ECLI:NL:RBDHA:2026:6710 - Rechtbank Den Haag - Terugvordering zorgdeclaraties wegens ontbreken indicatie...

Uitspraak

RECHTBANK Den Haag

Team handel

Zaaknummer: C/09/680777 / HA ZA 25-182

Vonnis van 25 maart 2026

in de zaak van

1..ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Leiden,2. INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Leiden,3. FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Leeuwarden,4. DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V. te Leeuwarden,5. ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Leiden,

eisende partijen in conventie,

verwerende partijen in reconventie,

advocaat: mr. J. Ekelmans,

tegen

NOVUM-PLUS ZORG & VERPLEGING B.V.te Beek,

gedaagde partij in conventie,

eisende partij in reconventie,

advocaat: mr. A.L. van Beugen.

Partijen worden hierna Zilveren Kruis c.s. en Novum-Plus genoemd.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding van 17 februari 2025 met 86 producties;

- het tussenvonnis van 15 oktober 2025 waarin een mondelinge behandeling is bepaald;

- de vervangende conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie, van 12 november 2025 met 24 producties;

- de conclusie van antwoord in reconventie met de producties 87 tot en met 92.

1.2.

Op 10 februari 2026 heeft de mondelinge behandeling plaatsgevonden. Hierbij waren partijen vertegenwoordigd, bijgestaan door de advocaten voornoemd en Zilveren Kruis c.s. mede door mr. A.C. van der Salm. Partijen hebben hun standpunten toegelicht en vragen van de rechtbank beantwoord en de advocaten hebben het woord gevoerd aan de hand van spreekaantekeningen die zijn overgelegd. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van wat ter zitting is besproken. Aansluitend aan de mondelinge behandeling is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

Eisers zijn zorgverzekeraars. Novum-Plus is een aanbieder van thuiszorg.

2.2.

Tussen Zilveren Kruis c.s. en Novum-Plus zijn voor de jaren 2014-2022 overeenkomsten gesloten op grond waarvan Novum-Plus zorg die zij aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. heeft geleverd, rechtstreeks bij Zilveren Kruis c.s. mag declareren. Met deze, in de zorg gebruikelijke, afspraak wordt afgeweken van het uitgangspunt dat de zorgverlener de zorg in rekening brengt bij de cliënt/verzekerde en laatstgenoemde deze vervolgens declareert bij zijn/haar zorgverzekeraar. Deze procedure ziet op de overeenkomsten ten aanzien van de jaren 2018-2022 (hierna: de Overeenkomsten).

2.3.

In de Overeenkomsten is onder meer als volgt opgenomen:

“Artikel 4 Zorglevering Pro

1. De contractant [Novum-Plus, rechtbank] verbindt zich om (…) zorg te verlenen aan de verzekerde die zich daartoe tot hem wendt. Aard en omvang van de te verlenen zorg worden door de contractant op basis van de geldende professionele standaarden bepaald en vastgelegd in een zorgplan zoals beschreven in artikel 6 van Pro deze overeenkomst. Dit zorgplan wordt opgesteld vóór aanvang van de zorgverlening, tenzij de zorg binnen 24 uur na zorgvraag noodzakelijk is. Dan wordt het zorgplan binnen 5 werkdagen na aanvang zorg opgesteld.

(…)

Artikel 5 Indicatiestelling Pro

1. De indicatie wordt gesteld door een wijkverpleegkundige die verpleegkundig specialist (…) of hbo-verpleegkundige (…) is.

(…)

5. In de indicatiestelling is opgenomen hoe lang deze geldig is. Deze indicatie moet continu passend zijn gezien de actuele gezondheidssituatie van de klant. Herijking van de indicatiestelling vindt plaats bij het verstrijken van de gestelde geldigheidstermijn, of bij een afwijking van de zorgvraag.

(…)

7. De wijkverpleegkundige zoals bedoeld in lid 1 kan een bezoek afleggen aan het ziekenhuis met als doeleinden coördinatie van zorg, warme overdracht en indicatiestelling. (…) De indicatiestelling wordt alsnog afgerond nadat de verzekerde weer thuis is. (…)

(…)

Artikel 6 Zorgdossier Pro, zorgplan en voortgangsrapportages

1. De contractant komt met de verzekerde een zorgplan overeen. Het opstellen van een zorgplan is onderdeel van de indicatiestelling en is daarmee onlosmakelijk verbonden met het verpleegkundig proces. Het zorgplan voldoet minimaal aan de volgende eisen:

(…)

d. Aard, omvang en beoogde duur van de acties/interventies, zijn altijd onderdeel van het zorgplan.

e. Indien de aard en/of de omvang van de te leveren zorg verandert ten opzichte van de afspraken in het zorgplan wordt het zorgplan in overleg met de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger aangepast.

