Uitspraak
vonnis
RECHTBANK DEN HAAG
Team handel
zaaknummer / rolnummer: C/09/563806 / HA ZA 18-1192
Vonnis van 23 oktober 2019
in de zaak van
PSYCHOLOGEN KOLLEKTIEF GRONINGEN B.V.te Groningen,
eiseres,
advocaat mr. R. Nijdam te Groningen,
tegen
1.ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,
2.
INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,
INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,
3.
FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Leeuwarden,
FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Leeuwarden,
4.
AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,
AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,
5.
DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V.te Leeuwarden,
DE FRIESLAND ZORGVERZEKERAAR N.V.te Leeuwarden,
gedaagden,
advocaat mr. A.T.H.J. Mingels te Amsterdam.
Partijen worden hierna PKG en Zilveren Kruis Achmea genoemd.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 13 november 2018, met producties 1 tot en met 44;
- de conclusie van antwoord, met producties 1 tot en met 9;
- het tussenvonnis van 6 maart 2019 waarbij een comparitie van partijen is bevolen;
- het proces-verbaal van comparitie van 28 mei 2019 en de daarin genoemde stukken. De door PKG gewenste wijziging van eis heeft de rechtbank ter zitting geweigerd, omdat deze in strijd kwam met een goede procesorde.
1.2.
Het proces-verbaal van comparitie van 28 mei 2019 is buiten aanwezigheid van partijen opgemaakt. Zij zijn in de gelegenheid gesteld opmerkingen van feitelijke aard op de verslaglegging te maken. Beide partijen hebben van deze gelegenheid gebruik gemaakt; PKG bij e-mail van 24 juni 2019 en Zilveren Kruis Achmea bij faxbericht van diezelfde datum. Het proces-verbaal wordt gelezen met inachtneming van deze opmerkingen.
1.3.
Ten slotte is de datum voor vonnis nader bepaald op heden.
2.De feiten
2.1.
PKG is een zorginstelling die specialistische en generalistische basis geestelijke gezondheidszorg verleent. Gedaagden zijn alle zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 1 sub b van de Zorgverzekeringswet en maken onderdeel uit van de Achmea Groep.
2.2.
Zilveren Kruis Achmea koopt de door haar aan haar verzekerden te leveren zorg, waaronder geestelijke gezondheidszorg (ggz) in bij zorgaanbieders. Met het oog hierop heeft zij in 2011 het ‘Informatiedocument 2012 Niet Klinische Geestelijke Gezondheidszorg’ (hierna: het inkoopdocument 2012) op haar website gepubliceerd. In hoofdstuk 3 van dit document zijn de verschillende contracten voor het jaar 2012 opgenomen en is vermeld aan welke speerpunten een zorgaanbieder moet voldoen om voor een bepaald contract in aanmerking te komen. Voor een praktijk met ondersteuners – zoals PKG – die een Basisovereenkomst of Intensieve overeenkomst wil afsluiten geldt onder meer het volgende speerpunt:
“
De praktijk declareert bij Achmea maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2012 of u heeft in de vragenlijst aangegeven dat uw omzet hoger is dan € 300.000 en dan geeft de berekening aan dat uw omzet van DBC’s die gestart zijn in 2012 niet hoger mag zijn dan[dat]
bedrag.”
De praktijk declareert bij Achmea maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2012 of u heeft in de vragenlijst aangegeven dat uw omzet hoger is dan € 300.000 en dan geeft de berekening aan dat uw omzet van DBC’s die gestart zijn in 2012 niet hoger mag zijn dan[dat]
bedrag.”
In hoofdstuk 4, waarin een toelichting op de verschillende contractvormen wordt gegeven, is daarnaast het volgende vermeld:
“
Praktijken met hulppersoneel krijgen een overeenkomst voor een groepspraktijk met ondersteuners.
Praktijken met hulppersoneel krijgen een overeenkomst voor een groepspraktijk met ondersteuners.
Sommige praktijken zetten wel hulppersoneel in. Hiervoor hebben wij een apart contract ontwikkeld. Om hiervoor in aanmerking te komen stellen we bepaalde eisen, die hieronder staan beschreven:
(…)
Daarnaast geldt ook voor deze praktijken een omzetgrens van € 300.000. Als u meer wilt declareren dan dit bedrag, kunt u dit in de portal invullen. Afhankelijk van de hoeveelheid personen binnen de overeenkomst, geeft een berekening aan hoeveel u bij ons kunt declareren aan DBC’s geopend in 2012.”
2.3.
Op 21 december 2011 heeft PKG, vertegenwoordigd door mevrouw [A] (hierna: [A]), met onder andere (de rechtsvoorgangers van) Zilveren Kruis Achmea twee overeenkomsten gesloten, waaronder de overeenkomst ‘Overeenkomst Achmea Niet-klinische GGZ 2012 Praktijk met ondersteunend personeel intensief’(hierna: Overeenkomst SGGZ 2012). In deze overeenkomst, waarin partijen aan de kant van Zilveren Kruis Achmea gezamenlijk worden aangeduid als Achmea, en het daarvan onderdeel uitmakende declaratieprotocol ‘GGZ Vrijgevestigden 2012 voor de NKG’ (hierna: Declaratieprotocol 2012) is – voor zover van belang – het volgende opgenomen:
Overeenkomst SGGZ 2012
Deel I: Zorgverlenergebonden deel
(…)
III. Komen overeen dat de contractuele relatie tussen Achmea en de contractant uitgaat van een naturasysteem dat geldt voor behandelingen ten laste van de Zorgverzekeringswet en wordt beheerst door de bepalingen uit de onderhavige overeenkomst, inclusief DEEL II, Algemeen deel.
IV. komen overeen dat de contractuele relatie tussen Achmea en de contractant wordt beheerst door de bepalingen uit deze overeenkomst.
V. Achmea vergoedt de contractant de hierna vermelde prestaties, gedurende de looptijd van deze overeenkomst en onder de voorwaarden zoals opgenomen in de vigerende prestatiebeschrijvingen van de NZa: 95% van het maximale NZa DBC GGZ tarief 2012. Voor de vaststelling of de prestatie gedurende de looptijd van deze overeenkomst is geleverd en verzekerde aanspraak heeft op vergoeding van zorg ten laste van Achmea, is de openingsdatum van de DBC leidend.
VI. Deze overeenkomst is tussen partijen van kracht vanaf 1 januari 2012 en is aangegaan voor BEPAALDE TIJD, te weten tot en met 31 december 2012. (…)
(…)
VIII. VIII. Kwaliteit
A. De contractant verklaart dat zijn praktijk voldoet aan de volgende speerpunten:
(…)
de praktijk declareert bij Achmea maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2012.
de praktijk declareert bij Achmea maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2012.
Deel II: Algemeen deel
Artikel 1 Definities
In deze overeenkomst wordt verstaan onder:
(…)
k)Verzekerde:degene wiens risico van behoefte aan geneeskundige zorg, als bedoeld in artikel 10 van de ZVW, door een zorgverzekering wordt gedekt en ten behoeve van wie Achmea een polisblad heeft afgegeven;
(…)
Artikel 2 Zorgverlening
2.1
De contractant verleent aan verzekerden van Achmea die volgens de daarvoor gestelde regels schriftelijk naar de zorgverlener zijn verwezen, de zorg waarop de verzekerden bij of krachtens de Zvw, met inachtneming van hun polis van Achmea, aanspraak hebben.
Declaratieprotocol 2012
Artikel 4 Declareren
(…)
4.2
De zorgaanbieder declareert de in het kader van de op grond van deze overeenkomst verleende zorg rechtstreeks (dus zonder tussenkomst van de verzekerde) bij de zorgverzekeraar met uitzondering van de prestaties die zijn opgenomen in bijlage A.3 Uitgezonderde prestaties.
