ECLI:NL:RBDHA:2020:14375 - Rechtbank Den Haag - Afwijzing vordering zorgaanbieder tegen zorgverzekeraar i...

Uitspraak

Rechtbank den haag

Team handel - voorzieningenrechter

zaak- / rolnummer: C/09/599625 / KG ZA 20-883

Vonnis in kort geding van 8 december 2020

in de zaak van

STICHTING HUMAN CONCERN – CENTRUM VOOR EETSTOORNISSENte Amsterdam,

eiseres,

advocaat mr. K. Mous te Nijmegen,

tegen:

ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ ZORGVERZEKERAAR ZORG EN ZEKERHEID U.A. te Leiden,

gedaagde,

advocaat mr. J. Ekelmans te Den Haag.

Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als ‘HC’ en ‘ZZ’.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding met producties;

- de door ZZ overgelegde conclusie van antwoord, met producties;

- de op 19 november 2020 gehouden mondelinge behandeling, waarbij door beide partijen pleitnotities zijn overgelegd.

1.2.

Ter zitting is vonnis bepaald op 3 december 2020. De vonnisdatum is daarna nader bepaald op heden.

2.De feiten

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.

2.1.

HC is een GGZ-instelling die gespecialiseerde zorg biedt aan patiënten die kampen met (ernstige) eetstoornissen. HC heeft verschillende locaties in Nederland voor ambulante zorg en een kliniek in Portugal, waar een klinische behandeling wordt aangeboden.

2.2.

ZZ is een zorgverzekeraar. Zij sluit met verzekerden overeenkomsten van zorgverzekering en met zorgaanbieders contracten, waarin afspraken worden gemaakt over de kwaliteit, doelmatigheid en vergoeding van zorg.

2.3.

ZZ en HC hebben niet een dergelijk contract met elkaar gesloten. HC heeft wel met andere zorgverzekeraars contracten gesloten.

2.4.

HC heeft de afgelopen jaren als niet-gecontracteerde zorgaanbieder ambulante en klinische ggz geleverd aan verzekerden van ZZ, die grotendeels beschikten over een restitutiepolis. Die verzekerden hebben hun aanspraak op verzekeringsdekking ter zake van hun facturen overgedragen aan HC. ZZ heeft om verschillende redenen geweigerd een groot deel van de door HC ingediende facturen te betalen.

3.Het geschil

3.1.

HC vordert, zakelijk weergegeven, na wijziging van eis ter zitting:

A.
Primair: ZZ te gebieden om binnen vijf werkdagen na dagtekening van dit vonnis alle declaraties betaalbaar te stellen die onbetaald zijn gebleven, zoals nader omschreven in productie 1 bij de dagvaarding, overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van ZZ, vermeerderd met de wettelijke rente;

Subsidiair: ZZ te gebieden om binnen vijf werkdagen na dagtekening van dit vonnis bij wijze van voorschot 50% te vergoeden van alle ingediende en al dan niet gedeeltelijk onbetaald gebleven declaraties, zoals nader omschreven in productie 1 bij de dagvaarding, onder de voorwaarde dat HC binnen een bepaalde termijn een bodemprocedure start;

Meer subsidiair: ZZ te gebieden om alle ingediende en afgewezen declaraties en machtigingsaanvragen opnieuw te beoordelen, met inachtneming van de navolgende uitgangspunten dan wel van hetgeen de voorzieningenrechter in dit vonnis heeft bepaald;

ZZ te verbieden om declaraties van HC af te wijzen omdat de omvang van de tijd die de regiebehandelaar aan de behandeling heeft besteed onvoldoende zou zijn of omdat de regiebehandelaar niet aan de taken en verantwoordelijkheden zou hebben voldaan zoals opgenomen in de polisvoorwaarden en het Model Kwaliteitsstatuut;

ZZ te verbieden om machtigingsaanvragen af te wijzen of facturen onbetaald te laten omdat de zorgverlening (deels) in het buitenland plaatsvindt;

ZZ te gebieden om toekomstige machtigingsaanvragen niet af te wijzen, tenzij ZZ voldoet aan de in de dagvaarding vermelde voorwaarden;

een en ander op straffe van verbeurte van een dwangsom en met veroordeling van ZZ in de proceskosten en de nakosten, op de wijze zoals in de dagvaarding vermeld.