(…)

3. De contractant moet aantoonbaar kunnen laten zien dat de klant instemt met de gemaakte afspraken die zijn vastgelegd in het zorgplan. (…) Uitgangspunt is dat afstemming over het zorgplan met de klant niet alleen plaatsvindt bij het stellen van indicering, maar een continu proces is gedurende het gehele zorgproces.

(…)

Artikel 12 Algemene Pro declaratieafspraken

1. Zorg waarvoor de wettelijke aanspraak ontbreekt komt niet voor vergoeding in aanmerking.

(…)

Hoofdstuk 3 – Controle

Artikel 18 Formele Pro en materiële controle

1. Zilveren Kruis voert formele en materiële controles uit (…).

2. Een controle gaat niet verder terug dan 2 kalenderjaren voorafgaand aan het kalenderjaar waarin de controle aan de zorgaanbieder bekend is gemaakt, tenzij op basis van bevindingen van eerdere controles of signalen een verlenging van deze periode gerechtvaardigd is. In dat geval wordt de periode maximaal verlengd tot 5 kalenderjaren. Zodra Zilveren Kruis deze conclusie heeft getrokken, wordt dit zo spoedig mogelijk gemotiveerd medegedeeld aan de betrokken zorgaanbieder/instelling. (…)

(…)

Artikel 19 Te Pro nemen maatregelen bij uitkomsten controle

Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Zilveren Kruis bij controle één of meer van de volgende acties ondernemen (deze opsomming is niet limitatief):


het opleggen van een waarschuwing;


het maken van een verbeterafspraak;


het registreren van de contractant in de door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;


terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten die de normale omvang van onderzoekskosten overschrijden (…) al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk.


(…)


opzegging van de overeenkomst en/of het uitsluiten van een nieuwe overeenkomst in de toekomst voor zowel de praktijk(adres), de contractant en de betrokken medewerker;


(…)


terugvorderen of niet uitkeren van onterecht toegekende beloningen (doelmatigheidsopslag).

(…)

Artikel 21 Te Pro nemen maatregelen bij uitkomsten fraudeonderzoek

1. De contractant verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, onverminderd zijn verplichting zorg te leveren.

2. In het geval van fraude vordert Zilveren Kruis in ieder geval de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terug of verrekent deze met al ingediende of nog in te dienen declaraties. Hierbij is verrekening over de verschillende labels van Zilveren Kruis heen ook mogelijk.

3. Daarnaast kan Zilveren Kruis naar eigen keuze en in ieder geval één of meerdere van de hierna beschreven maatregel treffen:


deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;


registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;


(…)


tot twee jaar na het jaar waarin de fraude is geconstateerd geen overeenkomst sluiten met de contractant en/of de betrokken zorgaanbieder.”

2.4.

Tussen partijen is eerder een geschil gerezen over declaraties over de jaren 2014-2017. Zilveren Kruis c.s. heeft over die periode een onderzoek ingesteld, geconcludeerd dat er fraude was gepleegd en een betaalstop opgelegd. Na inmenging door de Nederlandse Zorgautoriteit is door een onafhankelijke derde een rapport uitgebracht. Dit heeft ertoe geleid dat alsnog alle declaraties van Novum-Plus over die periode door Zilveren Kruis c.s. zijn voldaan.

2.5.

Zilveren Kruis c.s. heeft Novum-Plus bij brief van 1 februari 2021 bericht dat zij was geselecteerd voor een materiële controle over de jaren 2018 en 2019. Vanwege de bevindingen uit deze controle is het onderzoek in september 2021 overgegaan in een fraudeonderzoek. Hierover is Novum-Plus bij brief van 21 september 2021 geïnformeerd.

2.6.

Hangende het fraudeonderzoek hebben partijen de Overeenkomst voor het jaar 2022 gesloten. Deze Overeenkomst is uitgebreid met een addendum, in verband met het lopende fraudeonderzoek, waarin onder meer het volgende is opgenomen:

“Dit addendum is onlosmakelijk verbonden met de Overeenkomst Wijkverpleging 2022 (…).

Deze overeenkomst is, indien van toepassing aangegaan onder de volgende ontbindende voorwaarden:

-
(…)

-
Er geldt een cliëntenstop totdat het fraudeonderzoek door Speciale Zaken is afgerond. Mocht uit het fraudeonderzoek blijken dat geen sprake is van fraude of onrechtmatigheid dan komt de cliëntenstop te vervallen;

-
(…)

-
In het fraudeonderzoek door Speciale Zaken in 2022 (deze kan betrekking hebben op lopende en voorgaande jaren) wordt niet meer dan 5% onrechtmatigheid geconstateerd, van de totale productie van het gecontroleerde behandeljaar. Bij geconstateerde onrechtmatigheid kan Zilveren Kruis besluiten per direct de overeenkomst 2022 onder voorwaarden eenzijdig te beëindigen.”

2.7.

