Uitspraak
uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
Zittingsplaats Amsterdam Bestuursrecht
zaaknummers: AWB 19/430 (beroep)
AWB 19/431 (voorlopige voorziening)
uitspraak van de enkelvoudige kamer voor vreemdelingenzaken en de voorzieningenrechter van 4 juni 2019 in de zaak tussen
[eiser] ,
geboren op [geboortedatum] 1965, van Ghanese nationaliteit, eiser en verzoeker, hierna te noemen: eiser
(gemachtigde: mr. J. van der Wielen),
en
de staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,verweerder (gemachtigde: mr. F. Dkhissi).
Procesverloop
Bij besluit van 1 maart 2016 (het primaire besluit) heeft verweerder een aanvraag van eiser om uitstel van vertrek op grond van artikel 64 van de Vreemdelingenwet (Vw) 2000 afgewezen. Het daartegen gemaakte bezwaar is bij besluit van 16 januari 2019 (het bestreden besluit) opnieuw ongegrond verklaard.
Eiser heeft beroep bij de rechtbank ingesteld en verzocht een voorlopige voorziening te treffen die ertoe strekt de uitzetting te verbieden totdat op het beroep is beslist. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 april 2019. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Daarnaast was E. Tackey, tolk in de Twi taal, op de zitting aanwezig. Verweerder heeft zich, met voorafgaande schriftelijke kennisgeving, niet laten vertegenwoordigen.
Overwegingen
Ten aanzien van het verzoek om vrijstelling van het griffierecht
1. De rechtbank stelt eiser vrij van de verplichting tot het betalen van griffierecht, omdat eiser een verklaring omtrent inkomen en vermogen heeft overgelegd.
Ten aanzien van het beroep
Feiten en omstandigheden
2.1 Eiser heeft verweerder op 19 februari 2016 gevraagd om toepassing te geven aan artikel 64 van de Vw 2000. Het Bureau Medische Advisering heeft daartoe op verzoek van verweerder op 29 februari 2016 een medisch advies uitgebracht.
2.2 Verweerder heeft het primaire besluit gestoeld op dit BMA-advies en het tegen het primaire besluit gemaakte bezwaar bij besluit van 20 mei 2016 ongegrond verklaard.
2.3 Bij uitspraak van 20 september 20162 heeft deze rechtbank en zittingsplaats het beroep gegrond verklaard, het besluit vernietigd en verweerder opgedragen binnen zes weken na verzending van een afschrift van die uitspraak een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van wat in die uitspraak is overwogen.
2.4 De rechtbank heeft in de uitspraak, voor zover hier van belang, het volgende overwogen:
"( ... )De rechtbank overweegt dat het BMA-advies niet inzichtelijk maakt waarom voor eiser een ingrijpend middel als een bloedtransfusie een passend alternatief is voor het medicijn darbepoetine alfa. Uit het BMA-advies volgt evenmin hoe een bloedtransfusie zich verhoudt met de hemodialyse die eiser wekelijks dient te ondergaan en zijn medicijngebruik. Ook de rol van de nefroloog hierbij wordt niet inzichtelijk gemaakt. Uit het BMA-advies volgt verder niet wanneer en hoe vaak eiser een bloedtransfusie zal moeten ondergaan, wat de gevolgen zijn voor eiser in de periodes tussen de bloedtransfusies en of er in die tussenliggende periodes aanvullende medische maatregelen nodig zijn. Het standpunt van verweerder, dat het op de weg van eiser ligt om een contraexpertise te overleggen waarin de behandelaars van eiser onderbouwd de conclusie van het BMA in het advies weerspreken dat in het geval van eiser bloedtransfusie een geschikte vervanging is van het medicijn darbepoetine alfa, volgt de rechtbank niet. Volgens de reeds genoemde jurisprudentie van de Afdeling dient verweerder, indien eiser geen contraexpertise overlegt, immers te voldoen aan zijn vergewisplicht en daar heeft verweerder naar het oordeel van de rechtbank niet aan voldaan.
(... )Gelet op het voornoemde komt de rechtbank tot de conclusie dat verweerder het BMA-advies van 29 februari 2016 niet zonder meer ten grondslag heeft mogen leggen aan zijn standpunt dat de medische behandeling van de medische klachten van eiser kan plaatsvinden in Ghana. (...)"
2.5 Bij uitspraak van 1 mei 20173 heeft de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (Afdeling) deze uitspraak bevestigd.
2.6 Verweerder heeft het BMA vervolgens opnieuw om advies gevraagd en het BMA heeft op 15 september 2017 advies uitgebracht. Eiser heeft op dit advies gereageerd en een medische verklaring van zijn dialysearts, [de persoon] , van 13 oktober 2017 overgelegd. Bij brief van I november 2017 heeft het BMA op de medische verklaring van [de persoon] gereageerd en het advies van 15 september 2017 gehandhaafd. Eiser heeft vervolgens een nieuwe reactie van [de persoon] van 14 november 2017 ingebracht. Verweerder heeft eiser daarna gehoord over het bezwaar.
