ECLI:NL:RBDHA:2017:15903

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK DEN HAAG

Team handel

zaaknummer / rolnummer: C/09/521372 / HA ZA 16-1262

Vonnis van 6 december 2017

in de zaak van

[A],

praktijk houdende te [plaats] ,

wonende te [woonplaats] , gemeente [gemeente] ,

eiser in conventie,

verweerder in reconventie,

advocaat mr. A.I. Keur te Amsterdam,

tegen

de naamloze vennootschap
ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

statutair gevestigd te Zeist,

kantoorhoudende te Leiden,

gedaagde in conventie,

eiseres in reconventie,

advocaat mr. G.A. van den Berg te Leiden.

Partijen zullen hierna ‘ [A] ’ en ‘Achmea’ genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding van 1 november 2016, met producties;
de incidentele conclusie tevens conclusie van antwoord in conventie en conclusie van eis in reconventie van 21 december 2016, met producties;
het tussenvonnis van 1 maart 2017 waarin een comparitie van partijen is gelast;
de ambtshalve beschikking van 25 april 2017 waarin een datum voor de comparitie van partijen is bepaald;
de akte overlegging productie ten behoeve van comparitie van Achmea, met productie 11;
de antwoordakte in incident tevens antwoord in reconventie van 15 augustus 2017;
de brief van Achmea inzake het ingestelde beroep tegen de beslissing van het Centraal Tuchtcollege van de Gezondheidszorg van 16 augustus 2017;
het proces-verbaal van comparitie van partijen van 29 augustus 2017.

1.2.

Het proces-verbaal van de comparitie van partijen van 29 augustus 2017 is buiten aanwezigheid van partijen opgemaakt. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld om op de inhoud daarvan te reageren, voor zover het feitelijke onjuistheden betreft.

1.3.

Bij brieven van 19 september 2017 en 20 september 2017 hebben [A] respectievelijk Achmea van die mogelijkheid gebruik gemaakt. De rechtbank zal geen acht slaan op de reacties van partijen voor zover deze aanvullingen en verduidelijkingen van tijdens de zitting ingenomen standpunten inhouden. Voor het overige wordt dit vonnis gewezen met inachtneming van de feitelijke correcties.

1.4.

Ten slotte is een datum voor vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

[A] is tandarts en exploiteert samen met andere tandartsen een tandzorgpraktijk in [plaats] . [A] levert in die hoedanigheid mondzorg aan verzekerden van onder meer Achmea en Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (hierna: Zilveren Kruis). De door hem geleverde prestaties declareert hij rechtstreeks aan Achmea en Zilveren Kruis. Er is geen sprake van een zorg- of betaalovereenkomst.

2.2.

Bij brief van 17 juli 2014 heeft Achmea Divisie Zorg & Gezondheid (hierna: de Divisie), onder meer het volgende geschreven aan [X] , t.a.v. [A] :

“In de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat wij als zorgverzekeraar de verplichting hebben om materiële controle toe te passen op de door ons uitbetaalde zorgkosten. Hierbij gaan wij na of de in rekening gebrachte prestatie is geleverd (feitelijke levering) en of die geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (terechte levering). Materiële controle heeft als doel om de zorg voor onze verzekerden betaalbaar te houden en de kwaliteit van de zorg voor onze verzekerden te waarborgen.

U bent geselecteerd voor materiële controle

In juni 2014 hebben wij het declaratiegedrag van alle bij Achmea declarerende tandartsen vergeleken in een benchmark. Naar aanleiding van de uitkomsten van deze benchmark hebben wij uw praktijk geselecteerd voor deze materiële controle. Uw declaratiegedrag wijkt op een aantal verrichtingen namelijk sterk af ten opzichte van andere tandartsen met een vergelijkbare patiëntenpopulatie.

Informatieboekje met uitkomsten

Informatie over onze werkwijze en de uitkomsten van deze specifieke materiële controle treft u aan in het bijgeleverde informatieboekje. Voor informatie over het algemene materiële controleproces verwijzen we u naar het algemeen controleplan materiële controle 2014.

Reikwijdte van de controle

De controle is integraal uitgevoerd voor de merken Zilveren Kruis Achmea, Interpolis, OZF, Avéro Achmea, Agis, FBTO en de volmachten. Uitgangspunt van deze controle is de basisverzekering met behandeljaar 2013. Indien de uitkomsten van dit onderzoek over 2013 daartoe aanleiding geven zullen wij dit onderzoek uitbreiden naar de aanvullende verzekeringen en overige behandeljaren.

Wat verwachten wij van u?

Naast het bijgeleverde informatieboekje over onze werkwijze en uitkomsten van de materiële controle treft u ook een vragenlijst aan. Om een beter inzicht te krijgen in uw praktijkvoering en onze analyse in de juiste context te kunnen plaatsen verzoeken wij u om bijgaande vragenlijst in te vullen.”

2.3.

Het bijgevoegde informatieboekje “Praktijkvariatie in de mondzorg, materiële controle voor Praktijk [X] ” houdt onder meer het volgende in:

“Toelichting op de selectie van uw praktijk

Alle zorgaanbieders

In 2014 heeft Achmea over behandeljaar 2013 alle bij haar declarerende tandartsen vergeleken.

Filters

Om een zuivere benchmark uit te kunnen voeren zijn alleen tandartsen geselecteerd met minimaal 100 patiënten waarvoor een periodiek consult is gedeclareerd. Daarnaast is alleen gekeken naar vergoede zorg uit de basisverzekering voor jongeren tot 18 jaar en zijn bijzondere praktijken zoals jeugdtandartsen uitgesloten.

Homogene groepen

Om vervolgens de invloed van de samenstelling van de patiëntenpopulatie op de hoogte van de zorgkosten te kunnen corrigeren zijn homogene groepen van tandartsen gecreëerd waarbij rekening is gehouden met de sociaal economische status (SES) en herkomst van de patiënten. Vergelijking van tandartsen vindt dus alleen plaats binnen deze homogene groepen.