(…)
4.8
De zorgaanbieder dient, behoudens overmacht, ten opzichte van de einddatum van de prestatie de declaratie binnen 12 maanden bij de zorgverzekeraar in te dienen.(…)
Artikel 6 Herdeclaraties en correcties
(…)
6.4
De zorgverzekeraar is gerechtigd om een uitbetaalde declaratie bij de zorgaanbieder terug te vorderen indien er sprake is van:
a. Ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties
(…)
6.5
De zorgverzekeraar stelt de zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door haar geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties ten gevolge van achteraf controles en de wijze waarop zij de terugvordering voornemens is om uit te voeren. Indien de zorgaanbieder de terugvordering betwist heeft zij 30 werkdagen de tijd om de declaratie te motiveren alvorens de zorgverzekeraar de terugvordering ten uitvoer zal brengen. Indien de (eventueel gedeeltelijke) onrechtmatigheid van de terugvordering is aangetoond, vervalt de vordering.
2.4.
In 2012 heeft Zilveren Kruis Achmea het ‘Informatiedocument 2013 Niet Klinische Geestelijke Gezondheidszorg’ (hierna: het inkoopdocument 2013) op haar website gepubliceerd. In hoofdstuk 3 zijn de voor het contractjaar 2013 per contractvorm geldende speerpunten en tarieven opgenomen. Voor een praktijk met ondersteuners die een Basisovereenkomst of Intensieve overeenkomst wil afsluiten geldt dat dat alleen kan door middel van contractverlenging en als voldaan wordt aan onder meer het volgende speerpunt:
“
De praktijk declareert bij Achmea maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2013”
De praktijk declareert bij Achmea maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2013”
In hoofdstuk 4, waarin een toelichting op de verschillende contractvormen wordt gegeven, is daarnaast het volgende vermeld:
“Praktijken met hulppersoneel
In 2013 contracteren wij geen nieuwe praktijken met hulppersoneel. We hebben hiertoe besloten omdat de groei van de GGZ-zorgkosten met name in deze categorie aanbieders optreedt.
Voor praktijken met ondersteunend personeel die een contract 2012 hebben geldt.:
- praktijken met ondersteunend personeel die meer dan € 300.000 per jaar declareren dienen gebruik te maken van de instellingscontractering. De betreffende praktijken zijn geselecteerd op basis van de uitbetaalde declaraties in de periode juli 2011 tot en met juni 2012. Zij zijn uitgenodigd om een offerte uit te brengen via de procedure voor instellingen.
- Praktijken die onder de grens van 300.000 euro zitten krijgen een aanbod voor contractverlenging.
(…)
De betekenis van het omzetplafond (alle overeenkomsten)
In alle overeenkomsten is vanaf 2012 een omzetplafond opgenomen. Het is belangrijk dat u zich realiseert wat dit voor u betekent.
> Voor individuele of praktijkovereenkomsten: in de overeenkomst staat een maximumomzet per fte genoemd, gecorrigeerd voor het marktaandeel van Achmea. Stel:
- u werkt zelfstandig in uw vrijgevestigde praktijk 3 dagen in de week, het aantal fte is dan 0,6.
- het aandeel Achmea-verzekerden in uw praktijk is 50%.
- uw omzetplafond 2012 is dan 0,6 x 0,5 x 160.000 = 48.000 euro
Dit betekent dat u voor allein 2012 geopendedbc’s maximaal 48.000 euro vergoed krijgt. Dit is dus inclusief in 2012 geopende dbc’s die in 2013 worden gesloten.
> Voor groepspraktijkovereenkomsten met ondersteunend personeel geldt vanaf 2013 een omzetplafond van 300.000. (…)
De eventueel te veel uitbetaalde declaraties zullen door Achmea worden teruggevorderd.”
2.5.
Op 27 november 2012 heeft Achmea aan alle gecontracteerde vrijgevestigde zorgverleners curatieve GGZ 2012 een brief over de contractering voor het jaar 2013 toegezonden. In de brief is het volgende vermeld:
“U hebt voor 2012 een overeenkomst voor de curatieve GGZ afgesloten als vrijgevestigde of namens een groepspraktijk. In deze brief leggen wij aan u uit hoe u voor 2013 een overeenkomst kunt sluiten
Ongewijzigde voortzetting
Ons inkoopbeleid 2013 voor wat betreft vrijgevestigde GGZ-zorgverleners is een voortzetting van het in 2012 geformuleerde beleid. De typen overeenkomsten, de criteria hiervoor en de tarieven blijven ongewijzigd. Het complete beleid staat in het inkoopdocument 2013 (…) Het is voor 2013 eenvoudig om een contractverlenging aan te gaan. U hoeft hiervoor namelijk niets te doen. Als u niet reageert voor 14 januari 2013 wordt uw contract 2012 automatisch door ons verlengd voor 2013.
NB het is belangrijk de inkoopdocumenten te lezen, ook als u kiest voor verlenging. Hierin staat informatie die voor u van belang is.
(…)
Uitzondering
Op één punt is ons inkoopbeleid gewijzigd. Dit betreft de groepspraktijken NKG met ondersteunend personeel. Wij sluiten hiervoor in 2013 geen nieuwe overeenkomsten. Bestaande overeenkomsten met een omzetplafond tot 300.000 euro voor Achmea-verzekerden kunnen worden verlengd. Hiervoor hoeft u niets te doen. (…)
Hieronder nogmaals de mogelijkheden samengevat:
u wilt
wat moet u doen
uw contract verlengen
niets; uw contract wordt automatisch verlengd
uw contract wijzigen
contact opnemen met (…)
uw contract beëindigen
inloggen op (…)
2.6.
Bij brief van 11 januari 2013 heeft Zilveren Kruis Achmea aan [A] bevestigd dat de “
overeenkomst 2012 met Achmea is verlengd voor 2013”. Daarbij is vermeld dat de overeenkomst eindigt op 31 december 2013 en dat de voorwaarden en tarieven gelijk blijven. In de brief wordt voorts geadviseerd om de informatie op de website van Zilveren Kruis Achmea (waaronder het inkoopdocument, de antwoorden op veel gestelde vragen en het meest actuele declaratieprotocol) te volgen.
overeenkomst 2012 met Achmea is verlengd voor 2013”. Daarbij is vermeld dat de overeenkomst eindigt op 31 december 2013 en dat de voorwaarden en tarieven gelijk blijven. In de brief wordt voorts geadviseerd om de informatie op de website van Zilveren Kruis Achmea (waaronder het inkoopdocument, de antwoorden op veel gestelde vragen en het meest actuele declaratieprotocol) te volgen.
2.7.
PKG heeft ook voor 2014, 2015 en 2016 met Zilveren Kruis Achmea een overeenkomst voor het verlenen van zorg gesloten. In de overeenkomst die betrekking heeft op het jaar 2016, de ‘Overeenkomst Zilveren Kruis curatieve GGZ 2016 GGZ Instellingen tot 4 miljoen Basis GGZ en gespecialiseerde GGZ’ (hierna: Overeenkomst 2016), is voor zover van belang het volgende opgenomen:
“Deel I Zorgaanbieder gebonden deel
(…)
Komen het volgende overeen:
(…)
VI. Omvang van de zorg
Voor 2016 geldt eenomzetplafondvan€ 300.000,00voor alle in 2016 gestarte GGZ-prestatiesgespecialiseerde GGZten behoeve van de cliënten die bij Zilveren Kruis zijn verzekerd. Indien de zorgaanbieder boven het omzetplafond declaraties aanlevert, zullen deze niet worden vergoed. (…)
Zilveren Kruis monitort de omvang van de ingediende declaraties en uitgevoerde betalingen en vordert alle betalingen terug, die boven de plafonds genoemd bij a en b uitgevoerd zijn. Zilveren Kruis houdt zich het recht voor teveel betaalde bedragen te verrekenen met ingediende of in te dienen declaraties. De zorgaanbieder kan de declaraties, die boven het omzetplafond uitkomen, niet indienen op basis van een betalingsovereenkomst (restitutiemodel).
