ECLI:NL:RBDHA:2019:10305

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK DEN HAAG

Team handel

zaaknummer / rolnummer: C/09/555362 / HA ZA 18-714

Vonnis van 2 oktober 2019

in de zaak van

STICHTING HAGAZIEKENHUISte Den Haag,

eiseres,

advocaat prof.mr. J.G. Sijmons te Zwolle,

tegen

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,

gedaagde,

advocaten mrs. T.R.M. van Helmond, B. Megens en J.M.Y. van Beijeren te Amsterdam.

Partijen worden hierna Hagaziekenhuis en Zilveren Kruis genoemd.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de inleidende dagvaarding van 19 juni 2018 met producties 1 t/m 15;
de conclusie van antwoord met producties 1 t/m 3;
het tussenvonnis van 10 oktober 2018, waarin een comparitie van partijen voor de enkelvoudige kamer van deze rechtbank is bepaald;
de ambtshalve beschikking van 18 december 2018, waarin de zaak is verwezen naar de meervoudige kamer;
het proces-verbaal van comparitie van 20 mei 2019 en de daarin genoemde stukken.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

1.3.

Het proces-verbaal van de comparitie van partijen is, met hun instemming, buiten aanwezigheid van partijen opgemaakt. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld opmerkingen op de verslaglegging te maken. Zilveren Kruis en Hagaziekenhuis hebben bij brieven van 17, respectievelijk 18 juni 2019 van die mogelijkheid gebruik gemaakt. De rechtbank leest het proces-verbaal met inachtneming van de opmerkingen die partijen hebben gemaakt.

2.De feiten

2.1.

Hagaziekenhuis is een algemeen ziekenhuis dat op meerdere locaties in Den Haag zorg verleent. Zilveren Kruis is een zorgverzekeraar als bedoeld in de Zorgverzekeringswet. Zij koopt ten behoeve van haar verzekerden zorg in bij zorgaanbieders, waaronder Hagaziekenhuis.

2.2.

Tussen partijen is eind 2015 een geschil ontstaan over de eindafrekening over het jaar 2011. Dit geschil houdt verband met de wijziging van het bekostigingssysteem voor ziekenhuizen met ingang van 1 januari 2012.

het tariefsysteem tot en met 2011

2.3.

Tussen 2006 en 2011 werden ziekenhuizen bekostigd door middel van de zogenoemde functiegerichte budgettering (het FB-budget). Ieder jaar kwamen zorgverzekeraars en ziekenhuizen aan de hand van een aantal parameters (zoals vastgoedkosten, aantal opnames, aantal polikliniekbezoeken etc.) een budget overeen. Ten behoeve van de vaststelling van dit budget, maakten de zorgverzekeraars productieafspraken. De productieafspraken vormden een overeengekomen financiële raming van de productie in enig jaar. Op grond van de productieafspraken berekende de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de hoogte van het budget. Het ziekenhuis mocht in dat jaar tot maximaal het afgesproken bedrag declareren voor de door haar verrichte behandelingen van verzekerden van de zorgverzekeraars.

2.4.

Wanneer het totale bedrag van de declaraties niet overeenkwam met het budget, had dit geen financiële consequenties voor het ziekenhuis in die zin dat het ziekenhuis altijd het vastgestelde budget ontving. Een onderschrijding van het budget werd door middel van een nacalculatie (die werd vastgesteld door de NZa) alsnog door de zorgverzekeraars (naar rato van hun marktaandeel) aan de ziekenhuizen bijbetaald. Een overschrijding van het budget moest door de ziekenhuizen aan de zorgverzekeraars worden terugbetaald.

het tariefsysteem vanaf 2012

2.5.

Met ingang van 2012 worden ziekenhuizen bekostigd door middel van een zogenoemde prestatiebekostiging. Ziekenhuizen hebben niet langer een vastgesteld budget, maar worden betaald via gedeclareerde zorgprestaties (DBC’s). Dit betekent dat ziekenhuizen in beginsel hun kosten moeten financieren uit de opbrengst van de tarieven voor geleverde zorgprestaties, die zij in rekening brengen aan hun patiënten of ziektekostenverzekeraars.

2.6.