3.2.

Daartoe voert HC – samengevat – het volgende aan. ZZ weigert ten onrechte een groot deel van de door HC geleverde zorg te vergoeden. De redenen die ZZ daarvoor aanvoert kunnen die beslissing niet dragen. De inzet van de regiebehandelaar bij de ambulante behandelingen voldoet aan alle wettelijke eisen, alsmede aan de eisen die voortvloeien uit de geldende kwaliteitsstandaard. Er is dan ook geen redelijke grond deze declaraties af te keuren. De mate van betrokkenheid van de regiebehandelaar kan overigens ook geen afwijzingsgrond vormen. Ook de klinische behandelingen voldoen aan alle eisen en HC heeft voor iedere verzekerde onderbouwd dat deze op een klinische behandeling was aangewezen. Dat de zorgverlening in het buitenland plaatsvindt (meer in het bijzonder in Portugal en dus binnen de Europese Unie) kan geen reden zijn deze behandelingen niet te vergoeden. De opstelling van ZZ heeft tot gevolg dat HC inmiddels een bedrag van ruim € 735.000,-- aan openstaande facturen heeft uitstaan bij ZZ en daarnaast nog ruim € 300.000,-- onderhanden werk. ZZ weigert om tot een oplossing te komen door bijvoorbeeld een voorschot te betalen. Dit ondanks dat ZZ weet dat HC feitelijk zorg heeft verleend aan haar verzekerden, daarvoor kosten heeft gemaakt en goede resultaten heeft bereikt en ook dat HC in financiële problemen komt als er niet snel in de behoefte aan liquiditeit wordt voorzien, aldus HC.

3.3.

ZZ voert verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.

4.De beoordeling van het geschil

4.1.

De voorzieningenrechter stelt voorop dat terughoudendheid moet worden betracht bij toewijzing van het gevorderde in dit kort geding. Voor toewijzing is onder meer vereist dat met grote mate van waarschijnlijkheid te verwachten is dat de bodemrechter de vordering zal toewijzen. Ten aanzien van de geldvorderingen volgt dit uit vaste jurisprudentie. Ten aanzien van de overige vorderingen is dat het geval omdat deze gevorderde verboden/geboden zeer verstrekkende gevolgen hebben, nu ze feitelijk behelzen dat het ZZ wordt verboden aanvragen tot machtiging of betaling af te wijzen en dus zien op een verplicht te hanteren handelwijze in de toekomst, wat bezwaarlijk als een voorlopige voorziening kan worden beschouwd.

4.2.

Uitgangspunt bij de beoordeling is dat ZZ gerechtigd is te toetsen of haar verzekerden aanspraak kunnen maken op dekking onder de polis en in lijn daarmee, of door HC geleverde ongecontracteerde zorg aan die verzekerden via cessie door ZZ aan HC dient te worden betaald. HC stelt zich op het standpunt dat vast staat dat er zorg is geleverd aan verzekerden van ZZ en dat die zorg dus voor vergoeding in aanmerking komt. ZZ betwist dat sprake is van verzekerde zorg en beroept zich erop dat niet is gebleken dat sprake is van zorg zoals psychiaters en psychologen die plegen te leveren, dat de zorg niet doelmatig is, dat niet gebleken is dat verzekerden daarop naar aard en omvang waren aangewezen en dat voor de klinische zorg de benodigde machtiging ontbrak.

4.3.

De voorzieningenrechter overweegt dat beide partijen zowel in de stukken als ter zitting zeer uitvoerig zijn ingegaan op voornoemde afwijzingsgronden van ZZ en op de vraag of die afwijzingen wel of niet terecht zijn. Daarbij is door partijen zowel ingegaan op de (juistheid van) de inhoudelijke stellingen van ZZ ten aanzien van het voldoen aan bepaalde poliseisen, waaronder de rol van de regiebehandelaar, als op de vraag of, als op bepaalde punten niet aan alle eisen zou zijn voldaan (wat HC betwist), dat wel of niet een afwijzingsgrond kan vormen voor wat betreft de declaraties.

4.4.

