Uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
Zittingsplaats Haarlem
Bestuursrecht
zaaknummers: AWB 12 / 30731 (beroep)
AWB 12 / 30733 (voorlopige voorziening)
uitspraak van de enkelvoudige kamer voor vreemdelingenzaken en de voorzieningenrechter van 25 maart 2013 in de zaak tussen
[eiser],
geboren op [geboortedatum], van Nigeriaanse nationaliteit,
eiser, verzoeker
hierna te noemen eiser,
(gemachtigde: mr. J. Jager, advocaat te Amsterdam),
en
de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, voorheen de minister voor Immigratie, Integratie en Asiel, verweerder,
(gemachtigde: mr. T. Nauta, werkzaam bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst te
’s-Gravenhage).
Procesverloop
Bij besluit van 30 juni 2011 (het primaire besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiser om toepassing van artikel 64 van Pro de Vreemdelingenwet 2000 (Vw) afgewezen.
Bij besluit van 26 september 2012 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Eiser heeft de voorzieningenrechter verzocht om een voorlopige voorziening te treffen. Hij verzoekt een voorlopige voorziening te treffen, inhoudende dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit worden opgeschort. Voorts wordt verzocht verweerder te verbieden hem uit te zetten tot vier weken nadat de rechtbank op het beroep heeft beslist.
Verweerder heeft op 8 januari 2013 een verweerschrift ingediend. Eiser heeft op 11 januari 2013 nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 januari 2013. Eiser heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1. De rechtbank betrekt bij de beoordeling de volgende feiten.
Eiser heeft op 21 maart 2011 een aanvraag ingediend om toepassing van artikel 64 Vw Pro.
Het Bureau Medische Advisering (BMA) heeft ten behoeve van deze aanvraag drie adviesrapporten uitgebracht, op 23 juni 2011, 6 oktober 2011 en 7 augustus 2012. Uit deze adviezen blijkt onder meer het volgende. Eiser is sinds 15 juni 2010 bekend met een hiv infectie. Sinds maart 2011 wordt eiser hiervoor behandeld. Aanvankelijk gebruikte eiser het medicijn Atripla. Omdat dit medicijn onvoldoende effect had, gebruikt eiser sinds maart 2012 de volgende medicatie: truvada (tenovofir/emtricitabine), darunavir en norvir (ritonavir). Eiser staat voorts onder controle van de internist, vier keer per jaar. Dit is langdurig nodig. Het uitblijven van deze behandeling zal, gezien het feit dat eiser medicatie nodig heeft voor de hiv infectie, leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn.
Eiser wordt in staat geacht te reizen met gangbare vervoermiddelen (boot, trein, bus, auto, vliegtuig). Er zijn geen aanwijzingen dat enige medische voorziening noodzakelijk is. Wel dient eiser tijdens het reizen zijn medicatie volgens voorschrift in te nemen. Hij kan dat in eigen beheer doen. BMA acht behandeling voor eisers klachten in algemeen medisch-technische zin in Nigeria aanwezig. BMA verwijst hiertoe naar informatie van vertrouwensartsen in Nigeria, te weten brondocument NG-2407-2012, d.d. 28 maart 2012 en brondocument NG-2011-2011, d.d. 11 april 2011, met aanvulling 9 november 2011. Ten aanzien van het medicijn darunavir, is in het BMA-advies van 7 augustus 2012 het volgende opgenomen:
“Hierbij de tekst uit het request.vanwege de extra vraag van de advocaat omtrent de beschikbaarheid van dit specifieke middel: These drugs are not easily available in the country and only very few pharmacists import them under parallel import on request. Because of this the drugs are usually expensive.
2. The Supply can be guaranteed if request is made early and re-supply will not take longer than 4 weeks.”
2. Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat eiser kan reizen en het ontstaan van een medische noodsituatie kan worden voorkomen. De noodzakelijke behandeling, controle door een internist en medicatie is in medisch-technische zin aanwezig in Nigeria. Gelet hierop voldoet eiser niet aan de voorwaarden om zijn uitzetting tijdelijk op te schorten op grond van artikel 64 Vw Pro. Door eiser zijn geen concrete aanknopingspunten aangevoerd voor twijfel aan de juistheid van het advies van BMA.
3. Eiser heeft aangevoerd dat verweerder zich bij het bestreden besluit niet heeft mogen baseren op de BMA-adviezen. Nu de beroepsgronden vervolgens zijn gericht tegen het BMA-advies van 7 augustus 2012, zal de rechtbank de eerdere BMA-adviezen onbesproken laten.