2.8
Eiser is het hier niet mee eens en voert aan dat verweerder niet op basis van de BMA-adviezen het standpunt heeft mogen innemen dat de medische behandeling voor eiser in het land van herkomst beschikbaar is. Hij heeft met de medische verklaringen van [de persoon] concrete aanknopingspunten aangedragen om te twijfelen aan de juistheid en volledigheid van de BMA-adviezen. In het BMA-advies van 15 september 2017 is vermeld dat onder meer de
medicijnenferinject ijzer(III)carboxymaltoseen
sevelameerniet aanwezig zijn in Ghana en uit de brieven van [de persoon] blijkt dat de door het BMA genoemde alternatieven voor die twee medicijnen een onverantwoorde en gevaarlijke behandeling opleveren. Daarnaast komt het in het BMA-advies genoemde medicijn
metoprololniet voor op d HIS-lijst. Omdat eiser ook in dit opzicht concrete aanknopingspunten in voornoemde zin heeft aangedragen, lag het op verweerders weg onderzoek te doen naar de betekenis hiervan voor de beschikbaarheid van het medicijn
metoprololin het land van herkomst. Eiser verwijst in dit verband naar een uitspraak van deze rechtbank en zittingsplaatvan s 26 juli 20184
medicijnenferinject ijzer(III)carboxymaltoseen
sevelameerniet aanwezig zijn in Ghana en uit de brieven van [de persoon] blijkt dat de door het BMA genoemde alternatieven voor die twee medicijnen een onverantwoorde en gevaarlijke behandeling opleveren. Daarnaast komt het in het BMA-advies genoemde medicijn
metoprololniet voor op d HIS-lijst. Omdat eiser ook in dit opzicht concrete aanknopingspunten in voornoemde zin heeft aangedragen, lag het op verweerders weg onderzoek te doen naar de betekenis hiervan voor de beschikbaarheid van het medicijn
metoprololin het land van herkomst. Eiser verwijst in dit verband naar een uitspraak van deze rechtbank en zittingsplaatvan s 26 juli 20184
Afbakening geschil
3.l De rechtbank stelt vast dat niet in geschil is dat eiser de in het BMA-advies van 15 september 2017 genoemde medische klachten heeft. Die klachten betreffen een eindstadium van nierfalen als gevolg van hoge bloeddruk en verhoogde spiegelvan bijschildklierhormoon in het bloed en chronische bloedarmoede vanwege nierfalen. Niet in geschil is verder dat bij het uitblijven van behandeling een medische noodsituatie op korte termijn wordt verwacht. De rechtbank stelt daarnaast vast dat niet in geschil is dat eiser kan reizen naar Ghana, onder de in het BMA-advies gestelde voorwaarden, maar dat reizen uit medisch oogpunt wordt afgeraden als niet aan de reisvoorwaarden wordt voldaan.
3.2
Het geschil spitst zich toe op de vraag of de medische behandeling die eiser op dit moment krijgt in de vorm van (i) de
medicatieferilyecten
sevelameerkunnen worden vervangen door de door het BMA voorgeschreven alternatieven en (ii)
metoprololdaadwerkelijk voor eiser in het land van herkomst beschikbaar is. Volgens eiser is dat niet het geval en had verweerder de BMA-adviezen dan ook niet aan zijn besluitvorming ten grondslag mogen leggen. Daarnaast is de medische behandeling voor eiser financieel niet toegankelijk in het land van herkomst en kan het bestreden besluit ook daarom niet in stand blijven.
medicatieferilyecten
sevelameerkunnen worden vervangen door de door het BMA voorgeschreven alternatieven en (ii)
metoprololdaadwerkelijk voor eiser in het land van herkomst beschikbaar is. Volgens eiser is dat niet het geval en had verweerder de BMA-adviezen dan ook niet aan zijn besluitvorming ten grondslag mogen leggen. Daarnaast is de medische behandeling voor eiser financieel niet toegankelijk in het land van herkomst en kan het bestreden besluit ook daarom niet in stand blijven.
Regelgeving
4. Het toepasselijke beleidskader is opgenomen in de bijlage, die onderdeel uitmaakt van deze uitspraak.
5.1
Het BMA heeft in het advies van 15 september 2017 het standpunt ingenomen dat het
medicijnferinject (ijzer(III)carboxymaltose)niet in het land van herkomst aanwezig is, maar dat hiervoor
ferrofumaraatals alternatief aanwezig is. Het BMA heeft verder geconcludeerd dat
sevelameerniet in het land van herkomst aanwezig is, maar dat alternatieven voor dit medicijn wel beschikbaar zijn, te weten
aluminiumhydroxide, aluminium oxide, calciumcarbonaat (al dan niet met cholecalciferoO, combinatie aluminiumoxide emagnesiumhydroxide en calciumacetaat.Daarnaast kan door middel van dieet en extra hemodialyse nog invloed op het fosfaatgehalte uitgeoefend worden, aldus de BMA-arts.
medicijnferinject (ijzer(III)carboxymaltose)niet in het land van herkomst aanwezig is, maar dat hiervoor
ferrofumaraatals alternatief aanwezig is. Het BMA heeft verder geconcludeerd dat
sevelameerniet in het land van herkomst aanwezig is, maar dat alternatieven voor dit medicijn wel beschikbaar zijn, te weten
aluminiumhydroxide, aluminium oxide, calciumcarbonaat (al dan niet met cholecalciferoO, combinatie aluminiumoxide emagnesiumhydroxide en calciumacetaat.Daarnaast kan door middel van dieet en extra hemodialyse nog invloed op het fosfaatgehalte uitgeoefend worden, aldus de BMA-arts.