Benchmark

In de benchmark is voor de volgende verrichtingen beoordeeld in welke mate wordt afgeweken van het declaratiegemiddelde:

• Preventieve voorlichting / instructies (M01)

• Gebitsreiniging (M03)

• Sealen (V30 / V35)

• Foto's (XlO / X21)

Selectie

Tandartsen met de grootste procentuele afwijking ten opzichte van de gemiddelde zorgkosten op de voorgaande verrichtingen zijn nader onderzocht en worden mogelijk benaderd voor materiële controle.”

2.4.

Onder het kopje “waarom is uw praktijk geselecteerd?” staat – voor zover nog van belang – het volgende:

“Opvallend hoge kosten maakt voor foto’s (X21)

De gemiddelde kosten per verzekerde zijn ruim 4,5x hoger voor grote foto’s dan bij een vergelijkbare praktijk. In 2013 zijn voor meer dan 31% van de Achmea verzekerden grote foto’s gedeclareerd.”

Volgens de analyse van Achmea heeft [A] in 2013 voor bijna 32% van de verzekerden van Achmea de prestatiecode X21 (grote foto’s) gedeclareerd, terwijl het gemiddelde volgens Achmea op bijna 6,5% uitkwam. Voorts heeft [A] volgens de analyse van Achmea opvallend hoge kosten gemaakt voor preventieve voorlichting/instructie en gebitsreinigingen.

2.5.

Bij brief van 11 september 2014 heeft [A] geschreven pas inhoudelijk te kunnen reageren als hij de materialen en methoden van Achmea heeft kunnen onderzoeken; hij heeft sterk het vermoeden dat Achmea op een aantal cruciale punten ernstige methodologische en statistische fouten in haar onderzoek heeft gemaakt, waardoor zij de praktijk op onjuiste grondslag heeft geselecteerd. [A] heeft een aantal vragen gesteld. Vervolgens heeft hij een aantal vragen van Achmea beantwoord. Ten aanzien van de vragen over de afwijking met betrekking tot het aantal foto’s heeft [A] onder meer opgemerkt dat het ernaar uitziet dat Achmea de praktijk vergelijkt met praktijken zonder orthopantomografische apparatuur, en met een door haar gestelde benchmark in plaats van met een professionele standaard. Dat is problematisch, omdat in de benchmark ook collega’s zijn vertegenwoordigd die niet voldoen aan de professionele standaard, aldus [A] .

2.6.

Bij brief van 10 oktober 2014 heeft Achmea een nadere toelichting gegeven en uitgelegd dat bij de analyse rekening is gehouden met patiëntgebonden variabelen die invloed kunnen hebben op de hoogte van de zorgkosten. Daarnaast heeft Achmea erop gewezen dat de eerste analyse geen definitieve conclusies inhoudt, dat de doelmatigheid van geleverde prestaties niet slechts op basis van statistiek kan worden vastgesteld en dat juist daarom zijn toelichting nodig is, die hij kon geven door de vragenlijst af te ronden. Ten aanzien van de door [A] gegeven verklaringen met betrekking tot het afwijkende aantal foto’s heeft Achmea het volgende opemerkt:

“In de benchmark bent u vergeleken met praktijken die ook de beschikking hebben over OPG apparatuur. Uw verweer is deels casuistisch (collegae in de buurt die heel weinig foto’s maken) en derhalve niet steekhoudend. (…)”

2.7.

In zijn reactie van 13 oktober 2014 heeft [A] geschreven dat zijn brief van 11 september 2014 een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur (hierna: Wob) inhield, waarop Achmea uiterlijk 9 oktober 2014 had moeten reageren. De brief houdt voorts het volgende in:

“Ter herinnering

Voor uw gemak heb ik de vragen die u op basis van art. 3 Wet Openbaarheid bestuur dient te beantwoorden nog even voor u op een rijtje gezet:

Gaarne ontvangen wij de statistische materialen & methoden van uw onderzoek.

Heeft u rekening gehouden met onze praktijksamenstelling en onze praktijkuitrusting en/of omschrijving daarvan? Zo ja, hoe dan? Zo nee, waarom niet en waarom denkt u dat dit niet van invloed is op de rest van de statistische bewerking?

Maakt een klein verschil dan wel fout in de omschrijving en in welke groep de praktijk vervolgens ingedeeld is niet bijzonder veel uit voor de verdere berekeningen en stratificering? Zo ja, hoe denkt u deze verschillen/fouten te corrigeren? Zo nee, waarom niet?

Kan een initiële kleine fout van uw kant grote consequenties hebben op uw verdere

onderzoek en geheel andere, irreële constateringen opleveren? Zo nee, waarom niet?

Wij verzoeken u dan ook om ons exact te omschrijven hoe u onze praktijk heeft gedefinieerd en

Met welke (vergelijkbare) soort praktijken u ons heeft ingedeeld?

Is bijvoorbeeld gecorrigeerd voor het aantal tandartsen, het aantal preventieve medewerkers en mondhygiënisten?

Is er bijvoorbeeld gecorrigeerd voor solisten ten opzichte van groepspraktijken zoals die van ons?

Zo ja, hoe heeft u dit gedaan? Zo nee, waarom niet?

Wilt u inzicht verschaffen in al uw methodieken en assumpties?

Hoe omschrijft u de sociaal-economische status van onze patiënten?

Wat u verwacht dat er gemiddeld bij een dergelijke groep gedeclareerd wordt (M01, M03, V30, V35, X10, X21) ?

In de benchmark houdt u praktijken met relatief weinig kinderen over (die immers ook hun kinderen naar JTZ verwijzen), terwijl u de jeugdtandzorginstellingen weggefilterd heeft. Hoe corrigeert u voor deze bias?

Bent u van plan voor deze bias te corrigeren? Zo ja, hoe verhouden de resultaten zich nu? Zo nee, waarom niet?

Hoe bepaalt u de kwaliteit van de benchmark?

Kunt u die überhaupt wel bepalen wat de kwaliteit van de benchmark is omdat u een kwantitatieve methode lijkt toe te passen i.p.v. een kwalitatieve, die verwacht mag worden als u conclusies wenst te trekken omtrent de kwaliteit van de door ons geleverde zorg?