3.1 Eiser heeft allereerst gesteld dat de landeninformatie waarop BMA zich in het meeste recente medisch advies (d.d. 7 augustus 2012) heeft gebaseerd, dateert van 28 maart 2012, 11 april 2011 en 9 november 2011. Het bestreden besluit dateert van 26 september 2012. Nu BMA voor medische adviezen een geldigheidsduur hanteert van 6 maanden, zou dit ook voor de landeninformatie moeten gelden, omdat deze informatie een wezenlijk onderdeel vormt van de medische advisering. Dit geldt eens te meer nu sprake is van duidelijke verschillen tussen de landeninformatie van 11 april 2011 en 9 november 2011. Voorts stelt eiser in dit verband dat BMA, gelet op de complexe medische situatie van eiser, gebruik had moeten maken van actuele landeninformatie die specifiek op eiser betrekking heeft.
3.1.1 Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat de enkele omstandigheid dat de gebruikte landeninformatie ouder is dan zes maanden, geen reden vormt om bij voorbaat te twijfelen aan de juistheid van die informatie. De enkele stelling van eiser dat BMA gebruik heeft gemaakt van verouderde informatie omdat die (voor een deel) ouder zou zijn dan zes maanden, kan dan ook niet tot het oordeel leiden dat het medisch advies onzorgvuldig tot stand is gekomen of onjuist zou zijn.
3.1.2 Volgens vaste jurisprudentie van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (Afdeling) is een advies van BMA een deskundigenadvies aan verweerder ten behoeve van de uitoefening van diens bevoegdheden. Daartoe dient het op een onpartijdige, objectieve en inzichtelijke wijze te zijn opgesteld. Indien aan deze eisen is voldaan, mag verweerder bij de beoordeling van een aanvraag van een zodanig advies uitgaan, tenzij er concrete aanknopingspunten zijn voor twijfel aan de juistheid of volledigheid ervan.
3.1.3 De rechtbank is van oordeel dat niet is gebleken dat het BMA-advies, gelet op de daaraan ten grondslag gelegde landeninformatie, niet op een onpartijdige, objectieve en inzichtelijke wijze tot stand is gekomen. De rechtbank neemt daartoe in aanmerking dat eiser geen omstandigheden heeft aangevoerd waaruit zou blijken dat de brondocumenten die BMA heeft geraadpleegd bij het advies van 7 augustus 2012, verouderde informatie zouden bevatten. De rechtbank is, met verweerder, van oordeel dat het in beginsel aan BMA is om te beoordelen of de aanwezige landeninformatie nog actueel en bruikbaar is. Voorts geldt blijkens het rapport van de Inspectie voor de Volksgezondheid “Medische advisering in het kader van het vreemdelingenbeleid door BMA”, Den Haag 2006, pagina 14, op grond van een interne werkafspraak over de houdbaarheidstermijn van de (landen) informatie als uitgangspunt dat deze termijn maximaal een jaar bedraagt, tenzij de situatie in het land van herkomst erg roerig is. Voor stabiele landen mag oudere informatie gebruikt worden. De BMA-arts heeft zich in dit geval bediend van landeninformatie van 28 maart 2012, 11 april 2011 en 9 november 2011. Deze informatie was ten tijde van het bestreden besluit, respectievelijk 6 maanden oud, 17 maanden oud en 10 maanden oud. De rechtbank is van oordeel dat de situatie in Nigeria stabiel geacht mag worden, nu noch uit informatie van overheidswege (in de vorm van een algemeen ambtsbericht) noch anderszins is gebleken dat de situatie niet stabiel, maar erg roerig zou zijn. Nu eiser ook overigens niet heeft onderbouwd waarom deze landeninformatie niet langer juist zou zijn, kan dit niet leiden tot het oordeel dat het BMA-advies van 7 augustus 2012 niet inzichtelijk zou zijn. De stelling dat BMA alleen van landeninformatie zou mogen uitgaan die specifiek is uitgevraagd voor eiser, kan evenmin tot dit oordeel leiden. Gelet op de vraag die BMA dient te beantwoorden, of behandeling in algemeen medisch-technische zin, voor eisers medische klachten op enige plaats in Nigeria aanwezig is, volgt de rechtbank eiser niet in zijn standpunt dat BMA deze vraag uitsluitend zou mogen beantwoorden aan de hand van specifieke vraagstelling ten behoeve van eiser.
