Uitspraak
RECHTBANK BREDA
Parketnummer: 811329-05
1 Partijen. Onderzoek van de zaak.
In de zaak onder voormeld parketnummer van de officier van justitie in het arrondissement Breda tegen:
CMI ENERGY SERVICES B.V.,
gevestigd te [vestigingsplaats],
heeft de meervoudige kamer van deze rechtbank het volgende vonnis gewezen.
De rechtbank heeft de gedingstukken gezien en de zaak onderzocht ter terechtzitting. Zij heeft de vordering van de officier van justitie gehoord en het verweer dat naar voren is gebracht door de verdachte en de raadsman, mr. G.C.W. Baron van der Feltz, advocaat te
‘s-Gravenhage.
2 De tenlastelegging.
De tenlastelegging is gewijzigd overeenkomstig artikel 313 van Pro het wetboek van strafvordering. Verdachte staat, met inachtneming hiervan, terecht terzake dat
feit 1.
zij, in of omstreeks de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en/of op of omstreeks 28 september 2003,
te Geertuidenberg en/of Amsterdam en/of Rotterdam en/of Bergen op Zoom, in elk geval in Nederland en/of te Wijnegem en/of Willebroek en/of Seraing, in elk geval in België,
tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen,
roekeloos en/of hoogst, althans in aanzienlijke mate onvoorzichtig en/of nalatig en/of onoplettend en/of onachtzaam en/of onnadenkend en/of ondeskundig
een steiger ( in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertuidenberg ) heeft ontworpen en/of gebouwd, en/of de controle op het ontwerp en/of het bouwtoezicht en/of de oplevering van die steiger heeft uitgeoefend en/of begeleid en/of gecoördineerd
immers heeft /hebben verdachte en/of één of meer van haar mededader(s)
1A. (Ontwerp)
een steiger ontworpen:
(1A.1) die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen
? onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etage(s) in de noord-zuid richting van de steiger ) en/of
? boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meerdere werkvloer(en)
en/of
(1A.2) zonder complete (constructie en/of bouw)tekening ( immers incompleet en/of onvoldoende gedetailleerd; zo ontbrak een noord-zuiddoorsnede)
en/of
(1A.3) zonder complete berekening van de sterkte en/of stabiliteit van die steiger ( immers incompleet en/of onvoldoende berekend ten aanzien van, onder andere, het/een (totale) deel van die steiger boven de 21 meter en/of het gedeelte onder de 21 meter in noord-zuid richting )
en/of
(1A.4) waarbij in de berekening van die steiger (een) (type/schrijf/tel)fout(en) is/zijn gemaakt;
en/of
(1A.5) die, gelet op de (gritstraal)werkzaamheden die erop verricht werden/zouden worden, onvoldoende draagvermogen en/of stabiliteit had en/of waarbij één of meer (fabrieks)voorschriften (ten aanzien van steigermateriaal) en/of de van toepassing zijnde NEN-normering ( NEN-6770, althans de NEN 6700-serie) , in elk geval soortgelijke normering, werd(en) overschreden,
en/of
(1A.6) zonder, althans met onvoldoende verankering in/aan de verbrandingsketel,
en / of
1B. (Bouw steiger)
een steiger gebouwd
(1B.1) die in onvoldoende mate werd voorzien van diagonalen
? onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etage(s) in de noord-zuid richting van de steiger en/of
? boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meerdere werkvloer(en)
en/of waarbij bij signalering van genoemde tekortkoming(en) in het ontwerp daarover geen overleg werd gevoerd met de ontwerper van die steiger
en/of
(1B.2) zonder te beschikken over een complete en/of gedetailleerde (constructie en/of bouw)tekening
en/of
(1B.3) die op meerdere althans één punt(en) afweek van die tekening (zoals het niet aanbrengen van diagonalen aan de noord- en zuidzijde van de ketel tussen de 21 m. en 23 m.vloer en/of de 23 m. en 25 m.vloer en/of de 61 m. en 63 m.vloer)
en/of
(1B.4) waarbij – onder de 21 metervloer – een of meer diagonaal/diagonalen werd/werden aangesloten op (een) staanderknooppunt(en), zonder dat op dat/die knooppunt(en) ook (een) ligger(s) werd(en) aangesloten, waardoor de stevigheid van de steiger(constructie) werd aangetast
en/of
(1B.5) die geen, althans onvoldoende verankering in/aan de verbrandingsketel had en/of waarbij bij signalering van genoemde tekortkoming(en) in het ontwerp daarover geen overleg werd gevoerd met de ontwerper van die steiger
en/of
(1B.6) waarbij - nadat was gebleken dat meerdere/één diagonalen/diagonaal waren/was doorgebogen – met het bouwen/aanbrengen van een ondersteuning onder die/de doorbuigende diagonalen/diagonaal - onvoldoende maatregelen werden genomen om (verdere) vervorming van steigerdelen tegen te gaan,
[terwijl daarmee ondermeer gehandeld werd in strijd met het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 (te weten artikel 7.4 lid 2 en 3, welk artikel voorschrijft dat een arbeidsmiddel van een deugdelijke constructie is en zodanig geplaatst of ingericht dat het gevaar van verschuiven, omvallen, kantelen zoveel mogelijk is voorkomen)]
en/of )
