Uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
Bestuursrecht
zaaknummer: SGR 20/8246
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 7 september 2022 in de zaak tussen
[eiseres] , uit [woonplaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. N.M. Fakiri),
en
Centrum Indicatiestelling Zorg, CIZ
(gemachtigde: mr. L.M.R. Kater).
Procesverloop
In het besluit van 17 juli 2020 (primair besluit) heeft het CIZ aan eiseres vanaf 17 juli 2020 een indicatie op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) verstrekt met het zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging (VV06) in de vorm van een persoonsgebonden budget.
In het besluit van 19 november 2020 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
De rechtbank heeft het beroep op 27 juli 2022 op zitting behandeld. Partijen hebben zich elk laten vertegenwoordigen door hun gemachtigde.
Overwegingen
Waar gaat deze zaak over?
1.1.
Op 11 maart 2020 heeft eiseres een aanvraag om een Wlz-indicatie ingediend. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft een medewerker van verweerder (onderzoeker) op 7 juli 2020 eiseres thuis bezocht. Volgens de onderzoeker is bij eiseres onder meer sprake van diabetes, vaatproblemen, een dubbele bovenbeenamputatie, en is een aantal vingers geamputeerd. Eiseres heeft ondersteuning nodig bij haar dagelijks functioneren, is niet in staat zichzelf te verzorgen, eet en drinkt niet uit zichzelf, kan zich niet zelfstandig verplaatsen en is afhankelijk van een passieve tillift.
1.2.
In bezwaar heeft een medisch adviseur schriftelijk informatie ingewonnen bij onder andere behandelend specialisten en op 25 september 2020 telefonisch contact gehad met de huisarts. In het op basis daarvan opgestelde medisch advies van 2 november 2020 staat onder meer dat eiseres door de fysieke problemen en de gevolgen daarvan voor haar psychisch functioneren, bij mogelijk beperkte gezondheidsvaardigheden, niet steeds regie kan voeren. Geplande zorg kan een deel van de zorgbehoefte opvangen, maar er is ook sprake van ongeplande zorgmomenten bij een slecht gereguleerde diabetes mellitus, vermoeidheid en overige klachten na dialyse. Ernstig nadeel kan bestaan uit het niet tijdig zelf kunnen ingrijpen bij bloedsuikerontregeling. Volgens de medisch adviseur heeft eiseres geen behoefte aan continue of dagelijks op meerdere momenten (gespecialiseerde) verpleegkundige aandacht en/of handelen. De dialysezorg vindt plaats in het ziekenhuis en thuis gebeurt de controle van bloedsuikerspiegel en medicatietoediening, wat geen complexe verpleegkundige handelingen zijn.
1.3.
In het medisch rapport van een medisch adviseur van 23 juni 2022 staat verder vermeld dat sprake is van decubituspreventie. Ook deze zorg valt volgens de medisch adviseur niet onder complexe verpleegkundige handelingen.
Wat heeft het CIZ besloten?
2. Het CIZ heeft zorgprofiel VV06 passend geacht en niet zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging (VV08). Hieraan heeft het CIZ ten grondslag gelegd dat geen sprake is van een behoefte aan continue of dagelijks op meerdere momenten (gespecialiseerde) verpleegkundig(e) aandacht en/of handelen. De behoefte van eiseres aan verpleegkundige zorg kan door het zorgprofiel VV06 worden opgevangen. Ook in de overige zorgbehoeften, zoals sociale redzaamheid, psychosociaal/cognitief, persoonlijke verzorging en mobiliteit, kan vanuit dit zorgprofiel worden voorzien.
Wat vinden partijen in beroep?
3.1.
Eiseres heeft aangevoerd dat het onderzoek van het CIZ onzorgvuldig is geweest omdat de arts geen eigen onderzoek heeft verricht naar de psychische klachten van eiseres. Ten onrechte heeft geen overleg met de huisarts plaatsgevonden. Eiseres stelt zich op het standpunt dat het zorgprofiel VV08 het best passende zorgprofiel is. Door de verpleegkundige zorg die eiseres krijgt worden decubitus en infecties voorkomen, zoals in zorgprofiel VV08 staat. Na dialyse en bij een hypo is eiseres versuft en kan zij geen hulp inroepen. Dan kan het voorkomen dat zij uit haar rolstoel valt. Daarnaast kan eiseres niet of nauwelijks zelfstandig deelnemen aan het maatschappelijk leven, complexe taken initiëren en regie voeren over eigen leven en heeft zij ten gevolgde van haar handicaps ten aanzien van alle aspecten van Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) minimaal hulp dan wel overname van zorg nodig. Zowel voor mobiliteit binnenshuis als buitenshuis heeft eiseres hulp of overname nodig.
3.2.