4. Eiser heeft vervolgens aangevoerd dat verweerder ten onrechte niet door BMA heeft laten onderzoeken of in Nigeria resistentietesten kunnen worden gedaan, nu deze een wezenlijk onderdeel vormen van de behandeling. Gelet op de medicatiewisseling in mei 2012, kan ervan uit worden gegaan dat eisers medische situatie niet stabiel is. In een dergelijke situatie geldt eens te meer dat het kunnen doen van resistentietesten een wezenlijk onderdeel is van een goede behandeling van hiv. Ter onderstreping van het belang van het doen van resistentietesten heeft eiser verwezen naar een e-mail van G. van den Berk, internist, van 15 oktober 2012. Voorts heeft eiser verwezen naar een zaak met IND-nummer 0805-23-1351 waarin de rechtbank zich heeft uitgelaten over de noodzaak van het kunnen doen van resistentietesten.
4.1 Verweerder heeft zich bij verweerschrift hieromtrent op het standpunt gesteld dat resistentietesten niet in alle gevallen een noodzakelijk onderdeel vormen van een hiv-behandeling. BMA doet alleen onderzoek naar de vraag of die testen in het betreffende land beschikbaar zijn, indien er concrete aanknopingspunten zijn van resistentie in de huidige behandeling. Verweerder verwijst in dit verband naar een bijlage bij de interne richtlijn HIV en AIDS van oktober 2007, inzake “Resistentie test en de behandeling van infectie met het humaan immuno-deficiëntie virus”. Nu niet is gebleken dat in eisers geval een dergelijke resistentiebepaling plaatsvindt en evenmin is gebleken van resistentie tegen de medicijncombinatie die eiser gebruikt sinds mei 2012, zijn geen concrete aanknopingspunten aanwezig die duiden op resistentie en acht verweerder het niet noodzakelijk om BMA advies te vragen ten aanzien van de aanwezigheid van resistentietesten in Nigeria.
4.2 Tussen partijen is in geschil of een resistentiebepaling een wezenlijk onderdeel uitmaakt van een goede behandeling van hiv, voor zover het eiser betreft. Eiser heeft zich voor zijn standpunt gebaseerd op een e-mail van internist Van den Berk van 15 oktober 2012, waarin onder meer is opgenomen:
“De nederlandse vereniging van HIV behandelaren confirmeert zich aan de amerikaanse richtlijnen voor HIV behandeling (DHHS guidelines). Zodra er sprake is van virologisch falen dient een resistentie test verricht te worden. Als dit niet mogelijk is kan het zijn dat te lang verkeerde (lees: niet effectieve) HIV medicatie wordt verstrekt wat tot gevolg kan hebben dat nog meer resistentie op gaat treden.”
Verweerder heeft zich gebaseerd op een interne BMA-richtlijn, waarin ten aanzien van resistentietests het volgende is opgenomen:
4.2 Indicatie resistentie test:
Volgens informatie van de HIV Vereniging Nederland is het op basis van de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren (NVAB) zinvol om een resistentie bepaling te doen, direkt na aan positieve hiv-test.
Uit diezelfde informatie blijkt dat andere behandelaren vinden dat een resistentie test bepaling meteen na een positieve hiv test onzin is, omdat het resistente virus op dat moment mogelijk ondetecteerbaar zou kunnen zijn, zodat aan die uitslag geen betekenis kan worden toegekend.
Uit het vorenstaande volgt dat een resistentie bepaling direct na een positieve hiv test van belang kan zijn, echter bestaat er op basis van de huidige kennis van zaken op dit moment geen concensus onder de deskundigen.
Resistentie bepalingen zijn zeker zinvol wanneer ondanks combinatie therapie de Viral load weer gaat stijgen. Op basis van de uitslag, eventueel eerdere uitslagen en het medicatie verleden van de patiënt kan dan namelijk een combinatie van hiv-remmers gekozen worden waartegen het virus nog niet resistent is (2e of 3e lijns anti-retrovirale middelen).
5.0 Conclusies:
A) Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat bij een klein percentage van patiënten met hiv besmetting (5 tot 15%) sprake kan zijn van resistentie tegen anti-retrovirale middelen. Het merendeel van de patiënten met hiv reageren dus blijkbaar goed op de beschikbare eerste-lijns anti-retrovirale middelen.
B) Uit de informatie blijkt voorts dat een resistentiebepaling met name noodzakelijk is bij het falen van een ingestelde behandeling en het overschakelen naar andere middelen.
C) Soms wordt er direct na een positieve hiv test en voordat er met medicatie wordt gestart, een resistentie bepaling gedaan maar hierover bestaat geen concensus.
6.0 De stelling dat een resistentietest bepaling bij hiv in zijn algemeenheid -in alle fases van de behandeling- een noodzakelijk en standaard onderdeel uitmaakt van de behandeling van hiv kan op basis van de conclusies onder punt 5.0 derhalve niet worden onderschreven.