Bij brief van 15 november 2022 heeft Zilveren Kruis c.s. aan Novum-Plus bericht dat zij, vanwege de voorlopige bevindingen van het fraudeonderzoek en de constatering dat Novum-Plus de overeengekomen cliëntenstop had geschonden, haar betalingen aan Novum-Plus voorlopig opschort (door partijen aangeduid als een ‘betaalstop’) en dat zij Novum-Plus voorlopig geen overeenkomst aanbiedt voor 2023. Partijen hebben over 2023 geen overeenkomst gesloten.

2.8.

Zilveren Kruis c.s. heeft Novum-Plus bij brief van 7 december 2023 bericht over de voorlopige bevinden uit het fraudeonderzoek. Bij brief van 15 mei 2024 heeft Zilveren Kruis c.s. de definitieve bevindingen aan Novum-Plus gezonden. In die brief, waaraan als bijlage onder meer de definitieve bevindingenrapportage is gevoegd, staat onder meer dat:

de voor vergoeding vereiste indicaties ontbreken;
de voor vergoeding vereiste ‘audit-trail’ ontbreekt;
de feitelijke en terechte levering van gedeclareerde zorg niet kan worden vastgesteld en/of herleid;
Novum-Plus niet voldoet aan de Overeenkomsten, de polisvoorwaarden en de toepasselijke wet- en regelgeving; en
Zilveren Kruis c.s. fraude vermoedt.

2.9.

Verder maakt Zilveren Kruis c.s. in de brief aanspraak op terugbetaling van € 2.733.976,75 ten aanzien van de controlejaren 2018 tot en met maart 2022 en € 200.614,11 in verband met in strijd met de cliëntenstop na maart 2022 gedeclareerde zorg.

3.Het geschil

in conventie

3.1.

Zilveren Kruis c.s. vordert – samengevat – dat de rechtbank Novum-Plus, zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, veroordeelt tot:

betaling van € 2.733.976,75, plus wettelijke rente vanaf 1 juni 2022;

betaling van € 200.614,11, plus wettelijke rente vanaf 1 november 2022;

betaling van de proceskosten.

3.2.

Zilveren Kruis c.s. legt aan die vorderingen, kort gezegd, ten grondslag dat zij betalingen aan Novum-Plus heeft gedaan uit hoofde van de Overeenkomsten, maar dat uit de controle is gebleken dat op die betalingen geen aanspraak bestond zodat deze moeten worden terugbetaald c.q. onverschuldigd zijn betaald (vordering a). Daarnaast heeft Novum-Plus volgens Zilveren Kruis c.s. ten onrechte betaald gekregen voor zorg verleend aan cliënten die in strijd met de cliëntenstop (zie hiervoor onder 2.6) zijn aangenomen (vordering b). Novum-Plus concludeert tot niet-ontvankelijkheid van Zilveren Kruis c.s., dan wel tot afwijzing van de vorderingen van Zilveren Kruis c.s.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

in reconventie

3.4.

Novum-Plus vordert – samengevat – dat de rechtbank, zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

voor recht verklaart dat Zilveren Kruis c.s. aansprakelijk is voor de schade van Novum-Plus als gevolg van onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis c.s. van 2014 tot 2023, nader op te maken bij staat;

voor recht verklaart dat de cliëntenstop nietig is vanwege misbruik van omstandigheden;

Zilveren Kruis c.s. veroordeelt tot betaling van € 2.634.144,40 als voorschot op de schade, plus (handels)rente vanaf de datum van het schadeveroorzakende feit, dan wel 30 juli 2025;

Zilveren Kruis c.s. veroordeelt tot betaling van € 598.201,28 in verband met declaraties vanaf oktober 2022, plus handelsrente vanaf de factuurdata;

Zilveren Kruis c.s. veroordeelt in de proceskosten met nakosten.

3.5.

Novum-Plus legt aan haar vorderingen, kort gezegd, ten grondslag dat Zilveren Kruis c.s. onrechtmatig heeft gehandeld door het onderzoek en misbruik van omstandigheden heeft gemaakt bij het overeenkomen van de cliëntenstop. Hierdoor heeft Novum-Plus haar ondernemingsactiviteiten moeten staken wat heeft geleid tot (aanzienlijke) schade, aldus Novum-Plus. Zilveren Kruis c.s. concludeert tot afwijzing van de vorderingen van Novum-Plus.

3.6.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4.De beoordeling

Novum-Plus heeft niet aan de voorwaarden t.a.v. indicatiestelling voldaan

4.1.

De rechtbank is van oordeel dat Novum-Plus niet heeft voldaan aan de voorwaarden omtrent indicatiestelling zoals deze uit de wettelijke regelingen en de Overeenkomsten volgen. De rechtbank ligt dit als volgt toe.

4.2.

