ECLI:NL:RBDHA:2023:4966

• Datum uitspraak: 22 februari 2023
• Publicatiedatum: 7 april 2023
• Zaaknummer: C/09/629506 / HA ZA 22-424
• Instantie: Rechtbank Den Haag
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht; Verbintenissenrecht
• Procedures: Proces-verbaal
• Rechters: P. Dondorp
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Vergoeding zorgkosten door ziektekostenverzekeraar onder naturapolis; geen aanspraak voor zorgverlener

In deze zaak heeft Zorgcentrum [x] B.V. een vordering ingesteld tegen Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. met betrekking tot de vergoeding van zorgkosten die zijn gemaakt voor de zorg aan [naam 3]. De mondelinge behandeling vond plaats op 22 februari 2023, waarbij de rechtbank de argumenten van beide partijen heeft gehoord. Zorgcentrum [x] stelt dat zij palliatieve terminale zorg heeft verleend aan [naam 3] en dat Zilveren Kruis gehouden is om deze kosten te vergoeden, aangezien [naam 3] een naturapolis had bij Zilveren Kruis. Zilveren Kruis betwist echter dat Zorgcentrum [x] recht heeft op vergoeding, omdat zij geen gecontracteerde zorgaanbieder is en er geen bewijs is dat de zorg die is verleend, voldoet aan de voorwaarden voor vergoeding onder de polis.

De rechtbank heeft vastgesteld dat Zorgcentrum [x] geen aanspraak kan maken op vergoeding van de zorgkosten, omdat niet is aangetoond dat de zorg die is verleend, verzekerde zorg was. De rechtbank heeft de vordering van Zorgcentrum [x] afgewezen en haar veroordeeld in de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis, die zijn begroot op € 11.027,-. De rechtbank heeft geoordeeld dat Zorgcentrum [x] niet heeft voldaan aan de vereisten voor vergoeding van zorgkosten en dat er geen sprake is van onrechtmatige daad of ongerechtvaardigde verrijking aan de zijde van Zilveren Kruis. De uitspraak is gedaan door mr. P. Dondorp en in het openbaar uitgesproken op 22 februari 2023.

Uitspraak

proces-verbaal

RECHTBANK DEN HAAG

Team handel

zaaknummer / rolnummer: C/09/629506 / HA ZA 22-424

Proces-verbaal van de mondelinge behandeling en uitspraak van 22 februari 2023

in de zaak van

ZORGCENTRUM [x] B.V. te Utrecht,

eiseres,

advocaat mr. J.P. Sanchez Montoto te Amstelveen,

tegen

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. te Utrecht,

gedaagde,

advocaat mr. J. Ekelmans te Den Haag.

Partijen zullen hierna Zorgcentrum [x] en Zilveren Kruis genoemd worden.

Aanwezig zijn:

mr. P. Dondorp, rechter en mr. S.I. Geerling, griffier.

Verschenen zijn:- namens Zorgcentrum [x] mevrouw [naam 1] (indirect algemeen directeur van Zorgcentrum [x], hierna: [naam 1] ), bijgestaan door de hiervoor genoemde advocaat

- namens Zilveren Kruis mevrouw G.A. van den Berg (advocaat bij Achmea) en de heer [naam 2] (medewerker afdeling speciale zaken bij Zilveren Kruis), bijgestaan door de hiervoor genoemde advocaat.

1. De mondelinge behandeling van de zaak

De rechter gaat over tot de mondelinge behandeling en neemt door welke stukken in deze procedure zijn ingediend:

• de dagvaarding van 4 mei 2022, met producties 1 tot en met 23;
• de conclusie van antwoord, met producties 1 tot en met 35;
• het tussenvonnis van 7 december 2022 waarbij een mondelinge behandeling is bevolen;
• de brief van 9 februari 2023 van de zijde van Zorgcentrum [x], met producties 24 tot en met 27;
• de zittingsaantekeningen van de mondelinge behandeling van 22 februari 2023.

Partijen hebben over en weer hun standpunten verder toegelicht en vragen van de rechter beantwoord. Daarbij is – zakelijk weergegeven – in aanvulling op de stukken het volgende naar voren gebracht.