Om zorginstellingen de tijd te geven zich in te stellen op de omschakeling van functionele budgettering naar prestatiebekostiging, heeft de wetgever voorzien in een overgangsregeling voor de jaren 2012 en 2013, het zogenoemde transitiemodel. Voor die twee jaren werd door de NZa berekend wat – bij een gelijke productie – het FB-budget van het ziekenhuis zou zijn geweest, als deze wijze van financiering niet zou zijn afgeschaft. Dit hypothetische FB-budget werd schaduwbudget genoemd. Vervolgens werd de daadwerkelijke omzet van het ziekenhuis op basis van de gedeclareerde DBC’s berekend. Als de werkelijke omzet (prestatiebekostiging) lager was dan het schaduwbudget, werd dat over 2012 nog aangevuld tot 95% van het schaduwbudget en in 2013 tot 70%. De hiervoor beschreven aanvulling werd transitievergoeding genoemd en werd betaald vanuit het zorgverzekeringsfonds van het Zorginstituut Nederland. Het omgekeerde gold overigens ook: als de daadwerkelijke omzet hoger was dan het schaduwbudget, dan moest het ziekenhuis in 2012 95% van de overschrijding terugbetalen aan het Zorginstituut Nederland en in 2013 70%.

de budgettering van Hagaziekenhuis in 2011

2.7.

Het FB-budget 2011 van Hagaziekenhuis bedroeg (uiteindelijk) € 212.498.717. Omdat de waarde van de declaraties minder was dan het hiervoor genoemde bedrag, is de opbrengstverrekening voor Hagaziekenhuis door de NZa vastgesteld op € 16.101.874. Van dit bedrag kwam (op grond van haar marktaandeel) een bedrag van € 1.692.533 voor rekening van Zilveren Kruis.

de budgettering van Hagaziekenhuis in 2012

2.8.

Het schaduwbudget van Hagaziekenhuis over 2012 is vastgesteld op € 222.154.646. De daadwerkelijke omzet, gerealiseerd aan de hand van prestatiebekostiging, bedroeg € 210.298.651. Uitgaande van het verschil tussen de beide hiervoor genoemde bedragen, heeft de NZa bij beschikking van 24 november 2014 het verrekenbedrag 2012 vastgesteld op (0,95 x € 11.855.995 = ) € 11.263.195. Dit bedrag is door Zorginstituut Nederland aan Hagaziekenhuis uitbetaald vanuit het Zorgverzekeringsfonds. Het totale budget van Hagaziekenhuis over 2012 kwam daarmee op (€ 210.298.651 + € 11.263.195 =) € 221.561.846.

de waardering van het onderhanden werk

2.9.

Zowel onder de FB-systematiek als onder de prestatiebekostiging, declareert een ziekenhuis de verleende zorg na sluiting van de DBC (eenvoudig geformuleerd: na afloop van de volledige behandeling). Omdat medische behandelingen regelmatig over de jaarwisseling heen gaan, komt het veelvuldig voor dat zorg die in een bepaald jaar is verricht, pas het jaar daarop (als de volledige behandeling is verricht / de DBC gesloten wordt) wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Dat neemt niet weg dat ziekenhuizen de zorg die is verleend in een bepaald jaar, wel als post “onderhanden werk” (hierna: OHW) moeten opnemen in hun jaarrekening van dat jaar.

2.10.

De hoogte van het OHW speelt een rol bij het budget dat aan een ziekenhuis ter beschikking wordt gesteld. De financiering van het ziekenhuis bestaat immers uit

de declaratiewaarde van de in een bepaald jaar geopende en gesloten DBC’s;
vermeerderd met de declaratiewaarde van de in het voorafgaande jaar geopende en in het betreffende jaar gesloten DBC’s, na aftrek van het OHW aan het eind van het voorafgaande jaar; en
vermeerderd met het OHW aan het eind van het betreffende jaar.

2.11.

Schematisch ziet dit er voor 2011 als volgt uit:

Functionele budget (financiering) ziekenhuis in 2011 =

Declaratiewaarde van in 2010 geopende, maar in 2011gesloten DBC’s -/- OHW ultimo 2010

+ Declaratiewaarde van de in 2011 geopende en gesloten DBC’s

+ OHW ultimo 2011

2.12.

De dekking van het schaduwbudget voor 2012 werd op dezelfde manier berekend:

Schaduwbudget (financiering) ziekenhuis in 2012 =

Declaratiewaarde van in 2011 geopende, maar in 2012 gesloten DBC’s -/- OHW ultimo 2011

+ Declaratiewaarde van de in 2012 geopende en gesloten DBC’s

+ OHW ultimo 2012

2.13.

Onder de FB-systematiek waren ziekenhuizen vrij zelf te beslissen op welke wijze zij het OHW waardeerden. Hagaziekenhuis waardeerde (evenals overigens de meeste zorgverleners) haar OHW door middel van de zogenoemde kostprijswaardering. Daarbij werd de hoogte van het OHW vastgesteld aan de hand van de kosten die de zorgverlener in een bepaald jaar had gemaakt voor de verrichte (maar nog niet afgeronde) behandelingen.

2.14.