5.2
[de persoon] heeft in zijn medische verklaring van 13 oktober 2017 het standpunt ingenomen dat de door het BMA benoemde alternatieven voor de medicijnen
Ferinjecten
sevelameerniet voldoen.
Ferinjecten
sevelameerniet voldoen.
5.3.1
[de persoon] heeft dit voor het
medicijnferinjectin die zin toegelicht dat dit intraveneus wordt toegediend en het
alternatiefferrofumaraatoraal moet worden ingenomen. Eiser heeft ijzer suppletie
(zoalsferinject)intraveneus nodig, omdat bij elke dialyse bloed in de machine achterblijft. Dit is ook de behandeling voor dialyse patiënten volgens de richtlijn Anemie bij Chronische nierziekte. Het
alternatiefferrofumaraatwordt beperkt opgenomen door het lichaam, in het bijzonder slecht bij dialyse patiënten. Tevens is van het alternatief
ferrofumaraatbekend dat chronisch gebruik wegens frequente bijwerkingen niet haalbaar is. Het
alternatiefferrofumaraatzal daarom onvoldoende toereikend zijn voor eiser, aldus [de persoon] .
medicijnferinjectin die zin toegelicht dat dit intraveneus wordt toegediend en het
alternatiefferrofumaraatoraal moet worden ingenomen. Eiser heeft ijzer suppletie
(zoalsferinject)intraveneus nodig, omdat bij elke dialyse bloed in de machine achterblijft. Dit is ook de behandeling voor dialyse patiënten volgens de richtlijn Anemie bij Chronische nierziekte. Het
alternatiefferrofumaraatwordt beperkt opgenomen door het lichaam, in het bijzonder slecht bij dialyse patiënten. Tevens is van het alternatief
ferrofumaraatbekend dat chronisch gebruik wegens frequente bijwerkingen niet haalbaar is. Het
alternatiefferrofumaraatzal daarom onvoldoende toereikend zijn voor eiser, aldus [de persoon] .
5.3.2
Daarnaast vindt [de persoon] dat de door het BMA genoemde alternatieven voor het medicijn
sevelameerniet voldoen. Alle aluminiumhoudende en magnesiumhoudende fosfaatbinders kunnen gaan stapelen in het lichaam en zullen uiteindelijk toxische effecten hebben. Calciumhoudende fosfaatbinders alleen zijn vaak ontoereikend, of kunnen een te hoge calciumspiegel in het bloed geven, wat eveneens gevaarlijke bijwerkingen kan geven. Een aangepast dieet alleen is onvoldoende om een gewenste fosfaatspiegel te kunnen bereiken. Extra dialyse om slechts een fosfaat te verlagen, bij iemand die geen fosfaatbinders gebruikt, is onwenselijk en naar de mening van [de persoon] medisch onverantwoord, omdat daarbij de shunt vaker dient te worden aangeprikt en er een extra risico is op shuntproblematiek (stenosen, occlusie en infecties). Een langere dialyse heeft beperkt effect op het verlagen van de fosfaatspiegel, aldus [de persoon] .
sevelameerniet voldoen. Alle aluminiumhoudende en magnesiumhoudende fosfaatbinders kunnen gaan stapelen in het lichaam en zullen uiteindelijk toxische effecten hebben. Calciumhoudende fosfaatbinders alleen zijn vaak ontoereikend, of kunnen een te hoge calciumspiegel in het bloed geven, wat eveneens gevaarlijke bijwerkingen kan geven. Een aangepast dieet alleen is onvoldoende om een gewenste fosfaatspiegel te kunnen bereiken. Extra dialyse om slechts een fosfaat te verlagen, bij iemand die geen fosfaatbinders gebruikt, is onwenselijk en naar de mening van [de persoon] medisch onverantwoord, omdat daarbij de shunt vaker dient te worden aangeprikt en er een extra risico is op shuntproblematiek (stenosen, occlusie en infecties). Een langere dialyse heeft beperkt effect op het verlagen van de fosfaatspiegel, aldus [de persoon] .
5.3.3
[de persoon] stelt zich in zijn brief van 13 oktober 2017 verder op het standpunt dat sprake is van een medisch onverantwoorde behandeling als de door het BMA genoemde alternatieven worden toegepast. Er zal dan naar verwachting en naar algemene ervaring bij dialysepatiënten een significant kortere levensverwachting zijn. Dit wordt mede veroorzaakt door een bloedarmoede door ijzertekort en/of een verhoogd fosfaat, die beiden geassocieerd zijn met meer hart- en vaatziekten.