2. (Controle ontwerp, bouwtoezicht en de oplevering van die steiger)
bij de controle op het ontwerp en/of het bouwtoezicht en/of de oplevering van die steiger
(2.1) er niet, althans onvoldoende op toegezien dat/of genoemd ontwerp (tekening en berekening) door een (intern en/of extern) deskundige werd/was gecontroleerd
en/of
(2.2) er niet, althans onvoldoende op toegezien dat/of genoemd ontwerp aan een herberekening en/of (vervolgens) door een (intern en/of extern) deskundige aan een hercontrole werd/was onderworpen, nadat was gebleken dat meerdere/één diagonalen/diagonaal waren/was doorgebogen (en in dat kader maatregelen waren genomen om (verdere) vervorming van steigerdelen tegen te gaan),
en/of
(2.3) de taakverdeling en/of -afbakening en/of het overleg met en/of tussen de bij de (voorbereiding van de) bouw van de steiger betrokken (onder)aannemers en/of (een)(daaraan verbonden) leidinggevende(n) van steigerbouwers en/of veiligheidskundige(n) en/of toezichthouder(s) niet, althans onvoldoende gecoördineerd,
(immers was van die taakverdeling en/of –afbakening en/of overleg geen, althans onvoldoende sprake)
en/of
(2.4) de (vormgeving van de) inhoud van de VGM-plannen ( Veiligheid- Gezondheid- en Milieuplannen) door de bij de (voorbereiding van de) bouw van de steiger betrokken (onder)aannemers niet, althans onvoldoende gecoördineerd,
(immers zorgde(n) verdachte en/of haar mededader(s) er niet, althans onvoldoende voor dat die plannen op elkaar afgestemd en/of op het punt van (bouw)risicobeheersing voldoende inhoudelijk waren)
en/of
(2.5) het toezicht op de (voorbereiding van de) bouw van die steiger niet, althans onvoldoende (deskundig) uitgeoefend en/of onvoldoende gecoördineerd,
( immers voorzag(en) verdachte en/of haar mededader(s) niet in (een) bij die bouw betrokken leidinggevende(n) van steigerbouwer(s) en/of veiligheidskundige(n) en/of toezichthouder(s) die (in voldoende mate) over aantoonbare en/of specifieke kennis van de constructie en bouw van (zeer grote, in de industrie te gebruiken) steigers beschikte(n), althans hebben/heeft zij/hij zich niet vergewist van de aanwezigheid van genoemde deskundige(n) bij die bouw(voorbereiding)
en/of werd, bijvoorbeeld, niet ingegrepen toen bleek dat sprake was van de bouw van een steiger zonder verankering in/aan de verbrandingsketel)
en/of
(2.6) de oplevering van die steiger - nadat deze geheel was opgebouwd - niet, althans onvoldoende gecoördineerd,
( immers voorzag(en) verdachte en/of haar mededader(s) niet in, althans vergewiste(n) zij/hij zich niet van
? een objectieve ( in de zin van: niet aan de bouw van die steiger geparticipeerd hebbende) keurder die de steiger van een scaftag voorzag
en/of
? een oplevering van die steiger aan de hand van (een) daarvoor vervaardigde controlelijst(en) en/of een keuringsrapport),
[ terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan het voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende hoofdstuk 2, afdeling 5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 ( waarin, bijvoorbeeld, de arbozorg en de organisatie van de arbeid en in het bijzonder de coördinatie van taken bij het ontwerpen en uitvoeren van bouwwerken worden beschreven)
en/of
terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan één of meer voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende ISO 9001:2000 kwaliteitseis(en), ( die, bijvoorbeeld, voorschrijven dat een continue verbetering van processen en/of producten wordt nagestreefd door geregistreerde en objectieve meting van de kwaliteit van steigerontwerp en -bouw )
en/of
terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan één of meer voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende VCA** veiligheidseis(en), (die, bijvoorbeeld, in het kader van de zorg voor veiligheid, voorschrijven dat de bouw en/of oplevering van een ( zeer grote en in een trog staande) steiger voldoende wordt begeleid/ondersteund door werkoverleg en/of inspectie en/of observatie en/of monitoring),
en/of
(aldus) de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerp- en/of bouwfouten in die steiger inacceptabel klein, althans te klein, werd ]
(mede) tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikname, (gedeeltelijk) is ingestort,
terwijl meerdere, althans één personen/persoon, te weten [namen slachtoffers] (op of omstreeks 28 september 2003) op en/of aan die steiger werkzaam waren/was, althans zich daarop/daarbij bevond(en),
tengevolge waarvan die personen/persoon (naar beneden) zijn/is gevallen en/of (delen van) die steiger op hen/hem zijn/is gevallen, althans tegen hen/hem aan zijn/is gekomen
waardoor het (mede) aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat genoemde personen/persoon (aldus) dusdanig letsel en/of een zodanige belemmering van de adembewegingen hebben/heeft opgelopen/ bekomen
dat zij/hij aan de gevolgen daarvan zijn/is overleden.