Met de invoering van de prestatiebekostiging werd door de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) voorgeschreven dat het OWH vanaf 2012 in de jaarrekening aan de hand van de opbrengstwaardering werd toegerekend. Bij die methode van waardering wordt gekeken naar de verwachte opbrengst van de al wel verleende, maar nog niet gedeclareerde zorg in een bepaald jaar.

2.15.

In de praktijk (in ieder geval die van medische behandelingen) wordt het OHW aan het eind van een boekjaar aan de hand van de kostprijsmethode veelal lager gewaardeerd dan met de opbrengstwaardering het geval is. In de jaarrekening 2011 van Hagaziekenhuis was het OHW per 31 december 2011 (kostprijsmethode) gewaardeerd op – afgerond – € 42 miljoen. In de jaarrekening 2012 is het OHW per 1 januari 2012 (opbrengstmethode) gewaardeerd op – afgerond – € 52 miljoen.

het convenant Finale Afwikkeling FB

2.16.

Om (na afwikkeling van declaraties en eventuele bezwaarprocedures over de hoogte van het budget) te komen tot een definitieve afwikkeling van de FB-budgettering, hebben de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland op 9 april 2015 het Convenant Finale Afwikkeling FB-systeem gesloten. Het convenant luidt, voor zover van belang, als volgt:

“Rol NZa

De afwikkeling van het FB betreft een correctie op de opbrengstverrekening tot en met 2011. NVZ, NFU en ZN (respectievelijk Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en Zorgverzekeraars Nederland, rb) hebben de NZa verzocht deze finale afwikkeling uit te voeren. Door het ontbreken van de juiste bevoegdheid kan de NZa dit verzoek echter niet honoreren. De NZa kan hiervoor geen juridische verplichtingen opleggen, niet inhoudelijk en niet procedureel. De NZa heeft zich wel bereid verklaard om de afwikkeling FB conform voorgaande jaren te faciliteren. NVZ, NFU en ZN hechten nadrukkelijk aan de finale afwikkeling van het FB-systeem en roepen gezamenlijk hun leden op om hun medewerking hieraan te verlenen.

Reikwijdte

Voor de FB-afwikkeling is op basis van de volgende uitgangspunten (…) een format ontwikkeld (zie bijlage):

De opgave heeft betrekking op:

(…)

Correcties op de opbrengsten: herwaardering OHW 31/12/2011 als gevolg van herwaardering OHW 1/1/2012 door stelselwijziging. Dit bedrag wordt in het format ingevuld door de NZa.

(…)

Stappen en tijdpad

NVZ, NFU, ZN verzoeken nadrukkelijk alle aan het FB-systeem onderworpen instellingen bijgaand format in te vullen en uiterlijk 1 september 2015 bij de NZa in te dienen. De NZa levert de te verrekenen bedragen uiterlijk 1 november 2015 aan aan het Zorginstituut. Deze deelt het te verrekenen bedrag op basis van de marktaandelen 2011, zoals ook gebruikt bij de eerdere opbrengstverrekening 2011, toe aan de zorgverzekeraars. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zullen vervolgens op basis van de opgave van het Zorginstituut overgaan tot onderlinge verrekening.

(…)”

2.17.

Voor Hagaziekenhuis was het verschil tussen de hoogte van het OHW per 31 december 2011 (kostprijswaardering) en de hoogte van het OHW per 1 januari 2012 (opbrengstwaardering) € 10.505.693 (zie 2.15). Naar rato van het marktaandeel van Zilveren Kruis, is het verschil € 1.077.317. De NZa heeft dit bedrag opgenomen in het definitieve formulier voor de opbrengstverrekening 2011 en heeft Hagaziekenhuis hierover bij brief van 25 april 2016 geïnformeerd.

de verrekening door Zilveren Kruis

2.18.

Naar aanleiding van de berichtgeving van NZa, heeft Zilveren Kruis een zogenoemde “verrekeningsverklaring” gezonden aan Hagaziekenhuis. Deze verklaring luidt, voor zover van belang, als volgt:

“In het Convenant Finale afwikkeling FB-systeem van 9 april 2015 hebben de brancheorganisaties Zorgverzekeraars Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen afspraken gemaakt over de finale afwikkeling van het FB-systeem. De brancheorganisaties hebben de NZa verzocht de finale afwikkeling te faciliteren. De brancheorganisaties roepen in het Convenant hun leden op om medewerking aan de finale afwikkeling te verlenen.

Uit hoofde van de finale afwikkeling FB-systeem is het Hagaziekenhuis een bedrag van [€ 1.077.317, rb] verschuldigd aan Zilveren Kruis. De NZa heeft u hierover op 22 april 2016 geïnformeerd. Tot op heden bent u niet tot betaling overgegaan. Uw advocaat, prof. mr. Sijmons, heeft namens u in correspondentie aan ons en aan Zorgverzekeraars Nederland laten weten dat u het oneens bent met de finale afwikkeling.