Door of namens Zorgcentrum [x]:

De heer [naam 3] (hierna: [naam 3] ) heeft – in afwijking van wat in de dagvaarding is vermeld – wel zelf aanspraak gemaakt op vergoeding van de zorgkosten van Zorgcentrum [x] met de brief van 27 april 2017, die is opgesteld door de daarin genoemde advocaat mr. Sivro. Daarin staat de naam van [naam 1] niet goed, maar het is duidelijk wie er wordt bedoeld. Bij de brief was ook een factuur gevoegd. Het in de factuur genoemde bedrag is later bijgesteld. Zilveren Kruis is gehouden om zorgkosten te vergoeden. De administratieve omissies rond de factuur en/of de declaratie staan daar niet aan in de weg. Het was de bedoeling dat rechtstreeks aan Zorgcentrum [x] zou worden betaald, dat blijkt duidelijk uit de stukken die toen aan Zilveren Kruis zijn gestuurd.

[naam 1] is met [naam 3] in contact gekomen via zijn buurvrouw, aan wie zij zorg verleende. Toen [naam 3] klachten kreeg en naar het ziekenhuis moest voor onderzoek heeft hij [naam 1] gevraagd om hem te helpen. Sindsdien heeft zij hem steeds begeleid en verzorgd.

U vraagt of met [naam 3] is besproken dat Zorgcentrum [x] geen contract had met de verzekeraar en hoe hij de rekening zou betalen. [naam 3] heeft in de periode dat hij werd verzorgd door [naam 1] meermalen contact gehad met de verzekering en hij en Zorgcentrum [x] vertrouwden erop dat de kosten zouden worden vergoed. Hij heeft altijd premie betaald.

Zilveren Kruis had de zorgkosten moeten vergoeden aan Zorgcentrum [x] zoals in de dagvaarding uitgewerkt.

Met zaakwaarneming wordt bedoeld dat Zorgcentrum [x] de zorg op zich heeft genomen net als een zorgaanbieder die het administratief beter regelde. En omdat Zilveren Kruis nu geen vergoeding heeft betaald is zij in feite verrijkt ten koste van Zorgcentrum [x].

Voor het verlenen van verzorging is geen indicatiestelling nodig. Dit moet alleen bij verpleegkundige zorg, die niet door Zorgcentrum [x] werd verleend.

Zilveren Kruis heeft ten onrechte aangevoerd dat er geen btw in rekening mocht worden gebracht, dat mocht wel want er was een winstoogmerk.

Het is opmerkelijk dat Zilveren Kruis contact heeft gezocht met de commissaris van Zorgcentrum [x]. Voor inschrijving van een persoon als commissaris bij de Kamer van Koophandel is het nodig dat diegene zich legitimeert en een document ondertekent.

Er is geen sprake van verjaring. [naam 3] heeft tijdens zijn leven – in 2017 – een declaratie ingediend. Zorgcentrum [x] heeft in 2019 een brief verzonden aan Zilveren Kruis. Daarmee is de verjaring gestuit.

Het is zeer ongebruikelijk om te verzoeken om een proceskostenveroordeling ter hoogte van drie maal het liquidatietarief. Dat kan alleen bij misbruik van procesrecht en dat is hier niet zo.

Door of namens Zilveren Kruis:

In de administratie van Zilveren Kruis is niets te vinden over contact met [naam 3] over de rekeningen van Zorgcentrum [x]. Dit terwijl normaal gesproken elk telefonisch contact wordt geregistreerd in het klantcontactsysteem. Er is alleen de brief van 27 april 2017 en het is onduidelijk of [naam 3] die zelf heeft ondertekend. In reactie op de brief is uitgelegd wat er aan informatie ontbrak en daarop is ook niet gereageerd door of namens [naam 3] . In de dagvaarding staat ook dat [naam 3] zelf geen zorgkosten van Zorgcentrum [x] heeft gedeclareerd bij Zilveren Kruis.

Zilveren Kruis vergoedt de kosten voor verzekerde niet-gecontracteerde zorg alleen aan de verzekerden zelf of aan hun erfgenamen. Dat kan niet aan anderen worden overgedragen volgens de polisvoorwaarden, ook niet aan de zorgaanbieder.

Ook voor verzorging is een indicatiestelling door een HBO-verpleegkundige nodig om in aanmerking te komen voor een vergoeding op grond van de ziektekostenverzekering.

In dit geval is volstrekt onduidelijk of er zorg is geleverd die volgens de polisvoorwaarden voor vergoeding in aanmerking kwam. En als dat zo zou zijn, dan was het [naam 3] die aanspraak kon maken op vergoeding, niet Zorgcentrum [x].

Partijen bereiken geen overeenstemming.

De mondelinge behandeling is gesloten en aansluitend is – na een korte schorsing – mondeling uitspraak gedaan op de voet van artikel 30p van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering, als volgt.

