Uitspraak
RECHTBANK BREDA
Sector bestuursrecht, team bestuursrecht
procedurenummer: 09 / 980 AWBZ
uitspraak van de enkelvoudige kamer
in de zaak van
[eiser]
wonende te Breda, eiser,
en
het Centraal Administratie Kantoor,
gevestigd te ’s-Gravenhage, verweerder.
1. Procesverloop
Eiser heeft beroep ingesteld tegen het besluit van verweerder van 18 februari 2009 (bestreden besluit), inzake de toepassing van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Het beroep is behandeld ter zitting van 16 september 2009 waarbij aanwezig waren eiser en zijn vrouw. Verweerder is verschenen bij de gemachtigden [woordvoerders verweerder].
2. Beoordeling
2.1 Op grond van de gedingstukken en de behandeling ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Bij besluit van 15 januari 2009 (primair besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiser voor compensatie in 2008 van het eigen risico van haar zorgverzekering (compensatie) afgewezen, omdat eiser niet aan de voorwaarden voldoet.
Bij het bestreden besluit heeft verweerder de bezwaren van eiser kennelijk ongegrond verklaard.
2.2 Voor deze beoordeling is de volgende regelgeving met name van belang.
Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge artikel 118a, tweede lid, van de Zvw neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw, indien zij:
a. in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s (farmaceutische kostengroepen).
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG 'Hoog cholesterol'.
In tabel B4.2 is onder 5 respectievelijk 7 vermeld:
Diabetes IIb (laag intensief) respectievelijk diabetes IIa (hoog).
Blijkens informatie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport komen voor indeling in een FKG in aanmerking mensen met een chronische, in bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 meer dan 180 standaard dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt.
Een standaard dagdosering (Defined Daily Dose) is een internationaal aanvaarde maat voor de hoeveelheid werkzame stof in geneesmiddelen die een volwassene gemiddeld per dag gebruikt.
De compensatie van het eigen risico geldt uitsluitend voor extramuraal gebruik van geneesmiddelen. Dat betekent dat geneesmiddelen die worden gegeven bij opname en verblijf in een instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis of verpleeghuis) niet meetellen.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling van 1 september 2005, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Regeling zorgverzekering) verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de Zvw wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.
2.3 Verweerder heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat het hem niet is toegestaan om inzage te hebben in het medicijngebruik van verzekerden. Dit is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verstrekt de gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden via het College voor Zorgverzekeraars aan Vektis c.s. (hierna: Vektis). Vektis is het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld. Als dit het geval is, dan wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerder. Op grond van artikel 118a van de Zvw en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering is verweerder verplicht om uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraar/Vektis aangeleverde gegevens. Verweerder acht zich niet bevoegd om te beoordelen of een verzekerde ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Wel heeft verweerder Vektis nogmaals gevraagd te controleren of eiser zowel in 2006 als in 2007 in een FKG ingedeeld is of had moeten worden. Vektis bleef echter bij zijn standpunt dat eiser noch in 2006 noch in 2007 in een FKG is ingedeeld, zodat niet aan de vereisten voor toekenning van compensatie wordt voldaan. Bij eiser is geen sprake van zulke bijzondere omstandigheden dat een nader onderzoek vereist is, zodat verweerder van oordeel is dat het bezwaar kennelijk ongegrond is.
2.4 Eiser heeft hiertegen in zijn beroepschrift aangevoerd dat hij in verband met diabetes sinds 2005 het geneesmiddel metformine gebruikt, dat vermeld is op de geneesmiddelenlijst. Ter onderbouwing van zijn beroep heeft eiser de afleverhistorie van medicijnen van zijn apotheek [naam apotheek] over (onder meer) 2006 en 2007 bijgevoegd.