De zorgaanbieder kan de declaraties die boven het omzetplafond uitkomen, niet in rekening brengen bij de verzekerden van Zilveren Kruis.
(…)
Deel II: Algemeen deel
(…)
7.Bekostiging van zorg
7.1
De omzetplafonds zoals opgenomen in deel I van deze overeenkomst vormen de basis voor de afrekening van de geleverde zorg.
7.2
Zilveren Kruis wijzigt gemotiveerd het omzetplafond 2016 gespecialiseerde GGZ en/of Basis GGZ, indien:
7.2.1
De aard en het aantal verzekerden van de zorgverzekeraar wijzigt (portefeuille-effect én verzekerdenmutatie);
(…)
2.8.
Bij e-mail van 15 december 2014 heeft Zilveren Kruis Achmea de eindafrekening van het contractjaar 2012, in totaal € 6.626 negatief, aan PKG toegestuurd. In de begeleidende brief is het volgende vermeld:
De opbouw van de eindafrekening
De eindafrekening bestaat uit:
- de plafondafspraak 2012 volgens de overeenkomst aangevuld met eventuele mutaties.
- Het totaal van de door u ingediende en door ons geaccepteerde en betaalde declaraties betreffende zorgtrajecten met een openingsdatum in 2012.
- Voorlopig afgerekende bedragen met betrekking tot het contractjaar 2012.
- Correcties, bijvoorbeeld met betrekking tot materiële en formele controles, die niet middels credit- en herdeclaraties zijn afgewikkeld.
In de eindafrekening zijn de geaccepteerde declaraties 2012 tot en met oktober 2014 meegenomen. Vanaf 19 december 2014 is het niet meer mogelijk om uw declaraties 2012 bij Achmea in te dienen. (…) De goedgekeurde declaraties 2012 van november en begin december 2014 zijn niet meegenomen in deze eindafrekening. Bij de financiële afwikkeling van de eindafrekening zullen wij deze declaraties meenemen.
Procedure afwikkeling financiële afspraak 2012
Wij verzoeken u de bedragen op de eindafrekening te controleren met uw eigen administratie. Als u verschillen constateert dan verzoeken wij u zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk 5 dagen na dagtekening van de eindafrekening, de verschillen zo gedetailleerd mogelijk aan ons mede te delen. (…)
Wij zullen binnen 5 dagen reageren op uw bezwaren en, indien dit aan de orde is, u een gewijzigde eindafrekening doen toekomen. Op deze manier hopen we snel en efficiënt tot een door beide partijen goedgekeurde eindafrekening te komen.
Door ondertekening wordt de eindafrekening definitief. Daarmee wordt verklaard dat het contractjaar 2012 is afgewikkeld en dat uw organisaties geen declaraties over 2012 meer gaat indienen.
(…)”
2.9.
Naar aanleiding van deze e-mail heeft PKG verzocht om een specificatie van de declaratieregels. Zilveren Kruis Achmea heeft deze specificatie voorzien van een korte toelichting en een herziene versie van de eindafrekening op 25 februari 2015 per e-mail aan PKG doen toekomen. PKG wordt (opnieuw) verzocht de eindafrekening te controleren en bij akkoord te ondertekenen. Dit verzoek is op 12 maart 2015 (onder toezending van de laatste versie van de eindafrekening) en op 9 april 2015 herhaald.
2.10.
Bij brief van 23 juni 2015 heeft Zilveren Kruis Achmea aan PKG bericht dat zij een bedrag van € 63.204,24 aan Zilveren Kruis Achmea moet betalen in verband met declaraties. In de veronderstelling dat deze vordering betrekking had op de overschrijding van het omzetplafond voor het jaar 2012, heeft (haar advocaat namens) PKG bezwaar gemaakt tegen deze vordering en de nadien gevolgde verrekening van (onder andere ) dit bedrag met aan PKG uit te betalen declaraties. In reactie hierop heeft Zilveren Kruis Achmea toegelicht dat de vordering niet ziet op de overschrijding van een omzetplafond, maar op onjuist gedeclareerde DBC’s. Die DBC’s zijn gecrediteerd waarna de DBC’s opnieuw zijn gedeclareerd, maar nu met de juiste looptijd. PKG heeft nadien bevestigd dat deze toelichting, die haars inziens al veel eerder had moeten worden gegeven, klopt.
2.11.
Bij e-mail van 28 juni 2016 heeft Zilveren Kruis Achmea PKG bericht dat het in de Overeenkomst 2016 overeengekomen budgetplafond wordt verlaagd naar € 286.068 in verband met een afname van het aantal verzekerden bij Zilveren Kruis Achmea.
2.12.
Op 13 oktober 2016 heeft Zilveren Kruis Achmea de eindafrekening van het contractjaar 2013 aan PKG toegezonden met het verzoek om deze te controleren. Uit die eindafrekening volgt dat sprake is van een overbesteding van € 32.146 en dat daarnaast nog een bedrag van € 32.030 tussentijds is verrekend waardoor de totale eindafrekening uitkomt op € 64.176. In de specificatie van de verrekening is vermeld dat het een correctie voor het jaar 2012 betreft.
2.13.
Nadien is tussen partijen discussie ontstaan over de juistheid van deze eindafrekening en de eindafrekening van het contractjaar 2012. In dat kader heeft Zilveren Kruis Achmea desgevraagd een specificatie van de declaraties waarop de vorderingen voor het jaar 2012 en 2013 aan PKG toegestuurd. De advocaat van PKG heeft vervolgens uiteengezet waarom PKG betwist dat in 2012 en 2013 sprake is van overproductie die voor terugbetaling in aanmerking komt. Zilveren Kruis Achmea heeft in reactie hierop een toelichting gegeven op haar vordering op PKG van in totaal € 88.264 voor de contractjaren 2012 en 2013.
2.14.
Bij e-mail van 7 februari 2018 heeft Zilveren Kruis Achmea aan PKG bericht dat verwacht wordt dat PKG het omzetplafond voor het jaar 2016 met een bedrag van € 59.809 zal overschrijden.
2.15.
Op 1 mei 2018 heeft Zilveren Kruis Achmea PKG bericht dat de overschrijding SGGZ 2016 € 135.000 bedraagt.
2.16.
Op 20 september 2018 hebben PKG en Zilveren Kruis Achmea een ‘Overeenkomst houdende betalingsregeling’ gesloten waarin onder meer het volgende is vastgelegd:
“Overwegende het volgende:
dat Zilveren Kruis en PKG een ‘Overeenkomst Achmea Eerstelijns Psychologische Zorg 2013 Praktijk – Intensief en ‘Overeenkomst Zilveren Kruis curatieve GGZ 2016 GGZ Instellingen tot 4 miljoen Basis GGZ en gespecialiseerde GGZ’ (hierna te noemen: de zorgverleningsovereenkomsten) zijn overeengekomen met daarin omzetplafonds;
dat schuldeiser op grond van de overschrijding van de omzetplafonds zoals overeengekomen in de zorgverleningsovereenkomsten een direct opeisbare vordering op PKG meent te hebben van EUR 199.176, welke vordering door PKG wordt betwist (hierna te noemen: de vordering);
dat de vordering als volgt is opgebouwd:
factuurbedrag
Rente en kosten
totaalbedrag
Eindafrekening 2013 (…)
EUR 64.176
N.v.t.