Artikel 307 jo Pro. 309 Wetboek van Strafrecht
feit 2.
zij, in of omstreeks de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en/of op of omstreeks 28 september 2003,
te Geertuidenberg en/of Amsterdam en/of Rotterdam en/of Bergen op Zoom, in elk geval in Nederland en/of te Wijnegem en/of Willebroek en/of Seraing, in elk geval in België,
tezamen en in vereniging met een ander of anderen, althans alleen,
roekeloos en/of hoogst, althans in aanzienlijke mate onvoorzichtig en/of nalatig en/of onoplettend en/of onachtzaam en/of onnadenkend en/of ondeskundig
een steiger ( in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertuidenberg ) heeft ontworpen en/of gebouwd, en/of de controle op het ontwerp en/of het bouwtoezicht en/of de oplevering van die steiger heeft uitgeoefend en/of begeleid en/of gecoördineerd
immers heeft /hebben verdachte en/of één of meer van haar mededader(s)
1A. (Ontwerp)
een steiger ontworpen:
(1A.1) die in onvoldoende mate was voorzien van diagonalen
? onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etage(s) in de noord-zuid richting van de steiger ) en/of
? boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meerdere werkvloer(en)
en/of
(1A.2) zonder complete (constructie en/of bouw)tekening ( immers incompleet en/of onvoldoende gedetailleerd; zo ontbrak een noord-zuiddoorsnede)
en/of
(1A.3) zonder complete berekening van de sterkte en/of stabiliteit van die steiger ( immers incompleet en/of onvoldoende berekend ten aanzien van, onder andere, het/een (totale) deel van die steiger boven de 21 meter en/of het gedeelte onder de 21 meter in noord-zuid richting )
en/of
(1A.4) waarbij in de berekening van die steiger (een) (type/schrijf/tel)fout(en) is/zijn gemaakt;
en/of
(1A.5) die, gelet op de (gritstraal)werkzaamheden die erop verricht werden/zouden worden, onvoldoende draagvermogen en/of stabiliteit had en/of waarbij één of meer (fabrieks)voorschriften (ten aanzien van steigermateriaal) en/of de van toepassing zijnde NEN-normering ( NEN-6770, althans de NEN 6700-serie) , in elk geval soortgelijke normering, werd(en) overschreden,
en/of
(1A.6) zonder, althans met onvoldoende verankering in/aan de verbrandingsketel,
en / of
1B. (Bouw steiger)
een steiger gebouwd
(1B.1) die in onvoldoende mate werd voorzien van diagonalen
? onder de 21 metervloer in alle, althans één of meer etage(s) in de noord-zuid richting van de steiger en/of
? boven de 21 metervloer in de lengterichting van alle, althans één of meerdere werkvloer(en)
en/of waarbij bij signalering van genoemde tekortkoming(en) in het ontwerp daarover geen overleg werd gevoerd met de ontwerper van die steiger
en/of
(1B.2) zonder te beschikken over een complete en/of gedetailleerde (constructie en/of bouw)tekening
en/of
(1B.3) die op meerdere althans één punt(en) afweek van die tekening (zoals het niet aanbrengen van diagonalen aan de noord- en zuidzijde van de ketel tussen de 21 m. en 23 m.vloer en/of de 23 m. en 25 m.vloer en/of de 61 m. en 63 m.vloer)
en/of
(1B.4) waarbij – onder de 21 metervloer – een of meer diagonaal/diagonalen werd/werden aangesloten op (een) staanderknooppunt(en), zonder dat op dat/die knooppunt(en) ook (een) ligger(s) werd(en) aangesloten, waardoor de stevigheid van de steiger(constructie) werd aangetast
en/of
(1B.5) die geen, althans onvoldoende verankering in/aan de verbrandingsketel had en/of waarbij bij signalering van genoemde tekortkoming(en) in het ontwerp daarover geen overleg werd gevoerd met de ontwerper van die steiger
en/of
(1B.6) waarbij - nadat was gebleken dat meerdere/één diagonalen/diagonaal waren/was doorgebogen – met het bouwen/aanbrengen van een ondersteuning onder die/de doorbuigende diagonalen/diagonaal - onvoldoende maatregelen werden genomen om (verdere) vervorming van steigerdelen tegen te gaan,
[terwijl daarmee ondermeer gehandeld werd in strijd met het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 (te weten artikel 7.4 lid 2 en 3, welk artikel voorschrijft dat een arbeidsmiddel van een deugdelijke constructie is en zodanig geplaatst of ingericht dat het gevaar van verschuiven, omvallen, kantelen zoveel mogelijk is voorkomen)]
en/of )
2. (Controle ontwerp, bouwtoezicht en de oplevering van die steiger)
bij de controle op het ontwerp en/of het bouwtoezicht en/of de oplevering van die steiger
(2.1) er niet, althans onvoldoende op toegezien dat/of genoemd ontwerp (tekening en berekening) door een (intern en/of extern) deskundige werd/was gecontroleerd
en/of