5.4
Het BMA heeft hierop bij brief van 1 november 2017 als volgt gereageerd. Het BMA deelt de mening van [de persoon] dat toediening van ijzer intraveneus tijdens de dialyse de voorkeur heeft. Het toedienen van ijzer per os (orale inname) heeft zijn beperkingen met betrekking tot de opname, maar het betreft geen obsolete behandeling. Het gaat de BMA-arts daarom te ver om te stellen dat deze behandeling van ijzertekort niet als alternatief kan dienen. Daarbij kent ook de parenterale toediening van ijzer risico's. De BMA-arts verwijst in dit verband naar de site: https://www.ntvg.nl/artikelen/parenterale-ijzertoediening-bij-hart nierfalen/volledig. Voor de alternatieven voor
sevelameerverwijst de BMA-arts naar de richtlijnen van de internisten zelf. De BMA-arts acht het opvallend dat de alternatieven, die in het farmacotherapeutisch kompas staan door [de persoon] niet adequaat genoemd worden door bijwerkingen die kunnen ontstaan. Er worden volgens de BMA-arts geen medische argumenten genoemd op grond waarvan de behandeling met de wel aanwezige alternatieven in het geval van eiser niet mogelijk is. De BMA-arts vermeldt ten slotte in haar brief dat niet gevraagd wordt of de beste behandeling aanwezig is, maar of een behandeling aanwezig is k die voorkomt dat een medische noodsituatie op korte termijn ontstaaan
sevelameerverwijst de BMA-arts naar de richtlijnen van de internisten zelf. De BMA-arts acht het opvallend dat de alternatieven, die in het farmacotherapeutisch kompas staan door [de persoon] niet adequaat genoemd worden door bijwerkingen die kunnen ontstaan. Er worden volgens de BMA-arts geen medische argumenten genoemd op grond waarvan de behandeling met de wel aanwezige alternatieven in het geval van eiser niet mogelijk is. De BMA-arts vermeldt ten slotte in haar brief dat niet gevraagd wordt of de beste behandeling aanwezig is, maar of een behandeling aanwezig is k die voorkomt dat een medische noodsituatie op korte termijn ontstaaan
5.5.1
[de persoon] heeft bij brief van 13 november 2017 een reactie gegeven op deze brief.
5.5.2
Over het
medicijnferinjecten het hiervoor in het BMA-advies genoemde alternatief heeft [de persoon] verklaard dat eiser op dit moment geen bijwerkingen van de parenterale toediening van ijzer ondervindt en dat het veilig op deze wijze kan worden gegeven. Als dialyse plaatsvindt waarbij regelmatig bloed verloren gaat in de machine en er geen optie is om intraveneus ijzer toe te dienen, vindt [de persoon] dit een onvolwaardige en riskante behandeling, ook op korte termijn. Zoals eerder door hem is aangegeven, is een alternatief bloedtransfusie, maar die kunnen gepaard gaan met nog meer risico's dan een parenterale ijzersuppletie.
medicijnferinjecten het hiervoor in het BMA-advies genoemde alternatief heeft [de persoon] verklaard dat eiser op dit moment geen bijwerkingen van de parenterale toediening van ijzer ondervindt en dat het veilig op deze wijze kan worden gegeven. Als dialyse plaatsvindt waarbij regelmatig bloed verloren gaat in de machine en er geen optie is om intraveneus ijzer toe te dienen, vindt [de persoon] dit een onvolwaardige en riskante behandeling, ook op korte termijn. Zoals eerder door hem is aangegeven, is een alternatief bloedtransfusie, maar die kunnen gepaard gaan met nog meer risico's dan een parenterale ijzersuppletie.
5.5.3
Over het medicijn
sevelameeren de hiervoor door het BMA genoemde alternatieven heeft [de persoon] in reactie op de brief van het BMA opgemerkt dat het slechts refereren naar een richtlijn waarin de alternatieven benoemd staan niet voldoende is om te fungeren als volwaardige alternatieven voor een specifieke patiënt. De adequate therapie voor fosfaatverlaging is individueel bepaald. Momenteel is bij eiser het fosfaat onder controle met
sevelameer,dieetbeperking en hemodiafiltratie (dat is een andere vorm van dialyse dan gewone hemodialyse). Hemodiafiltratie behoort dus nog tot een van de nog niet eerder benoemde alternatieve behandelingen (naar verwachting zal deze vorm van dialyse niet veilig kunnen worden toegepast in eisers thuisland). Calciumhoudende fosfaatbinders kunnen een alternatief zijn, maar vaak ontoereikend voor monotherapie, met verhoogde spiegels als gevolg indien de dosis teveel wordt opgehoogd.
