Uitspraak
RECHTBANK BREDA
Sector bestuursrecht, team bestuursrecht
procedurenummer : 09 / 1649 AWBZ
uitspraak van de enkelvoudige kamer
in de zaak van
[eiseres],
wonende te Tilburg, eiseres,
en
Centraal Administratie Kantoor,
gevestigd te ’s-Gravenhage, verweerder.
1. Procesverloop
Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het besluit van verweerder van 25 februari 2009 (bestreden besluit), inzake de toepassing van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Het beroep is behandeld ter zitting van 9 december 2009 waarbij eiseres aanwezig was. Verweerder is, met voorafgaand bericht, niet verschenen.
2. Beoordeling
2.1 Op grond van de gedingstukken en de behandeling ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Bij besluit van 15 januari 2009 (primair besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiseres voor compensatie in 2008 van het eigen risico van haar zorgverzekering (compensatie) afgewezen, omdat eiseres niet aan de voorwaarden voldoet.
Bij het bestreden besluit heeft verweerder de bezwaren van eiseres (kennelijk) ongegrond verklaard.
2.2 Eiseres heeft in beroep, samengevat, aangevoerd dat zij wel voor compensatie eigen risico 2008 in aanmerking zou moeten komen, omdat zij in 2006 en 2007 dezelfde medicijnen, te weten Euthyrox, heeft gebruikt. Dit medicijn bevat de werkzame stof Levothyroxine, die voorkomt op de lijst die verweerder heeft aangegeven, te vinden in tabel 15 schildklieraandoeningen. Aangevoerd is dat eiseres de medicijnen voor de eerste helft van 2007 al in december 2006 heeft opgehaald en in juli 2007 de overige medicijnen. Verweerder is volgens eiseres ten onrechte uitgegaan van de afleveringshistorie van de medicijnen en niet van het gebruik van de medicijnen in 2007. Eiseres heeft een lijst overgelegd van de gegevens van de apotheek waaruit haar medicijngebruik in 2006 en 2007 blijkt. In haar schrijven van 12 november heeft eiseres nog aangegeven dat zij volgens voorschrift 4 keer per week 100 mcg euthyrox gebruikt en 3 keer per week 75 mcg euthyrox en dat de medicijnen worden geleverd in verpakkingen van 90 stuks.
2.3 Voor deze beoordeling is de volgende regelgeving met name van belang.
Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge artikel 118a, tweede lid, van de Zvw neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw, indien zij:
a. in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s (farmaceutische kostengroepen).
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG 'Hoog cholesterol'.
In tabel B4.2 is onder 15 vermeld:
Schildklieraandoeningen
Blijkens informatie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport komen voor indeling in een FKG in aanmerking mensen met een chronische, in bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt.
Een standaard dagdosering (Defined Daily Dose) is een internationaal aanvaarde maat voor de hoeveelheid werkzame stof in geneesmiddelen die een volwassene gemiddeld per dag gebruikt.
2.4 Verweerder heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat het hem niet is toegestaan om inzage te hebben in het medicijngebruik van verzekerden. Dit is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verstrekt de gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden via het College voor Zorgverzekeraars aan Vektis c.s. (hierna: Vektis). Vektis is het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld. Als dit het geval is, dan wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerder. Op grond van artikel 118a van de Zvw en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering is verweerder verplicht om uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraar/Vektis aangeleverde gegevens. Verweerder acht zich niet bevoegd om te beoordelen of een verzekerde ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Wel heeft verweerder Vektis nogmaals gevraagd te controleren of eiseres ook in 2007 in een FKG ingedeeld is of had moeten worden. Vektis bleef echter bij zijn standpunt dat eiseres alleen in 2006 en niet in 2007 in een FKG is ingedeeld, zodat niet aan de vereisten voor toekenning van compensatie wordt voldaan. Bij eiseres is geen sprake van zulke bijzondere omstandigheden dat een nader onderzoek vereist is, zodat verweerder van oordeel is dat het bezwaar kennelijk ongegrond is.