(2.2) er niet, althans onvoldoende op toegezien dat/of genoemd ontwerp aan een herberekening en/of (vervolgens) door een (intern en/of extern) deskundige aan een hercontrole werd/was onderworpen, nadat was gebleken dat meerdere/één diagonalen/diagonaal waren/was doorgebogen (en in dat kader maatregelen waren genomen om (verdere) vervorming van steigerdelen tegen te gaan),
en/of
(2.3) de taakverdeling en/of -afbakening en/of het overleg met en/of tussen de bij de (voorbereiding van de) bouw van de steiger betrokken (onder)aannemers en/of (een)(daaraan verbonden) leidinggevende(n) van steigerbouwers en/of veiligheidskundige(n) en/of toezichthouder(s) niet, althans onvoldoende gecoördineerd,
(immers was van die taakverdeling en/of –afbakening en/of overleg geen, althans onvoldoende sprake)
en/of
(2.4) de (vormgeving van de) inhoud van de VGM-plannen ( Veiligheid- Gezondheid- en Milieuplannen) door de bij de (voorbereiding van de) bouw van de steiger betrokken (onder)aannemers niet, althans onvoldoende gecoördineerd,
(immers zorgde(n) verdachte en/of haar mededader(s) er niet, althans onvoldoende voor dat die plannen op elkaar afgestemd en/of op het punt van (bouw)risicobeheersing voldoende inhoudelijk waren)
en/of
(2.5) het toezicht op de (voorbereiding van de) bouw van die steiger niet, althans onvoldoende (deskundig) uitgeoefend en/of onvoldoende gecoördineerd,
( immers voorzag(en) verdachte en/of haar mededader(s) niet in (een) bij die bouw betrokken leidinggevende(n) van steigerbouwer(s) en/of veiligheidskundige(n) en/of toezichthouder(s) die (in voldoende mate) over aantoonbare en/of specifieke kennis van de constructie en bouw van (zeer grote, in de industrie te gebruiken) steigers beschikte(n), althans hebben/heeft zij/hij zich niet vergewist van de aanwezigheid van genoemde deskundige(n) bij die bouw(voorbereiding)
en/of werd, bijvoorbeeld, niet ingegrepen toen bleek dat sprake was van de bouw van een steiger zonder verankering in/aan de verbrandingsketel)
en/of
(2.6) de oplevering van die steiger - nadat deze geheel was opgebouwd - niet, althans onvoldoende gecoördineerd,
( immers voorzag(en) verdachte en/of haar mededader(s) niet in, althans vergewiste(n) zij/hij zich niet van
? een objectieve ( in de zin van: niet aan de bouw van die steiger geparticipeerd hebbende ) keurder die de steiger van een scaftag voorzag
en/of
? een oplevering van die steiger aan de hand van (een) daarvoor vervaardigde controlelijst(en) en/of een keuringsrapport),
[ terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan het voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende hoofdstuk 2, afdeling 5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit 1998 ( waarin, bijvoorbeeld, de arbozorg en de organisatie van de arbeid en in het bijzonder de coördinatie van taken bij het ontwerpen en uitvoeren van bouwwerken worden beschreven)
en/of
terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan één of meer voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende ISO 9001:2000 kwaliteitseis(en), ( die, bijvoorbeeld, voorschrijven dat een continue verbetering van processen en/of producten wordt nagestreefd door geregistreerde en objectieve meting van de kwaliteit van steigerontwerp en -bouw )
en/of
terwijl daarmee niet, althans in onvoldoende mate werd voldaan aan één of meer voor verdachte en/of haar mededader(s) geldende VCA** veiligheidseis(en), (die, bijvoorbeeld, in het kader van de zorg voor veiligheid, voorschrijven dat de bouw en/of oplevering van een ( zeer grote en in een trog staande) steiger voldoende wordt begeleid/ondersteund door werkoverleg en/of inspectie en/of observatie en/of monitoring),
en/of
(aldus) de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerp- en/of bouwfouten in die steiger inacceptabel klein, althans te klein, werd ]
(mede) tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikname, (gedeeltelijk) is ingestort,
terwijl meerdere, althans één personen/persoon, te weten [namen slachtoffers] (op of omstreeks 28 september 2003) op en/of aan die
steiger werkzaam waren/was, althans zich daarop/daarbij bevond(en),
tengevolge waarvan die personen/persoon (naar beneden) zijn/is gevallen en/of
(delen van) die steiger op hen/hem zijn/is gevallen, althans tegen hen/hem aan
zijn/is gekomen
waardoor het (mede) aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat
(aldus)
-voornoemde [naam slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten: (partiele)
laesie van de nervus medianus, nervus ulnaris en /of nervus radialis rechts in
de onderarm, althans zenuwletsel in de (rechter-)arm, in elk geval zodanig
lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de