Het CIZ handhaaft het standpunt dat het zorgprofiel VV06 het best passende zorgprofiel is. Ter zitting heeft het CIZ erkend dat wat betreft de regie en het beperkingenbeeld eiseres onder zorgprofiel VV08 valt, maar dat VV06 het best passend is omdat volgens het CIZ geen sprake is van veel (gespecialiseerde) verpleegkundige aandacht. Eiseres heeft ongeveer 4 keer per dag hulp nodig en die ziet vooral op controle van de bloedsuikerspiegel en het toedienen van insuline. Dit ziet het CIZ niet als veel hulp en niet als gespecialiseerde verpleegkundige aandacht. Daarvan is volgens het CIZ bijvoorbeeld sprake als verpleegkundig handelen nodig is om levensbedreigende situaties te voorkomen, waarbij direct handelen nodig is. Daarvan is volgens het CIZ geen sprake. Dat ook wordt gecontroleerd op decubitus maakt deze conclusie niet anders, omdat de medisch adviseur dit niet als complexe handelingen ziet. Ook wat betreft ADL valt eiseres niet onder VV08 omdat geen sprake is van overname van zorg nu eiseres wel zelf kan eten en drinken. Verder kan eiseres zich verplaatsen met een rolstoel wat ook duidt op zorgprofiel VV06.
Wat is het wettelijk kader?
4. In artikel 3.1.1, eerste lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz) is bepaald dat de verzekerde die is aangewezen op zorg, recht heeft op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.
4.1.
In artikel 2.1 van de Reling langdurige zorg (Rlz) is bepaald dat de zorgprofielen, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, van het Blz, zijn opgenomen in bijlage A bij deze regeling.
4.2.
In zorgprofiel VV06 staat over verpleegkundige aandacht dat de cliënt hieraan continu behoefte heeft (o.a. wondverzorging, pijnbestrijding). In zorgprofiel VV08 staat dat de cliënten ten gevolge van specifieke aandoeningen/ziektes continu behoefte hebben aan veel (gespecialiseerde) verpleegkundige aandacht (voorkomen van decubitus, infecties, longontsteking).
Wat is het oordeel van de rechtbank?
5.
5.1.
Het betoog van eiseres dat het onderzoek onzorgvuldig is geweest, faalt. In het advies van 2 november 2020 staat wanneer met de huisarts telefonisch is gesproken en wat de huisarts heeft gezegd. Gezien het huisbezoek en de informatie die is ingewonnen bij de huisarts en de behandelende specialisten kan niet worden gezegd dat zonder een onderzoek van eiseres door de medisch adviseur, het onderzoek onzorgvuldig is geweest.
5.2.
De motivering die in het bestreden besluit staat is naar het oordeel van de rechtbank te kort door de bocht omdat daarbij niet is ingegaan op de omvang en aard van de verpleegkundige aandacht die eiseres nodig heeft in relatie tot wat daarover in de zorgprofielen VV06 en VV08 staat en omdat daarbij geen aandacht is besteed aan de ADL en de regie.
5.3.
Met de in 3.2 genoemde toelichting ter zitting heeft het CIZ alsnog inzichtelijk en overtuigend gemotiveerd waarom zorgprofiel VV06 het best passend is en niet VV08. Eiseres heeft geen medische informatie in geding gebracht waaruit blijkt dat zij meer (gespecialiseerde) zorg nodig heeft dan waarvan het CIZ in het bestreden besluit is uitgegaan.
5.4.
Het voorgaande betekent dat het bestreden besluit in strijd is met het motiveringsbeginsel van artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Gezien de nadere ter zitting gegeven onderbouwing, zoals genoemd in 3.2, is het niet aannemelijk dat eiseres daardoor in haar belang is geschaad. De rechtbank zal dit gebrek met toepassing van artikel 6:22 van Pro de Awb daarom passeren en het beroep ongegrond verklaren.
Conclusie en gevolgen
6. Het beroep is ongegrond. Eiseres krijgt geen gelijk. Dit betekent dat de indicatie met het zorgprofiel VV06 in stand blijft. Het CIZ moet wel het griffierecht aan eiseres vergoeden. Dit omdat het bestreden besluit een motiveringsgebrek heeft. Om dezelfde reden krijgt eiseres een vergoeding van haar proceskosten. Het CIZ moet deze vergoeding betalen. Deze vergoeding bedraagt € 1.518,- omdat de gemachtigde van eiseres een beroepschrift heeft ingediend en aan de zitting heeft deelgenomen. Verder zijn er geen kosten gemaakt die vergoed kunnen worden.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep ongegrond;
- bepaalt dat verweerder het griffierecht van € 48,- aan eiseres moet vergoeden;
- veroordeelt verweerder tot betaling van € 1.518,- aan proceskosten aan eiseres.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M. van Paridon, rechter, in aanwezigheid van mr. D.W.A. van Weert, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 7 september 2022.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Bent u het niet eens met deze uitspraak?
Als u het niet eens bent met deze uitspraak, kunt u een brief sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin u uitlegt waarom u het er niet mee eens bent. Dit heet een beroepschrift. U moet dit beroepschrift indienen binnen 6 weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. U ziet deze datum hierboven.