EUR 64.176
Voorlopige afrekening 2016 (…)
EUR 135.00
N.v.t.
EUR 135.000
Totaal
EUR 199.176
N.v.t.
EUR 199.176
Partijen een betalingsregeling zoals neergelegd in deze overeenkomst zijn overeengekomen waarbij het totaal bedrag in termijnen door PKG aan schuldeiser via automatische incasso wordt voldaan;
(…)
PKG stelt de rechtsgeldigheid van de vordering ter discussie. Ten aanzien van de vordering met betrekking tot de Eindafrekening 2013 en (indien gewenst) de Voorlopige eindafrekening 2016 zal PKG binnen 8 weken na ondertekening van de betaalovereenkomst een gerechtelijke bodemprocedure starten;
PKG de onderhavige betaalrekening aangaat omdat zij meent daarmee liquiditeitsproblemen in haar onderneming te voorkomen (hetgeen Zilveren Kruis Achmea betwist) (…)”
3.Het geschil
3.1.
PKG vordert om bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
I. voor recht te verklaren dat in 2012, 2013, 2016 partijen geen omzetplafonds zijn overeengekomen, althans dat PKG geen overproductie heeft geleverd en geen omzetplafonds heeft overschreden, althans dat PKG niet aan omzetplafonds gebonden was en is, althans dat Zilveren Kruis Achmea aan PKG geen onverschuldigde betalingen heeft gedaan;
II. de betalingsregeling te ontbinden en Zilveren Kruis Achmea te veroordelen om door haar verrekende en geïncasseerde overproductie met betrekking tot de jaren 2012, 2013 en 2016 aan PKG terug te betalen, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de verschillende incassodata, althans de datum van dagvaarding;
III. Zilveren Kruis Achmea te veroordelen in de proceskosten, waaronder het griffierecht en de nakosten, te vermeerderen met rente en kosten
3.2.
Op de stellingen die PKG aan haar vorderingen ten grondslag legt en het verweer van Zilveren Kruis Achmea wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Tussen partijen is in geschil of Zilveren Kruis Achmea met recht is overgegaan tot verrekening, dan wel terugvordering van de in de eindafrekeningen over de jaren 2012, 2013 en 2016 genoemde bedragen. Dit geschil spitst zich toe op de vraag of voor de jaren 2012 en 2013 tussen partijen een omzetplafond is overeengekomen, zo ja, of dat plafond in die jaren is overschreden en, zo ja, of Zilveren Kruis Achmea PKG aan die plafonds alsmede aan het op zichzelf niet ter discussie staande omzetplafond voor het jaar 2016 mag houden.
Omzetplafonds
4.2.
PKG stelt zich op het standpunt dat tussen partijen voor het jaar 2012 geen omzetplafond is overeengekomen dat werkt op de door Zilveren Kruis Achmea voorgestane wijze. Dit volgt, aldus PKG, niet uit de tekst van de overeenkomst en partijen hebben dat ook nimmer zo bedoeld. Het bepaalde in punt 12 van onderdeel A. van artikel VIII. is volgens PKG een richtlijn en aan overschrijding van het in die bepaling genoemde bedrag zijn geen contractuele consequenties verbonden, althans niet de consequenties die Zilveren Kruis Achmea daaraan verbindt. De rechtbank is van oordeel dat PKG niet in die uitleg kan worden gevolgd en overweegt daartoe het volgende.
4.3.
Met het bepaalde in punt 12 van onderdeel A. van artikel VIII. zijn partijen overeengekomen dat PKG “
maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2012” bij Zilveren Kruis Achmea declareert. De tekst van deze bepaling noch de overige onderdelen van de overeenkomst bieden aanknopingspunten voor de door PKG bepleite uitleg dat hiermee slechts een streefbedrag is bedoeld. Voor het volgen van die uitleg is in ieder geval niet voldoende dat het woord ‘omzetplafond’ of een vergelijkbare term niet in de overeenkomst voorkomt en de consequenties niet expliciet zijn benoemd. Ook de plaats van de bepaling in de overeenkomst – onder het artikel ‘Kwaliteit’ – en de aanduiding van de bepaling als speerpunt doet naar het oordeel van de rechtbank geen afbreuk aan de duidelijke tekst van de bepaling zelf.
maximaal € 300.000 aan DBC’s die gestart zijn in 2012” bij Zilveren Kruis Achmea declareert. De tekst van deze bepaling noch de overige onderdelen van de overeenkomst bieden aanknopingspunten voor de door PKG bepleite uitleg dat hiermee slechts een streefbedrag is bedoeld. Voor het volgen van die uitleg is in ieder geval niet voldoende dat het woord ‘omzetplafond’ of een vergelijkbare term niet in de overeenkomst voorkomt en de consequenties niet expliciet zijn benoemd. Ook de plaats van de bepaling in de overeenkomst – onder het artikel ‘Kwaliteit’ – en de aanduiding van de bepaling als speerpunt doet naar het oordeel van de rechtbank geen afbreuk aan de duidelijke tekst van de bepaling zelf.
4.4.
Dat PKG de bepaling niettemin heeft mogen opvatten in de door haar gestelde zin, heeft zij naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende feitelijk onderbouwd. Uit het inkoopdocument 2012 dat Zilveren Kruis Achmea voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst heeft opgesteld en dat voor iedere zorgaanbieder raadpleegbaar was, volgt dat een praktijk met ondersteunend personeel – niet in geschil is dat PKG onder deze categorie valt – voor een overeenkomst in aanmerking komt indien (onder meer) maximaal een omzet van € 300.000, behaald met in 2012 gestarte DBC’s, wordt gedeclareerd. In hoofdstuk 4 van het document is deze eis expliciet gedefinieerd als “omzetgrens”. Wanneer een praktijk meer wil declareren dient zij dat, aldus het inkoopdocument, in de vragenlijst/ portal aan te geven. In dat geval mag de omzet van in 2012 gestarte DBC’s niet hoger zijn dan vervolgens te berekenen bedrag. PKG heeft niet weersproken dat zij bekend was met de inhoud van dit document en deze passages vóór het aangaan van de overeenkomst voor 2012. Bij de aanvraag voor een overeenkomst voor het jaar 2012 is aan PKG de vraag gesteld: “
Heeft uw praktijk in 2011 minder dan € 300.000 gedeclareerd bij Achmea en declareert uw praktijk ook in 2012 minder dan € 300.000 op jaarbasis bij Achmea?”. PKG heeft die vraag met “
Ja” beantwoord.
Heeft uw praktijk in 2011 minder dan € 300.000 gedeclareerd bij Achmea en declareert uw praktijk ook in 2012 minder dan € 300.000 op jaarbasis bij Achmea?”. PKG heeft die vraag met “
Ja” beantwoord.
4.5.