2.5 Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerder in beginsel mag uitgaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan hem verstrekte gegevens. Verweerder hoeft in beginsel geen zelfstandig oordeel te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG. Dit is echter anders indien een verzekerde in het kader van zijn of haar aanvraag of van zijn of haar bezwaar tegen de afwijzing daarvan aan verweerder controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Indien deze gegevens zijn verstrekt is verweerder naar het oordeel van de rechtbank gehouden in het kader van artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) nader te onderzoeken of een verzekerde in een FKG ingedeeld dient te worden. Met toestemming van een verzekerde kan verweerder zijn of haar gegevens opvragen en nader onderzoeken. Verder is de rechtbank van oordeel dat verweerder op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat hij Vektis heeft verzocht een en ander nogmaals te onderzoeken.
2.6 Eiseres heeft in haar bezwaarschrift aangevoerd dat zij in 2006 en 2007 dezelfde hoeveelheid Euthyrox heeft gebruikt. Gelet op hetgeen hiervoor in rechtsoverweging 2.5 is overwogen, was verweerder op basis van deze gegevens naar het oordeel van de rechtbank gehouden nader onderzoek te verrichten naar het medicijngebruik van eiseres en daarmee naar de vraag of eiseres ook in 2007 diende te worden ingedeeld in een FKG. Ook had verweerder, indien hij op basis van dit nadere onderzoek van mening was dat eiseres niet in aanmerking kwam voor de indeling in een FKG, moeten motiveren waarom dit niet het geval was. In zijn verweerschrift heeft verweerder nog gesteld dat eiseres geen controleerbare gegevens in bezwaar heeft overgelegd op basis waarvan hij een nader onderzoek had moeten doen, maar die stelling wordt door de rechtbank niet gevolgd. De rechtbank is van oordeel dat de door eiseres gegeven informatie voldoende basis bood om die op eenvoudige wijze te controleren. Het voorgaande brengt de rechtbank tot het oordeel dat het bestreden besluit op een onzorgvuldig onderzoek berust. Ook mist het bestreden besluit een deugdelijke motivering.
Het beroep is dan ook gegrond en het bestreden besluit dient te worden vernietigd.
2.7 In het kader van een definitieve beslissing over het geschil tussen partijen, zal de rechtbank hierna onderzoeken of de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand kunnen worden gelaten, onder toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb.
Daartoe bestaat aanleiding indien de beoordeling uiteindelijk tot dezelfde uitkomst leidt.
Bij deze beoordeling is van belang dat eiseres in 2007 naar het oordeel van verweerder niet voldoet aan de voorwaarden om te worden ingedeeld in een FKG. Verweerder heeft in het verweerschrift van 6 augustus 2009 aangegeven dat het beroep van eiseres aanleiding heeft gegeven om Vektis te benaderen omtrent het medicijngebruik van eiseres en de door Vektis toegepaste berekening. Vektis heeft de gegevens van eiseres nogmaals gecontroleerd en vastgesteld dat aan eiseres in 2007 90 tabletten Euthyrox van 100 mcg en 90 tabletten van 75 mcg zijn afgeleverd, die de werkzame stof Levothyroxine bevatten. De standaard dagdosering (DDD) voor dit geneesmiddel bedraagt 0,15 mg. Uitgaande van deze gegevens zijn aan eiseres in 2007 105 dagdoseringen afgeleverd. Daarmee voldoet eiseres niet aan de voorwaarden om te worden ingedeeld in een FKG.
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat bij de berekening van de dagdosering alleen gekeken dient te worden naar het aantal geleverde en gedeclareerde medicijnen in 2007 en niet naar het aantal gebruikte medicijnen. In het verweerschrift van 30 november 2009 heeft verweerder ten aanzien van de keuze om uit te gaan van de gedeclareerde medicijnen er op gewezen dat de wetgever heeft gekozen voor een werkwijze waarbij als ‘verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten’ die personen worden aangeduid die in de twee voorafgaande jaren zijn ingedeeld in een FKG. Een FKG is een criterium dat wordt toegepast bij de berekening van de zogeheten vereveningsbijdragen die zorgverzekeraars ontvangen uit het Zorgverzekeringsfonds. De vereveningsbijdrage is in het leven geroepen om zorgverzekeraars, op wie een acceptatieplicht rust, te compenseren voor het feit dat zij in hun portefeuille verzekerden met uiteenlopende gezondheidsrisico’s hebben. Het systeem van de risicoverevening is er op geënt zorgkosten te voorspellen en in de hand te houden.