Hoeveel tandartsen in de benchmark volgen nascholing? Hoe vaak doen zij dit?

Stelt u declaratiegemiddelden gelijk aan kwaliteit? Hoe doet u dit dan en heeft u nog een gouden standaard gebruikt of is de benchmark uw gouden standaard?

Werken de tandartsen in de benchmark volgens protocollen voor preventie (gebitsreiniging en instructie), sealants en de röntgendiagnostiek? Zo ja, zijn dit dezelfde protocollen die wij ook gebruiken of wijken ze significant af?

Zo niet, dan bent u in feite het verschil tussen wel en niet protocolair werken aan het meten in declaraties met het verschil dat niet uw benchmark de gouden standaard is maar wij; u zult dan moeten constateren dat uw benchmark tekort schiet en onderpresteert ten opzichte van de gouden standaard. Kan het juist zijn dat uw benchmark ondermaats presenteert? Waarom zou dit niet evengoed van toepassing zijn op uw onderzoek?

Voorts ontvangen wij graag de cijfermatige data van uw onderzoek, vanzelfsprekend in SPSS bestandsformaat zodat wij deze alsnog in alle facetten kunnen bestuderen.

Ook ontvangen wij graag een heldere omschrijving van de door u toegepaste materialen en methoden die uiteindelijk geleid hebben tot uw constateringen (of resultaten) met de expliciete vermelding van de data en omschrijving die u voor onze praktijk aangewend heeft om vergelijkingen te maken met uw benchmark.

Gaarne vernemen wij dan ook alle verdere inclusie en exclusie criteria van zowel de benchmark als ook onze praktijk en de homogene-groep.

Tenslotte zouden wij ook willen weten wie uw verantwoordelijk statisticus is?

Vergelijkt u onze praktijk met OPT apparatuur met praktijken zonder OPT apparatuur? Zo ja, waarom en denkt u niet dat dit onjuist is? Zo nee, hoe doet u dit dan?

Heeft u in uw benchmark (gecontracteerde) tandartsen opgenomen die extreem weinig - minder dan conform de professionele standaard - röntgenfoto's maken? Zo ja, waarom en hoe corrigeert u hiervoor? Zo nee, hoe weet u dat?

Treedt u op tegen (gecontracteerde) tandartsen die extreem weinig - minder dan conform de professionele standaard - röntgenfoto's maken? Zo ja, hoe dan? Zo nee, waarom niet?

Voorts bent u wederom incompleet in de door u aangeleverde data, in hoeverre onze praktijk minder X10 foto's declareert dan uw benchmark. Wij verzoeken u deze data z.s.m. aan te leveren.

Een andere bias is dat sommige collegae geneigd kunnen zijn helemaal geen foto te maken als dit niet lukt bij een kind. Zij kiezen dan af te wijken van bijvoorbeeld het endodontische behandelprotocol. Op zichzelf is een individueel gemaakte keus om af te wijken van een protocol, indien goed gemotiveerd, niet foutief of verkeerd. Hoe corrigeert u überhaupt voor deze bias?

Hoe corrigeert u voor het feit dat wij met een zekere regelmaat uitgebreide behandelingen (en veel röntgenopnames) moeten maken bij kinderen die tandheelkundig langere tijd verwaarloosd zijn doordat u oftewel niet optrad toen ze wegbleven bij de tandarts of omdat zij bij een door u gecontracteerde tandarts van slechte kwaliteit verwaarloosd werden?

Bent u bereid de gehele kwaliteit van de aan uw verzekerden geboden zorg mee te nemen in plaats van louter op het kosten aspect te selecteren zoals uw onderzoek nu opgezet is? Zo nee, waarom niet?

Voor een goede meting van de kwaliteit van zorg dienen de kosten gewogen te worden tegenover de baten. Dit laatste laat u geheel buiten beschouwing, om die reden lijkt ons dat het onmogelijk is dat u kwaliteit kunt meten met uw benadering. Bent u bereid dit alsnog te doen? Zo nee, waarom niet?”

2.8.

Bij e-mail van 13 oktober 2014 heeft [A] het volgende geschreven:

“Nog even los van mijn eerste verzoek op basis van de Wet Openbaarheid Bestuur (WOB) waar u en te laat en onvolledig op gereageerd heeft, en waarvan u dus separaat een in gebreke stelling zult ontvangen, het volgende:

Uit uw brief van 10 oktober 2014 begrijp ik dat u voor wat betreft de Orthopantomogram (OPT) opnamen een vergelijking heeft gemaakt met andere praktijken met OPT-apparatuur. Dit is in ieder geval wat u aangeeft en wat strijdig is met de informatie die ik in eerste instantie ontving waarin stond dat er sprake was van een benchmark die enkel op basis van Sociaal Economische klasse tot stand is gekomen.

Vanwege uw verwarrende en onvolledige antwoord stel ik u op basis van de WOB de volgende aanvullende vragen (dit is dus los van de vorige vragen die nog onbeantwoord zijn gebleven):

•
Is er sprake van een aparte benchmark om de gedeclareerde OPT opnamen te vergelijken? Dit lijkt u immers te suggereren in uw brief van afgelopen vrijdag!

Zo ja:

•
Hoe is deze benchmark tot stand gekomen?

•
Welke statistische materialen en methoden heeft u hiervoor gebruikt?

•
Welke filters en andere bewerkingen heeft u hierop uitgevoerd? Hoe verhoud dit zich tot de homogene groepen?

•
Waarom is hier geen melding van gemaakt in de eerste informatie?

•
Hoe zijn de data voor de jeugdtandzorg instellingen die u er opzettelijk uit heeft gefilterd? Hoe variëren deze ten opzichte van de benchmark?

•
Wie is uw verantwoordelijk statisticus?

Zo niet?

•
Hoe heeft u in dezelfde benchmark onderscheid gemaakt tussen tandartsen met en zonder OPT apparatuur? Hoe corrigeert u voor de tandartsen zonder OPT apparatuur?