Een resistentie bepaling kan van belang zijn voordat met medicamenteuze behandeling wordt gestart, en in geval van falen van een ingestelde behandeling.
Er is geen indicatie voor een resistentie bepaling indien een patiënt het geruime tijd goed doet op een ingestelde medicamenteuze behandeling.
Idealiter is het dus bij een bepaald land wel in algemene zin van belang dat er een mogelijkheid is voor resistentie bepaling voor de specifieke gevallen wanneer het geïndiceerd is (bv bij falen van de ingestelde behandeling).
Bij het merendeel van de patiënten met hiv infectie -die goed zijn ingesteld op medicatie- hoeft de medicatie niet gewijzigd te worden, en is dus een resistentie test niet noodzakelijk. (…)
In BMA zaken waarbij HIV behandelingen aan de orde zijn, zijn patiënten vaak goed ingesteld op anti-retrovirale medicatie en zijn er geen aanwijzingen voor resistentie ontwikkeling.
In die situaties is een resistentie bepaling dus geen onderdeel van de op dat moment geïndiceerde behandeling en wordt dit ook niet uitgezocht in het land van terugkeer.
(zoals ook eerder uitgelegd valt het namelijk niet te voorspellen of er überhaupt en wanneer in de toekomst mogelijk resistentie zal ontwikkelen. Dit hangt af van diverse factoren, zoals de therapietrouw van de patiënt, het stoppen met de medicatie, en in geval van interacties met andere middelen.
Indien -in uitzonderlijke gevallen- er wel een indicatie is voor resistentiebepaling (bv bij falen van de ingestelde behandeling), wordt dit wel uitgezocht.
4.3 De rechtbank stelt voorop dat volgens vaste jurisprudentie van de Afdeling, de omstandigheid dat tussen BMA en de behandelend arts een verschil van inzicht bestaat over de uit de gegevens te trekken conclusies omtrent behandeling, op zich zelf niet tot het oordeel hoeft te leiden dat het BMA-advies reeds op grond daarvan onzorgvuldig of onvolledig is. Uit de e-mail van internist Van den Berk van 15 oktober 2012 blijkt dat door de Nederlandse vereniging van HIV behandelaren tot uitgangspunt wordt genomen dat een resistentie test verricht dient te worden zodra sprake is van virologisch falen. Deze conclusie stemt grotendeels overeen met de interne richtlijn welke BMA hanteert, dat resistentiebepaling van belang kan zijn voordat met medicamenteuze behandeling wordt gestart en in geval van falen van een ingestelde behandeling. Hetgeen vervolgens in de interne richtlijn is opgenomen, dat er geen indicatie is voor een resistentie bepaling indien een patiënt het geruime tijd goed doet op een ingestelde medicamenteuze behandeling, wordt in de e-mail van Van den Berk niet weersproken. Uit eisers dossier komt naar voren dat hij sinds mei 2012 behandeld wordt met drie medicijnen. Ter zitting heeft eisers gemachtigde desgevraagd aangegeven dat niet is gebleken dat er een wijziging in de medicatie is opgetreden. Onder deze omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat, gelet op het door BMA gehanteerde beleid ten aanzien van resistentietesten, het gegeven dat niet is beoordeeld of in Nigeria bij hiv-behandeling resistentiebepaling plaatsvindt, geen concreet aanknopingspunt oplevert voor twijfel aan de juistheid en volledigheid van het BMA-advies van 7 augustus 2012.
5. Eiser heeft voorts aangevoerd dat uit de informatie die in de brondocumenten wordt gegeven, niet duidelijk volgt of het medicijn “darunavir” in Nigeria beschikbaar is in medisch-technische zin. Eiser wijst erop dat uit brondocument NG-2011-2011 van 11 april 2011 volgt dat darunavir is “not easily available, but can be sourced for and obtained within 2 weeks” terwijl uit brondocument NG-2011-2011 van 9 november 2011 lijkt te volgen dat bevoorrading niet langer dan 4 weken zal duren. Eiser voert voorts aan dat nu uit het antwoord van de vertrouwensarts volgt dat darunavir alleen geïmporteerd wordt via “very few pharmacists”, dit medicijn kennelijk niet verkrijgbaar is in een ziekenhuis. Omdat de vertrouwensarts spreekt van “import on request” moet het ervoor gehouden worden dat darunavir niet door artsen of instellingen wordt besteld bij apotheken, maar alleen door patiënten, zodat deze mogelijkheid waarschijnlijk louter theoretisch is. Het feit dat een patiënt een medicijn kan bestellen bij een apotheek, betekent niet dat het medicijn dan geacht kan worden beschikbaar te zijn in medisch-technische zin. Dit maakt dat de situatie met betrekking tot het medicijn darunavir en de bevoorrading daarvan volstrekt onduidelijk is. Verweerder heeft ten onrechte nagelaten hieromtrent verduidelijking te vragen aan de vertrouwensarts.