uitoefening van diens ambts-of beroepsbezigheden is ontstaan en/of
-voornoemde [naam slachtoffer] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen (te weten: een of
meer kneuzingen) dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de
uitoefening van diens ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan en/of
-voornoemde [naam slachtoffer] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen (te weten:
kneuzing van de (linker)enkel) dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering
in de uitoefening van diens ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan.
Artikel 308 jo Pro. 309 Wetboek van Strafrecht
3 De geldigheid van de dagvaarding.
Bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken, dat de dagvaarding aan alle wettelijke eisen voldoet en dus geldig is.
4 De bevoegdheid van de rechtbank.
Krachtens de wettelijke bepalingen is de rechtbank bevoegd van het ten laste gelegde kennis te nemen.
5 De ontvankelijkheid van de officier van justitie.
Gelet op de omstandigheid dat de tenlastegelegde feiten deels zouden zijn gepleegd in België ziet de rechtbank zich voor de vraag gesteld of de officier van justitie in zoverre ontvankelijk is in zijn vordering.
De rechtbank is van oordeel dat de officier kan worden ontvangen in zijn vordering nu de handelingen voorzover deze in België zijn verricht, hun uitwerking hebben gehad in Geertruidenberg, gelegen binnen het arrondissement Breda.
Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn voor het overige geen omstandigheden gebleken die aan de ontvankelijkheid van de officier van justitie in de weg staan. Hij kan dus in zijn vordering worden ontvangen.
6 Schorsing der vervolging.
Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn geen gronden voor schorsing der vervolging gebleken.
7 De bewezenverklaring.
Door het onderzoek ter terechtzitting is evenwel naar het oordeel van de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte:
Ten aanzien van feit 1:
in de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en omstreeks 28 september 2003, te Geertruidenberg en Rotterdam en Bergen op Zoom en te Wijnegem en Willebroek in aanzienlijke mate onvoorzichtig en nalatig en ondeskundig de controle op het ontwerp en het bouwtoezicht en de oplevering van een steiger (in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertruidenberg) heeft uitgeoefend en begeleid en gecoördineerd immers heeft verdachte
2. (Controle ontwerp, bouwtoezicht en de oplevering van die steiger) bij de controle op het ontwerp en het bouwtoezicht en de oplevering van die steiger
(2.1) er niet op toegezien dat genoemd ontwerp (tekening en berekening) door een intern of extern deskundige was gecontroleerd en
(2.2) er niet op toegezien dat genoemd ontwerp aan een herberekening werd onderworpen, nadat was gebleken dat meerderediagonalen waren doorgebogen en in dat kader maatregelen waren genomen om -verdere- vervorming van steigerdelen tegen te gaan en
(2.4) de -vormgeving van de- inhoud van de VGM-plannen (Veiligheid-, Gezondheid- en Milieuplannen) door de bij de (voorbereiding van de) bouw van de steiger betrokken (onder)aannemers onvoldoende gecoördineerd, immers zorgdeverdachte er onvoldoende voor dat die plannen op elkaar afgestemd en op het punt van -bouw-risicobeheersing voldoende inhoudelijk waren en
(2.5) het toezicht op de (voorbereiding van de) bouw van die steiger onvoldoende -deskundig- uitgeoefend en onvoldoende gecoördineerd, immers voorzag verdachte niet in een bij die bouw betrokken veiligheidskundigeof toezichthouder die in voldoende mate over aantoonbare en specifieke kennis van de constructie en bouw van zeer grote, in de industrie te gebruiken steigers beschikteof
(2.6) de oplevering van die steiger nadat deze geheel was opgebouwd niet gecoördineerd, immers voorzag verdachte niet in
? een oplevering van die steiger aan de hand van daarvoor vervaardigde controlelijst-en en een keuringsrapport),
en aldus- de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerp- en/of bouwfouten in die steiger inacceptabel klein werd tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikname gedeeltelijk is ingestort, terwijl meerdere personen, te weten [namen slachtoffers] op of omstreeks 28 september 2003 op die steiger werkzaam waren
tengevolge waarvan delen van- die steiger op hen zijn gevallen waardoor het -mede- aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat genoemde personen- dusdanig letsel en/of een zodanige belemmering van de adembewegingen hebbenopgelopen dat zij aan de gevolgen daarvan zijn overleden.