Op grond van deze voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst door Zilveren Kruis Achmea verstrekte informatie in combinatie met de daarop gerichte vraag in de vragenlijst die PKG met het oog op de te sluiten overeenkomst heeft ingevuld, was het naar het oordeel van de rechtbank voor PKG voldoende duidelijk, althans had het voor haar voldoende duidelijk moeten zijn, dat partijen met punt 12 van onderdeel A. van artikel VIII. van Overeenkomst SGGZ 2012 een omzetplafond overeenkwamen – ook al werd dat woord toen in de overeenkomt nog niet zo gebruikt – en dat zij aldus niet meer dan het maximaal overeengekomen bedrag bij Zilveren Kruis Achmea kon declareren. Dat in de voorgaande jaren geen omzetplafonds zijn overeengekomen, maar meer vrijblijvende omzetafspraken golden, maakt dit niet anders. Gesteld noch gebleken is dat in die jaren door Zilveren Kruis Achmea gelijkluidende informatie is verstrekt en op basis van dezelfde voorwaarden (speerpunten) is gecontracteerd. Ook het argument dat het gelet op de zorgplicht die Zilveren Kruis Achmea jegens haar verzekerden heeft niet voor de hand ligt dat partijen bedoeld hebben een omzetplafond overeen te komen, overtuigt gelet op de bredere introductie van dit instrument in de zorgverzekeringsmarkt in 2012 en de sindsdien bestaande praktijk niet. PKG heeft zich tot slot nog beroepen op het feit dat Zilveren Kruis Achmea de declaraties ook na overschrijding van het omzetplafond is blijven betalen. Dit is gelet op de hierna nog te bespreken declaratiesystematiek op zich zelf onvoldoende om te kunnen concluderen dat PKG er niet van uit hoefde te gaan dat er een omzetplafond gold. Overigens kan in de tijdens de comparitie namens PKG door [A] gemaakte opmerking dat in de betreffende jaren bij het sluiten van de overeenkomsten aan Zilveren Kruis Achmea kenbaar is gemaakt dat de vooraf vastgestelde maximale omzet niet voldoende was maar dat Zilveren Kruis Achmea niet wilde meewerken aan een verhoging, een bevestiging worden gevonden dat PKG de bepaling wel degelijk heeft begrepen als zijnde een omzetplafond. Zij kan dat, zeker tegen de achtergrond van de hiervoor genoemde documenten, ook niet als een vrijblijvend richtsnoer hebben opgevat. Dat in de overeenkomst niet met zoveel woorden is bepaald dat een overschrijding van het plafond door Zilveren Kruis Achmea zal mogen worden teruggevorderd, doet er niet aan af dat dit het evidente en voorzienbare gevolg kan zijn van de afspraak dat Zilveren Kruis Achmea boven het plafond geen zorgkosten vergoedt. In artikel 6 van de overeenkomst is voorzien in de bevoegdheid van Zilveren Kruis Achmea om ten onrechte uitbetaalde declaraties terug te vorderen.
4.6.
Aan haar stelling dat voor het jaar 2013 geen omzetplafond is overeengekomen, legt PKG primair ten grondslag dat de aan [A] gerichte brief van 11 januari 2013 niet kan worden opgevat als een aanbod van Zilveren Kruis Achmea tot het aangaan van een omzetplafond van € 300.000 voor 2013 dat door PKG zou zijn aanvaard. Hiermee gaat PKG voorbij aan het feit dat, zoals Zilveren Kruis Achmea terecht opmerkt, dit aanbod al eerder door Zilveren Kruis Achmea is gedaan, te weten in haar brief van 27 november 2012. PKG heeft niet betwist dat zij die brief heeft ontvangen. Met die brief heeft Zilveren Kruis Achmea alle in 2012 gecontracteerde aanbieders van curatieve ggz geïnformeerd over de mogelijkheden tot contractverlenging in 2013. Daarbij is duidelijk gemaakt dat indien de zorgaanbieder niet vóór 14 januari 2013 reageert het contract voor het jaar 2012 automatisch zal worden verlengd voor 2013 (behoudens in een hier niet ter zake doend geval). Daarnaast wordt nadrukkelijk geadviseerd het Inkoopdocument 2013, waarin onder meer de voor de overeenkomst geldende criteria – zoals het omzetplafond – zijn opgenomen, te raadplegen. Vaststaat dat PKG niet op deze brief heeft gereageerd en dat partijen in 2013 op dezelfde voet als in 2012 verder zijn gegaan; de verleende zorg op basis van in 2013 geopende DBC’s is door PKG bij Zilveren Kruis Achmea gedeclareerd en door Zilveren Kruis Achmea uitbetaald. De rechtbank is van oordeel dat hieruit volgt dat PKG het aanbod tot contractverlenging (stilzwijgend) heeft aanvaard op basis van de daaraan ten grondslag liggende documenten en dat aldus ook voor het jaar 2013 een overeenkomst tussen partijen tot stand is gekomen (hierna: Overeenkomst 2013). Nu Overeenkomst 2013 een ongewijzigde voortzetting is van Overeenkomst SGGZ 2012, maakt ook het in die overeenkomst vastgelegde omzetplafond daarvan deel uit. Dat de brief van 11 januari 2013 enkel is gericht aan [A] (en niet met zoveel woorden aan PKG) en geen specifieke verwijzing bevat naar Overeenkomst SGGZ 2012 doet aan het voorgaande niet af. Die brief diende enkel ter bevestiging – aan de statutair directeur van PKG en evident in die hoedanigheid, die PKG bij de sluiting van Overeenkomst SGGZ 2012 heeft vertegenwoordigd – van de overeengekomen contractverlenging. Gesteld noch gebleken is bovendien dat PKG (of [A]) na de ontvangst van deze bevestiging heeft geprotesteerd of anderszins heeft laten weten geen overeenkomst of niet onder dezelfde voorwaarden als in 2012 te willen sluiten met Zilveren Kruis Achmea.
4.7.
Subsidiair verwijst PKG naar de argumenten die zij met betrekking tot het jaar 2012 heeft aangevoerd. Deze argumenten kunnen gelet op dat wat daarover in 4.3, 4.4 en 4.5 is overwogen niet tot de conclusie leiden dat in 2013 geen omzetplafond is overeengekomen. Daarbij merkt de rechtbank nog op dat in de voorafgaand aan de totstandkoming van Overeenkomst 2013 door Zilveren Kruis Achmea verstrekte informatie nog nadrukkelijker blijkt dat sprake is van een omzetplafond en wat de consequenties zijn van overschrijding daarvan (zie 2.4 en 2.5).
Overschrijding omzetplafonds
4.8.
Nu naar het oordeel van de rechtbank vaststaat dat partijen niet alleen voor het jaar 2016, maar ook voor de jaren 2012 en 2013 omzetplafonds zijn overeengekomen, ligt de vraag voor of die omzetplafonds zijn overschreden. PKG stelt zich op het standpunt dat in 2012 en 2013 geen sprake is van een overschrijding, omdat (i) enkel de door haar aan verzekerden van Zilveren Kruis Achmea met een naturapolis verleende zorg onder het omzetplafond valt, en (ii) zij in zowel 2012 als in 2013 minder dan € 300.000 heeft gedeclareerd aan DBC’s die in 2012 respectievelijk 2013 zijn gestart.
4.9.
Zilveren Kruis Achmea heeft gemotiveerd betwist dat alleen de zorg die aan naturaverzekerden is verleend onder de in Overeenkomst SGGZ 2012 en Overeenkomst 2013 overeengekomen omzetplafonds valt. Zij wijst erop dat uit artikel 2.1 gelezen in samenhang met artikel 1 onder k van het Algemeen deel volgt dat alle verzekerden van Zilveren Kruis Achmea onder de werking van de overeenkomsten vielen. Het in artikel III van het Zorgverlenergebonden deel van Overeenkomst SGGZ 2012 benoemde ‘naturasysteem’ (zie 2.3), waarnaar PKG ter onderbouwing van haar standpunt verwijst, ziet volgens Zilveren Kruis Achmea op de wijze waarop PKG door Zilveren Kruis Achmea voor de door haar aan de verzekerden van Zilveren Kruis Achmea verleende zorg wordt betaald. Op grond van het ‘naturasysteem’ (door de wetgever aangeduid als ‘naturamodel’) kon PKG haar declaraties voor alle verzekerden, ongeacht hun polis, direct bij Zilveren Kruis Achmea indienen. Hiermee is afgeweken van het uitgangspunt dat verzekerden met een restitutiepolis zelf de facturen van de zorgaanbieder dienen te betalen en de kosten dan vervolgens weer bij de verzekeraar kunnen declareren. Artikel III heeft, aldus nog steeds Zilveren Kruis Achmea, derhalve niets met de reikwijdte van het omzetplafond te maken.
