Uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
1.[eiser 1] ,
[eiser 2],
[eiser 3],
[eiser 4],
[eiser 5],
[eiser 6],
[eiser 7],
[eiser 8],
[eiser 9],
[eiser 10],
[eiser 11],
[eiser 12],
[eiser 13],
[eiser 14],
[eiser 15],
[eiser 16],
[eiser 17],
[eiser 18],
[eiser 19],
[eiser 20],
[eiser 21],
[eiser 22],
[eiser 23],
[eiser 24],
[eiser 25],
1.[eiser 26] ,
[eiser 27],
[eiser 28],
[eiser 29],
[eiser 30],
1.De procedure in de zaak 13-17
2.De procedure in de zaak 13-476
3.De feiten (in de beide zaken)
Antony Ruys) van de luchtvaartmaatschappij Martinair met 340 inzittenden, van wie er 56 de dood hebben gevonden, 106 zwaar gewond zijn geraakt en 178 niet of licht gewond. Het vluchtnummer was MP 495. De cockpitbemanning van de DC-10 bestond uit de gezagvoerder, de co-piloot en de boordwerktuigkundige.
Cockpit Voice Recorder(CVR) uitgelezen. Hierin is de verbale communicatie van de bemanning geregistreerd. De Raad heeft tevens medewerking verleend aan het onderzoek naar Martinair en heeft voorts, op verzoek van de Portugese autoriteiten, een opdracht gegeven aan het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR) voor het verrichten van een onderzoek naar de mogelijke aanwezigheid van een
windshear/downburst(een plotselinge verandering van de windrichting en van de windsnelheid). Taak van de Raad was ook het geven van commentaar op het concept van het Portugese ongevalsrapport. De vluchtgegevens die waren opgenomen op de
Digital Flight Data Recorder(DFDR, de zogeheten zwarte doos) zijn uitgelezen door de NTSB.
Anthony Ruysin het kader van een strafrechtelijk onderzoek gehoord door de Portugese politie. De teksten van hun verklaringen bevinden zich in een in beginsel vertrouwelijk dossier betreffende dit ongeval, in het Nationaal Archief. De hierna, in 3.14, te noemen rapporteur ing. [A] (hierna: ing. [A]) heeft in het kader van zijn onderzoek kennisgenomen van deze verklaringen, die hij heeft mogen overschrijven. Blijkens de door hem gemaakte aantekeningen heeft de gezagvoerder op 29 december 1992 onder meer het volgende verklaard:
toevoeging rechtbank] komen dat er geen bewijs is op grond waarvan [het gerecht kan,
toevoeging rechtbank] beweren dat verdachte in de eindfase van de nadering niet gehandeld heeft met de zorgvuldigheid en verantwoordelijkheid die van hem geëist kunnen worden.”
touchdown-zone, en half naast de landingsbaan, voor het eerst de grond heeft geraakt.
toevoeging rechtbank) gemeld, zoals in sommige persberichten is verschenen, dat er nog 1/8 onweerswolk aan de einder aanwezig was?
Ja, met betrekking tot het gestelde onder de punten A t/m C.
geensprake van brand in de motor (punt D).
toevoeging rechtbank] informatie over de rol van de Raad voor de Luchtvaart, en met name, en daar gaat het vanmiddag toch om, de gelegenheid te bieden aan u om de deskundigen aan deze kant van de tafel vragen te stellen, feitelijke vragen.
toevoeging rechtbank] heeft u dat al gezegd – dat een rapportage als deze, deze onderzoeksrapportages, ingevolge het ICAO- Verdrag, uitsluitend ten doel hebben, de oorzaken op te sporen in het belang van grotere vliegveiligheid in de toekomst. En deze rapporten geven dus nooit een antwoord op de vraag naar schuld of aansprakelijkheid.”
toevoeging rechtbank] van “flooded = breaking-action poor”, die heeft hij niet gemaakt. En aan de ene kant, gegeven zijn papieren die hij heeft, die hij kende, die hij had geleerd, aan de ene kant begrijpelijk.
5 Conclusie
Consult, een analyse van het ongeval gemaakt. De opdrachtgevers waren in 2009 in contact gekomen met deze onderzoeker. In februari 2011 heeft de rapporteur een eerste rapport uitgebracht. Hij heeft ook een presentatie voor de Anthony Ruys Stichting gegeven.
Oorzaken volgens deze aanvullende analyse. Het ongeval werd veroorzaakt doordat de bemanning:
4.Enkele relevante verdrags- en wetsbepalingen
5.Het geschil
in de zaak 13-17
Consulten de werkzaamheden van Qualimax BV, inclusief het loon van de deskundigen voor het opmaken van de rapportages;
6.De beoordeling
Ofhiervan sprake is in de verhouding tot de eisers, vormt een van de nadere vragen in deze zaken.
de Volkskrantvan 28 november 1994, waarop de Staat zich heeft beroepen om aan te tonen dat de Anthony Ruys Stichting, en daarmee ook de eisers, zich toen al op het standpunt stelden dat de gezagvoerder en Martinair schuldig waren aan het ongeval. Eventuele schuld van Martinair of de bij haar in dienst zijnde gezagvoerder staat niet op één lijn met schuld van de Staat, en bovendien dateert dat krantenbericht van vóór de bijeenkomst op 1 december 1994. Gelet op dit een en ander kan de rechtbank in het midden laten of de Anthony Ruys Stichting te vereenzelvigen is met de eisers of sommigen van hen.