•
Hoe zijn de data voor de jeugdtandzorg instellingen die u er opzettelijk uit heeft gefilterd? Hoe verhouden deze zich tot de benchmark?

•
Wie is uw verantwoordelijk statisticus?

Tevens:

•
Wat zijn de statistische materialen en methoden van het onderzoek op de röntgenfoto’s?

•
Wat is uw beleid in het algemeen tegen tandartsen die in de basisverzekering structureel te weinig foto’s (X10 en X21) maken ten opzichte van de professionele standaard?

•
Wat is uw beleid in het algemeen ten opzichte van door u gecontracteerde tandartsen die in de basisverzekering te weinig foto’s (X21 en X10) maken ten opzichte van de professionele standaard?

•
Bent u überhaupt bekend met de professionele standaard op het gebied van radiologie? Hoe komt dit naar voren / hoe houdt u hier rekening mee in uw statistiek?

•
Hoeveel afwijking is er tussen de benchmark en wat je zou kunnen verwachten ten opzichte van de professionele standaard?

•
Zijn bovengenoemde categorieën tandartsen vertegenwoordigd in de benchmark? Zo ja, in welke getalen, zo nee, hoe kunt u dit stellen?

•
Heeft Achmea ooit op enige wijze actie ondernomen tegen een tandarts (wel of niet gecontracteerd) die structureel te weinig foto’s (X10 en X21) maakte bij uw jeugdige verzekerden (basisverzekerden) tot 18 jaar?

•
Indien u geen beleid voert in dit opzicht/ of anderzijds nooit optreed, hoe heeft u voor deze overduidelijke bias in uw statistiek zorg gedragen om deze te corrigeren?

•
Heeft u gecorrigeerd voor het feit dat tandartsen zonder OPT na een onsuccesvolle poging foto’s (bitewings / solos) te maken zich er maar bij neer moeten zetten, terwijl tandartsen met OPT de mogelijkheid hebben via deze weg mtgenologische informatie te verzamelen? Zo ja, hoe dan? Zo nee, waarom niet?

•
Tenslotte ontvang ik graag alle bijbehorende brondocumenten en instructies van de Nederlandse Zorg Autoriteit betreffende de uitvoering van de formele/ materiële controle.

2.9.

Bij brief van 22 oktober 2014 heeft Achmea geschreven dat zorgverzekeraars geen bestuursorganen in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) zijn, op grond waarvan het beroep op de WOB reeds niet op gaat. Hoewel volgens Achmea de vragen van [A] voldoende zijn beantwoord, is hij uitgenodigd voor een persoonlijk gesprek hierover, tijdens welk gesprek hij tevens in de gelegenheid zou worden gesteld de vragen van Achmea alsnog te beantwoorden.

2.10.

Bij brief van 23 oktober 2014 heeft [A] voorgesteld dat Achmea eerst de vragen beantwoordt, om daarna een bespreking te beleggen. In de periode daarna hebben partijen veelvuldig gecorrespondeerd. [A] heeft Achmea nog voorzien van de protocollen uit zijn praktijk. Voor het overige is hij bij zijn standpunt gebleven dat Achmea gehouden is hem eerst nader te informeren over de toegepaste methodiek (statistiek, toegepaste filters, materialen en methodes) voordat hij zijn medewerking hoeft te verlenen.

2.11.

Het onderzoek dat betrekking had op preventieve voorlichting/instructie en gebitsreinigingen is afgerond. Ten aanzien van kosten voor röntgenfoto’s X21 gaf de van [A] ontvangen informatie volgens Achmea slechts deels een verklaring voor de geconstateerde afwijking.

3.Het geschil

In conventie

3.1.

[A] vordert bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, een verklaring voor recht dat Achmea gehouden is alle informatie te verstrekken die ten grondslag ligt aan de materiële controle, waaronder ook informatie waaruit blijkt waarom zijn praktijk is geselecteerd. Daartoe behoort expliciet de informatie die is genoemd onder punt 12 van zijn dagvaarding, te weten: “
[…] alle statistieken en gegevens op alle onderdelen van de materiële controle (OPT opnamen, X10 röntgenfoto’s, M01 en M03 behandelcodes en V30 en V35 behandelcodes), materialen en methoden, niet alleen betreffende de rekenmethode, maar ook de sample data alsmede de exacte samenstelling en berekening van de benchmark.” Voorts vordert [A] dat deze informatie binnen 7 dagen na betekening van het vonnis aan hem wordt verstrekt, zulks op straffe van een dwangsom van € 5.000 voor elke dag of dagdeel dat daarmee in gebreke wordt gebleven, met veroordeling van Achmea in de kosten van het geding alsmede de nog te begroten nakosten.

3.2.

[A] legt het volgende ten grondslag aan zijn vorderingen. [A] is verplicht zijn medewerking te verlenen aan een materiële controle, maar slechts indien deze in overeenstemming met wet- en regelgeving is. Achmea stelt dat sprake is van afwijkend declaratiegedrag, maar weigert informatie te verstrekken aan de hand waarvan de gestelde afwijkingen kunnen worden geverifieerd.

3.3.

Achmea voert verweer.

In reconventie

3.4.

Achmea vordert bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, een verklaring voor recht dat [A] verwijtbaar tekort is geschoten in de nakoming van zijn wettelijke verplichtingen en de verplichtingen die voortvloeien uit de van toepassing zijnde algemene voorwaarden alsmede dat [A] jegens Achmea een onrechtmatige daad heeft begaan door in strijd met artikel 87 Zvw te weigeren aan de materiële controle mee te werken. Achmea vordert dat de rechtbank [A] gebiedt zijn medewerking aan de materiële controle te verlenen en hem opdraagt alle informatie te verstrekken die Achmea nodig heeft om de materiële controle conform wet- en regelgeving uit te voeren, op straffe van een dwangsom van € 1.000 per dag, tot een maximum van € 50.000, met veroordeling van [A] in de kosten van het geding in reconventie, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf vonnisdatum, inclusief de nakosten.

3.5.

Achmea legt aan haar vorderingen ten grondslag – kort gezegd – dat [A] op grond van de wet- en regelgeving gehouden is mee te werken aan een materiële controle.