2. De beslissing

De rechtbank

2.1.

wijst het door Zorgcentrum [x] gevorderde af;

2.2.

veroordeelt Zorgcentrum [x] in de proceskosten, aan de kant van Zilveren Kruis tot op vandaag begroot op € 11.027,- en verklaart deze proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

De rechtbank komt tot dit oordeel op grond van het volgende.

3. Gronden voor de beslissing

De feiten

3.1.

Zorgcentrum [x] stelt palliatieve terminale zorg te hebben verleend aan [naam 3] in de periode van 1 mei 2016 tot aan zijn overlijden op 1 mei 2017. Volgens Zorgcentrum [x] werd de zorg in de periode tot 16 augustus 2016 verleend in de woning van [naam 3] (extramuraal) en vanaf die datum in het door Zorgcentrum [x] geëxploiteerde verpleeghuis in de woning van [naam 1] , steeds gedurende twaalf uur per dag en zeven dagen per week.

3.2.

[naam 3] had een ziektekostenverzekering bij Zilveren Kruis. Dit was een naturapolis. Zorgcentrum [x] was geen gecontracteerde zorgaanbieder van Zilveren Kruis.

3.3.

[naam 3] heeft geen vergoeding van zorgkosten van de door Zorgcentrum [x] gesteld verleende zorg ontvangen van Zilveren Kruis.

Het geschil

3.4.

Zorgcentrum [x] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van Zilveren Kruis tot betaling aan haar van:

een bedrag van € 270.069,65 aan hoofdsom

een bedrag van € 3.121,28 aan buitengerechtelijke incassokosten;

een en ander te vermeerderen met de wettelijke (handels)rente en met veroordeling van Zilveren Kruis in de proceskosten.

3.5.

Daartoe stelt Zorgcentrum [x] samengevat het volgende. [naam 3] had als verzekerde van Zilveren Kruis recht op een vergoeding voor de kosten van de door Zorgcentrum [x] verleende zorg. Door niet uit te keren, handelt Zilveren Kruis in strijd met haar verplichting om aan haar verzekerden een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te betalen en met de op haar rustende zorgplicht. Dat is onrechtmatig jegens Zorgcentrum [x]. Bovendien is Zilveren Kruis ongerechtvaardigd verrijkt door de zorgkosten van Zorgcentrum [x] niet te betalen, althans is er sprake van onverschuldigde betaling. Daarnaast is Zilveren Kruis op grond van zaakwaarneming gehouden de zorgkosten aan Zorgcentrum [x] te betalen.

3.6.

Zilveren Kruis voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen, met veroordeling van Zorgcentrum [x] in de proceskosten ter hoogte van het drievoudige van de gebruikelijke vergoeding op basis van het liquidatietarief. Hiertoe voert Zilveren Kruis samengevat het volgende aan. Niet is komen vast te staan dat Zorgcentrum [x] zorg aan [naam 3] heeft verleend en – voor zover er zorg is verleend – dat dit verzekerde zorg is. De door Zorgcentrum [x] overgelegde facturen voldoen niet aan de daaraan te stellen eisen. Ook is er geen bewijs van betaling van die zorg door (de erfgenamen van) [naam 3] . Op grond van de polisvoorwaarden is het niet mogelijk dat Zorgcentrum [x] rechtstreeks declareert bij Zilveren Kruis voor door haar eventueel verleende verzekerde zorg en er is ook geen andere grondslag voor een uitkering van Zilveren Kruis aan Zorgcentrum [x]. Een eventuele aanspraak van Zorgcentrum [x] is bovendien verjaard. Gelet op de grote hoeveelheid ongerijmdheden in deze zaak en het gegeven dat de vordering kansloos is, kan niet met de gebruikelijke proceskostenvergoeding worden volstaan.

De beoordeling

3.7.

Op basis van de ziektekostenverzekering die [naam 3] bij Zilveren Kruis had, kon hij onder voorwaarden aanspraak maken op vergoeding van door hem gemaakte zorgkosten. Of hij dat – met de brief van 27 april 2017 – heeft gedaan is in geschil, maar ook als wordt aangenomen dat [naam 3] daadwerkelijk zelf bij Zilveren Kruis aanspraak heeft gemaakt op vergoeding van de kosten van door Zorgcentrum [x] verleende zorg, kan niet worden vastgesteld dat Zilveren Kruis kosten van door Zorgcentrum [x] verleende zorg aan [naam 3] had moeten vergoeden en zo ja, tot welk bedrag. In de conclusie van antwoord is uitgebreid uiteengezet aan welke voorwaarden moest zijn voldaan voor een aanspraak op vergoeding van zorgkosten in de situatie van [naam 3] en daaraan is niet voldaan.

3.8.