Wij zijn echter van oordeel dat conform het gesloten Convenant moet worden gehandeld en dat de finale afwikkeling dus moet worden uitgevoerd conform de berekening van de NZa. Nu betaling van uw kant uitblijft, verrekenen wij het verschuldigde bedrag met onze verplichtingen aan u uit hoofde van de te betalen declaraties. Deze brief kunt u beschouwen als een verrekeningsverklaring. (…)”

2.19.

Zilveren Kruis heeft vervolgens het hiervoor genoemde bedrag van € 1.077.317 verrekend met de declaraties van Hagaziekenhuis over 2016. Hagaziekenhuis heeft bezwaar gemaakt tegen deze verrekening. Nader overleg tussen partijen heeft niet tot een oplossing geleid.

2.20.

Ook andere ziekenhuizen en zorgverzekeraars discussiëren met elkaar over de vraag of de herwaardering van het OHW per 31 december 2011, zoals voorgestaan door de NZa, kan leiden tot een terugbetalingsvordering door de zorgverzekeraars over 2011. Om die reden is een aantal ziekenhuizen met Zorgverzekeraars Nederland overeengekomen dat dat bij deze rechtbank één procedure zal worden gevoerd tussen Hagaziekenhuis en Zilveren Kruis, waarin de rechtbank zal worden verzocht een oordeel te vellen over de vraag of Zilveren Kruis zich terecht beroept op terugbetaling van het bedrag dat Hagaziekenhuis volgens Zilveren Kruis over 2011 teveel heeft ontvangen. De overige ziekenhuizen en zorgverzekeraars zullen zich neerleggen bij een (onherroepelijke) rechterlijke uitspraak over deze kwestie.

3.Het geschil

3.1.

Hagaziekenhuis vordert dat de rechtbank, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

voor recht verklaart dat in de eindafrekening 2011 voor de zorg die Hagaziekenhuis aan de verzekerden van Zilveren Kruis heeft verleend, aan Zilveren Kruis geen recht toekomt in de opbrengstverrekening FB-budget 2011 na de vaststelling van de nacalculatie 2011 door de NZa een correctie toe te passen op de post “onder handen werk ultimo 2011”;

bepaalt dat de verrekening door Zilveren Kruis voor zover deze betreft de post correctie OHW van € 1.077.317 op de declaraties van de zorg in latere jaren ten onrechte is geschied en door Zilveren Kruis moet worden terugbetaald;

Zilveren Kruis in de proceskosten veroordeelt, vermeerderd met wettelijkre rente vanaf de datum van het vonnis, althans veertien dagen na het vonnis en vermeerderd met de nakosten.

3.2.

Hagaziekenhuis stelt zich – samengevat – op het standpunt dat zij over het jaar 2011 van Zilveren Kruis niet meer (en ook niet minder) heeft ontvangen dan waarop zij aanspraak kon maken. Het verschil van € 1.077.317, dat Hagaziekenhuis volgens Zilveren Kruis teveel heeft ontvangen, is alleen veroorzaakt doordat in de jaarrekeningen over 2011 en 2012 het OHW op een andere manier is gewaardeerd. Dat verschil bestaat echter alleen op papier, en niet in de praktijk. Dit betekent dat Zilveren Kruis dat bedrag ten onrechte heeft verrekend met de bedragen waarop Hagaziekenhuis in 2016 recht heeft.

3.3.

Zilveren Kruis concludeert tot afwijzing van de vordering. Zij heeft – kort gezegd – aangevoerd dat de herwaardering van het OHW ultimo 2011 ertoe heeft geleid dat zij Hagaziekenhuis een bedrag van € 1.077.317 méér heeft betaald dan waarop Hagaziekenhuis op grond van het FB‑budget 2011 of het schaduwbudget 2012 recht had. Omdat dit bedrag niet ziet op een vergoeding van door Hagaziekenhuis geleverde zorg, mag Zilveren Kruis dit bedrag terugvorderen. Om diezelfde reden heeft Zilveren Kruis het recht om hetgeen Hagaziekenhuis teveel heeft ontvangen, te verrekenen met de declaraties van Hagaziekenhuis over 2016.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

4.1.

Tussen partijen is in essentie in geschil of Hagaziekenhuis over het jaar 2011 van Zilveren Kruis een hoger bedrag heeft ontvangen dan waarop zij recht had, gelet op de door haar verleende zorg aan verzekerden van Zilveren Kruis, de tussen partijen gemaakte afspraken en budgetbeslissingen van de NZa. Daarnaast hebben partijen nog een aantal formele argumenten aangevoerd die volgens hen maken dat Zilveren Kruis geen (volgens Hagaziekenhuis) of juist wel (volgens Zilveren Kruis) recht had op verrekening.