Ten aanzien van feit 2:
zij, in de periode van 10 juli 2003 tot en met 27 september 2003 en omstreeks 28 september 2003, te Geertruidenberg en Rotterdam en Bergen op Zoom ente Wijnegem en Willebroek in aanzienlijke mate onvoorzichtig en nalatig en ondeskundig de controle op het ontwerp en het bouwtoezicht en de oplevering van een steiger (in een verbrandingsketel [Amer-9] van de Amercentrale te Geertruidenberg) heeft uitgeoefend en begeleid en gecoördineerd immers heeft verdachte
2. (Controle ontwerp, bouwtoezicht en de oplevering van die steiger) bij de controle op het ontwerp en het bouwtoezicht en de oplevering van die steiger
(2.1) er niet op toegezien dat genoemd ontwerp (tekening en berekening) door een -intern of extern- deskundige was gecontroleerd en
(2.2) er niet op toegezien dat genoemd ontwerp aan een herberekening werd onderworpen, nadat was gebleken dat meerdere diagonalen waren doorgebogen en in dat kader maatregelen waren genomen om verdere vervorming van steigerdelen tegen te gaan en
(2.4) de -vormgeving van de- inhoud van de VGM-plannen (Veiligheid, Gezondheid en Milieuplannen) door de bij de (voorbereiding van de) bouw van de steiger betrokken (onder)aannemers onvoldoende gecoördineerd,
immers zorgde verdachte eronvoldoende voor dat die plannen op elkaar afgestemd en op het punt van bouw risicobeheersing voldoende inhoudelijk waren
en
(2.5) het toezicht op de (voorbereiding van de) bouw van die steiger onvoldoende deskundig uitgeoefend en onvoldoende gecoördineerd,
immers voorzag verdachte niet in een bij die bouw betrokken veiligheidskundigeof toezichthouder die -in voldoende mate- over aantoonbare en specifieke kennis van de constructie en bouw van -zeer grote, in de industrie te gebruiken- steigers beschikte of
(2.6) de oplevering van die steiger nadat deze geheel was opgebouwd niet gecoördineerd, immers voorzag verdachte niet in een oplevering van die steiger aan de hand van daarvoor vervaardigde controlelijst en een keuringsrapport
en aldus de kans op het ontdekken en/of herstellen van ontwerp- en/of bouwfouten in die steiger inacceptabel kleinwerd
tengevolge waarvan die steiger, na ingebruikname gedeeltelijk is ingestort,
terwijl meerdere personen, te weten [namen slachtoffers]-op of omstreeks 28 september 2003- opdie steiger werkzaam waren, tengevolge waarvan delen van- die steiger op hen- zijngevallen, waardoor het -mede- aan haar, verdachtes, schuld te wijten is geweest dat voornoemde [naam slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, te weten: partiele-
laesie van de nervus medianus, nervus ulnaris en- nervus radialis rechts in de onderarm, en
voornoemde [naam slachtoffer] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen te weten: kneuzingen dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van diens ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan en voornoemde [naam slachtoffer] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen te weten: kneuzing van de linkerenkel dat daaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van diens ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan.
De rechtbank heeft hierbij kennelijke misslagen verbeterd, waardoor de verdachte niet in haar belangen is geschaad.
Hetgeen ten aanzien van de feiten 1 en 2 meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard, is naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen. Verdachte zal hiervan worden vrijgesproken.
