Uit het onderzoek is gebleken dat bij de werknemers bekend was dat er ook met remreiniger en een aansteker gewerkt kon worden om snel een tubeless band goed op de velg te krijgen. Dit werd vooral gebruikt omdat het snel ging en de tijdsdruk die er voor zo’n veiling altijd was. Allen gaven aan dat dit een risicovolle handeling was. Bij navraag bij andere bandenbedrijven bleek dat ook daar medewerkers deze risicovolle werkwijze en ook de daaraan verbonden risico’s kenden.
De werkgever en de bedrijfsleider van Profile Tyre Center DBS gaven echter aan niet op de hoogte te zijn van deze onveilige werkmethode. (…)”.
3.1.9. Bij het rapport van de inspecteur van de Arbeidsinspectie zijn diverse verklaringen gevoegd. Bij alle verklaringen van de betrokken personen heeft de inspecteur van de Arbeidsinspectie aangegeven, dat zij de verklaring van de betreffende persoon aan hem heeft voorgelezen en dat de betreffende betrokkene daarbij volharde en de verklaring in concept heeft getekend.
3.1.10. De heer [Y] (hierna aangeduid als “[Y]”), directeur van DBS, heeft aan de inspecteur van de Arbeidsinspectie - voor zover thans van belang - verklaard:
“ (…) Hij [[eiser], toevoeging Rb] wilde goed doen voor de zaak en probeerde de band daar op locatie op te pompen, omdat hij dacht dat die alleen maar leeg was. Blijkbaar lukte dit niet met de gewone middelen zoals de ketel en heeft hij het geprobeerd met remreiniger en een aansteker. Van deze methode had ik beslist nog nooit gehoord. (…).
We hebben geen sanctiebeleid op papier staan. Met betrekking tot voorlichting en instructie had (…) [eiser] alle papieren op het gebied van bandenreparaties en ruime werkervaring. Ook deze betreffende werkzaamheden waren hem bekend. We hebben niet echt een systeem voor toezicht. Als er niet goed gewerkt is komt de klant reclameren. Op de werkplaats is er wel altijd toezicht aanwezig (…) om veilig een band te kunnen repareren.
Na het ongeval is dit direct met het personeel besproken waarbij nogmaals benadrukt is dat dit foefje met de remreiniger beslist niet getolereerd wordt binnen Profile Tyre Center DBS. (…).”
3.1.11. [Z], bedrijfsleider bij DBS, heeft aan de inspecteur van de Arbeidsinspectie - voor zover thans relevant - verklaard:
“(…) Ik had opdracht gekregen van Ritchie Bros. dat er een machine stond met een lekke band. Ik heb [[eiser], toevoeging Rb] de opdracht gegeven om deze te gaan repareren. Toen hij met het werken bij Ritchie begon heb ik hem geïnstrueerd hoe te werk te gaan. Hierbij wordt aangegeven dat wanneer het met de compressor of de ketel niet lukt om de band op te pompen dat ze dan het wiel mee naar de werkplaats moeten nemen om het te repareren.(…).
Hij had de band ingespoten met remreiniger en vervolgens lucht erbij en dit met een aansteker aangestoken. Hierdoor ontstond een explosie waarbij zijn vinger tussen de velg en de band kwam.
Deze werkwijze heeft hij beslist niet van mij gekregen. Ik had ook nog nooit gehoord dat dit op deze manier geprobeerd werd. (…)”.
3.1.12. [A], assistent-bedrijfsleider bij DBS, heeft aan de inspecteur van de Arbeidsinspectie - voor zover thans van belang - verklaard:
“(…). De instructie die ik meegekregen heb en die iedereen, ook [[eiser], toevoeging Rb] heeft meegekregen is dat als de band niet normaal opgepompt kan worden, wanneer de band bijvoorbeeld van de velg is, dat je dan het wiel mee naar de werkplaats moet nemen om deze te repareren/vernieuwen. Het oppompen van de band gebeurt in principe met een compressor of met de ketel. Andere methoden gebruiken we eigenlijk niet. Het gebruiken van remreiniger en een aansteker heb ik ook al eens gehoord maar nooit uitgeprobeerd. Ik heb het wel eens van een klant gehoord. (…). Van andere collega’s heb ik het (…) nooit gehoord.”
3.1.13. [eiser] heeft aan de inspecteur van de Arbeidsinspectie - voor zover thans relevant - verklaard:
“(…). Ik was bezig met een loader backhoe en probeerde de banden op te pompen. (…). Het oppompen gaat in principe met een compressor. Als het moeilijk gaat, wanneer de band (tubeless) niet meer goed aansluit op de velg zoals ook nu het geval was, proberen we het op andere manieren. O.a. door gebruik van een ketel (…). Ook proberen we dit wel te bereiken door gebruik te maken van een spanband. (…) Dat had ik allebei geprobeerd bij de 2e achterband maar dat lukte niet. Ik was inmiddels al 1,5 a 2 uur bezig en het schoot niet op.
Nu hadden ze mij in het verleden verteld (werknemers van Profile Tyre Center) dat je dit ook kon bereiken door gebruik te maken van remreiniger. Dit moet je dan in de band spuiten en vervolgens met een aansteker aansteken. Hierdoor creëer je druk in de band waardoor die ook weer aansluit op de velg. Omdat ze van het werk al een paar keer gebeld hadden heb ik dat maar geprobeerd. Ik had dit nog nooit zelf gedaan en ook nog nooit van een ander gezien. Alleen van horen zeggen, als een foefje. Onder andere van [B], die toen ook nog bij Profile Tyre Center werkte. (…).
Achteraf snap ik goed wat er mis is gegaan en het nooit zo moeten doen. Toen ik de aansteker erbij hield ontstond er direct een explosie, dit had ik niet verwacht. (…).”
3.1.14. [B], onderhoudsmonteur bij DBS, heeft aan de inspecteur van de Arbeidsinspectie - voor zover thans van belang - verklaard:
“(…). Deze manier met de remreiniger werken heb ik zelf ook wel vaker uitgevoerd en had dat ook tegen hem [[eiser], toevoeging Rb] verteld. Ik had het weer van een andere collega bij Profile Tyre Center DBS gehoord. Op zich werkt het goed alleen moet je de aansteker niet bij de velg houden maar in de straal van de spuitbus die gericht is op de velg. De collega die voor mij bij Ritchie Bros. werkte deed dit ook en ik heb dit ook zelf gezien. Ik ben er ook 100% zeker van dat ze bij Profile Tyre Center DBS Moerdijk op de hoogte waren van deze werkwijze en dat die door hun werknemers hier werd toegepast. De werkwijze met de remreiniger voerden we uit omdat er nogal tijdsdruk stond op het werk. Anders moesten we de banden eraf halen en naar het bedrijf om te repareren en dat kostte dan ook weer meer tijd. (…)”.
3.1.15. Door de Arbeidsinspectie is aan DBS een boete opgelegd wegens overtreding - samengevat - van de Arbeidsomstandighedenwet door het niet melden van het bedrijfsongeval alsmede wegens overtreding van de Arbowetgeving door het niet voorkomen van het gevaar getroffen te worden door voorwerpen, producten of onderdelen daarvan dan wel vloeistoffen of gassen, of het gevaar bekneld te geraken tussen voorwerpen, producten of onderdelen daarvan.