Tussen partijen is niet in geschil dat de cliënten van Novum-Plus alleen aanspraak kunnen maken op
verzekerdewijkverpleging als daartoe een indicatie is gesteld door een verpleegkundig specialist of hbo-verpleegkundige. Uit de hiervoor onder 2.3 genoemde bepalingen uit de Overeenkomsten volgt naar het oordeel van de rechtbank duidelijk dat de indicatie voorafgaand aan het uitvoeren van de gedeclareerde zorg moet worden opgesteld (of binnen vijf werkdagen als de zorg binnen 24 uur na aanmelding moet worden geleverd). Het zorgplan vormt een onderdeel van de indicatie en vormt de basis voor welke zorg geleverd en daarmee gedeclareerd mag worden. Het belang van een vooraf opgestelde indicatie/zorgplan als basis voor de te leveren zorg volgt ook uit artikel 6 onder Pro e van de Overeenkomsten: als de zorgbehoefte gedurende de levering van zorg verandert dient dit in het zorgplan (en daarmee in de indicatie) worden aangepast.

4.3.

Zilveren Kruis c.s. heeft gesteld dat uit haar onderzoeken volgt dat Novum-Plus in (vrijwel) geen van de onderzochte dossiers beschikt over een vooraf opgestelde indicatie. Zij heeft indicaties aangetroffen in de digitale administratie van Novum-Plus (‘Nedap-Ons’), maar heeft aan de hand van logbestanden kunnen vaststellen dat deze indicaties pas zijn ingevoerd in de administratie na de aankondiging van het materiële onderzoek, en dus geruime tijd na het leveren van de zorg.

4.4.

Novum Plus heeft betwist dat zij zorg heeft gedeclareerd zonder dat daartoe vooraf een indicatie was opgesteld. Zij heeft ter zitting toegelicht dat zij, ook nadat zij was overgestapt op een digitale administratie, ervoor heeft gekozen om de indicaties op papier op te stellen, omdat haar cliënten het vervelend vinden als de indicerende verpleegkundige tijdens het intakegesprek op een laptop/device typt. Vervolgens zijn, zo heeft Novum Plus erkend, de indicaties pas rondom de materiële controle in de digitale administratie gezet. Desgevraagd heeft Novum Plus aangegeven de originele indicaties niet meer te bezitten omdat deze zijn weggegooid.

4.5.

Naar het oordeel van de rechtbank heeft Novum-Plus in het licht van het voorgaande niet voldaan aan essentiële verplichtingen uit de Overeenkomsten. Vast staat dat de indicaties pas geruime tijd na het verlenen van de gedeclareerde zorg zijn verwerkt in het systeem en dat daarbij de papieren versie op basis waarvan volgens Novum-Plus was gewerkt, niet zichtbaar is. Dat Novum-Plus bij het verlenen van de zorg wel beschikte over schriftelijke indicaties van een daartoe bevoegde verpleegkundige is weliswaar door haar gesteld, maar kan niet worden onderbouwd omdat zij naar eigen zeggen niet meer over de papieren exemplaren beschikt. Daarom kan niet (meer) worden gecontroleerd of de door Novum-Plus gedeclareerde zorg is geleverd op basis van, en in lijn met, een vooraf en conform de Overeenkomsten en de geldende regelingen opgestelde indicatie. Dat rekent de rechtbank Novum-Plus zwaar aan nu dit vereiste essentieel is voor het systeem van (thuis)zorgverlening en -verzekering.

4.6.

Daarbij komt dat Zilveren Kruis c.s., zo volgt uit de voorlopige en definitieve bevindingen, vanwege diverse andere tekortkomingen zelf ook niet de aansluiting heeft kunnen maken tussen de gedeclareerde uren zorg en de administratie van Novum-Plus, zoals de planning, administratie over de inhuur van (voornamelijk zzp-)zorgmedewerkers et cetera. Het lag dan ook op de weg van Novum-Plus om in deze procedure voldoende te onderbouwen dat zij de zorg die zij over de periode van 2018 tot en met maart 2022 heeft gedeclareerd, daadwerkelijk heeft geleverd op grond van vooraf opgestelde indicaties en zorgplannen en overeenkomstig de daarvoor geldende regelgeving en de bepalingen uit de Overeenkomsten. Dat heeft zij nagelaten.

4.7.

De slotsom is dat Zilveren Kruis c.s. voldoende onderbouwd heeft aangevoerd dat Novum-Plus niet aan de voorwaarden van de Overeenkomsten heeft voldaan door zorg te verlenen zonder dat daarvoor (aantoonbaar) vooraf een (geldige) indicatie is gesteld. Dat maakt dat Novum-Plus moet worden geacht onrechtmatig te hebben gedeclareerd onder de Overeenkomsten, omdat zorg waarvoor geen (geldige) indicatie is gesteld niet voor vergoeding in aanmerking komt.

4.8.

Naar het oordeel van de rechtbank heeft Zilveren Kruis c.s. voldoende onderbouwd, en Novum-Plus onvoldoende gemotiveerd betwist, dat de tekortkomingen van Novum-Plus ten aanzien van de ontbrekende indicaties gelden voor alle declaraties van Novum-Plus tijdens de onderzochte periode (2018 tot en met maart 2022). Voor zover dat niet reeds redelijkerwijs kan worden afgeleid uit het feit dat bij alle in de steekproef betrokken dossiers een
voorafopgestelde indicatie ontbrak, volgt het ook uit de eigen toelichting van Novum-Plus dat zij niet (langer) over de, volgens haar, destijds opgestelde schriftelijke indicaties beschikt.