3.6.

[A] voert verweer.

3.7.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

ontvankelijkheid

4.1.

Het meest verstrekkende verweer van Achmea is dat [A] niet ontvankelijk is in zijn vordering, omdat hij de verkeerde rechtspersoon heeft gedagvaard. Hieraan legt Achmea het volgende ten grondslag. De materiële controle heeft betrekking op mondzorg die [A] aan jeugdigen heeft verleend. Mondzorg voor jeugdigen wordt uitgevoerd in het kader van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Achmea is echter geen zorgverzekeraar, maar een schadeverzekeraar. Uit zowel het Algemeen Controleplan Materiële Controle 2014 als het Specifiek Controle Plan Materiële Controle [X] volgt dat binnen de Divisie materiële controles worden uitgevoerd voor Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., Interpolis Zorgverzekeringen N.V., OZF Zorgverzekeringen N.V., FBTO Zorgverzekeringen N.V. en Avéro Zorgverzekeringen N.V. (hierna: Zilveren Kruis c.s.), op grond waarvan [A] Zilveren Kruis c.s. had moeten dagvaarden, aldus Achmea.

4.2.

[A] heeft de stelling dat hij niet-ontvankelijk is gemotiveerd betwist.

4.3.

De rechtbank overweegt als volgt. Bij brief van 17 juli 2014 heeft de Divisie [A] geschreven dat zij zijn praktijk heeft geselecteerd voor een materiële controle. In deze brief staat dat de materiële controle wordt uitgevoerd voor een aantal merken. [A] mocht hieruit opmaken dat de Divisie de materiële controle uitvoerde voor een aantal merken. Voor zover Achmea betoogt dat [A] slechts de rechtspersoon mocht dagvaarden bij wie hij de door hem aan jeugdigen geleverde mondzorg declareert, en niet de partij die de materiële controle uitvoert, volgt de rechtbank haar daarin niet. Bovendien bevat de brief van 17 juli 2014 niet de namen van de rechtspersonen aan wie [A] declareert. In de brief staat immers slechts voor welke merken de materiële controle wordt uitgevoerd, niet voor welke rechtspersonen.

4.4.

Niet valt in te zien waarom [A] niet de partij zou mogen dagvaarden die de materiële controle uitvoert voor de rechtspersonen die de genoemde merken voeren. Dat is de Divisie, die echter evenmin een rechtspersoon is. De enige rechtspersoon die in deze brief wordt genoemd is Achmea Zorgverzekeringen N.V., onderaan het briefpapier dat de Divisie gebruikt. Nu de Divisie het briefpapier van Achmea Zorgverzekeringen N.V. gebruikt, mocht [A] er vanuit gaan dat de Divisie deel uitmaakte van Achmea Zorgverzekeringen N.V., op grond waarvan zij deze vennootschap mocht dagvaarden.

4.5.

Dat de naam Achmea Divisie Zorg & Gezondheid op enig moment is gewijzigd in Zilveren Kruis leidt niet tot een ander oordeel. Het gaat hier immers om een merknaam. Bovendien blijft ook Zilveren Kruis briefpapier hanteren met daarop de naam “Achmea Zorgverzekeringen N.V.”. [A] mocht op grond van het voorgaande erop vertrouwen dat (de Divisie binnen) Achmea Zorgverzekeringen N.V. de materiële controle uitvoerde voor Zilveren Kruis c.s. De door Achmea gecreëerde verwarring komt voor haar rekening. De rechtbank verwerpt dan ook het beroep op niet-ontvankelijkheid.

4.6.

De rechtbank verwerpt voorts de stelling van Achmea dat [A] geen belang heeft bij de onderhavige procedure omdat geen sprake is van een normschending aan de zijde van Achmea. Ter zitting heeft Achmea bevestigd dat zij voornemens is de materiële controle bij de praktijk van [A] voort te zetten. Daarmee is het belang van [A] om te weten of hij daaraan zonder meer dient mee te werken, of dat hij zijn medewerking mag opschorten totdat Achmea zijn vragen heeft beantwoord, gegeven.

4.7.

Kern van deze zaak is of [A] zonder meer verplicht is zijn medewerking te verlenen aan de zogenoemde materiële controle. Voordat de rechtbank hierop ingaat zal zij een overzicht van de relevante regelgeving ter zake van de materiële controle geven. Gelet op de samenhang tussen het geding in conventie en reconventie zullen de vorderingen in conventie en reconventie gezamenlijk worden behandeld.

regelgeving

4.8.

In het kader van de uitvoering van de Zvw zijn zorgverzekeraars bevoegd en verplicht om in overeenstemming met de bepalingen van de Zvw, het Besluit Zorgverzekering (hierna: Bzv), de Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv) en de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) formele en materiële controles uit te voeren. Die controles dienen ertoe de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door zorgverleners in rekening gebrachte prestaties te controleren. De bepalingen uit de Rzv (zie in het bijzonder artikel 7.5 tot en met 7.8) in combinatie met artikel 87 Zvw geven zorgverzekeraars de volgens de Wet bescherming persoonsgegevens (hierna: Wbp) noodzakelijke juridische grondslag om formele en materiële controles uit te voeren ten behoeve van de in de Rzv opgenomen doelen. Daarnaast biedt dit het noodzakelijke en wettelijke voorschrift voor de zorgverlener om het medische beroepsgeheim te doorbreken.

4.9.

In het Protocol Materiële Controle van Zorgverzekeraars Nederland, behorend bij de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars (Staatscourant nr. 401, 10 januari 2012) onder 3.5 worden de te nemen stappen bij de materiële controle op hoofdlijnen toegelicht. De inhoud van deze tekst luidt, voor zover hier van belang:

“(…). De specifieke risicoanalyse en de uitvoering van detailcontroles worden gedocumenteerd op een achteraf toetsbare wijze.