4.10.
De rechtbank is van oordeel dat gelet hierop de door PKG aan het bepaalde in artikel III gegeven en niet nader onderbouwde uitleg, die enkel is opgehangen aan het woord ‘natura
systeem’, geen stand houdt. De tekst van de bepaling zelf noch de overige bepalingen van Overeenkomst SGGZ 2012 bieden enige steun voor die uitleg. Nergens in de overeenkomst wordt voor wat betreft het omzetplafond onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten verzekerden. Zij heeft tegen het betoog van Zilveren Kruis Achmea niets ingebracht. Op basis daarvan kan de conclusie ook geen andere zijn dan dat het naturasysteem ziet op de wijze van afrekenen tussen PKG en Zilveren Kruis Achmea. Van enige onduidelijkheid daarover is, anders dan PKG suggereert, geen sprake. Gesteld noch gebleken is bovendien dat PKG bij de declaratie van zorg die is verleend aan verzekerden van Zilveren Kruis Achmea met een restitutie- of combinatiepolis is afgeweken van het overeengekomen naturasysteem. PKG mocht er niet vanuit gaan dat alleen de zorg die aan naturaverzekerden werd verleend onder het omzetplafond viel. Zij heeft overigens ook niet gesteld dát zij daarvan is uitgegaan en dat blijkt ook uit niets.
systeem’, geen stand houdt. De tekst van de bepaling zelf noch de overige bepalingen van Overeenkomst SGGZ 2012 bieden enige steun voor die uitleg. Nergens in de overeenkomst wordt voor wat betreft het omzetplafond onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten verzekerden. Zij heeft tegen het betoog van Zilveren Kruis Achmea niets ingebracht. Op basis daarvan kan de conclusie ook geen andere zijn dan dat het naturasysteem ziet op de wijze van afrekenen tussen PKG en Zilveren Kruis Achmea. Van enige onduidelijkheid daarover is, anders dan PKG suggereert, geen sprake. Gesteld noch gebleken is bovendien dat PKG bij de declaratie van zorg die is verleend aan verzekerden van Zilveren Kruis Achmea met een restitutie- of combinatiepolis is afgeweken van het overeengekomen naturasysteem. PKG mocht er niet vanuit gaan dat alleen de zorg die aan naturaverzekerden werd verleend onder het omzetplafond viel. Zij heeft overigens ook niet gesteld dát zij daarvan is uitgegaan en dat blijkt ook uit niets.
4.11.
De opmerking van PKG dat niet bedoeld kan zijn het omzetplafond ook voor restitutieverzekerden te laten gelden omdat dit zich niet laat verenigen met de vrije artsenkeuze van dergelijke verzekerden, gaat niet op. Het omzetplafond is een afspraak tussen verzekeraar en zorgaanbieder. Dat en waarom hieruit zou volgen dat Zilveren Kruis Achmea afspraken met haar restitutieverzekerden niet zou (kunnen) nakomen heeft PKG niet toegelicht.
4.12.
PKG kan ook niet worden gevolgd in haar stelling dat alleen de in 2012, respectievelijk 2013 gestarte en in datzelfde jaar gedeclareerde DBC’s van belang zijn bij de beantwoording van de vraag of het omzetplafond is overschreden. Met deze stelling, waarbij het omzetplafond wordt gekoppeld aan de looptijd van de overeenkomsten van steeds een jaar, miskent PKG de overeengekomen declaratiesystematiek. Uit artikel V. en punt 12 van onderdeel A. van artikel VIII. volgt expliciet dat de start-/openingsdatum van een DBC en niet de looptijd van de overeenkomst leidend is bij de vergoeding van de zorg die door PKG aan de verzekerden van Zilveren Kruis Achmea is verleend en het daarop van toepassing zijnde omzetplafond. Zilveren Kruis Achmea heeft onweersproken aangevoerd dat de reden hiervoor gelegen is in het feit dat een DBC een maximale looptijd heeft van 365 dagen en pas wordt gedeclareerd als hij gesloten is, waarna PKG nog twaalf maanden de tijd heeft om de betreffende declaratie in te dienen. DBC’s lopen – zoals ook PKG onderkent – vaak over een kalenderjaar (en dus de looptijd van de betreffende overeenkomst) heen. Een en ander betekent dat PKG ook na het einde van de looptijd van de overeenkomsten nog zorg kon declareren en dat Zilveren Kruis Achmea die zorg ook moet vergoeden, mits de DBC waaronder die zorg is verleend in 2012, respectievelijk 2013 is gestart en het omzetplafond voor het betreffende contractjaar nog niet is overschreden.
4.13.
Nu de stellingen van PKG niet slagen en PKG erkent dat het voor 2016 geldende omzetplafond is overschreden, staat vast dat in alle in geding zijnde jaren de overeengekomen omzetplafonds zijn overschreden. Weliswaar bestaat discussie over de hoogte van die overschrijding in de jaren 2012 en 2013 en de wijze waarop Zilveren Kruis Achmea daarover inzicht heeft gegeven, maar voor de beoordeling van de toewijsbaarheid van de door PKG in deze procedure ingestelde vorderingen is de hoogte van de overschrijding niet van belang. De rechtbank laat dit dan ook onbesproken.
De beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid
4.14.
Vervolgens zal moeten worden beoordeeld of, zoals PKG stelt, handhaving door Zilveren Kruis Achmea van de in 2012, 2013 en 2016 overeengekomen omzetplafonds door terugvordering van de boven die plafonds betaalde bedragen in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is (artikel 6:248 lid 2 jo 6:2 lid 2 BW).
4.15.
PKG onderbouwt haar beroep op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid hoofdzakelijk met een opsomming van in algemene termen gestelde principiële bezwaren tegen het hanteren van omzetplafonds door zorgverzekeraars in het algemeen. Kort gezegd meent PKG dat het hanteren van omzetplafonds ertoe kan leiden dat de verplichtingen die de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar jegens elkaar en jegens de verzekerden hebben in het gedrang komen en van negatieve invloed is op de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Bovendien is het volgens PKG onaanvaardbaar en onwenselijk dat verzekeraars door het hanteren van omzetplafonds de aan verzekeringsovereenkomsten verbonden risico’s afwentelen op de zorgaanbieders. Zij stelt onder meer dat sprake is van marktmacht en onrechtmatige marktverdeling, dat omzetplafonds ondoelmatige zorgverlening en een “
race to the bottom” in de hand werken.
race to the bottom” in de hand werken.
Dit algemene betoog kan PKG in haar contractuele relatie met Zilveren Kruis Achmea, waarin zij die omzetplafonds nu eenmaal is overeengekomen, niet baten. Daarbij wordt vooropgesteld dat het hanteren van omzetplafonds door zorgverzekeraars de afgelopen jaren – hoewel wellicht niet onomstreden – zeer gebruikelijk is en als zodanig ook niet strijdig is met de Zorgverzekeringswet, dan wel enige andere wettelijke bepaling. Meer in het bijzonder is geen sprake van strijd met artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) dat bepaalt dat het verboden is om voor prestaties tarieven die niet overeenkomstig de Wmg tot stand zijn gekomen in rekening te brengen (door de zorgaanbieder) respectievelijk te betalen (door de zorgverzekeraar). PKG stelt dat wel, maar kan daar, met haar summiere onderbouwing niet in worden gevolgd. Dat boven het omzetplafond geen declaraties worden vergoed kan – zonder nadere toelichting, die ontbreekt – niet worden gelijkgesteld met het hanteren van een 0-tarief, zoals ter zitting is gesteld.
4.16.