sevelameeren de hiervoor door het BMA genoemde alternatieven heeft [de persoon] in reactie op de brief van het BMA opgemerkt dat het slechts refereren naar een richtlijn waarin de alternatieven benoemd staan niet voldoende is om te fungeren als volwaardige alternatieven voor een specifieke patiënt. De adequate therapie voor fosfaatverlaging is individueel bepaald. Momenteel is bij eiser het fosfaat onder controle met
sevelameer,dieetbeperking en hemodiafiltratie (dat is een andere vorm van dialyse dan gewone hemodialyse). Hemodiafiltratie behoort dus nog tot een van de nog niet eerder benoemde alternatieve behandelingen (naar verwachting zal deze vorm van dialyse niet veilig kunnen worden toegepast in eisers thuisland). Calciumhoudende fosfaatbinders kunnen een alternatief zijn, maar vaak ontoereikend voor monotherapie, met verhoogde spiegels als gevolg indien de dosis teveel wordt opgehoogd.
5.5.4
Over de opmerking van de BMA-arts in haar brief van 1 november 2017 dat de behandeling erom gaat een medische noodsituatie te voorkomen heeft [de persoon] verwezen naar voorbeelden die hij onveilig acht en niet ondenkbaar zijn in eisers thuisland, namelijk een situatie dat bloeding uit shunt of te veel bloed dat in de machine achterblijft en een hartinfarct door hoog calcium en of fosfaat. Volgens [de persoon] kunnen beiden voor een medische noodsituatie zorgen en draagt de onmogelijkheid om parenteraal ijzer toe te dienen daaraan bij.
5.6
De rechtbank overweegt als volgt. Volgens vaste rechtspraak van de Afdeling5 is een advies van het BMA aan verweerder aan te merken als een deskundigenadvies. Verweerder moet, indien hij een BMA-advies - waaronder inbegrepen eventueel nadien uitgebrachte nota's- aan zijn besluitvonning ten grondslag legt, zich op grond van artikel 3:2 van de Awb ervan vergewissen dat dit advies naar wijze van totstandkoming zorgvuldig en naar inhoud inzichtelijk en concludent is. Indien aan deze eisen is voldaan, mag verweerder in beginsel van dit advies uitgaan, tenzij concrete aanknopingspunten bestaan voor twijfel aan de juistheid of volledigheid ervan.
5.7
De Afdeling heeft in de uitspraak van l mei 2017 *6* onder verwijzinr een g naa beslissing van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) van 27 januari 2015 *7* verder overwogen dat in het geval de medicijnen waarop een vreemdeling is ingesteld niet voorhanden zijn in het land van herkomst van herkomst of bestemming, maar ter plaatse wel alternatieve medicatie beschikbaar is, de BMA-arts niet behoeft te onderzoeken en zeker te stellen dat die alternatieve medicatie daadwerkelijk effectief zal zijn voor de behandeling van de vreemdeling. Dit kan volgens het CTG anders zijn als uit het dossier blijkt van medische feiten die een aanwijzing vormen dat de alternatieve medicatie niet of onvoldoende effectief zal zijn. Voorts volgt uit deze beslissing dat mede aan de hand van het Farmacotherapeutisch Kompas kan worden beoordeeld of een medicijn kan worden beschouwd als een geschikt alternatief en dat in het geval in het Farmacotherapeutisch Kompas een waarschuwing is opgenomen over het alternatieve medicijn, het aan de arts is die ter plaatse de vreemdeling zal gaan behandelen en die bekend mag worden verondersteld met de risico's en deze meeweegt bij zijn medicatiebeleid, om hiermee rekening te houden.
5.8
Naar het oordeel van de rechtbank heeft [de persoon] in zijn medische verklaringen van 13 oktober 2017 en 13 november 2017 voldoende aanwijzingen heeft gegeven dat het door het BMA voor
ferinjectgenoemde alternatief niet of onvoldoende effectief zal zijn. Het BMA heeft de bevindingen van [de persoon] in de brief van l november 2017 onvoldoende weersproken. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat het BMA niet heeft bestreden dat de toediening van ijzer intraveneus tijdens de dialyse de voorkeur heeft en dat de opname van ijzer in het bloed als het oraal wordt toegediend beperkt is. Met het standpunt van het BMA dat een orale toediening van ijzer geen obsolete behandeling is, heeft de arts niet toegelicht dat die behandeling specifiek voor eiser dus ook geschikt is. Het BMA heeft gesteld dat de parenterale (intraveneuze) toediening van ijzer ook risico's heeft en daartoe verwezen naar de site: https://www.ntvg.nl/artikele n/parentera le- ijzertoed ieni ng-bij-ha rt nierfalen/volledig. Op die site zijn de risico's van een intraveneuze toediening van ijzer echter niet toegelicht. Ook anderszins heeft het BMA zijn standpunt niet van een motivering voorzien, terwijl [de persoon] zich gemotiveerd op het standpunt heeft gesteld dat de onmogelijkheid om parentaal ijzer toe te dienen tot een medische noodsituatie kan leiden.