Formele rechtskracht?

4.2.

Zilveren Kruis heeft zich allereest op het standpunt gesteld dat haar verrekening voortvloeit uit een besluit van de NZa met formele rechtskracht. Zij doelt hierbij op de vaststelling door de NZa van de post “correctie OHW” zoals weergegeven in het formulier voor de opbrengstverrekening over 2011 (zie 2.17). Omdat Hagaziekenhuis heeft nagelaten (bestuursrechtelijke) rechtsmiddelen aan te wenden, heeft het besluit tot vaststelling van de post “Correctie OHW” formele rechtskracht gekregen en moet de rechtbank uitgaan van de rechtmatigheid van de inhoud en de wijze van totstandkoming daarvan, aldus Zilveren Kruis. Hagaziekenhuis bestrijdt deze stellingen van Zilveren Kruis.

4.3.

Met het zogenoemde “beginsel van formele rechtskracht” wordt bedoeld dat, wanneer tegen een besluit van een bestuursorgaan een met voldoende waarborgen omklede bestuursrechtelijke rechtsgang heeft open gestaan (maar de belanghebbende deze rechtsgang niet heeft gebruikt of deze voor hem niet tot succes heeft geleid), de civiele rechter er in beginsel vanuit moet gaan dat het besluit zowel wat de wijze van totstandkoming als wat betreft de inhoud, in overeenstemming is met wettelijke voorschriften en algemene rechtsbeginselen. Beoordeeld moet dus worden of deze vaststelling van de NZa een besluit is in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb).

4.4.

Onder een besluit als bedoeld in artikel 1:3 lid 1 Awb wordt verstaan een schriftelijke beslissing van een bestuursorgaan, inhoudende een publiekrechtelijke rechtshandeling. Niet in geschil is dat de NZa een bestuursorgaan is en dat zij dus in beginsel besluiten kan nemen. Partijen zijn het echter niet eens over de vraag of de vaststelling door de NZa moet worden aangemerkt als een publiekrechtelijke rechtshandeling. Een rechtshandeling is publiekrechtelijk als zij is gebaseerd op een publiekrechtelijke grondslag. In de regel is daarvoor vereist dat het bestuursorgaan de bevoegdheid tot het verrichten van die handeling ontleent aan een specifiek wettelijk voorschrift.

4.5.

Zilveren Kruis stelt dat de onderhavige vaststelling van de post “Correctie OHW” door de NZa een publiekrechtelijke rechtshandeling is, omdat de NZa op grond van artikel 56b van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (hierna: Wmg) of in ieder geval op grond van de aan haar opgedragen publieke taak de bevoegdheid heeft om vereffenings- en verrekeningsbedragen vast te stellen. Hagaziekenhuis heeft die lezing bestreden.

4.6.

Met Hagaziekenhuis is de rechtbank van oordeel dat de vaststelling van de post “Correctie OHW” in het definitieve formulier voor de opbrengstverrekening 2011 geen publiekrechtelijke rechtshandeling en daarmee geen besluit is in de zin van de Awb. Anders dan Zilveren Kruis heeft gesteld, bevat artikel 56b lid 1 Wmg geen specifieke wettelijke, en dus ook geen publiekrechtelijke grondslag voor het berekenen van een correctie achteraf op het OHW in een reeds vastgestelde jaarrekening van een zorgverlener. Evenmin is gebleken van enige andere regeling of aanwijzing waarin aan de NZa de bevoegdheid is verleend om vereffeningsbedragen als hier aan de orde vast te stellen. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Zilveren Kruis het goed onderbouwde betoog van Hagaziekenhuis in dit verband (productie 17 van Hagaziekenhuis) inhoudelijk niet voldoende bestreden.

4.7.

In zeer bijzondere gevallen kan een beslissing van een bestuursorgaan die wordt genomen in het kader van een aan dat bestuursorgaan toegekende publieke taak die niet op een specifieke bevoegdheidstoekennende publiekrechtelijke grondslag berust, niettemin als een besluit in de zin van de Awb worden aangemerkt (ABRvS 23 augustus 2017, ECLI:NL:RVS:2017:2222). Dat zich hier een dergelijk zeer bijzonder geval voordoet, is gesteld noch gebleken. De enkele omstandigheid dat het gaat om een (door de verzekeraar) gewenste verrekening van zorgkosten, waarvan de hoogte normaliter door de NZa wordt berekend, maakt niet dat hier een zeer bijzonder geval aan de orde is. Dat de NZa ook zelf die mening is toegedaan, blijkt naar het oordeel van de rechtbank duidelijk uit de tekst van het Convenant Finale Afwikkeling FB, waarin is opgenomen dat de NZa niet de bevoegdheid had bindende beslissingen te nemen over de correctie op het OHW 2011 (zie 2.16).