PKG stelt verder dat het vanwege de DBC-declaratiesystematiek, waarbij de DBC pas na vervolging of sluiting daarvan kan worden gedeclareerd, voor haar niet mogelijk is om de aan een contractjaar toe te rekenen productie zodanig bij te houden en bij te sturen dat overschrijding van een omzetplafond wordt voorkomen. Daar staat, aldus PKG, tegenover dat Zilveren Kruis Achmea wist, althans behoorde te weten, wanneer zij aan PKG ‘overproductie’ betaalde en zij door middel van het instellen van een geautomatiseerde blokkade kon voorkomen dat die betalingen plaatsvonden. Door dit niet te doen heeft Zilveren Kruis Achmea eigen schuld aan het ontstaan van overproductie en de uitbetaling daarvan. Daarnaast heeft Zilveren Kruis Achmea onrechtmatig jegens PKG gehandeld door na te laten het ontstaan van schade en onduidelijkheid over de wijze waarop de omzetplafond werden gehanteerd te voorkomen. Bovendien mocht, nu een blokkade ontbrak, van Zilveren Kruis Achmea verwacht worden dat zij binnen bekwame tijd zou klagen over het declareren van bedragen boven de omzetplafonds.
4.17.
De rechtbank stelt bij de beoordeling van deze stellingen voorop dat de DBC-(declaratie)systematiek voortvloeit uit door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde regelgeving en partijen daar aan zijn gebonden. Dat die systematiek bij de naleving van omzetafspraken met zorgverzekeraars voor zorgaanbieders als PKG problemen met zich kan brengen in die zin dat het op het moment dat een DBC wordt geopend niet steeds duidelijk is welke omzet daaruit zal voortvloeien en het – zo begrijpt de rechtbank – daarom lastig kan zijn om in te schatten wanneer het overeengekomen omzetplafond zal worden overschreden, trekt de rechtbank niet in twijfel en wordt door Zilveren Kruis Achmea ook niet betwist. Met Zilveren Kruis Achmea is de rechtbank echter van oordeel dat dit tot het bedrijfsrisico van de zorgaanbieder, in dit geval PKG, behoort. Nu PKG vrijwillig met Zilveren Kruis Achmea heeft gecontracteerd en zich daarmee aan een omzetplafond heeft gebonden, lag het op haar weg om haar werkprocessen zo in te richten dat zij in de gaten kon houden of en wanneer dat plafond werd overschreden. Dat dit mogelijk niet eenvoudig is, doet aan deze verantwoordelijkheid niet af. Bovendien moet er van worden uitgegaan dat de zorgaanbieder als degene die te declareren zorg verleent veel beter zicht heeft op de ontwikkeling van de met die zorg gemoeide omzet en daarom ook eerder passende maatregelen kan nemen. dan een zorgverzekeraar. Immers, bij haar wordt de verleende zorg pas (binnen twaalf maanden) na sluiting van een DBC gedeclareerd. Zilveren Kruis Achmea heeft onweersproken gesteld dat haar administratie, anders dan die van de zorgaanbieders, alleen de gesloten DBC’s weergeeft, waardoor zij niet accuraat kan constateren dat een zorgaanbieder het omzetplafond nadert. Een en ander brengt mee dat niet aan Zilveren Kruis Achmea kan worden tegengeworpen dat zij niet (tijdig) heeft ingegrepen om overschrijding van het omzetplafond te voorkomen. Evenmin levert dit een grond op om het tegenwerpen van de overschrijding naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar te achten.
4.18.
PKG voert verder aan dat Zilveren Kruis Achmea – mede door een kennisvoorsprong – ten opzichte van een kleinere zorgaanbieder als PKG in een zeer dominante machtspositie verkeert en dat zij misbruik maakt van die positie. Hierdoor, zo begrijpt de rechtbank de stellingen van PKG, was en is het voor PKG niet of nauwelijks mogelijk om te onderhandelen over het gebruiken van een omzetplafond en over de hoogte daarvan. Zij wijst er in dit verband op dat onderproductie altijd wordt afgestraft en overproductie nooit leidt tot verhoging van het plafond.
4.19.
In het midden kan blijven of de gestelde machtpositie bestaat, omdat hoe dan ook niet is komen vast te staan dat Zilveren Kruis Achmea in de betreffende jaren die machtpositie in haar verhouding met PKG en meer specifiek bij het aangaan van de in geding zijnde overeenkomsten heeft misbruikt. PKG heeft daarvoor geen concrete onderbouwing aangereikt en volstaat met het presenteren van een algemeen bezwaar. Zij heeft niet onderbouwd dat zij, gelet op het verschil in de vergoedingen die Zilveren Kruis Achmea betaalde voor gecontracteerde en niet gecontracteerde zorg, vanuit financieel oogpunt feitelijk geen andere keus had dan met Zilveren Kruis Achmea te contracteren en zich daarmee te binden aan – steeds lager wordende – omzetplafonds, met alle gevolgen van dien. Een aanwijzing voor het tegendeel is het feit dat, zoals ter zitting is gebleken, PKG er inmiddels voor kiest om alleen nog te contracteren met zorgverzekeraars die geen omzetplafond hanteren en inmiddels werkt op basis van niet-gecontracteerde zorg. Bovendien kan, nu Zilveren Kruis Achmea dit uitdrukkelijk betwist, niet worden aangenomen dat verhoging van het omzetplafond in het geheel niet mogelijk was en is. Weliswaar hebben de overschrijdingen in de betreffende jaren niet geleid tot verhoging van het omzetplafond van PKG, maar PKG heeft geen concrete feiten of omstandigheden gesteld waaruit volgt dat de daaraan ten grondslag liggende redenen ondeugdelijk waren.
4.20.
Dat Zilveren Kruis Achmea geen schade lijdt door de overschrijding van de omzetplafonds, zoals PKG stelt, is – wat daar van zij – naar het oordeel van de rechtbank geen reden om het beroep van Zilveren Kruis Achmea op naleving van de tussen partijen overeengekomen omzetplafonds onaanvaardbaar te achten. Dit nog daargelaten dat Zilveren Kruis Achmea betwist dat zij geen schade lijdt en PKG deze stelling enkel heeft gebaseerd op de aanname dat indien Zilveren Kruis Achmea voldoende zorg heeft ingekocht de overproductie bij de ene zorgaanbieder zal leiden tot onderproductie bij de andere zorgaanbieder(s). Een meer concrete onderbouwing ontbreekt. Dat Zilveren Kruis Achmea in dit concrete geval geen nadeel ondervindt van de overschrijding van de plafonds, staat dus allerminst vast.
4.21.
Ook de stelling dat Zilveren Kruis Achmea verdient aan het handhaven van de omzetplafonds door niet voor de door PKG boven het plafond verleende zorg te betalen, maar wel het eigen risico bij de verzekerden te innen, treft geen doel. Voor zover al van de juistheid van de stelling kan worden uitgegaan, valt zonder nadere toelichting niet in te zien waarom dit tot het oordeel moet leiden dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Zilveren Kruis Achmea PKG houdt aan de tussen hen overeengekomen omzetplafonds. Wat er zij van deze gestelde handelwijze van Zilveren Kruis Achmea jegens dergelijke verzekerden, dat en waarom PKG daarop in haar relatie met Zilveren Kruis Achmea een beroep toekomt in het kader van deze procedure, is in het geheel niet gebleken. PKG heeft nog gewezen op artikel 7.5 van het Declaratieprotocol 2012 dat bepaalt dat als een verzekerde een eigen risico heeft Zilveren Kruis Achmea het ten aanzien van die verzekerde gedeclareerde bedrag volledig aan PKG zal vergoeden. Hieruit volgt enkel dat in algemene zin een eigen risico van een verzekerde geen invloed heeft op de door Zilveren Kruis Achmea aan PKG te betalen vergoeding. Het artikel doet geen afbreuk aan (de gelding of de reikwijdte van) het omzetplafond.