5.1 Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit het BMA-advies, waarin het brondocument van 9 november 2011 is geciteerd, dat het medicijn darunavir op verzoek kan worden geïmporteerd door enkele apothekers, dat het medicijn duur is en dat levering gegarandeerd kan worden als op tijd wordt besteld en dat (opvolgende) levering niet langer dan vier weken zal duren. Voor zover eiser heeft betoogd dat het feit dat eiser het medicijn kan bestellen bij een apotheek, niet betekent dat het medicijn beschikbaar is in medisch-technische zin, gaat eiser eraan voorbij dat deze beschikbaarheid niet ziet op de vraag of eiser feitelijk het medicijn kan verkijgen, maar of het medicijn in algemene zin in Nigeria verkrijgbaar is. Nu het BMA-advies, met vermelding van de tekst uit het brondocument voldoende duidelijk geeft gemaakt dat darunavir in Nigeria beschikbaar is in medisch-technische zin, heeft verweerder van deze conclusie in het BMA-advies mogen uitgaan. Eisers beroepsgrond faalt.
6. Eiser voert tot slot aan dat hij eerst naar Nigeria terug zal kunnen keren als vooraf is geregeld en gegarandeerd dat zijn medische behandeling in Nigeria wordt voortgezet. Eiser verwijst in dit verband naar het ontbreken van informatie over de mogelijkheid van resistentietesten, naar de onduidelijkheid over de beschikbaarheid van het medicijn darunavir in Nigeria en naar het feit dat de medische situatie van eiser niet stabiel is. Nu echter in het voorgaande is overwogen dat deze omstandigheden niet leiden tot het oordeel dat sprake is van concrete aanknopingspunten voor twijfel aan de juistheid van het BMA-advies van 7 augustus 2012, kunnen deze omstandigheden evenmin tot het oordeel leiden dat het BMA-advies ten aanzien van de medische overdracht onjuist of onvolledig zou zijn.
6.1 Eiser heeft in dit verband nog een beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel, waarbij hij zich heeft beroepen op BMA-adviezen in dossiers met de nummers [nummers], waarin wel het vereiste van een fysieke medische overdracht werd gesteld. De rechtbank is van oordeel, dat nu met de stellingen van eiser niet duidelijk is geworden wat de concrete feitelijke omstandigheden in die zaken waren, op basis van de thans voorhanden zijnde informatie aangaande die zaken niet kan worden vastgesteld dat verweerder in die zaken, op basis van een vergelijkbare feitelijke situatie, tot een ander oordeel ten aanzien van de fysieke overdracht aan een opvolgende behandelaar gekomen is. Het beroep op het gelijkheidsbeginsel kan dan ook niet slagen. De stukken die eiser in beroep nog heeft overgelegd aangaande een procedure bij de rechtbank Amsterdam kunnen niet tot een ander oordeel leiden, reeds omdat deze procedure ziet op behandeling van hiv in Ghana en het feitencomplex dat tot de vraagstelling door voornoemde rechtbank heeft geleid, niet nader is toegelicht.
7. Gelet op het voorgaande dient het beroep ongegrond te worden verklaard.
8. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Verzoek om een voorlopige voorziening
9. Indien tegen een besluit beroep bij de rechtbank is ingesteld, kan de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd is in de hoofdzaak, ingevolge artikel 8:81, eerste lid, Algemene wet bestuursrecht (Awb) op verzoek een voorlopige voorziening treffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
10. Nu in de hoofdzaak wordt beslist, is aan het verzoek het belang komen te ontvallen, zodat dit reeds daarom niet voor toewijzing in aanmerking komt. De voorzieningenrechter zal het verzoek om een voorlopige voorziening afwijzen.
11. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
De voorzieningenrechter wijst het verzoek af.
Deze uitspraak is gedaan door mr. S.W.S. Kiliç, rechter, tevens voorzieningenrechter, in aanwezigheid van A.J. Vervoordeldonk, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 25 maart 2013.
griffier rechter
afschrift verzonden aan partijen op:
Coll:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan, voor zover het hoofdzaak betreft, binnen vier weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.