4.8.

Dit betekent dat de vaststelling door de NZa geen besluit is in de zin van artikel 1:3 van de Awb. Daartegen stonden dus geen bestuursrechtelijke rechtsmiddelen open, die Hagaziekenhuis had kunnen en moeten aanwenden. De rechtbank gaat daarom voorbij aan het (bevrijdende) verweer van Zilveren Kruis dat het beginsel van formele rechtskracht in de weg staat aan toewijzing van de vorderingen van Hagaziekenhuis.

Vorderingsrecht Zilveren Kruis?

4.9.

Hagaziekenhuis heeft zich op het standpunt gesteld dat, wat er ook zij van de overige stellingen van Zilveren Kruis, Zilveren Kruis hoe dan ook geen recht heeft enig bedrag van Hagaziekenhuis terug te vorderen. Zelfs als al zou moeten worden aangenomen dat Hagaziekenhuis méér uitbetaald heeft gekregen dan waarop zij op grond van (kort gezegd) haar FB-budget 2011en het schaduwbudget 2012 recht had (wat Hagaziekenhuis bestrijdt), leidt dat volgens Hagaziekenhuis niet tot een vorderingsrecht van Zilveren Kruis. De transitievergoeding die over 2012 aan Hagaziekenhuis is uitbetaald, is immers niet afkomstig van Zilveren Kruis maar is betaald uit het algemene fonds van het Zorginstituut Nederland. Dit betekent dat Zilveren Kruis hoe dan ook geen recht heeft op terugbetaling van enig (vermeend) teveel ontvangen bedrag, zo betoogt Hagaziekenhuis.

4.10.

Zilveren Kruis heeft (in navolging van de NZa) betoogd dat het “waarderingsverschil” moet leiden tot een correctie van het OHW per 31 december 2011 (en dus de opbrengstverrekening over 2011). De herwaardering heeft volgens Zilveren Kruis geen gevolgen voor het verrekenbedrag over 2012. Nu de opbrengstverrekening die in 2011 aan Hagaziekenhuis is uitbetaald, afkomstig was van de zorgverzekeraars, waaronder Zilveren Kruis (zie 2.7), kan Zilveren Kruis volgens haar eigen stellingen het teveel betaalde wel degelijk terugvorderen.

4.11.

Nu uit het hierna volgende zal blijken dat naar het oordeel van de rechtbank niet is komen vast te staan dat Hagaziekenhuis over de jaren 2011 en 2012 méér heeft ontvangen dan waarop zij recht had, zal de rechtbank dit standpunt van Hagaziekenhuis onbesproken laten.

Heeft Hagaziekenhuis teveel ontvangen?

4.12.

Partijen verschillen van mening over de vraag of Hagaziekenhuis, als gevolg van de herwaardering van het OHW per ultimo 2011, over de jaren 2011 en 2012 méér heeft ontvangen dan waarop zij recht had. Zilveren Kruis meent dat dit het geval is.

Zij onderbouwt dit met een sterk vereenvoudigd rekenvoorbeeld van een DBC die over twee jaren wordt uitgevoerd en die in totaal € 100 oplevert. Onder de kostprijswaardering moest van die € 100 een bedrag van € 55 worden toegerekend aan het eerste jaar en € 45 aan het tweede. Onder de opbrengstwaardering, wordt een bedrag van € 75 toegerekend aan het eerste jaar en € 25 aan het tweede jaar. Aan het budget 2011 is dus (op grond van de kostprijswaardering) in de jaarrekening over 2011 € 55 toegerekend voor het OHW per 31 december 2011. In de jaarrekening over 2012 mag er (op grond van de opbrengstwaardering) maar € 25 worden toegerekend aan OHW per 1 januari 2012.

Schematisch ziet dit voorbeeld er als volgt uit:

2011

2012

31-12-10

1-1-11

31-12-11

1-1-12

31-12-12

1-1-13

€ 55

€ 45

€ 55

€ 25

€ 75

€ 25

Dit leidt – aldus nog steeds het rekenvoorbeeld van Zilveren Kruis – ertoe dat van de totale opbrengst van € 100 maar (de hiervoor vetgedrukte weergegeven € 55 + € 25 = ) € 80 wordt aangewend ter dekking van een budget en dat (€ 100 – € 80 =) € 20 overblijft. Dit bedrag kan Hagaziekenhuis (aldus nog steeds Zilveren Kruis) “in eigen zak steken”. Volgens Zilveren Kruis leidt het verschil tussen het OHW per 31 december 2011 en dat per 1 januari 2012 (in de praktijk geen € 20 maar € 10.505.693, zie 2.17) tot een resultaatseffect, waarop Hagaziekenhuis geen recht heeft.