(…)

a.
Formuleer een controledoel. Door het controledoel zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen, wordt een begrenzing aangebracht in de diepgang en reikwijdte van het onderzoek. Om die reden is het belangrijk om het controledoel voldoende nauwkeurig te bepalen, zodat in redelijke mate verifieerbaar en toetsbaar is of met het uit te voeren onderzoek het controledoel is bereikt, dan wel of specifiek nader onderzoek is aangewezen.

b.
Voer een algemene risicoanalyse uit op basis van beschikbare gegevens. (…)

c.
Stel op basis van algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast. In het algemene controleplan worden zowel de objecten van materiële controle als de in te zetten algemene controle-instrumenten beschreven. Het controleplan richt zich op de vraag hoe de zorgverzekeraar onderzoek gaat doen. Daarin beschrijft hij welke controle-instrumenten worden ingezet. Het gaat daarbij om instrumenten als de AO/IC-verklaringen (dan wel bestuurs- en accountantsverklaringen), statistische analyses en verbands- en logicacontroles.

d.
Voer in dit stadium van materiële controle geen detailcontrole uit. (…)

e.
Stop de materiële controle als in dit stadium het controledoel is bereikt. (…) Als er uit die controle aanleiding wordt gevonden een ander onderzoek in te stellen, wordt weer begonnen bij de eerste stap.

f.
Als het controledoel niet is bereikt; maak dat inzichtelijk en toetsbaar.

g.
Formuleer een specifiek controledoel. Met het inzicht uit de vorige stap kan worden overgegaan van algemene controle naar detailcontrole. De zorgverzekeraar motiveert hier waarom gelet op het nog niet bereikte controledoel de inzet van detailcontrole noodzakelijk is.

h.
Voer een specifieke risicoanalyse uit en stel een specifiek controleplan vast. In het controleplan worden zowel de objecten van materiële controle als de noodzaak van de in te zetten detailcontrole-instrumenten beschreven. Maak onderscheid tussen de laatstgenoemde instrumenten en zet die op proportionele wijze in.

i.
Informeer de zorgaanbieder tevoren schriftelijk over de detailcontrole. Door aan de zorgaanbieder inzichtelijk en toetsbaar te maken waarom en op welke wijze de detailcontrole wordt uitgevoerd, is voor de zorgaanbieder zelf eenvoudiger vast te stellen dat hij verplicht is tot medewerking en het medisch beroepsgeheim daarvoor geen belemmering is

j.
Voer de controle onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur uit. (…)

k.
Indien het controledoel niet is bereikt: overweeg inzet zwaarder middel.

l.
Mogelijkheid inzetten detailcontrole met toestemming verzekerde. De zorgverzekeraar mag detailcontrole uitvoeren indien de verzekerde ten behoeve van de materiële controle schriftelijk toestemming aan de zorgaanbieder heeft gegeven voor verstrekking van persoonsgegevens betreffende diens gezondheid aan de zorgverzekeraar (..)”

4.10.

In het Protocol worden de stappen nader toegelicht. Voor zover hier van belang houdt het Protocol het volgende in:

“Uitvoeren statistische analyse en logica/verbandscontrole

Een onderdeel van de algemene controle is tenslotte het op het declaratiebestand uitvoeren van statistische analyse en logica/verbandcontrole. Deze instrumenten zijn in alle gevallen toegestaan. Het betreft hier instrumenten die ingezet worden op gegevens waarover de zorgverzekeraar reeds beschikt door de uitvoering van de verzekering. (…) Het voorgaande leidt er toe dat eerst de minder ingrijpende instrumenten ingezet moeten worden om voldoende zekerheid te verkrijgen.

Bij statistische en risico- analyses legt de zorgverzekeraar relaties met historische gegevens en gegevens van andere zorgverleners. Hierbij kan ook gedacht worden aan relaties tussen zorgverlening en de ontwikkeling van de verzekerdenpopulatie en de geleverde zorg. Indien dit geen signalen voor onjuistheden oplevert en de benodigde zekerheid met deze controle-instrumenten kan worden getoetst is de controle inzake ‘rechtmatigheid’ en ‘juistheid’ hiermee uitgevoerd. Op basis van signalen uit deze analyses kunnen de verdergaande controle-instrumenten gericht worden ingezet waardoor de controle efficiënt wordt ingericht. Dit laatste is alleen toegestaan indien de resultaten van de tot nu toe algemene controle niet leiden tot de voor aanvang van de materiële controle vastgestelde controledoelen.

(…)

Wat betreft de inzet van detailcontrole zijn een aantal instrumenten te onderscheiden, waarbij sprake is van minder - wat de persoonlijke levenssfeer betreft - ingrijpende instrumenten tot een instrument dat als ingrijpender wordt ervaren door de zorgaanbieder. (…) De zorgverlener dient ook in het kader van de detailcontrole aan te vangen met de minst ingrijpende instrumenten, te weten:

1) gelegenheid geven aan zorgaanbieder ontbrekende informatie aan te leveren;

2) detailcontrole zonder inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder;

3) detailcontrole met inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder;

4) informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole;

5) bepalen gevolgen van controle-uitkomsten en;

6) einde controle.”

de verdere beoordeling

4.11.

Tussen partijen is niet in geschil dat [A] verplicht is op verzoek van de zorgverzekeraar mee te werken aan een materiële controle. Het standpunt van [A] houdt – kort gezegd – in dat hij pas volledige medewerking hoeft te verlenen als Achmea haar stelling dat sprake is van afwijkend declaratiegedrag nader onderbouwt, en [A] inzicht heeft verschaft in haar methodieken (statistiek, toegepaste filters, materialen en methodes). Achmea dient daartoe (in ieder geval) de door [A] in 3.1 weergegeven vragen te beantwoorden, aldus [A] . Dit standpunt gaat niet op. Daartoe is het volgende redengevend.

4.12.

In het Algemeen Controleplan Materiële Controle 2014 (productie 4 bij conclusie van antwoord) heeft Achmea een controledoel opgenomen (te weten controle of de levering van de gedeclareerde zorg daadwerkelijk en terecht heeft plaatsgevonden), evenals een algemene risicoanalyse. Volgens de algemene risicoanalyse is één van de controle onderwerpen met betrekking tot mondzorg het risico op veel en/of dure röntgenfoto’s. Eén van de instrumenten die Achmea bij de materiële controle ter beschikking staan is:

“statistische analyse/spiegelinformatie (onderzoek naar opvallend declaratiegedrag).