Novum-Plus moet terugbetalen aan Zilveren Kruis c.s. (vordering a in conventie)

4.9.

Hiervoor is geoordeeld dat Novum-Plus over de periode 2018 tot maart 2022 onrechtmatig heeft gedeclareerd. Op grond van de artikelen 19 en 21 van de Overeenkomsten is Zilveren Kruis c.s. – in beginsel – gerechtigd deze bedragen terug te vorderen. Zilveren Kruis heeft, onbetwist, gesteld dat zij over deze periode € 4.355.495,94 aan declaraties aan Novum-Plus heeft betaald. Zilveren Kruis c.s. heeft haar vordering echter beperkt tot € 2.733.976,75 te vermeerderen met wettelijke rente. Met die vermindering komt zij, zo heeft zij toegelicht, tegemoet aan een eventueel verweer van Novum-Plus dat zou kunnen worden vastgesteld dat een deel van de gedeclareerde zorg toch – conform alle voorwaarden en afspraken – is geleverd. Voor het bepalen van de hoogte van de vordering is Zilveren Kruis c.s. afgegaan op een kansberekening.

4.10.

Novum-Plus heeft betwist dat aan de kansberekening van Zilveren Kruis c.s. enige waarde kan worden toegekend. Daarbij verliest zij echter uit het oog dat Zilveren Kruis c.s., vanwege het ontbreken van vooraf opgestelde indicaties, in beginsel
allegedeclareerde bedragen mag terugvorderen en het dus op de weg van Novum-Plus lag om te onderbouwen dat en in hoeverre zij toch (voor een hoger dan nu door Zilveren Kruis c.s. niet teruggevorderd bedrag aan) voor vergoeding in aanmerking komende zorg heeft verleend. Het mag zo zijn dat Zilveren Kruis c.s. niet inzichtelijk heeft gemaakt hoe het gevorderde (lagere) bedrag is berekend, maar Novum-Plus heeft op dit punt helemaal niets gesteld, terwijl in dit verband op haar de stelplicht rust.

4.11.

Het voorgaande brengt met zich dat de vordering tot betaling van € 2.733.976,75 wordt toegewezen. Dat geldt ook voor de gevorderde rente nu daartegen geen verweer is gevoerd.

4.12.

Nu de vordering van Zilveren Kruis c.s. wordt toegewezen op de grondslag dat niet is voldaan aan de vereisten rondom indicaties, behoeven de overige door Zilveren Kruis c.s. aan haar vordering ten grondslag gelegde verwijten (zie hiervoor onder 2.8) geen bespreking.

Zilveren Kruis c.s. heeft niet onrechtmatig gehandeld (vordering 1 in reconventie)

4.13.

Novum-Plus verwijt Zilveren Kruis c.s. op haar beurt dat zij onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld gedurende de jaren 2014 tot april 2023. Daaraan legt zij ten grondslag dat:

Zilveren Kruis c.s. het onderzoek 2018-2022 te laat heeft aangekondigd;
dit onderzoek veel te lang heeft geduurd;
er zonder concrete bewijzen disproportionele sancties zijn opgelegd; en
er geen rekening is gehouden met de positieve onderzoeksresultaten van haar eigen eerdere onderzoeken en die van andere zorgverzekeraars.

Novum-Plus betoogt daarnaast dat Zilveren Kruis c.s. onvoldoende rekening heeft gehouden met haar belangen doordat zij het onderzoek heeft verbreed en tijdens de onderzoeken (eerst) een cliëntenstop en (daarna) een betaalstop heeft opgelegd (zie hiervoor onder 2.7), waardoor de financiële situatie van Novum-Plus steeds ernstiger werd en zij haar activiteiten uiteindelijk heeft moeten staken.

4.14.

Zilveren Kruis c.s. heeft betwist dat zij onrechtmatig jegens Novum-Plus heeft gehandeld. Mede in het licht van die betwisting heeft Novum-Plus haar vordering naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende onderbouwd, zoals hierna zal worden toegelicht.

4.15.

Zilveren Kruis c.s. heeft in 2021 aangekondigd dat zij de jaren 2018-2019 zou onderzoeken, terwijl uit de Overeenkomsten volgt dat in beginsel alleen de voorgaande twee jaren mogen worden onderzocht. Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt echter dat als Zilveren Kruis c.s. conform de overeenkomst de twee voorgaande jaren had onderzocht, geconstateerd zou zijn dat in 2019 sprake was van tekortkomingen van Novum-Plus op grond waarvan Zilveren Kruis c.s. de onderzoeksperiode mocht uitbreiden (artikel 18 lid 2 van Pro de Overeenkomsten, zie hiervoor onder 2.3). Dat maakt dat Novum-Plus niet materieel is benadeeld door het onderzoek en van onrechtmatig handelen in zoverre geen sprake is.