4.13.

Zilveren Kruis kan in deze gedachtegang – hoe eenvoudig ook – niet worden gevolgd. Zij lijkt daarin over het hoofd te zien dat Hagaziekenhuis de DBC’s waarop de vergoedingen zien, daadwerkelijk heeft verricht en dat Hagaziekenhuis recht heeft op een vergoeding voor die werkzaamheden. Hoe Hagaziekenhuis de kosten (dan wel opbrengsten) in haar eigen administratie boekhoudkundig verdeelt over de jaren waarin zij de werkzaamheden heeft verricht, is in zoverre niet relevant. In het door Zilveren Kruis gekozen voorbeeld heeft Hagaziekenhuis voor de uitgevoerde DBC recht op een vergoeding van € 100, en niet op (€ 55 + € 25 = ) € 80. De rechtbank begrijpt de stellingname van zowel Zilveren Kruis als Hagaziekenhuis zo, dat Hagaziekenhuis daadwerkelijk de gestelde € 100 heeft ontvangen. Nu zij recht had op uitbetaling van dat bedrag, heeft Hagaziekenhuis niet méér ontvangen dan waarop zij recht had.

4.14.

Zilveren Kruis heeft haar stellingen daarnaast onderbouwd door de daadwerkelijke bedragen waarop Hagaziekenhuis in de jaren 2011 en 2012 recht had (namelijk het FB-budget over 2011 en 95% van het schaduwbudget over 2012, zie 2.7 en 2.8) te vergelijken met de inkomsten van Hagaziekenhuis in diezelfde jaren. Deze inkomsten heeft Zilveren Kruis afgeleid uit de jaarrekeningen van Zilveren Kruis over 2011 en 2012 en becijfert zij als volgt:

DBC’s geopend in 2010 en gesloten in 2011

-/- OHW ultimo 2010

+ DBC’s geopend in 2011 en gesloten in 2011

+ DBC’s geopend in 2011 en gesloten in 2012

+ DBC’s geopend in 2012 en gesloten in 2012

+ OHW ultimo 2012

+ Opbrengstverrekening 2011

+ Verrekenbedrag 2012

4.15.

Zilveren Kruis berekent het budget op (€ 212.498.717 over 2011 + € 221.561.846 over 2012 =) € 434.060.563. De optelsom van de opbrengsten, gebaseerd op de rekensom als weergegeven in 4.14, sluit op € 445.549.390. Het verschil van € 10.505.693 heeft Hagaziekenhuis volgens Zilveren Kruis teveel ontvangen en moet door haar (naar rato van het marktaandeel per ziektekostenverzekeraar) worden terugbetaald, aldus nog steeds Zilveren Kruis.

4.16.

Hagaziekenhuis heeft de stellingen van Zilveren Kruis gemotiveerd bestreden. Zij heeft daartoe aangevoerd dat zij niet het door Zilveren Kruis berekende bedrag van € 445.549.390 heeft ontvangen, maar dat haar daadwerkelijke inkomsten gelijk waren aan haar budget van € 434.060.563. Zij stelt zich voorts op het standpunt dat de rekensom van Zilveren Kruis geen recht doet aan de werkelijkheid, omdat daarin het OHW per 31 december 2011 en 1 januari 2012 is weggelaten, terwijl die beide bedragen ontegenzeggelijk wél onderdeel uitmaken van de budgetten waarop Hagaziekenhuis aanspraak kan maken. In dit verband heeft zij verwezen naar de “formule” aan de hand waarvan de budgetten over 2011 en 2012 zijn bepaald (zie 2.11 en 2.12).

4.17.

Met Hagaziekenhuis is de rechtbank van oordeel dat Zilveren Kruis ook in haar in 4.14 en 4.15 weergegeven standpunt niet kan worden gevolgd. Zilveren Kruis tracht volgens haar stellingen het door haar benoemde “resultaatseffect” van de herwaardering OHW per ultimo 2011 te elimineren, door in haar berekening zowel het OHW per 31 december 2011 als het OHW per 1 januari 2012 uit de berekening te laten en alleen het OHW per 1 januari 2011 en het OHW per 31 december 2012 in de berekening mee te nemen. Het resultaat daarvan is echter dat Zilveren Kruis twee verschillende grootheden in haar berekening gebruikt. In de jaarrekening 2011 is immers het OHW (zowel aan het begin als aan het eind van het jaar) gewaardeerd aan de hand van de kostprijswaardering, terwijl in de jaarrekening 2012 de opbrengstwaardering is gehanteerd. Het in de berekening meenemen van twee verschillende grootheden is in strijd met het beginsel van stelselmatigheid, zoals dat in de in dit geval toepasselijke Richtlijnen voor de jaarverslaggeving voor grote en middelgrote rechtspersonen (RJ) wordt voorgeschreven. Het geeft immers een vertekend beeld, omdat de begin- en eindsituatie niet vergelijkbaar zijn.