Gebleken is dat partijen daar een zeer verschillende visie op hebben. ZZ heeft tegenover het betoog van HC, zoals verkort weergegeven onder 3.2, uitvoerig en gemotiveerd gesteld dat en toegelicht waarom zij i) mag beoordelen of voor ingediende declaraties dekking onder de polis bestaat, ii) mag beoordelen of de taakvervulling van de regiebehandelaar in concreto voldoet aan de polisvoorwaarden en het kwaliteitsstatuut, iii) heeft mogen oordelen dat dit bij de betreffende dossiers waarin betaling is geweigerd niet het geval was, iv) daar als consequentie aan mag verbinden dat de declaratie niet wordt betaald, iv) een machtiging mag verlangen voor klinische zorg in het buitenland, v) de gevraagde machtigingen heeft mogen weigeren. Hiertoe heeft ZZ onder meer verwezen naar de relevante regelgeving en toepasselijke polisvoorwaarden.

4.5.

Wat dat laatste betreft overweegt de voorzieningenrechter dat, nu HC op grond van cessie de rechten van de verzekerden van ZZ heeft verkregen, bij de beoordeling van de vraag of de declaraties voor vergoeding door ZZ in aanmerking komen de toepasselijke polisvoorwaarden, in samenhang met relevante regelgeving, leidend zijn bij de beoordeling. Voor zover HC dat betwist, wordt daaraan voorbij gegaan.

4.6.

Dat tot uitgangspunt nemende, heeft voor het overige te gelden dat in dit geding niet met voldoende mate van waarschijnlijkheid valt te voorspellen dat de bodemrechter over de verschillende – soms zeer principiële punten – in het voordeel van HC zal oordelen. Het bestaan van de vorderingen van HC is daarmee in dit kort geding onvoldoende aannemelijk geworden. Dat wordt mede veroorzaakt doordat tijdens de discussie die ter zitting is ontstaan, is gebleken dat partijen op essentiële punten met elkaar van mening verschillen over relevante feiten. In dit geding, waarin in spoedeisende gevallen ordemaatregelen kunnen worden getroffen en waarin geen plaats is voor nader onderzoek, kan niet worden vastgesteld wie daarin het gelijk aan haar zijde heeft.

4.7.

Bij de vordering tot betaling van een voorschot is van belang dat daarvoor aanleiding kan zijn, indien in voldoende mate vaststaat dat de gedaagde partij gehouden is om in ieder geval enig bedrag te betalen, maar niet vaststaat hoe hoog dat bedrag zal zijn. Daarvan is hier geen sprake. Immers, indien de verweren van ZZ in de bodemprocedure slagen is zij niet tot vergoeding gehouden. Daaraan doet in beginsel niet af dat door HC de door haar genoemde werkzaamheden zijn verricht, nu een betalingsverplichting van ZZ zijn begrenzing vindt in haar polisverplichtingen.

4.8.

Onder deze omstandigheden is voor het treffen van een voorlopige voorziening, in afwachting van de uitkomst van de bodemprocedure, geen plaats. De omstandigheid dat het bedrag aan onbetaald gebleven declaraties inmiddels aanzienlijk is en aangenomen kan worden dat HC daarom belang heeft bij spoedige betaling, kan dat niet anders maken. Daarvoor is te onzeker of zij wel aanspraak op betaling kan maken. Dat HC, zoals zij aanvoert, de onderhavige discussie met geen andere zorgverzekeraar voert, maakt niet dat ZZ daarom gehouden is de declaraties te vergoeden. Daar komt bij dat ZZ een beroep heeft gedaan op het restitutierisico, waaraan ook niet zo maar voorbij kan worden gegaan. De blote betwisting door HC (aan het einde van de zitting) van de gemotiveerde stellingen van ZZ in de conclusie van antwoord dat sprake is van een aanzienlijk restitutierisico, is daartoe onvoldoende. Voor de beslechting van een geschil als het onderhavige is het voeren van een bodemprocedure de aangewezen weg.

4.9.

Het gevorderde zal in dit geding dan ook worden afgewezen. HC zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding.

5.De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

wijst het gevorderde af;

5.2.

veroordeelt HC in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van ZZ begroot op € 5.111,--, waarvan € 980,-- aan salaris advocaat en € 4.131,-- aan griffierecht;

5.3.

verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. S.J. Hoekstra - van Vliet en in het openbaar uitgesproken op 8 december 2020.