4.16.

Novum-Plus heeft eveneens onvoldoende onderbouwd dat het onderzoek te lang heeft geduurd. Tussen partijen is niet in geschil dat het onderzoek lang heeft geduurd; uiteindelijk heeft Zilveren Kruis c.s. in 2024 pas definitieve bevindingen opgesteld. Dat tijdsverloop alleen rechtvaardigt echter nog niet de conclusie dat Zilveren Kruis verwijtbaar te lang over het onderzoek heeft gedaan. Uit het dossier komt namelijk naar voren dat Zilveren Kruis c.s. bij haar onderzoek niet over een nacht ijs is gegaan en Novum-Plus steeds in de gelegenheid heeft gesteld om op de voorlopige bevindingen te reageren en om ontbrekende informatie aan te leveren, zoals ook van haar mag worden verwacht. Novum-Plus heeft niet concreet toegelicht en onderbouwd welke stap te lang duurde of overbodig was en waarom zij meent dat het onderzoek eerder had kunnen en moeten worden afgerond.

Zilveren Kruis c.s. heeft bovendien hangende het onderzoek een Overeenkomst voor 2022 aan Novum-Plus aangeboden, hoewel zij al in september 2021 was overgegaan tot een fraudeonderzoek (zie hiervoor onder 2.5 en 2.6), zij heeft gedurende het onderzoek nog een voorschot van € 50.000,- aan Novum-Plus betaald en pas in november 2022, vlak voor het einde van de laatste Overeenkomst, een betaalstop ingesteld. Onder die omstandigheden kan zonder een nadere onderbouwing, die ontbreekt, niet worden geoordeeld dat Zilveren Kruis c.s. zich de belangen van Novum-Plus onvoldoende heeft aangetrokken of dat zij het onderzoek onrechtmatig lang heeft laten duren.

4.17.

Uit hetgeen hiervoor is overwogen over het ontbreken van indicaties volgt reeds dat Novum-Plus niet kan worden gevolgd in haar stelling dat Zilveren Kruis c.s. zonder bewijzen sancties heeft opgelegd. Deze sancties mogen op grond van de Overeenkomsten worden opgelegd en waren naar het oordeel van de rechtbank dan ook niet zonder meer disproportioneel. Novum-Plus heeft in dat kader enkel gewezen op de gevolgen van de sancties voor haar bedrijfsvoering. Daar staat echter tegenover dat Zilveren Kruis c.s. gedurende het onderzoek nog geruime tijd declaraties aan Novum-Plus heeft voldaan. Bovendien moet tegenover het bedrijfseconomische belang van Novum-Plus het maatschappelijke belang van doelmatige en rechtmatige besteding van zorgverzekeringsgeld worden afgewogen, een belang dat Zilveren Kruis c.s. heeft te behartigen.

4.18.

Ook de stelling dat Zilveren Kruis c.s. geen rekening heeft gehouden met de positieve onderzoeksresultaten van haar eigen eerdere onderzoeken en die van andere zorgverzekeraars baat Novum-Plus niet. Het stond Zilveren Kruis c.s., mede op grond van de Overeenkomsten, vrij haar eigen onderzoek te doen en aan haar constateringen gevolgen te verbinden, ook als andere zorgverzekeraars tot andere uitkomsten kwamen. Dat over de periode 2014-2017 uiteindelijk is gebleken dat Novum-Plus onverkort aanspraak kon maken op betaling van haar declaraties (zie hiervoor onder 2.4), doet aan de tekortkomingen over de periode daarna niet af en behoefde Zilveren Kruis c.s. niet te beletten om sancties op te leggen.

4.19.

Slotsom is dat het aan Zilveren Kruis c.s. gemaakte verwijt onvoldoende is onderbouwd. De vordering tot verklaring voor recht en tot betaling van schadevergoeding worden afgewezen.

Geen misbruik van omstandigheden bij het aangaan van de cliëntenstop (vordering 2 in reconventie)

4.20.

Ook het betoog van Novum-Plus dat Zilveren Kruis c.s. misbruik van omstandigheden heeft gemaakt bij het aangaan van de cliëntenstop faalt. Uitgangspunt is dat partijen vrij zijn (waren) om contractuele afspraken te maken en dat het dus aan Novum-Plus was om de aan haar aangeboden Overeenkomst voor 2022 met het daarbij voorgestelde addendum met de ‘cliëntenstop’, al dan niet te aanvaarden.

4.21.