4.18.

Ook overigens kan de berekening van Zilveren Kruis niet leiden tot de door haar bepleite conclusie dat Hagaziekenhuis in 2011 en 2012 méér heeft ontvangen dan waarop zij recht had. De inkomsten van Hagaziekenhuis moeten immers per jaar worden vergeleken met haar budget in dat jaar. Daarbij is de hoogte van het OHW in zoverre relevant, dat dit mede bepalend is voor de hoogte van de inkomsten. Wanneer het OHW aan het begin en aan het einde van het jaar echter op dezelfde manier wordt gewaardeerd, leidt dat (anders dan Zilveren Kruis lijkt te betogen) niet tot hogere inkomsten in dat bepaalde jaar. Voegt men aan de in 4.12 weergegeven tabel een optelsom toe van de totale jaarinkomsten van het ziekenhuis, dan leidt dit tot de slotsom dat de wijze van waardering van het OHW geen verschil maakt:

2011

2012

31-12-10

1-1-11

31-12-11

1-1-12

31-12-12

1-1-13

€ 55

€ 45

€ 55

€ 25

€ 75

€ 25

€ 100

4.19.

In het licht van het vorenstaande stelt de rechtbank vast dat weliswaar een boekhoudkundig “gat” is ontstaan tussen de jaarrekening van Hagaziekenhuis over 2011 en die over 2012, maar dat niet is komen vast te staan dat Hagaziekenhuis daadwerkelijk meer geld heeft ontvangen dan waarop zij in die jaren recht had.

contractuele verplichting tot terugbetaling?

4.20.

Dit betekent dat het verweer van Zilveren Kruis dat Hagaziekenhuis ook op grond van de contractuele relatie van partijen gehouden is het bedrag van € 1.077.317 aan Zilveren Kruis te betalen, sneuvelt. Dit verweer is gebaseerd op de veronderstelling dat Hagaziekenhuis over de jaren 2011 en 2012 méér heeft ontvangen dan waarop zij recht had. Zoals de rechtbank hiervoor overwoog, is de juistheid van dit uitgangspunt niet komen vast te staan.

4.21.

Op grond van het voorgaande luidt de slotsom dat Zilveren Kruis ten onrechte een bedrag van € 1.077.317 heeft verrekend met declaraties van Hagaziekenhuis over 2016. De in dit verband door Hagaziekenhuis gevorderde verklaringen voor recht kunnen dan ook worden toegewezen.

de proceskosten

4.22.

Zilveren Kruis zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Hagaziekenhuis worden begroot op:

- dagvaarding € 81,00

- griffierecht 3.946,00

- salaris advocaat
7.747,50(2,5 punten × tarief € 3.099,00)

Totaal € 11.774,50

4.23.

Deze veroordeling omvat ook de gevorderde nakosten, voor zover verschuldigd, zodat daarvoor geen afzonderlijke veroordeling is vereist. Deze kosten zullen worden begroot op de wijze zoals uit de beslissing blijkt.

5.De beslissing

De rechtbank

5.1.

verklaart voor recht dat Zilveren Kruis geen recht heeft om in de eindafrekening 2011 voor de zorg verleend door Hagaziekenhuis aan de verzekerden van Zilveren Kruis een correctie toe te passen op de post “OHW ultimo 2011”,

5.2.

verklaart voor recht dat Zilveren Kruis ten onrechte de post “correctie OHW ultimo 2011” heeft verrekend met de declaraties van Hagaziekenhuis in latere jaren en dat Zilveren Kruis het door haar verrekende bedrag van € 1.077.317 aan Hagaziekenhuis moet terugbetalen,

5.3.

veroordeelt Zilveren Kruis in de proceskosten, aan de zijde van Hagaziekenhuis tot op heden begroot op € 11.774,50, en aan nakosten begroot op € 157, nog te vermeerderen met € 82 in geval van betekening van dit vonnis, te vermeerderen met de wettelijke rente over voornoemde bedragen met ingang van de datum van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

5.4.

verklaart dit vonnis wat betreft de onder 5.3 genoemde beslissing uitvoerbaar bij voorraad,

5.5.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.M. Willems, mr. J. Brandt en mr. M.H. Erich en in het openbaar uitgesproken op 2 oktober 2019.^[1]

ECLI:NL:RBDHA:2019:10305

Afrekening tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar na wijziging financieringssysteem zorgverleners

Uitspraak

RECHTBANK DEN HAAG

1.De procedure

2.De feiten

3.Het geschil

4.De beoordeling

5.De beslissing

Voetnoten