Bij deze analyse legt Achmea dZ&G bijvoorbeeld relaties in de tijd in gedeclareerde zorg, dan wel worden gegevens over gedeclareerde zorg tussen (vergelijkbare) zorgaanbieders opgesteld. Deze informatie wordt vervolgens gebruikt om individuele zorgaanbieders te spiegelen en eventueel significante afwijkingen ten opzichte van de norm daarop door de zorgaanbieder te laten verklaren(…)”

4.13.

De rechtbank is van oordeel dat Achmea met het voorgaande heeft voldaan aan de wet- en regelgeving zoals hiervoor weergegeven.

4.14.

Achmea heeft vervolgens een statistische analyse uitgevoerd. Daarbij is Achmea als volgt te werk gegaan: zij is uitgegaan van alle bij Achmea declarerende tandartsen. Daarop zijn een aantal filters toegepast: alleen de praktijken met minimaal 100 patiënten zijn geselecteerd waarvoor periodiek consult is gedeclareerd. Daarnaast is alleen gekeken naar vergoede zorg voor jongeren tot 18 jaar en zijn bijzondere praktijken zoals jeugdtandartsen uitgesloten. Vervolgens zijn homogene groepen van tandartsen gecreëerd waarbij rekening is gehouden met de sociaal economische status en herkomst van de patiënten. Bepalend daarbij was het postcodegebied waarin een patiënt woonachtig is. Achmea heeft het totaalbedrag van hetgeen door deze tandartsen is gedeclareerd gedeeld door het aantal bij deze tandartsen verzekerden, en is zo op een gemiddelde uitgekomen. Ter comparitie heeft Achmea toegelicht dat het niet mogelijk is alle door [A] genoemde elementen – bijvoorbeeld of een praktijk veel nieuwe patiënten heeft – vooraf eruit te filteren. Zij hanteert dan ook bewust weinig filters, en beschouwt de uitkomsten van de statistische analyse als een indicatie dat er mogelijk iets aan de hand is. Naar aanleiding daarvan worden vragen aan de zorgverlener gesteld. De zorgverlener kan vervolgens inzicht geven in de redenen waarom zijn praktijk van het gemiddelde afwijkende aantallen kent, aldus Achmea.

4.15.

Tussen partijen is niet in geschil dat statistische analyse is toegestaan. De rechtbank is van oordeel dat uit wet- noch regelgeving volgt dat daarbij de filters dienen te worden gehanteerd zoals door [A] gesteld. De door Achmea gehanteerde werkwijze vindt juist steun in het Protocol (zie 4.10), dat inhoudt dat statistische analyse wordt uitgevoerd op gegevens waarover de zorgverzekeraar reeds beschikt door de uitvoering van de verzekering. De gegevens die volgens [A] dienen te worden betrokken in de analyse zijn geen gegevens waarover de verzekeraar beschikt door uitvoering van de verzekering. Immers, volgens [A] moet bij de statistische analyse rekening worden gehouden met onder meer het al dan niet door tandartsen voldoen aan behandelprotocollen en de professionele standaard, nascholing door tandartsen, zowel land als moment van afronden van de opleiding, en bij welke beroepsvereniging de tandarts is aangesloten.

4.16.

Dat in de analyse ten onrechte veertien volwassenen zijn betrokken, zoals [A] stelt en door Achmea is erkend, leidt er niet toe dat de uitkomsten van de analyse niet langer bruikbaar zijn. Achmea heeft ter zitting toegelicht dat de gegevens met betrekking tot de volwassenen pas later zijn toegevoegd en geen consequenties voor het resultaat hebben gehad, hetgeen [A] heeft betwist. De rechtbank oordeelt dat ook indien de gegevens met betrekking tot de volwassenen wel consequenties hebben gehad voor het resultaat, onvoldoende gesteld en gebleken is dat deze gegevens de grote afwijkingen die zijn geconstateerd kunnen verklaren.

4.17.

De stelling van [A] dat hij pas hoeft mee te werken als Achmea haar stelling onderbouwt, inzicht verschaft en zijn vragen – zoals opgenomen in de dagvaarding onder 12 en weergegeven onder 3.1 – beantwoordt, gaat – zoals hiervoor reeds overwogen – dus niet op. De rechtbank is voorts van oordeel dat Achmea, door te handelen zoals hiervoor beschreven, voldoende inzichtelijk en toetsbaar heeft gemaakt waarom de praktijk van [A] is geselecteerd. Dat betekent dat de vordering in conventie zal worden afgewezen.

4.18.

De volgende vraag is of [A] zijn verdere medewerking dient te verlenen aan de materiële controle. Om voldoende zekerheid te verkrijgen als bedoeld in artikel 7.5 lid 1 Rzv stond het Achmea op grond van de regelgeving vrij [A] vragen te stellen. De rechtbank is met Achmea van oordeel dat de door [A] aangevoerde verklaringen niet bevredigend waren ter verklaring van de praktijkvariatie. Anders dan [A] veronderstelde, werd die praktijkvariatie niet verklaard doordat Achmea zijn praktijk vergeleek met praktijken die niet over orthopantomografische apparatuur beschikken. De verklaring van [A] dat in ieder geval twee hem bekende tandartsen consequent weinig foto’s maken, volstaat niet, evenmin als de suggestie dat veel tandartsen afwijken van het endodontische behandelprotocol. Doordat [A] heeft geweigerd een aantal vragen te beantwoorden, en zijn antwoorden de afwijkingen onvoldoende verklaarden, heeft Achmea onvoldoende zekerheid verkregen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van zijn declareergedrag en was de inzet van detailcontrole noodzakelijk. De rechtbank is dan ook van oordeel dat niet is komen vast te staan dat de materiële controle tot op heden niet conform de geldende wet- en regelgeving is geschied. De rechtbank is voorts van oordeel dat niet is komen vast te staan dat Achmea daarbij disproportioneel jegens [A] heeft gehandeld. Daartoe is het volgende redengevend.