4.22.
PKG verwijt Zilveren Kruis Achmea verder dat zij de door haar gepretendeerde vorderingen op zeer onduidelijke wijze presenteert en meent dat het daarom naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Zilveren Kruis Achmea overgaat tot verrekening en terugvordering van bedragen. Deze redenering gaat niet op. Inherent aan de tussen partijen geldende declaratiesystematiek, waarbij een DBC tot twee jaar na de opening daarvan kan worden gedeclareerd (en, zo is door Zilveren Kruis Achmea onbestreden aangevoerd, in dit geval ook nog daarna), is dat de bedragen zoals vermeld op de toegestuurde (concept) eindafrekeningen verschilden. Immers, Zilveren Kruis Achmea kon bij het opstellen van die eindafrekeningen slechts rekening houden met de declaraties die op dat moment bij haar waren ingediend en door haar waren uitbetaald. Pas nadat alle in een bepaald (contract)jaar geopende DBC’s zijn gedeclareerd kan een definitieve eindafrekening worden opgesteld. Bovendien kan uit de in het geding gebrachte e-mails worden afgeleid dat Zilveren Kruis Achmea wel degelijk een toelichting heeft gegeven op de bedragen waarover volgens PKG onduidelijkheid bestaat en dat aan PKG ook specificaties van de declaraties zijn verstrekt aan de hand waarvan zij de juistheid van de eindafrekeningen kon controleren. Dit laatste mocht ook van haar worden verwacht. Weliswaar staat vast dat Zilveren Kruis Achmea ten onrechte enkele declaraties (van andere zorgaanbieders) aan de omzet van PKG heeft toegerekend en dat zij deze onjuistheid pas in een laat stadium heeft rechtgezet, maar dit maakt niet dat het onaanvaardbaar is dat Zilveren Kruis Achmea overgaat tot verrekening, dan wel terugvordering van de wel aan PKG toe te rekenen omzet waarmee de omzetplafonds zijn overschreden.
Overeenkomst 2016
4.23.
PKG heeft ten aanzien van de Overeenkomst 2016 zich nog op het standpunt gesteld dat Zilveren Kruis Achmea misbruik heeft gemaakt van haar bevoegdheid om het omzetplafond in 2016 gaande het jaar naar beneden bij te stellen, althans dat die bijstelling ook naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Ook hierin kan PKG niet worden gevolgd. De bevoegdheid tot aanpassing van het omzetplafond wegens verzekerdenmutatie (dus: een wijziging in het aantal verzekerden in het verzorgingsgebied van PKG) is vastgelegd in artikel 7.2.1 van Overeenkomst 2016 en aangekondigd in het voorafgaand aan de sluiting van de overeenkomst gepubliceerde inkoopdocument. PKG stelt dat de schijn wordt gewekt dat Zilveren Kruis Achmea ten koste van de zorgaanbieders haar omzet wil verhogen omdat het plafond werd verlaagd ondanks de stijging van de inkomsten per verzekerde in 2016 en het gegeven dat in de regio waarin PKG is gevestigd meer gebruik wordt gemaakt van tweedelijns ggz. De rechtbank ziet hierin geen aanleiding om te oordelen dat Zilveren Kruis Achmea in 2016 geen gebruik mocht maken van die tussen partijen overeengekomen bevoegdheid. Zilveren Kruis Achmea heeft toegelicht dat het omzetplafond wordt vastgesteld en kan worden bijgesteld op basis van het totaal aantal verzekerden in een bepaalde regio en PKG heeft niet gemotiveerd bestreden dat het totale aantal verzekerden van Zilveren Kruis Achmea in de regio waarin zij is gevestigd in 2016 is afgenomen.
4.24.
PKG stelt nog dat het onaanvaardbaar is dat Zilveren Kruis Achmea vergoedingen ten behoeve van verzekerden met een restitutie- en combinatiepolis onder het voor het jaar 2016 overeengekomen omzetplafond schaart. Het hanteren van een omzetplafond verenigt zich, volgens PKG, niet met het recht van die verzekerden op een vrije artsenkeuze. Waarom de gestelde schending van het aan een verzekerde toekomend recht in dit geval ook doorwerkt in de verhouding tussen PKG en Zilveren Kruis Achmea en moet leiden tot het oordeel dat het beroep van Zilveren Kruis Achmea op (de overschrijding van) het omzetplafond onaanvaardbaar is, heeft PKG echter niet toegelicht. Bovendien heeft PKG haar aanname dat dit recht voor verzekerden in haar regio onvoldoende is gewaarborgd wanneer een behandeling bij háár vanwege het bereiken van het plafond niet voor vergoeding in aanmerking komt, onvoldoende feitelijk toegelicht. Reeds hierom treft de stelling geen doel.
Incasso overproductie
4.25.
Tot slot heeft PKG nog aangevoerd dat Zilveren Kruis Achmea niet rechtsgeldig kan overgaan tot incasso van de overproductie die PKG ten behoeve van de rechtsvoorganger van gedaagde 1, Zilveren Kruis Oud, heeft geleverd, omdat – zo begrijpt de rechtbank – Zilveren Kruis Oud partij is bij de betalingsregeling op grond waarvan wordt geïncasseerd en PKG niet in kennis is gesteld van de overdracht van de portefeuille van Zilveren Kruis Oud aan Zilveren Kruis Nieuw (gedaagde 1) en ook niet heeft ingestemd met enige cessie van de vorderingen uit hoofde van de overproductie van Zilveren Kruis Oud aan Zilveren Kruis Nieuw. Ook indien dit juist is, wat Zilveren Kruis Achmea betwist, kan dit niet leiden tot toewijzing van de door PKG ingestelde vorderingen. Zij heeft aan deze stelling geen vordering verbonden. Om die reden laat de rechtbank deze stelling verder onbesproken.
Slotsom
4.26.
Uit het voorgaande volgt dat vaststaat dat partijen in 2012, 2013 en 2016 omzetplafonds zijn overeengekomen, die plafonds zijn overschreden en de redelijkheid en billijkheid zich niet tegen de gebondenheid van PKG aan die plafonds verzetten. Zilveren Kruis Achmea kan de bedragen die boven die plafonds zijn uitbetaald dan ook als onverschuldigd betaald en/of op grond van de overeenkomsten van PKG terugvorderen. Dit betekent dat de vordering onder I. in haar geheel wordt afgewezen. Die afwijzing brengt reeds met zich dat ook de onder II. gevorderde ontbinding van de betalingsregeling en terugbetaling van de geïncasseerde bedragen moet worden afgewezen, nog daargelaten dat PKG geen ontbindingsgrondslag heeft gesteld.
Proceskosten
4.27.
PKG zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Zilveren Kruis Achmea worden begroot op € 626 aan betaald griffierecht en € 1.086 aan salaris advocaat (2 punten x tarief II), totaal € 1.712, te vermeerderen met de wettelijke rente zoals gevorderd.
4.28.
Voor veroordeling in de nakosten bestaat geen grond, nu de kostenveroordeling ook voor deze nakosten een executoriale titel oplevert. De rechtbank zal de nakosten begroten conform het daarop toepasselijke liquidatietarief.
5.De beslissing
De rechtbank
5.1.
wijst de vorderingen van PKG af,
5.2.
veroordeelt PKG in de proceskosten, aan de zijde van Zilveren Kruis Achmea tot op heden begroot op € 1.712 aan gemaakte proceskosten en op € 157 aan nog te maken nakosten, te vermeerderen met € 82 in geval van betekening, steeds te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de vijftiende dag na de datum van dit vonnis tot aan de dag der algehele voldoening,
5.3.
verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.M. Willems en in het openbaar uitgesproken op 23 oktober 2019. [1]