ferinjectgenoemde alternatief niet of onvoldoende effectief zal zijn. Het BMA heeft de bevindingen van [de persoon] in de brief van l november 2017 onvoldoende weersproken. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat het BMA niet heeft bestreden dat de toediening van ijzer intraveneus tijdens de dialyse de voorkeur heeft en dat de opname van ijzer in het bloed als het oraal wordt toegediend beperkt is. Met het standpunt van het BMA dat een orale toediening van ijzer geen obsolete behandeling is, heeft de arts niet toegelicht dat die behandeling specifiek voor eiser dus ook geschikt is. Het BMA heeft gesteld dat de parenterale (intraveneuze) toediening van ijzer ook risico's heeft en daartoe verwezen naar de site: https://www.ntvg.nl/artikele n/parentera le- ijzertoed ieni ng-bij-ha rt nierfalen/volledig. Op die site zijn de risico's van een intraveneuze toediening van ijzer echter niet toegelicht. Ook anderszins heeft het BMA zijn standpunt niet van een motivering voorzien, terwijl [de persoon] zich gemotiveerd op het standpunt heeft gesteld dat de onmogelijkheid om parentaal ijzer toe te dienen tot een medische noodsituatie kan leiden.
5.9
De rechtbank is daarnaast van oordeel dat [de persoon] ook voldoende aanwijzingen heeft gegeven dat de door het BMA voor
sevelameergenoemde alternatieven niet of onvoldoende effectief zullen zijn. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat [de persoon] heeft toegelicht dat alle aluminiumhoudende en magnesiumhoudende fosfaatbinders kunnen gaan stapelen in het lichaam en uiteindelijk toxische effecten zullen hebben. Calciumhoudende fosfaatbinders alleen zijn vaak ontoereikend, of kunnen een te hoge calciumspiegel in het bloed geven, wat eveneens gevaarlijke bijwerkingen kan geven. Volgens [de persoon] is sprake van een medisch onverantwoorde behandeling als de door het BMA genoemde alternatieven worden toegepast. Er zal dan naar verwachting en naar algemene ervaring bij dialysepatiënten een significant kortere levensverwachting zijn. Dit wordt mede veroorzaakt door een bloedarmoede door ijzertekort en/of een verhoogd fosfaat, die beiden geassocieerd zijn met meer hart- en vaatziekten. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het BMA die gemotiveerde bevindingen van [de persoon] ook onvoldoende weersproken. Het enkele standpunt dat de door het BMA genoemde alternatieven voor sevelamer in het farmaceutisch kompas zijn opgenomen, volstaat hiervoor niet. [de persoon] heeft immers toegelicht dat een adequate therapie voor fosforverlaging individueel is bepaald en dat niet ondenkbaar is dat eiser in zijn thuisland een hartinfarct krijgt door een hoog gehalte aan calcium en of fosfaat in zijn bloed. Volgens [de persoon] kunnen ook die twee omstandigheden voor een medische noodsituatie zorgen. Eisers beroepsgronden ten aanzien
vanferinjecten
sevelameerslagen dan ook.
sevelameergenoemde alternatieven niet of onvoldoende effectief zullen zijn. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat [de persoon] heeft toegelicht dat alle aluminiumhoudende en magnesiumhoudende fosfaatbinders kunnen gaan stapelen in het lichaam en uiteindelijk toxische effecten zullen hebben. Calciumhoudende fosfaatbinders alleen zijn vaak ontoereikend, of kunnen een te hoge calciumspiegel in het bloed geven, wat eveneens gevaarlijke bijwerkingen kan geven. Volgens [de persoon] is sprake van een medisch onverantwoorde behandeling als de door het BMA genoemde alternatieven worden toegepast. Er zal dan naar verwachting en naar algemene ervaring bij dialysepatiënten een significant kortere levensverwachting zijn. Dit wordt mede veroorzaakt door een bloedarmoede door ijzertekort en/of een verhoogd fosfaat, die beiden geassocieerd zijn met meer hart- en vaatziekten. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het BMA die gemotiveerde bevindingen van [de persoon] ook onvoldoende weersproken. Het enkele standpunt dat de door het BMA genoemde alternatieven voor sevelamer in het farmaceutisch kompas zijn opgenomen, volstaat hiervoor niet. [de persoon] heeft immers toegelicht dat een adequate therapie voor fosforverlaging individueel is bepaald en dat niet ondenkbaar is dat eiser in zijn thuisland een hartinfarct krijgt door een hoog gehalte aan calcium en of fosfaat in zijn bloed. Volgens [de persoon] kunnen ook die twee omstandigheden voor een medische noodsituatie zorgen. Eisers beroepsgronden ten aanzien
vanferinjecten
sevelameerslagen dan ook.