2.5 Hangende het beroep heeft verweerder zijn verweerschrift van 6 april 2009 op 4 september 2009 aangevuld. Hieruit volgt dat verweerder van mening blijft dat hij dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens en dat hij niet mag afwijken van de door Vektis aangeleverde gegevens. Toch heeft verweerder – na daartoe verkregen toestemming van eiser – nader onderzoek gedaan naar het medicijngebruik van eiser en de door Vektis toegepaste berekening. Uit dit onderzoek is gebleken dat aan eiser zowel in 2006 als in 2007 720 tabletten metformine van 500 mg zijn verstrekt. De standaard dagdosering (DDD) voor dit geneesmiddel bedraagt 2 gram. Uitgaande van deze gegevens heeft eiser zowel in 2006 als in 2007 180 standaard dagdoseringen afgeleverd gekregen. Daarmee voldoet eiser niet aan de voorwaarden om te worden ingedeeld in een FKG, omdat het moet gaan om minimaal 181 dagdoseringen, aldus verweerder.
2.6 Eiser heeft ter zitting gesteld dat hij in werkelijkheid in 2006 en in 2007 182,5 standaard dagdoseringen (730 x 500 mg) heeft gebruikt. Op jaarbasis slikt hij namelijk niet 360 dagen metformine, maar 365 dagen. Hij heeft altijd een voldoende voorraad pillen om een heel jaar te overbruggen.
Verweerder heeft, onder verwijzing naar “de Kamerstukken”, als reactie naar voren gebracht dat voor de bepaling van de 180 standaard dagdoseringen bepalend is de in de jaren 2006 en 2007 afgeleverde hoeveelheid medicijnen, omdat het daadwerkelijke gebruik niet te controleren is.
De rechtbank heeft in de door haar geraadpleegde Kamerstukken niet kunnen vinden wat nu precies doorslaggevend is voor de bepaling van de 180 standaard dagdoseringen. De afgeleverde hoeveelheid medicijnen acht de rechtbank echter een objectief en werkbaar criterium in het kader van de vaststelling van de standaard dagdoseringen. Afwijking van dat criterium zou naar het oordeel van de rechtbank slechts onder bijzondere omstandigheden gerechtvaardigd zijn, namelijk wanneer voldoende aannemelijk is dat de gebruikte hoeveelheid medicijnen daarvan afwijkt. Die bijzondere omstandigheid doet zich in het geval van eiser voor. Blijkens de afleverhistorie heeft eiser het medicijn metformine vanaf eind 2005 telkens in dezelfde dosering (500 mg) en hoeveelheid (180 stuks) op de volgende data afgeleverd gekregen: 10 november 2005, 13 februari 2006, 15 mei 2006, 15 augustus 2006, 21 november 2006, 22 februari 2007, 29 mei 2007, 16 augustus 2007 en 14 november 2007. Op basis van deze afleverhistorie (in totaal 1620 stuks, voldoende voor 810 dagen gebruik) acht de rechtbank voldoende aannemelijk dat eiser metformine op structurele basis voorgeschreven heeft gekregen en dat hij dit medicijn zowel in 2006 als in 2007 365 dagen heeft gebruikt, hetgeen gelijk staat aan 182,5 standaard dagdoseringen.
2.7 Uit het voorgaande volgt dat het bestreden besluit niet in stand kan blijven en moet worden vernietigd. Het beroep van eiser is dan ook gegrond. Omdat verweerder geen ander besluit kan nemen dan het besluit van 15 januari 2009 te herroepen, ziet de rechtbank aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Algemene wet bestuursrecht op de hieronder te vermelden wijze zelf in de zaak te voorzien.
2.8 Nu het beroep gegrond wordt verklaard, dient het griffierecht aan eiser te worden vergoed. Omdat niet gebleken is van op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten van eiser, zal een proceskostenveroordeling achterwege blijven.
3. Beslissing
De rechtbank:
verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
herroept het primaire besluit van 15 januari 2009 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit, hetgeen in dit geval inhoudt dat eiser in aanmerking komt voor de compensatie van zijn eigen risico in 2008, zijnde € 47,--;
gelast dat het CAK aan eiser het door hem betaalde griffierecht van € 41,- vergoedt.
Aldus gedaan door mr. J.L. Sierkstra, rechter, en door deze en mr. H.F. Klaver, griffier, ondertekend.
De griffier, De rechter,
Uitgesproken in het openbaar op 30 september 2009.
Tegen deze uitspraak kunnen partijen en andere belanghebbenden hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA in Utrecht.
De termijn daarvoor bedraagt zes weken en begint te lopen op de dag na verzending van deze uitspraak.
Afschrift verzonden op: 7 oktober 2009