Anders dan Zorgcentrum [x] stelt, gaat het daarbij niet om kleine administratieve omissies. Zo ontbreekt de vereiste indicatiestelling en is ook geen informatie voorhanden op grond waarvan achteraf kan worden bezien of [naam 3] voor een indicatie voor de door Zorgcentrum [x] gestelde zorg in aanmerking kwam. Ook ontbreekt informatie op grond waarvan kan worden beoordeeld of de gestelde bestede uren (twaalf uur per dag, zeven dagen per week) daadwerkelijk aan
verzekerde zorg voor [naam 3] zijn besteed en hoeveel hem daarvoor in rekening is gebracht. Aan [naam 3] gerichte gespecificeerde facturen zijn er niet. De rechtbank kan daarom niet vaststellen dat Zilveren Kruis een bedrag aan [naam 3] had moeten betalen, indien [naam 3] om vergoeding van de kosten van de door Zorgcentrum [x] verzekerde zorg had gevraagd.

3.9.

Daar komt nog bij dat in deze procedure niet (de erfgenamen van) [naam 3] om vergoeding van de gestelde zorgkosten vraagt / vragen, maar dat Zorgcentrum [x] dit doet. Als al niet kan worden vastgesteld dat [naam 3] een aanspraak op vergoeding van zorgkosten had, kan de rechtbank al helemaal niet vaststellen dat Zorgcentrum [x] recht heeft op een betaling door Zilveren Kruis. Zorgcentrum [x] leverde zorg aan [naam 3] en als daaraan een overeenkomst ten grondslag lag, had hij Zorgcentrum [x] daarvoor moeten betalen; op grond van de polisvoorwaarden bestaat er geen aanspraak van Zorgcentrum [x] op Zilveren Kruis. Anders dan Zorgcentrum [x] stelt, handelt Zilveren Kruis niet onrechtmatig door hieraan vast te houden.

3.10.

Ook de overige door Zorgcentrum [x] gestelde grondslagen voor haar vordering bieden haar geen soelaas. Het is de rechtbank niet duidelijk geworden waarom Zorgcentrum [x] op grond van zaakwaarneming recht stelt te hebben op vergoeding van zorgkosten; onduidelijk is wiens zaak Zorgcentrum [x] stelt te hebben waargenomen en waarom Zilveren Kruis daarvoor een vergoeding zou moeten betalen. De vorderingen op grond van ongerechtvaardigde verrijking en onverschuldigde betaling slagen alleen al niet, omdat niet kan worden vastgesteld dat Zilveren Kruis een bedrag aan [naam 3] had moeten betalen voor door Zorgcentrum [x] verleende zorg als [naam 3] hierom had gevraagd. De rechtbank verwijst daarvoor naar hetgeen hiervoor is overwogen.

3.11.

Dat betekent dat de vordering van Zorgcentrum [x] tot betaling van de door haar gestelde zorgkosten wordt afgewezen. Nu de gevorderde hoofdsom wordt afgewezen, is er ook geen grond voor toewijzing van de gevorderde buitengerechtelijke incassokosten en wettelijke (handels)rente. De rechtbank merkt ten overvloede op dat zij begrijpt dat dit voor Zorgcentrum [x] – en in het bijzonder voor [naam 1] die de gestelde zorg aan [naam 3] zou hebben verleend – een enorme streep door de rekening is. Maar wanneer je je als zelfstandige zorgaanbieder op de markt begeeft, is het van belang dat je op de hoogte bent van de hier aan de orde zijnde kwesties, zoals het onderscheid tussen gecontracteerde zorg en niet-gecontracteerde zorg, de vereisten voor verzekerde zorg en de voorwaarden voor het declareren van verzekerde zorg.

3.12.

Zorgcentrum [x] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Zilveren Kruis worden tot op vandaag begroot op:

- griffierecht 5.737,00

- salaris advocaat
5.290,00 (2,0 punten × tarief VI € 2.645,00)

Totaal € 11.027,00.

Alhoewel de rechtbank begrip heeft voor de stelling van Zilveren Kruis dat deze procedure niet zo had gemoeten, is er geen sprake voor misbruik van procesrecht. De rechtbank ziet dan ook geen aanleiding voor afwijking van het gebruikelijke liquidatietarief.

Deze mondelinge uitspraak is gedaan door mr. P. Dondorp en in het openbaar uitgesproken op 22 februari 2023 in aanwezigheid van de griffier, waarvan is opgemaakt dit proces-verbaal dat is opgemaakt op 2 maart 2023 en verzonden op ………..

WAARVAN PROCES VERBAAL