5.1
De rechtbank is op grond van het vorenstaande van oordeel dat eiser in een hiervoor in 5.8 en 5.9 genoemde zin concrete aanknopingspunten heeft verschaft voor twijfel aan de juistheid en volledigheid van de BMA-adviezen. Dit betekent dat verweerder dit niet aan het bestreden besluit ten grondslag mocht leggen, voor zover erin is vermeld dat voor de in Ghana niet beschikbare
medicijnenferinjecten
sevelameeralternatieven voorhanden zijn. Het bestreden besluit rust daarom niet op een deugdelijke motivering. Het beroep is dan ook gegrond en het bestreden besluit zal worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Gelet op de aard van het motiveringsgebrek, ziet de rechtbank geen aanleiding de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand te laten of zelf in de zaak te voorzien. Ook ziet de rechtbank geen aanleiding het geschil te beslechten door toepassing van de bestuurlijke lus. Verweerder zal daarom een nieuw besluit moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak. De rechtbank stelt hiervoor een termijn van acht weken, mede omdat verweerder nog advies van het BMA zal moeten inwinnen.
medicijnenferinjecten
sevelameeralternatieven voorhanden zijn. Het bestreden besluit rust daarom niet op een deugdelijke motivering. Het beroep is dan ook gegrond en het bestreden besluit zal worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Gelet op de aard van het motiveringsgebrek, ziet de rechtbank geen aanleiding de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand te laten of zelf in de zaak te voorzien. Ook ziet de rechtbank geen aanleiding het geschil te beslechten door toepassing van de bestuurlijke lus. Verweerder zal daarom een nieuw besluit moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak. De rechtbank stelt hiervoor een termijn van acht weken, mede omdat verweerder nog advies van het BMA zal moeten inwinnen.
Bespreking overige beroepsgronden
6.1
In het kader van finale geschillenbeslechting ziet de rechtbank aanleiding zich eveneens uit te laten over eisers overige beroepsgronden. De rechtbank overweegt daartoe als volgt.
metoprolol
6.2
De rechtbank stelt vast dat in het BMA-advies van 15 september 2017, onder verwijzing naar bron A, is toegelicht dat het medicijn
metoprololaanwezig is bij onder andere Korle Bu Teaching Hospital pharmacy, Korte Bu Hospital. Dat het medicijn
metoprololniet op de door eiser genoemde NHIS-lijst wordt vermeld, leidt de rechtbank niet tot een concreet aanknopingspunt om aan die bevinding van het BMA te twijfelen. Zoals verweerder in het bestreden besluit heeft toegelicht, is de NHIS Medicines List geen lijst die de actuele beschikbaarheid van medicijnen weerspiegelt, maar een weergave van medicijnen die door de NHIS worden vergoed. Daarnaast is in de NHIS-lijst alleen vermeld welke medicijnen minimaal door het NHIS worden vergoed. De enkele omstandigheid dat een medicijn niet op die lijst staat vermeld, leidt daarom niet tot de slotsom dat dat medicijn niet in Ghana beschikbaar is. De verwijzing naar voornoemde uitspraak van deze rechtbank van 26 juli 2018 maakt dat niet anders. De rechtbank volgt eiser dan ook in zoverre niet in het aangevoerde.
metoprololaanwezig is bij onder andere Korle Bu Teaching Hospital pharmacy, Korte Bu Hospital. Dat het medicijn
metoprololniet op de door eiser genoemde NHIS-lijst wordt vermeld, leidt de rechtbank niet tot een concreet aanknopingspunt om aan die bevinding van het BMA te twijfelen. Zoals verweerder in het bestreden besluit heeft toegelicht, is de NHIS Medicines List geen lijst die de actuele beschikbaarheid van medicijnen weerspiegelt, maar een weergave van medicijnen die door de NHIS worden vergoed. Daarnaast is in de NHIS-lijst alleen vermeld welke medicijnen minimaal door het NHIS worden vergoed. De enkele omstandigheid dat een medicijn niet op die lijst staat vermeld, leidt daarom niet tot de slotsom dat dat medicijn niet in Ghana beschikbaar is. De verwijzing naar voornoemde uitspraak van deze rechtbank van 26 juli 2018 maakt dat niet anders. De rechtbank volgt eiser dan ook in zoverre niet in het aangevoerde.
Is de medische zorg voor eiser in Ghana toegankelijk?
6.3
Eiser voert ten slotte aan dat hij voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de voor hem benodigde medische behandeling niet feitelijk toegankelijk is in Ghana, in verband met zijn financiële situatie. Meerdere door eiser benodigde medicijnen komen niet voor op de NHIS Medicines List. Dit betekent dat die medicijnen niet door de NHJS worden vergoed en dat eiser de medicijnen zelf moet betalen. Uit die lijst blijkt wat de prijzen van de verschillende medicijnen zijn. Eiser kan die medicijnen niet verkrijgen, omdat hij voor zijn onderdak, eten, drinken en medische kosten volledig afhankelijk is van derden en een sociaal netwerk, dat hem met het verkrijgen van de benodigde behandeling kan helpen, ontbreekt.