De rechtbank realiseert zich dat in het systeem van risicoverevening de indeling in FKG’s is gebaseerd op de hoeveelheid gedeclareerde medicijnen en dat in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering het recht op compensatie wordt gekoppeld aan de indeling in een FKG. Toch behoeft de keuze van de wetgever om de uit het systeem van risicoverevening overgenomen indeling in FKG’s te hanteren niet persé tot het oordeel te leiden dat verweerder gehouden is om bij de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico slechts rekening te houden met de gedeclareerde medicijnen. De rechtbank overweegt daarbij allereerst dat het systeem van risicoverevening voor de zorgverzekeraars een heel ander doel dient dan de beoordeling van individuele rechten van verzekerden. Uit de memorie van toelichting (Tweede Kamer 2006-2007, 31094, nr. 3) blijkt dat gekozen is voor aansluiting bij het hanteren van de FKG’s omdat farmaceutische zorg doorgaans snel wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraars zodat een snelle beoordeling van het recht op compensatie mogelijk is. Bovendien kan naar het oordeel van de rechtbank uit de door verweerder aangehaalde kamerstukken niet met zekerheid worden afgeleid dat de wetgever bij de keuze om aan te sluiten bij dit systeem bedoeld heeft om slechts op basis van declaraties te beoordelen en geen afwijking hiervan in individuele gevallen toe te staan. De rechtbank wijst er in dit verband op dat in de memorie van toelichting bij de keuze om aan te sluiten bij de gegevens uit de risicoverevening de termen “voorgeschreven”, “gedeclareerd” en ”gebruikte” worden gehanteerd.
Met inachtneming van hetgeen hiervoor is overwogen komt de rechtbank tot het oordeel dat afwijking van het criterium van de hoeveelheid gedeclareerde medicijnen in bijzondere omstandigheden recht doet aan de door de wetgever in artikel 118a van de ZVW omschreven doelgroep van verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten. Strikte toepassing van artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering conform het systeem van de risicoverevening is in die bijzondere omstandigheden dan ook niet gerechtvaardigd.
Op grond van voorgaande overwegingen sluit de rechtbank zich aan bij het door de rechtbank ’s-Hertogenbosch in de uitspraak van 18 december 2009, AWB 09/887 (LJN: BK7500) ingenomen standpunt dat de strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar zich niet verdraagt met doel en strekking van de hier voorliggende regelgeving.
2.8 De rechtbank is van oordeel is dat ook in dit geval sprake is van bijzondere omstandigheden, aangezien op grond van de voorschriften van haar arts vaststaat dat eiseres het medicijn Euthyrox in 2006 en 2007 in dezelfde hoeveelheden gebruikte. Gelet op de door verweerder in het verweerschrift van 6 augustus 2009 aangegeven berekening kan met zekerheid worden vastgesteld dat eiseres met een gebruik van 4 tabletten van 100 mcg per week en 3 tabletten van 75 mcg per week euthyrox voldoet aan het vereiste van 180 dagdoseringen per jaar. Dit betekent dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit niet in stand kunnen worden gelaten. Omdat verweerder geen ander besluit kan nemen dan het besluit van 15 januari 2009 te herroepen en alsnog de gevraagde compensatie eigen risico 2008 toe te kennen, ziet de rechtbank aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Algemene wet bestuursrecht op de hieronder te vermelden wijze zelf in de zaak te voorzien.
2.9 Nu het beroep gegrond wordt verklaard, dient het griffierecht aan eiseres te worden vergoed. Omdat niet gebleken is van op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten van eiseres, zal een proceskostenveroordeling achterwege blijven.
3. Beslissing
De rechtbank:
verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
herroept het besluit van 15 januari 2009 en bepaalt dat eiseres in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 ten bedrage van € 47,--;
bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit;
gelast dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht van € 41,-, vergoedt;
Aldus gedaan door mr. J.M.G Wouters, rechter, en door deze en mr. H.F. Klaver, griffier ondertekend.
De griffier, De rechter,
Uitgesproken in het openbaar op 20 januari 2010.
Tegen deze uitspraak kunnen partijen en andere belanghebbenden hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
De termijn daarvoor bedraagt zes weken en vangt aan op de dag na verzending van deze uitspraak.
Afschrift verzonden op: 3 februari 2010