ECLI:NL:RBDHA:2024:8879

• Datum uitspraak: 15 mei 2024
• Publicatiedatum: 10 juni 2024
• Zaaknummer: C-09-647573-HA ZA 23-427
• Instantie: Rechtbank Den Haag
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: P. Dondorp
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Terugbetaling van zorgkosten door zorgverlener wegens overschrijding omzetplafond

In deze bodemzaak heeft de Rechtbank Den Haag op 15 mei 2024 uitspraak gedaan in een geschil tussen Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. en een zorgverlener, hierna aangeduid als [gedaagde]. De zaak betreft de vraag of de zorgverlener het overeengekomen omzetplafond voor de jaren 2015 en 2016 heeft overschreden. De rechtbank heeft in een eerder tussenvonnis geoordeeld dat er een omzetplafond van € 50.000 was overeengekomen voor het jaar 2015. De zorgverzekeraar vorderde terugbetaling van het bedrag dat de zorgverlener boven dit plafond heeft gedeclareerd.

De rechtbank heeft vastgesteld dat de gedeclareerde prestaties van behandeltrajecten bepalend zijn voor de vraag of het omzetplafond is overschreden. De zorgverzekeraar heeft toegelicht dat de begindatum van de gedeclareerde prestaties leidend is voor de vaststelling of de zorg in een bepaald jaar is gestart. De zorgverlener heeft zich verzet tegen het verstekvonnis en betwist dat er voor 2015 een omzetplafond was overeengekomen.

De rechtbank heeft geoordeeld dat de zorgverlener de omzetplafonds voor de jaren 2015 en 2016 heeft overschreden en dat de vorderingen van Zilveren Kruis tot terugbetaling van € 46.284,42 toewijsbaar zijn. De rechtbank bekrachtigt het verstekvonnis en veroordeelt de zorgverlener in de proceskosten van de procedure. Dit vonnis is openbaar uitgesproken door mr. P. Dondorp.

Uitspraak

RECHTBANK Den Haag

Team Handel

Zaaknummer: C/09/647573 / HA ZA 23-427

Vonnis van 15 mei 2024

in de zaak van:

1. ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

2.
OZF ZORGVERZEKERINGEN N.V. ,

gevestigd te Utrecht,

3.
INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. ,

gevestigd te Utrecht,

4.
AVERO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V. ,

gevestigd te Utrecht,

5.
FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V. ,

gevestigd te Leeuwarden,

6.
ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V. ,

gevestigd te Zeist,

7.
ZILVEREN KRUIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V. ,

gevestigd te Amersfoort,

oorspronkelijk eisers,

hierna gezamenlijk Zilveren Kruis c.s. (enkelvoud, vrouwelijk) genoemd,

advocaat: mr. S.K. Tuithof,

tegen

[gedaagde] , h.o.d.n.
[Handelsnaam gedaagde] ,

gevestigd te [vestigingsplaats] ,

oorspronkelijk gedaagde,

hierna [gedaagde] genoemd,

advocaat: mr. K. Mous.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis van 24 januari 2024 en de daarin genoemde stukken;
- de akte uitlaten na tussenvonnis van Zilveren Kruis c.s. van 6 maart 2024, met producties 14 t/m 19;

- de antwoordakte uitlaten na tussenvonnis van [gedaagde] van 3 april 2024.

1.2.

Ten slotte is wederom een datum voor het wijzen van vonnis bepaald.

2. De verdere beoordeling

Het verloop van de zaak tot nu toe

2.1.

[gedaagde] is bij verstek veroordeeld om het bedrag terug te betalen aan Zilveren Kruis c.s. dat hij in 2015 en 2016 boven het overeengekomen omzetplafond heeft gedeclareerd voor de door hem aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. verleende zorg. [gedaagde] is in verzet gekomen tegen het verstekvonnis en stelt zich op het standpunt dat er voor 2015 geen omzetplafond is overeengekomen en dat zijn declaraties in 2016 het omzetplafond niet hebben overschreden. De rechtbank heeft in het tussenvonnis reeds geoordeeld dat in 2015 sprake was van een omzetplafond van € 50.000. Om vast te kunnen stellen of [gedaagde] het omzetplafond in 2015 en 2016 heeft overschreden, heeft de rechtbank Zilveren Kruis c.s. in de gelegenheid gesteld om zich uit te laten over de uitleg van de zinsnede ‘zorg die in een bepaald jaar is gestart’ in de bepaling over het omzetplafond in de zorgovereenkomsten. Deze uitleg is van belang voor de vraag wanneer declaraties zien op de zorg die is gestart in een ander jaar en dus niet worden meegerekend bij het omzetplafond voor het jaar 2015 of 2016. [gedaagde] is in de gelegenheid gesteld om op de akte van Zilveren Kruis c.s. te reageren.

Standpunten van partijen

2.2.