4.19.

Achmea heeft naar aanleiding van de toelichting van [A] een aanvullende analyse gemaakt. Bij brief van 10 oktober 2014 heeft zij [A] in de gelegenheid gesteld daarop te reageren. [A] heeft echter geweigerd nadere verklaringen te geven: hij heeft gepersisteerd in zijn standpunt dat Achmea eerst inzicht moest geven in de selectie van zijn praktijk, door middel van het beantwoorden van zijn vragen. Meerdere malen heeft [A] daartoe een bijzonder uitgebreide lijst met vragen gestuurd (zie onder 2.7 en 2.8). Achmea heeft daarop geantwoord dat veel vragen niet relevant zijn, maar dat zij bereid was daarover in gesprek te gaan met [A] . [A] heeft dit voorstel afgeslagen: hij wilde eerst beantwoording van zijn vragen voordat hij in gesprek zou gaan met Achmea. Achmea heeft bij brief van 2 december 2014 geschreven tot detailcontrole te zullen overgaan, waarop [A] bij brief van 15 december 2014 heeft gevraagd waarom lichtere vormen van detailcontrole (dan dossiercontrole) onvoldoende zekerheid zouden bieden. Achmea heeft bij brief van 8 januari 2015 [A] geschreven een andere, minder ingrijpende vorm van detailcontrole te zien, te weten het verstrekken van de individuele indicatiestellingen per verzekerde waarvoor een OPG is gedeclareerd. In reactie daarop heeft [A] Achmea uitgenodigd tot het doen van dossieronderzoek. [A] eiste echter dat Achmea een door hem opgestelde verklaring zou ondertekenen, die – kort gezegd – inhield dat Achmea aan de geldende wet- en regelgeving zou voldoen. Achmea heeft dit geweigerd en bij brief van 14 april 2015 geschreven tot dossiercontrole op locatie over te zullen gaan.

4.20.

Uit het voorgaande blijkt dat Achmea gedurende geruime tijd verschillende pogingen heeft gedaan om inlichtingen van [A] te verkrijgen en met hem in gesprek te komen, voordat de detailcontrole op zijn praktijk werd voorgesteld. In de gegeven omstandigheden kon niet van Achmea worden gevergd dat zij zich bij de situatie zou neerleggen. Achmea heeft een wettelijke plicht ervoor te zorgen dat zij niet meer kosten vergoedt dan rechtmatig en doelmatig zijn gemaakt. Het is tevens een algemeen belang te voorkomen dat zorgkosten te hoog oplopen. Bovendien moet Achmea het belang van haar verzekerden behartigen; zowel hun financiële belangen als hun belang niet te worden blootgesteld aan onnodige gezondheidsrisico’s. Daar komt bij dat zij geen middelen had om eventuele toekomstige onrechtmatigheden of ondoelmatigheden tegen te gaan. Achmea heeft geen contract met [A] , zodat zij geen mogelijkheid heeft een rechtsverhouding met hem te beëindigen of niet opnieuw aan te gaan en evenmin een contractuele mogelijkheid heeft tot opschorting van betalingen aan [A] .

4.21.

Het voorgaande leidt ertoe dat [A] zijn medewerking dient te verlenen aan de materiële controle. De rechtbank zal hem dan ook gebieden zijn medewerking te verlenen aan de materiële controle van Achmea. Bij deze stand van zaken heeft Achmea geen belang bij haar vordering tot het verklaren voor recht dat [A] onrechtmatig heeft gehandeld, zodat de rechtbank die zal afwijzen. De rechtbank ziet voorts aanleiding de gevorderde dwangsom op een lager bedrag vast te stellen en te maximeren.

4.22.

De rechtbank zal [A] als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten van Achmea veroordelen. De kosten aan de zijde van Achmea in de procedure in conventie worden tot op heden begroot op een bedrag van € 619,00 voor griffierecht en € 904,00 voor salaris advocaat (2 punten x tarief € 452), dat is in totaal € 1.523,00. De kosten aan de zijde van Achmea in de procedure in reconventie worden tot op heden begroot op een bedrag van € 226,00 voor salaris advocaat (0,5 punt x tarief € 452).

4.23.

De door Achmea gevorderde wettelijke rente over de proceskosten in conventie en reconventie zal worden toegewezen met inachtneming van de in het dictum bepaalde termijn.

4.24.

Voor veroordeling van [A] in de nakosten bestaat geen grond, nu een kostenveroordeling ook voor deze nakosten een executoriale titel oplevert (vgl. HR 19 maart 2010, ECLI:NL:HR:2010: BL1116, NJ 2011/237).

5.De beslissing

De rechtbank:

in conventie

5.1.

wijst de vorderingen af;

5.2.

veroordeelt [A] in de kosten van de procedure, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 1.523,00, door [A] te voldoen binnen 14 dagen na betekening van dit vonnis, bij gebreke waarvan voormeld bedrag wordt vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW met ingang van de vijftiende dag na betekening van dit vonnis, tot de dag van volledige betaling;

in reconventie

5.3.

gebiedt [A] zijn medewerking te verlenen aan de materiële controle van Achmea en draagt hem op alle informatie te verstrekken die Achmea nodig heeft om de materiële controle conform wet- en regelgeving uit te voeren, op straffe van een dwangsom van

€ 500,- per dag voor iedere dag of gedeelte daarvan dat [A] weigert zijn medewerking aan de materiële controle te verlenen, tot een maximaal bedrag van € 20.000 is bereikt;

5.4.

veroordeelt [A] in de kosten van de procedure, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 226,00, door [A] te voldoen binnen 14 dagen na betekening van dit vonnis, bij gebreke waarvan voormeld bedrag wordt vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW met ingang van de vijftiende dag na betekening van dit vonnis, tot de dag van volledige betaling;

5.5.

verklaart dit vonnis voor wat betreft de onder 5.2, 5.3 en 5.4 genoemde beslissingen uitvoerbaar bij voorraad;

5.6.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. A.M. Voorwinden en in het openbaar uitgesproken op

6 december 2017.