De term ‘cliëntenstop’ en het gebruik van een ‘addendum’ impliceren dat er met het addendum
nadereafspraken zijn gemaakt op grond waarvan partijen (al dan niet door misbruik van omstandigheden) terug zijn gekomen van een eerdere overeenkomst op grond waarvan Novum-Plus wel nieuwe cliënten mocht bedienen in 2022. Dat is echter niet hoe het is gelopen. Uit het begeleidende schrijven van Zilveren Kruis c.s. bij de Overeenkomst voor 2022 en het addendum volgt dat Zilveren Kruis c.s., in verband met de voorlopige bevindingen, van meet af aan voor 2022 slechts een overeenkomst heeft aangeboden voor, in elk geval hangende het onderzoek, uitsluitend bestaande cliënten. Het
nietaanbieden van een overeenkomst voor nieuwe cliënten is géén rechtshandeling maar een feitelijk handelen. In zoverre kan van vernietigbaarheid dus geen sprake zijn.

4.22.

De vordering tot verklaring voor recht, dat de cliëntenstop nietig is, wordt reeds daarom afgewezen. Ten overvloede overweegt de rechtbank dat misbruik van omstandigheden, indien aangenomen, leidt tot
vernietigbaarheidvan een rechtshandeling en niet tot
nietigheid(artikel 3:44 BW Pro). Ook dat staat, ook bij welwillende lezing van de gevraagde verklaring voor recht, aan toewijzing in de weg nu gesteld noch gebleken is dat Novum-Plus buitengerechtelijk de vernietiging heeft ingeroepen en geen gerechtelijke vernietiging wordt gevorderd.

4.23.

Tot slot merkt de rechtbank op dat Novum-Plus ook geen feiten en omstandigheden heeft aangedragen die de conclusie rechtvaardigen dat Zilveren Kruis c.s. haar voor 2022 een Overeenkomst zonder cliëntenstop had moeten aanbieden.

Schadevergoeding en betaling facturen (vorderingen 3 en 4 in reconventie)

4.24.

Nu de rechtbank van oordeel is dat Zilveren Kruis c.s. niet onrechtmatig heeft gehandeld en de cliëntenstop niet nietig is, bestaat er geen grond voor toewijzing van de door Novum-Plus gevorderde (voorschot op) schadevergoeding.

4.25.

Ook de vordering tot betaling van de declaraties vanaf oktober 2022 wordt afgewezen. Voor zover de declaraties zien op (volgens Novum-Plus) geleverde zorg in 2023 strandt die vordering reeds op het feit dat in 2023 geen overeenkomst bestond tussen Zilveren Kruis c.s. en Novum-Plus op grond waarvan laatstgenoemde de door haar (aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s.) verleende zorg rechtstreeks bij Zilveren Kruis c.s. kon declareren.

4.26.

Ten aanzien van de declaraties die zien op de periode oktober tot en met december 2022 oordeelt de rechtbank als volgt. Uit productie 24 bij conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie, volgt dat dit deel van de vordering € 252.927,34 bedraagt. De rechtbank gaat voorbij aan het betoog van Zilveren Kruis c.s. dat van een lager bedrag moet worden uitgegaan, omdat Novum-Plus in een eerder kort geding dat lagere bedrag heeft genoemd en zij ‘het verschil niet heeft toegelicht’. Het staat Novum-Plus immers in beginsel vrij om in deze procedure een ander bedrag te vorderen dan in kort geding.

4.27.

Zilveren Kruis c.s. heeft de vordering gedeeltelijk betwist door aan te voeren dat een deel daarvan (€ 102.492,38) betrekking heeft op zorg die in strijd met de cliëntenstop is geleverd. Dat is niet weersproken, zodat de rechtbank daarvan uitgaat. Dat betekent dat de vordering voor dat bedrag niet toewijsbaar is omdat de Overeenkomsten over 2022 (met addendum) geen grondslag geeft voor betaling daarvan.

4.28.

Ten aanzien van het restant (€ 150.434,96) heeft Zilveren Kruis c.s. zich er primair op beroepen dat ‘het aan Novum-Plus is om te stellen en te bewijzen dat daadwerkelijk zorg is geleverd en er aanspraak is op betaling’. Daarmee is de vordering onvoldoende weersproken nu vaststaat dat er een Overeenkomst is over 2022, Novum-Plus heeft verwezen naar concrete declaraties en Zilveren Kruis c.s. zich in november 2022 ten aanzien van die declaraties heeft beroepen op
opschorting(zie hiervoor onder 2.7) wat juist geen betwisting van de vorderingen
an sichimpliceert. Verder heeft Zilveren Kruis c.s. aan de bevindingen uit haar onderzoek, wat een beperkt aantal dossiers betrof, uitdrukkelijk wel consequenties verbonden voor
alledeclaraties tijdens de onderzochte periode (2018-maart 2022, zie hiervoor onder 4.8), maar niet voor declaraties over de periode na maart 2022. In zoverre is de vordering van Novum-Plus dus onvoldoende gemotiveerd betwist.

4.29.