In haar akte heeft Zilveren Kruis c.s. toegelicht dat bij de vaststelling of de zorg in een bepaald jaar is gestart, de begindatum van het betreffende gedeclareerde behandeltraject bepalend is. Voor het begin van een behandeltraject moet volgens Zilveren Kruis c.s. worden aangesloten bij het begin van een behandeltraject zoals dat werd gehanteerd in de Beleidsregels BR/CU-7114 (2015) en BR/CU-7158 (2016) van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa), die op de zorgovereenkomst van 2015 respectievelijk 2016 van toepassing zijn. Zilveren Kruis c.s. verwijst in dit verband naar de volgende bepalingen uit de beleidsregels:

“
4. Prestaties Basis GGZ

4.1

Integrale prestaties

Voor de Basis GGZ zijn de volgende vier integrale prestaties van toepassing:

1. Basis GGZ Kort (BK)

2. Basis GGZ Middel (BM)

3. Basis GGZ Intensief (BI)

4. Basis GGZ Chronisch (BC)

Elk van deze prestaties omvat het geheel aan behandelcomponenten voor een categorie patiënten passend bij het patiëntprofiel.

(…)

4.4

Begin en einde van het behandeltraject

4.4.1

Begin

Een behandeltraject begint met intake en diagnostiek waarna de patiënt op basis van zijn individuele zorgvraagzwaarte ingedeeld wordt in een van de vier integrale prestaties.

4.4.2

Einde

Het behandeltraject wordt afgesloten als de behandeling van de patiënt eindigt. Daarvan is sprake als: de behandeling is afgerond, vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd, patiëntprofiel patiënt te zwaar voor Basis GGZ, voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van patiënt, overlijden van de patiënt, na 365 dagen of ingeval van overgang naar een andere bekostiging.

4.4.3

Looptijd

Een prestatie kan maximaal 365 dagen ‘open’ staan. Na 365 dagen wordt de prestatie afgesloten.

(…)

8. Declaratie

8.1

De zorgaanbieder brengt de prestaties als bedoeld in artikel 4 niet eerder in rekening dan het behandeltraject is afgesloten. Een behandeling is afgesloten indien één van de afsluitredenen van toepassing is zoals genoemd in artikel 4.4.2. ”

2.3.

Zilveren Kruis c.s. heeft verder toegelicht dat voor de berekening van een eventuele overschrijding van het omzetplafond bepalend is het totaal van de afgeronde integrale behandeltrajecten Generalistische Basis GZZ die de zorgaanbieder ( [gedaagde] ) bij Zilveren Kruis c.s. over het desbetreffende contractjaar heeft gedeclareerd. Indien de zorgvraag blijft bestaan nadat een behandeltraject is beëindigd, is het mogelijk dat een nieuw behandeltraject wordt gestart.

2.4.

[gedaagde] is het niet eens met de uitleg van Zilveren Kruis c.s. en voert – kortgezegd – aan dat de beleidsregels en de zorgovereenkomsten niet ondubbelzinnig helder zijn over de vraag wat onder zorg gestart in een bepaald jaar moet worden verstaan. Volgens [gedaagde] verwijst het startjaar van zorg in de bepaling over het omzetplafond naar het jaar waarin de behandeling (die vervolgens uit meerdere behandeltrajecten kan bestaan) is aangevangen.

De zorg start steeds bij begin van een behandeltraject

2.5.

De rechtbank gaat eerst in op de vraag wat onder ‘zorg’ moet worden verstaan in de context van het omzetplafond. Het omzetplafond zoals dat gold voor [gedaagde] voor het jaar 2015 en 2016 is immers van toepassing op de
declaraties voor zorg gestart in het betreffende jaar. Dit staat in artikel IX van de zorgovereenkomst tussen partijen van 2015 respectievelijk 2016 (zie ook 2.2 en 2.5 van het tussenvonnis). In aanmerking voor vergoeding komen, op grond van artikel V van de zorgovereenkomst, de prestaties ‘Generalistische Basis GGZ’ waarmee op grond van de NZa beleidsregels de vier daarin genoemde integrale prestaties worden bedoeld. Die prestaties worden gedeclareerd en zijn relevant voor het al dan niet bereiken van het omzetplafond. Kortom, onder ‘zorg’ zoals vermeld in artikel IX moet worden verstaan de door [gedaagde] verrichtte
prestaties waarvoor een vergoedingsplicht van Zilveren Kruis c.s. geldt. De rechtbank is het met [gedaagde] eens dat het feit dat een prestatie is afgesloten en wordt gedeclareerd niet betekent dat de behandeling (en dus de zorg in algemene zin) is gestopt, omdat een behandeling de facto uit meerdere behandeltrajecten kan bestaan. Alleen doet deze omstandigheid niet af aan het feit dat voor de vergoedingsplicht (waar het omzetplafond voor is bedoeld) vereist is dat sprake is van een prestatie die is afgesloten en kan worden gedeclareerd (conform artikel 8 van de NZa beleidsregels). Met ‘zorg’ is dus bedoeld de zorg die in aanmerking komt voor vergoeding en dat is de afgesloten en gedeclareerde prestatie. Bij de vraag of het omzetplafond van 2015 of 2016 is bereikt, is dus leidend het jaar waarin de gedeclareerde prestaties zijn gestart.