Omtrent het ontwerp en de bouw van de steiger overweegt de rechtbank nog het volgende.
De rechtbank is van oordeel dat de samenwerking tussen CMI enerzijds en Hertel en Albuko anderzijds niet dusdanig is geweest dat bewezen kan worden dat CMI tezamen en in vereniging met Hertel en Albuko de tekortkomingen heeft gepleegd als tenlastegelegd ten aanzien van het ontwerp. CMI was niet betrokken bij het ontwerp van de steiger en heeft geen tekening vervaardigd maar slechts verlangens ten aanzien van de functionaliteit van de steiger contractueel vastgelegd. Niet is gebleken dat het ontwerp inhoudelijk onderwerp is geweest van de veiligheidsvergaderingen die onder leiding van CMI werden georganiseerd. Evenmin is er van enige betrokkenheid van CMI gebleken ten aanzien van de feitelijke bouw van de steiger. Dit kan ook niet zonder meer van CMI verwacht worden. De rechtbank overweegt daarbij dat CMI zelf geen steigerbouwer is en het ontwerp en de bouw van een steiger als specialistisch werk gezien dienen te worden.
Ten aanzien van de feiten 1 en 2 is verdachte telkens verweten dat niet, althans onvoldoende werd voldaan aan de geldende ISO 9001:2001 kwaliteitseisen en de geldende VCA** veiligheidseisen. De rechtbank acht deze kwaliteits- en veiligheidseisen voor de onderhavige zaak onvoldoende concreet. Deze eisen bestrijken niet voldoende rechtstreeks de hier aan verdachte verweten gedragingen.
8 Het bewijs.
De overtuiging van de rechtbank, dat de verdachte het bewezen verklaarde heeft begaan, is gegrond op de feiten en de omstandigheden die zijn vervat in de volgende bewijsmiddelen.
De bewijsmiddelen worden slechts gebezigd met betrekking tot het feit, waarop zij in het bijzonder betrekking hebben.
8.1 De bewijsmiddelen.
8.2 De bijzondere overwegingen omtrent het bewijs.
In de hierna te bespreken bewijsoverwegingen zal de rechtbank onder 8.2.1. ingaan op het steigerongeval dat zich op 28 september 2003 in de Amercentrale heeft voorgedaan en de gevolgen daarvan voor de toen aanwezige gritstralers in de ketel Amer 9.
Onder 8.2.2. volgen de overwegingen met betrekking tot de te gebruiken bewijsmiddelen waarbij de diverse deskundigenrapporten door de rechtbank besproken zullen worden en waarbij allereerst ingegaan zal worden op de betrouwbaarheid van het door TNO gehanteerde model van de steiger “as built”.
Onder 8.2.3. zal een bespreking volgen van de oorzaak van het instorten van de steiger en de gevoerde verweren met betrekking tot het gebruik van de steiger.
De contractuele verplichtingen van de diverse verdachten, hun taken en verantwoordelijkheden zal de rechtbank onder 8.2.4. bespreken. De rechtbank zal tenslotte de bewijsoverwegingen afronden onder 8.2.5. met een bespreking en beoordeling van de verwijten.
8.2.1 Het ongeval.
Ten behoeve van de revisie van de ketel Amer 9 van de Amercentrale te Geertruidenberg is in de maand september 2003 een steiger gebouwd. Op deze steiger dienden werkzaamheden verricht te worden die onder meer bestonden uit het gritstralen en repareren van de wand van die ketel. Tijdens het verrichten van de straalwerkzaamheden is in de vroege ochtend van 28 september 2003 de steiger ingestort. Op dat moment waren er acht gritstralers aan het werk op de steiger. Als gevolg van het instorten zijn delen van die steiger op de gritstralers terechtgekomen. Vijf van hen, te weten [namen dodelijke slachtoffers], zijn daarbij overleden en de drie overige gritstralers, te weten [namen gewonde slachtoffers], hebben daarbij verwondingen opgelopen.
Uit rapporten van pathologen van het Nederlands Forensisch Instituut (hierna: het NFI) blijkt het volgende. Het intreden van de dood bij [naam slachtoffer] is te verklaren door ernstig letsel van het centrale zenuwstelsel en (mogelijke) verstikking als gevolg van ademhalingsbelemmering.
Ten aanzien van [naam slachtoffer] is geconcludeerd dat de sectiebevindingen passen bij overlijden door verstikking als gevolg van belemmering van de ademhaling.
Ook ten aanzien van het slachtoffer [naam slachtoffer] is geconcludeerd dat de sectiebevindingen, in combinatie met de resultaten van het toxicologisch onderzoek, verenigbaar zijn met verstikking als oorzaak van het intreden van de dood.
