B] niet vergoed.
4.4.
De kantonrechter overweegt als volgt. De vraag die partijen verdeeld houdt is of de door [verzekerde] in het Walborg genoten behandeling onder de verzekerde prestatie valt. [verzekerde] stelt dat dit het geval is, maar VGZ heeft dit gemotiveerd betwist. VGZ werpt in dat kader onder meer op dat niet is gebleken dat [verzekerde] lijdt aan - kortgezegd - de ziekte van Lyme en dat een doorverwijzing naar het Walborg ontbreekt. Voorts voert VGZ aan dat de door [verzekerde] in het Walborg ondergane behandeling niet conform de stand van wetenschap en praktijk is, zodat deze behandeling ingevolge artikel 1.2 van de verzekeringsvoorwaarden überhaupt niet door de verzekering wordt gedekt. De kantonrechter zal allereerst ingaan op deze laatste vraag en zal er in dat kader veronderstellenderwijs van uitgaan dat [verzekerde], zoals zij stelt, zowel medische informatie waaruit blijkt dat zij lijdt aan de ziekte van Lyme als een doorverwijzing naar het Walborg in het geding kan brengen. De kantonrechter overweegt als volgt.
4.5.
Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet luidt:
“1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerd risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
(…)
3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld (…)”.
4.6.
Het Besluit zorgverzekering is een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 11, derde lid van de Zorgverzekeringswet. Dat bepaalt in artikel 2.1 lid 2:
“De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.”
4.7.
Artikel 1.2 van de verzekeringsvoorwaarden is dus een bijna letterlijke weergave van artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekering. Niet in geschil is dat de verzekeringsovereenkomst tussen VGZ en [verzekerde] een zorgverzekering is in de zin van de Zorgverzekeringswet en dat de uitleg daarvan dient te geschieden tegen de achtergrond van de Zorgverzekeringswet en het Besluit Zorgverzekering.
4.8.
Het in de verzekeringsvoorwaarden en het Besluit zorgverzekering neergelegde criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’ heeft het gebruikelijkheidscriterium van het voormalige Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering vervangen.
Uit HvJEG 12 juli 2001, NJ 2002, 3 (Smits en Peerbooms) volgt dat dit criterium aldus moet worden uitgelegd, dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij de beoordeling of dit het geval is dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
4.9.
Beoordeeld moet derhalve worden of de door [verzekerde] in het Walborg genoten behandeling met Ceftriaxon door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden.
4.10.
[verzekerde] stelt dat dit het geval is en verwijst in dit kader naar het eerder genoemde arrest van 28 februari 2012 van het gerechtshof te Amsterdam, de door haar in het geding gebrachte CBO-richtlijn, de in het geding gebrachte richtlijn van het Deutsche Borreliose Gesellschaft en de (zich niet bij de stukken bevindende) ILADS-richtlijn. VGZ heeft gemotiveerd betwist dat de wijze waarop [verzekerde] behandeld is door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden.
4.11.
Met VGZ is de kantonrechter van oordeel dat hetgeen is opgenomen in de CBO-richtlijn niet de conclusie rechtvaardigt dat de door [verzekerde] in het Walborg genoten behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. In de CBO-richtlijn wordt immers niet de door [verzekerde] ondergane intermitterende behandeling (vier maanden lang tweemaal per week op achtereenvolgende dagen intraveneuze toediening van Ceftriaxon), maar een aaneengesloten behandeling met Ceftriaxon van 14 dan wel 30 dagen voorgeschreven.
4.12.
[verzekerde] heeft voorts de richtlijn van het Deutsche Borreliose Gesellschaft en het Final Report of the Lyme Disease Task Force, A Report to the Govenor of Virginia in het geding gebracht en zij heeft verwezen naar de (zich niet bij de stukken bevindende) ILADS-richtlijn. Zij heeft, ondanks een verzoek daartoe ter terechtzitting, evenwel niet aangegeven waar in deze rapporten staat dat de door haar ondergane intermitterende behandeling met Ceftriaxon is voorgeschreven. Dit had, gelet op het verweer van VGZ dat dit uit de aangehaalde rapporten niet blijkt, wel op haar weg gelegen. De kantonrechter gaat gelet op het voorgaande voorbij aan [verzekerde] onvoldoende onderbouwde stelling dat uit bovengenoemde richtlijnen en rapporten volgt dat de door haar ondergane behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden.