Zilveren Kruis c.s. heeft zich echter in deze procedure ook beroepen op verrekening met (i) een betaald voorschot van € 50.000,-, (ii) een door Novum-Plus erkende onjuiste declaratie voor zorg die onder een persoonsgebonden budget viel en (iii) door Zilveren Kruis c.s. ten onrechte uitbetaalde declaraties ten aanzien van in 2022 in strijd met de cliëntenstop geleverde zorg. Novum-Plus c.s. heeft de verrekeningsbevoegdheid van Zilveren Kruis c.s. onvoldoende betwist. Daarop strandt haar vordering.

4.30.

Slotsom is dat de vorderingen van Novum-Plus worden afgewezen.

Novum-Plus moet de declaraties in strijd met de cliëntenstop (gedeeltelijk) terugbetalen (vordering b in conventie)

4.31.

Ten slotte dient de rechtbank te oordelen over de vordering tot terugbetaling van in strijd met de cliëntenstop gedeclareerde bedragen. Novum-Plus heeft niet betwist dat zij in strijd met de cliëntenstop heeft gedeclareerd, maar zich er op beroepen dat de cliëntenstop nietig is. Hiervoor heeft de rechtbank reeds geoordeeld dat dat betoog faalt (zie hiervoor onder 4.20 en verder. Daarmee staat vast dat de Overeenkomst (ten aanzien van 2022) geen grondslag biedt voor de gedane betalingen. Dat Novum-Plus op andere grond recht had op de betalingen is niet onderbouwd. In beginsel is de vordering tot terugbetaling van € 200.614,11 dus toewijsbaar.

4.32.

Hiervoor is, onder 4.29, echter een beroep van Zilveren Kruis c.s. op verrekening gehonoreerd. Dat beroep ziet mede op vorderingen van Zilveren Kruis c.s. die zijn begrepen in de (hiervoor reeds toegewezen) vordering van € 2.733.976,75 en op deze vordering in verband met de cliëntenstop. Zilveren Kruis c.s. kan niet én in conventie betaling vragen van een vordering én deze in reconventie in verrekening brengen. Uit praktisch oogpunt zal de rechtbank het door Zilveren Kruis c.s. in verrekening gebrachte bedrag van € 150.434,96 geheel in mindering brengen op de vordering in verband met de cliëntenstop. Dat maakt dat (€ 200.614,11 minus € 150.434,96 =) € 50.179,15 voor toewijzing in aanmerking komt. Dat geldt ook voor de gevorderde rente nu daartegen geen verweer is gevoerd.

Slotsom en proceskosten (in conventie en reconventie)

4.33.

De rechtbank zal de vorderingen in conventie toewijzen, onder aftrek van wat door Zilveren Kruis c.s. in reconventie in verrekening is gebracht. De vorderingen in reconventie worden afgewezen.

4.34.

Novum-Plus is in conventie grotendeels in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Zilveren Kruis c.s. worden begroot op:

- kosten van de dagvaarding

€

122,25

- griffierecht

€

10.188,00

- salaris advocaat

€

9.262,00

(2 punten × € 4.631,00)

- nakosten

€

148,00

(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal

€

19.720,25

4.35.

De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.

4.36.

Novum-Plus is ook in reconventie in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Zilveren Kruis c.s. worden begroot op:

- salaris advocaat

€

4.631,00

(2 punten × factor 0,5 × € 4.631,00)

- nakosten

€

148,00

(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal

€

4.779,00

5. De beslissing

De rechtbank

in conventie

5.1.

veroordeelt Novum-Plus tot betaling van € 2.733.976,75, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 juni 2022 tot de dag van algehele voldoening;

5.2.

veroordeelt Novum-Plus tot betaling van € 50.179,15, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 november 2022 tot de dag van algehele voldoening;

5.3.

veroordeelt Novum-Plus in de proceskosten van € 19.720,25, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe,

5.4.

veroordeelt Novum-Plus tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW Pro over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,

5.5.

wijst het meer of anders gevorderde af,

in reconventie

5.6.

wijst de vorderingen van Novum-Plus af,

5.7.

veroordeelt Novum-Plus in de proceskosten van € 4.779,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe,

in conventie en in reconventie

5.8.

veroordeelt Novum-Plus tot betaling van € 98,00 plus de kosten van betekening als Novum-Plus niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,

5.9.

verklaart dit vonnis wat betreft de onder 5.1 tot en met 5.4, 5.7 en 5.8 genoemde beslissingen uitvoerbaar bij voorraad,

Dit vonnis is gewezen door mr. P. Dondorp, mr. H.F.R. van Heemstra en (dhr.) mr. S.M. de Bruijn en in het openbaar uitgesproken op 25 maart 2026.

Terugvordering zorgdeclaraties wegens ontbreken indicaties en afwijzing onrechtmatigheid zorgverzekeraars

Uitspraak

RECHTBANK Den Haag

1..ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Leiden,2. INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Leiden,3. FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Leeuwarden,4. DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V. te Leeuwarden,5. ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Leiden,

1.De procedure

2.De feiten

3.Het geschil

4.De beoordeling