2.6.

De rechtbank is het eens met Zilveren Kruis c.s. dat als begindatum van een gedeclareerde prestatie (de ‘zorg’) de begindatum van het betreffende behandeltraject geldt. Dit volgt uit artikel V van de zorgovereenkomsten waarin is bepaald dat voor de vaststelling of de prestatie gedurende de looptijd van de zorgovereenkomst is geleverd, de begindatum van het behandeltraject leidend is. Dat ook partijen dit als uitgangspunt hebben genomen volgt uit de declaratieoverzichten die zowel door Zilveren Kruis c.s. als [gedaagde] in het geding zijn gebracht. Daarin zijn de prestatiecodes van behandeltrajecten steeds met hun begin- en einddatum vermeld. Voor de vaststelling of het omzetplafond van 2015 en van 2016 is bereikt, zijn dus bepalend de gedeclareerde prestaties van behandeltrajecten die hun begindatum in 2015 respectievelijk 2016 hebben. Gelet op de beperkte looptijd van de behandeltrajecten en de prestaties op grond van de NZa beleidsregels, komt dit erop neer dat de begindatum van een behandeltraject altijd maximaal 365 dagen voor de einddatum daarvan ligt. Voor de volledigheid merkt de rechtbank op dat het feit dat een behandeltraject (opnieuw) is gestart als voortzetting van het eerdere, inmiddels (al dan niet na 365 dagen) afgesloten, behandeltraject niet van belang is, omdat het omzetplafond gekoppeld is aan de zorg die wordt gedeclareerd (dus de prestaties die volgens de NZa beleidsregels in dat verband een vaste begindatum hebben) en niet aan zorgverlening in algemene zin.

2.7.

In haar akte is Zilveren Kruis c.s. niet expliciet ingegaan op het verzoek van de rechtbank om verheldering over de manier waarop haar uitleg van de zinsnede ‘zorg die in een bepaald jaar is gestart’ doorwerkt in haar vordering. Wel verwijst zij naar de begin- en einddatum vermeld op de declaratieoverzichten van 2015 en 2016 die door partijen in de procedure zijn ingebracht, ter ondersteuning van haar uitleg dat aangesloten moet worden bij de begindatum van het behandeltraject dat wordt gedeclareerd. [gedaagde] heeft in zijn akte de doorwerking van de uitleg van Zilveren Kruis c.s. in de declaratieoverzichten niet weersproken. De rechtbank stelt daarom vast dat Zilveren Kruis c.s. bij haar vorderingen op [gedaagde] (op grond van de declaraties van [gedaagde] voor 2015 en 2016) rekening heeft gehouden met het jaar waarin de begindatum van de gedeclareerde behandeltrajecten ligt als het jaar waarin de zorg is gestart.

Slotsom

2.8.

Uit het voorgaande volgt dat vaststaat dat [gedaagde] de omzetplafonds voor het jaar 2015 en 2016 heeft overschreden. De vorderingen van Zilveren Kruis c.s. tot terugbetaling van € 46.284,42, te weten het bedrag dat [gedaagde] in 2015 en 2016 boven het omzetplafond heeft ontvangen, en de proceskosten in de verstekprocedure zijn toewijsbaar op de wijze zoals verwoord in het verstekvonnis. Het verstekvonnis zal daarom worden bekrachtigd.

2.9.

[gedaagde] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) van deze procedure in verzet betalen. De kosten van de akte na het tussenvonnis komen echter voor rekening van Zilveren Kruis c.s. omdat zij – hoewel [gedaagde] zijn standpunt hierover al in de verzetdagvaarding had verwerkt – dit punt tijdens de mondelinge behandeling niet verder kon toelichten en daarvoor nog een aktewisseling nodig was. Haar akte blijft voor haar eigen rekening, zodat bij het begroten van het salaris van haar advocaat één punt wordt gerekend, voor de mondelinge behandeling. Daarvan gaat een halve punt af voor het salaris van de advocaat van [gedaagde] voor die akte die Zilveren Kruis c.s. moet vergoeden.

De proceskosten van Zilveren Kruis c.s. worden begroot op:

- salaris advocaat

€

607,00

(0,5 punten × € 1.214)

- nakosten

€

178,00

(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal

€

785,00

3. De beslissing

De rechtbank

3.1.

bekrachtigt het door deze rechtbank op 15 maart 2023 onder zaaknummer / rolnummer C/09/642531 / HA ZA 23-140 gewezen verstekvonnis;

3.2.

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten van € 785,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92 plus de kosten van betekening als [gedaagde] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend;

3.3.

verklaart dit vonnis wat betreft de onder 3.2 genoemde veroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. P. Dondorp en in het openbaar uitgesproken op 15 mei 2024.