4.13.
Ook het arrest van het gerechtshof te Amsterdam van 28 februari 2012 rechtvaardigt niet de conclusie dat de door [verzekerde] ondergane behandeling overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk is. Het hof heeft weliswaar geoordeeld dat de zorgverzekeraar van appellante in kwestie (die net als [verzekerde] in het Walborg door een BIG-geregistreerd arts, niet zijnde een medisch specialist is behandeld met Ceftriaxon), gehouden is tot vergoeding van de kosten van die behandeling, maar - nog los van het feit dat uit het arrest niet blijkt of in dat geval al dan niet intermitterend is behandeld - uitdrukkelijk omdat de verzekeraar in kwestie in die specifieke procedure onvoldoende gemotiveerd had betwist dat de ondergane behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden.
4.14.
Nu niet gesteld of gebleken is dat sprake is van andere wetenschappelijke stukken waaruit volgt dat de door [verzekerde] ondergane behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden, is niet komen vast te staan dat deze behandeling conform de stand van wetenschap en praktijk is. VGZ is reeds om die reden niet gehouden tot vergoeding van de door [verzekerde] ten behoeve van het Walborg gemaakte kosten over te gaan. De overige hiertegen gerichte verweren van VGZ behoeven geen bespreking meer.
4.15.
Tussen partijen staat vast dat VGZ van de door [verzekerde] gemaakte kosten voor de behandeling in het Walborg door VGZ een gedeelte van € 815,00 is vergoed op grond van de aanvullende verzekering. Niet in geschil is dat hiermee het gehele (jaar)budget voor alternatieve zorg is verbruikt. VGZ kan derhalve niet gehouden worden over te gaan tot vergoeding van de kosten voor [persoon B].
4.16.
Op grond van het vorenstaande zal het verstekvonnis worden vernietigd en zullen de vordering van VGZ worden toegewezen. [verzekerde] zal worden veroordeeld tot terugbetaling aan VGZ van het door VGZ betaalde bedrag van € 7.725,24, zijnde het in het verstekvonnis toegewezen bedrag van € 6.719,42 (€ 6.042,30 + € 677,12), vermeerderd met de proceskosten aan de zijde van [verzekerde] in de verstekprocedure.
4.17.
[verzekerde] wordt in het verzet in het ongelijk gesteld en moet daarom ook de proceskosten in de verzetsprocedure dragen.
5.De beslissing
De kantonrechter
4.18.
vernietigt het door de kantonrechter van de rechtbank Gelderland, zittingsplaats Arnhem op 10 juli 2013 onder zaaknummer / rolnummer 2086014 / CV EXPL 13-6374 gewezen verstekvonnis;
en opnieuw beslissend
4.19.
wijst af de vordering van [verzekerde] om VGZ te veroordelen tot betaling aan [verzekerde] van het bedrag van € 6.042,30, vermeerderd met de wettelijke rente, alsmede vermeerderd met de buitengerechtelijke incassokosten ad € 677,12 en de proceskosten in de verstekprocedure;
4.20.
veroordeelt [verzekerde] om aan VGZ (terug) te betalen een bedrag van € 7.725,24 (zevenduizend zevenhonderd vijfentwintig euro en vierentwintig eurocent);
4.21.
veroordeelt [verzekerde] in de kosten van de verzetprocedure, aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op € 94,79 aan explootkosten en € 500,00 aan salaris gemachtigde;
4.22.
verklaart hetgeen is beslist onder r.o. 4.20 en 4.21 uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. J.M. Graat en in het openbaar uitgesproken op