Uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
Bestuursrecht
zaaknummer: SGR 15/8987
uitspraak van de meervoudige kamer van 25 maart 2016 in de zaak tussen
[eiser], te [woonplaats], eiser, wettelijk vertegenwoordiger van zijn minderjarige dochter [verzekerde], verzekerde,
(gemachtigde: mr. R. Kaya)
en
de Raad van bestuur van het Centrum indicatiestelling zorg (Ciz), te Utrecht, verweerder
(gemachtigde: J. Henneveld).
Procesverloop
Bij besluit van 13 maart 2015 heeft verweerder een aanvraag van eiser om verzekerde krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) zorg te verlenen afgewezen.
Bij besluit van 29 oktober 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser tegen voornoemd besluit ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 februari 2016.
Eiseres is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1. Bij het bestreden besluit heeft verweerder het besluit tot afwijzing van de aanvraag om zorg gehandhaafd overeenkomstig het advies van 19 oktober 2015 van het Zorginstituut Nederland. Daarbij heeft hij zich op het standpunt gesteld dat slechts aanspraak op Wlz-zorg kan bestaan als sprake is van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking en/of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Aan het bestreden besluit is verder ten grondslag gelegd dat verzekerde een somatische aandoening heeft. Een verstandelijke handicap kan bij verzekerde niet worden vastgesteld omdat onderzoeksinformatie hierover ontbreekt. Verder heeft verweerder in aanmerking genomen dat de behoefte aan zorg bij verzekerde ligt op het gebied van een juiste toediening van voeding via een voedingssonde met gebruikmaking van een pomp en bloedglucosecontroles. Deze vorm van zorg behoort volgens verweerder tot het terrein van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en deze wet is dan ook voor verzekerde de wettelijke voorliggende voorziening. Vanuit de Zvw dient te worden beoordeeld op welke verpleging/verzorging verzekerde aanspraak kan maken en of sprake is van permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Verweerder heeft geconcludeerd dat verzekerde geen aanspraak maakt op zorg krachtens de Wlz.
2. Eiser kan zich niet met het bestreden besluit verenigen en heeft aangevoerd dat verweerder ten onrechte heeft geconcludeerd dat de zorg die verzekerde nodig heeft, gebruikelijke zorg is en daarom onder de Zvw valt. De ouders van verzekerde houden 24 uur per dag toezicht op haar. Dit is geen gebruikelijke zorg die ieder kind van de leeftijd van verzekerde nodig heeft. Haar ziekte is chronisch van aard en progressief. Er treedt geen verbetering op, alleen verslechtering en op den duur kan de ziekte zelfs leukemie, leveradenomen en nierinsufficiëntie tot gevolg hebben. Eiser heeft zich daarom op het standpunt gesteld dat verzekerde in aanmerking dient te komen voor een Wlz-indicatie.
3.1
Ingevolge artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
3.2
Ingevolge artikel 3.1.5, aanhef en onder b, van het Besluit langdurige zorg heeft een verzekerde geen recht op zorg ingevolge de Wlz indien hij minderjarig is en krachtens zijn zorgverzekering recht heeft op de verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap als bedoeld in artikel 2.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering.
3.3
Ingevolge artikel 2.10, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, voor zover hier van belang, omvat verpleging en verzorging geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden.
Ingevolge artikel 2.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering valt onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, niet verzorging van verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij:
a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of
b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen.
4. De rechtbank stelt vast dat de behoefte aan zorg die in de aanvraag is omschreven betrekking heeft op de somatische aandoening van verzekerde. Uit de aanvraag volgt niet dat verzekerde vanwege een verstandelijke handicap behoefte heeft aan zorg. Voorts berust het bestreden besluit niet op de grondslag verstandelijke handicap en de beroepsgronden houden evenmin in dat sprake is van een (mogelijke) verstandelijke handicap van verzekerde. De omvang van het geding is dan ook beperkt tot een beoordeling in het licht van de in het bestreden besluit gehanteerde grondslag van een somatische aandoening. Voor zover partijen ter zitting naar voren hebben gebracht dat bij verzekerde mogelijk sprake is van een verstandelijke handicap, komt de rechtbank niet toe aan beoordeling van de vraag of op die grond aanspraak bestaat op zorg.
5.1
Het standpunt van eiser dat verweerder heeft miskend dat bij verzekerde sprake is van een chronische somatische aandoening, waarvoor zij zorg nodig heeft die andere kinderen van haar leeftijd niet nodig hebben, berust op een onjuiste lezing van het bestreden besluit. Daarin is overwogen dat verzekerde is aangewezen op zorg van haar ouders, zoals elk kind van haar leeftijd, maar dat zij door haar lichamelijke problematiek veel meer zorg en begeleiding behoeft dan haar leeftijdgenoten.
5.2
Uit artikel 3.1.5 van het Besluit langdurige zorg volgt dat minderjarigen, zoals verzekerde, geen recht hebben op Wlz-zorg indien zij krachtens hun zorgverzekering recht hebben op verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap als bedoeld in artikel 2.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering. Indien dus sprake is van behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg, die in de nabijheid beschikbaar moet zijn, komt de betrokken minderjarige niet in aanmerking voor zorg krachtens de Wlz, maar voor zorg krachtens de Zvw. Anders dan eiser ter zitting heeft betoogd, volgt uit deze bepalingen niet dat de betrokken minderjarige alsnog in aanmerking kan komen voor zorg krachtens de Wlz, indien sprake is van een chronische ziekte. De rechtbank volgt eiser dan ook niet in dat betoog.
5.3
Voor de beoordeling van het geschil, zoals dat thans voorligt, is het antwoord op de vraag of verzekerde 24 uur per dag zorg nodig heeft dan wel permanent toezicht niet van belang. Indien verzekerde deze zorg niet nodig heeft, komt zij niet in aanmerking voor zorg krachtens de Wlz en als zij deze zorg wel nodig heeft, komt zij ook niet in aanmerking voor zorg krachtens de Wlz maar krachtens de Zvw. Verweerder heeft dan ook buiten beschouwing mogen laten of verzekerde één van deze vormen van zorg nodig heeft en zich terecht op het standpunt gesteld dat deze vraag bij een beoordeling in het kader van de Zvw dient te worden beantwoord. Het standpunt van de zorgverzekeraar in zijn brief van 31 december 2015 aan eiser, inhoudende dat de zorg die verzekerde nodig heeft onder de Wlz valt, is gelet op het bovenstaande onjuist en kan niet tot een ander oordeel leiden.
6. Gelet op het voorgaande heeft verweerder het bezwaar van eiser tegen de afwijzing van de aanvraag om verzekerde krachtens de Wlz zorg te verlenen terecht ongegrond verklaard.
7. Het beroep is ongegrond.
8. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.L. Frenkel, voorzitter, mr. J.E.M.G. van Wezel en mr. B. Hammer, leden, in aanwezigheid van mr. F. Willems-Gerritse, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 25 maart 2016.
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.