6.4
Uit uitspraken van de Afdeling van 28 september 20178 volgt dat het volgens punt 186 van het arrest van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens van 13 december 2016 in de zaak Paposhvili tegen België9 aan de vreemdeling is om aannemelijk te maken
('to adduce evidence capable of demonstrating)dat hij op grond van zijn slechte gezondheidstoestand een reëel risico in de zin van artikel 3 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) loopt en dat het eerst indien de vreemdeling dit bewijs heeft geleverd aan de nationale autoriteiten van de uitzettende staat is om de twijfel over een mogelijke schending van artikel 3 van het EVRM weg te nemen. Dit betekent dat de vreemdeling moet aantonen wat de kosten van de voor hem noodzakelijke behandeling in het land van herkomst zijn. Verder moet de vreemdeling, als hij stelt dat deze behandeling om financiële of andere redenen voor hem feitelijk niet toegankelijk is, dat aannemelijk maken. De rechtbank verwijst in dit verband naar de uitspraak van de Afdeling van 21 februari 201910•
('to adduce evidence capable of demonstrating)dat hij op grond van zijn slechte gezondheidstoestand een reëel risico in de zin van artikel 3 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) loopt en dat het eerst indien de vreemdeling dit bewijs heeft geleverd aan de nationale autoriteiten van de uitzettende staat is om de twijfel over een mogelijke schending van artikel 3 van het EVRM weg te nemen. Dit betekent dat de vreemdeling moet aantonen wat de kosten van de voor hem noodzakelijke behandeling in het land van herkomst zijn. Verder moet de vreemdeling, als hij stelt dat deze behandeling om financiële of andere redenen voor hem feitelijk niet toegankelijk is, dat aannemelijk maken. De rechtbank verwijst in dit verband naar de uitspraak van de Afdeling van 21 februari 201910•
6.5
Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder zich terecht op het standpunt gesteld dat eiser met de verklaringen van Dianet van 8 maart 2018 en Bed, Bad en Brood Walborg van 2 maart 2018 niet aannemelijk heeft gemaakt dat de noodzakelijke medische behandeling voor eiser in Ghana financieel niet toegankelijk is. Uit de verklaringen kan weliswaar worden opgemaakt dat eiser nauwelijks over financiële middelen beschikt, maar eisers betoog dat hij ook geen sociaal netwerk heeft dat hem financieel kan bijstaan, heeft hij niet nader onderbouwd. Gelet op vaste rechtspraak van de Afdeling'1 is het echter wel aan hem om dat aannemelijk te maken. Deze beroepsgrond slaagt dan ook niet.
Ten aanzien van het verzoek om een voorlopige voorziening
7. De gevraagde voorziening strekt er toe de uitzetting te verbieden totdat is beslist op het beroep. Omdat de rechtbank heden op het beroep beslist, kan zij de gevraagde voorlopige voorziening niet treffen. Dit betekent dat zij het verzoek om voorlopige voorziening zal afwijzen.
Ten aanzien van het beroep
Treffen ambtshalve voorlopige voorziening
8. De rechtbank zal echter wel gebruik maken van de in artikel 8:72, vijfde lid, van de Awb opgenomen bevoegdheid tot het treffen van een voorlopige voorziening. Deze voorlopige voorziening houdt in dat eiser niet wordt uitgezet tot vier weken nadat verweerder een nieuw besluit op bezwaar heeft genomen. Hiervoor is redengevend dat een bezwaar tegen het primaire besluit op grond van artikel 6:16 van de Awb geen schorsende werking heeft.
Ten aanzien van het beroep en het verzoek om een voorlopige voorziening
9. De rechtbank veroordeelt verweerder in de door eiser gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op€ 1.536,-- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het indienen van het verzoekschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 512,--, en een wegingsfactor 1). Indien aan eiser een toevoeging is verleend, moet verweerder de proceskostenvergoeding betalen aan de rechtsbijstandsverlener.
Beslissing
De rechtbank,
in de zaak geregistreerd onder nummer: AWB 19 /430,
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
draagt verweerder op binnen acht weken na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak;
treft de voorlopige voorziening dat eiser niet wordt uitgezet tot vier weken nadat verweerder een nieuw besluit op bezwaar heeft genomen.
De voorzieningenrechter,
in de zaak geregistreerd onder nummer: AWB 19 /431,
wijst het verzoek af.
De rechtbank/voorzieningenrechter, in alle zaken,
veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiser tot een bedrag van€ 1.536,- (zegge: vijftienhonderdzesendertig euro).
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.K. Mireku, rechter, tevens voorzieningenrechter, in aanwezigheid van . .S. Zwerwer, griffier. De beslissing is in het openb ar uitgesproken op 4 juni 2019.
Tegen deze uitspraak kunnen partijen binnen vier weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep instellen bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (adres: Raad van State, Afdeling bestuursrechtspraak, Hoger beroep vreemdelingenzaken, Postbus 16113 , 2500 BC 's Gravenhage). Naast de vereisten waaraan het beroepschrift moet voldoen op grond van artikel 6:5 van de Awb (zoals het overleggen van een afschrift van deze uitspraak) dient het beroepschrift ingevolge artikel 85, eerste lid, van de Vw 2000 een of meer grieven te bevatten. Artikel 6:6 van de Awb (herstel verzuim) is niet van toepassing. Tegen de uitspraak op het verzoek om een voorlopige voorziening staat geen rechtsmiddel open.
Tekst