“flooded”en de betekenis daarvan in deze context, alsmede de volledige versie van gebruikte grafieken, waarover ing. [A] tijdens de comparitie heeft verklaard dat hij die in het Nationaal Archief heeft aangetroffen in een met “knip- en plakwerk” uitgevoerde versie. Bij de verklaring(en) van de gezagvoerder (en de co-piloot) tegenover de Portugese politie verdient opmerking dat de Raad daarmee bekend was maar deze verklaring(en) niet naar buiten mocht brengen nu zij in een strafrechtelijk onderzoek was (of waren) afgelegd. Aan de Raad valt daarom niet te verwijten dat hij de verklaringen van de gezagvoerder en de co-piloot niet ter kennis van de slachtoffers en nabestaanden heeft gebracht. Dit gegeven doet er echter niet aan af dat de eisers en hun raadslieden deze verklaringen destijds in elk geval
nietkenden.
microbursten de
windshear, de dwarswind- en de rugwindcomponent volgens het RvO;
callsdoor de bemanning;
flooded”;
a-
cstellen de eisers dat de objectieve meetgegevens, waaronder meetgrafieken, van het ongeval in het geheel niet wijzen op een
downburstof
windshear. Anders dan de Raad heeft gerapporteerd, was er geen rugwind, laat staan een sterke rugwind. Ook blijkt huns inziens uit de meetgegevens dat er geen snelle daling of een extreme zijwaartse verplaatsing is geweest.
dblijkt volgens de eisers uit de radargegevens dat de piloten de voorgeschreven naderingsradiaal niet hebben gevolgd en dat het toestel daardoor niet goed voor de baan – immers veel te ver
naastde aanvliegbaan – is terechtgekomen. Zij stellen dat de Portugezen dit niet hebben opgemerkt en verwijten de Raad dat deze dit zo heeft gelaten. Zij stellen voorts (i) dat, anders dan de Raad had gerapporteerd, de dwarswindgegevens van het
Initial Navigation System(INS) wel degelijk moesten worden gebruikt, en (ii) dat het NLR meermalen heeft vermeld dat het INS een lagere dwarswind heeft weergegeven dan er in werkelijkheid heerste. Ook was de baan veel te kort. Door al deze omstandigheden was in de gegeven situatie een doorstart verplicht.
estellen de eisers dat de piloot op hoogten van 600 en 500 voet hardop moet melden of hij gaat landen dan wel een doorstart maakt, en dat de captain moet ingrijpen als dat niet gebeurt. Volgens hen blijkt uit de CVR dat de piloot deze voorgeschreven
callsniet heeft gemaakt en dat de captain niet heeft ingegrepen. Dit is een grove fout, waarvan de Raad ten onrechte geen melding heeft gemaakt.
fhoudt het betoog van eisers het volgende in. Zowel de NTSB als het NLR heeft geconstateerd dat het
auto throttle systemprima functioneerde en door een
speed commandheeft geprobeerd de fout van de piloot te herstellen. Het NLR heeft gerapporteerd dat de afwijkingen van de stand van de gashendels zijn veroorzaakt door de piloten zelf. Daarmee hebben zij het computersysteem
overruled.
gstellen de eisers dat in het RvO en in het commentaar van de Raad op het concept-RvO ten onrechte is vermeld dat het landingsgestel direct na de landing is gebroken. Deze vaststelling is volgens hen onbegrijpelijk, nu het remspoor op de landingsbaan 30 meter lang was. Uit dit remspoor blijkt ook niet van een (extreme) zijwaartse verplaatsing naar links, zoals door de Raad en in het RvO is beschreven.
hen
iverwijzen de eisers in het bijzonder naar de verklaring van de gezagvoerder kort na het ongeval (zie 3.4).
jstellen de eisers dat de Raad ten minste 30 van de 143 vragen onjuist heeft beantwoord – bij wijze van voorbeelden noemen zij de antwoorden op de vragen 17, 18, 28, 29, 34, 39, 58, 59 en 126 – en op de bijeenkomst op 1 december 1994 op wezenlijke punten verkeerde informatie heeft gegeven.
kverwijzen de eisers naar de bevindingen van het NLR, waaruit huns inziens blijkt dat het vliegtuig op een afstand van 124 meter voorbij de
touchdown-zone en half naast de landingsbaan voor het eerst de grond raakte. Volgens hen heeft de Raad dit gegeven genegeerd en is hij op dit punt tot een verkeerde conclusie gekomen.
a-kgenoemde kwesties een juiste voorstelling van zaken heeft gegeven. Partijen krijgen de gelegenheid suggesties te doen voor de persoon (of personen) van de deskundige(n) en voor de aan hen voor te leggen vragen. Daarna zal de rechtbank de definitieve opdracht aan deskundige(n) formuleren. De rechtbank verzoekt tevens aan de eisers om de eerste versie van het rapport van ing. [A] over te leggen. Pas dan kan het bedoelde commentaar van de Onderzoeksraad op zijn waarde worden beoordeeld. Ook voor de deskundige(n) is het dienstig om, in dat verband, over dat rapport te beschikken.