Ook bij [naam slachtoffer] bleken tekenen van inwerking van uitwendig mechanisch geweld waarbij is geconcludeerd dat een beeld is gebleken, passend bij overlijden tengevolge van verstikking door belemmering van de adembewegingen.
Ten slotte is ten aanzien van [naam slachtoffer] geconcludeerd dat de sectiebevindingen, in combinatie met de resultaten van het toxicologisch onderzoek, verenigbaar zijn met verstikking als oorzaak van het intreden van de dood.
Op grond van deze deskundigenrapporten is de rechtbank van oordeel dat genoemde slachtoffers als gevolg van het instorten van de steiger waarop zij op 28 september 2003 werkzaamheden aan het verrichten waren, zijn komen te overlijden.
Met betrekking tot de gewonden is de rechtbank het volgende gebleken.
Uit medische informatie afkomstig van het Universitair Medisch Centrum Rotterdam (Erasmus MC) blijkt dat [naam slachtoffer] na het ongeval opgenomen is geweest in het Erasmus MC alwaar bij hem zware verwondingen zijn geconstateerd in de rechterarm. Deze verwondingen leveren naar het oordeel van de rechtbank zwaar lichamelijk letsel op.
Uit medische informatie over [naam slachtoffer] blijkt dat deze bij het ongeval meerdere kneuzingen heeft opgelopen. Uit de verklaring van [naam slachtoffer] blijkt dat hij gedurende 5 dagen opgenomen is geweest in het ziekenhuis waarna hij is teruggekeerd naar de Verenigde Staten alwaar hij zich opnieuw onder medische behandeling heeft gesteld. Hieruit maakt de rechtbank op dat het slachtoffer [naam slachtoffer] als gevolg van dit steigerongeval tijdelijk verhinderd is geweest zijn beroep uit te oefenen. Hetzelfde geldt voor het slachtoffer [naam slachtoffer]. Bij de val van de steiger heeft hij een kneuzing opgelopen aan zijn linker enkel.
8.2.2. De deskundigenrapporten.
8.2.2.1. De betrouwbaarheid van het model van de steiger “as built”.
Door TNO zijn ten behoeve van het onderzoek naar de oorzaak van het bezwijken van de steiger in de ketel Amer 9 computermodellen (een rekenmodel en afbeeldingenmodel) gemaakt van de steiger zoals deze is gebouwd door Albuko. Aan de orde is thans of deze modellen een voldoende betrouwbaar beeld geven van die ingestorte steiger omdat op basis van die modellen (en dan met name het rekenmodel) de sterkte en stabiliteit van de gebouwde steiger door TNO en door dr.ir. Y. Willems zijn beoordeeld.
De organisatie van de ontruiming ten behoeve van de reconstructie is neergelegd in twee rapporten van TNO. Het eerste rapport betreft het TNO-rapport 2003-BC-R0063 (map 3 bijlagendossier) getiteld “Amer 9: Tekeningen en foto’s ten behoeve van de ontruiming; gedeelte boven de 21 m vloer” van 15 december 2003, opgemaakt door ir. J. Maljaars en ir. P.E. de Winter en het tweede rapport betreft het TNO-rapport 2003-BC-R0067 (map 4 bijlagendossier) getiteld “Amer 9: Tekeningen en foto’s ten behoeve van de ontruiming; gedeelte onder de 21 m vloer” van 13 januari 2004. Dit rapport is opgemaakt door ir. C.A. van Bentum en ir. P.E. de Winter. Beide rapporten bevatten punten waaraan de toezichthouders ten tijde van de ontruiming speciale aandacht dienden te geven.
Wat betreft de betrokkenheid van de Arbeidsinspectie bij de ontruiming, is bij de rechter-commissaris op 6 december 2005 de heer B.G.M. van Welie uitgebreid en diepgaand gehoord. Uit dat verhoor en de genoemde rapporten komt de rechtbank het beeld naar voren van een grondig voorbereide en goed doordachte ontruiming van de ketel.
Met betrekking tot de reconstructie is door TNO een rapport opgesteld, getiteld “Amer-9: Reconstructie steiger en de gevolgen voor het 3D berekeningsmodel”, genummerd 2004-BC-R0009 (map 4 bijlagendossier), opgemaakt door ing. H. Botter, ing. G. Verhoeff en ir. P.E. de Winter. Blijkens dit rapport zijn door TNO drie computermodellen van de steiger gemaakt. Er is onder meer getracht de steiger te modelleren zoals die in werkelijkheid is gebouwd. Hierbij is gebruik gemaakt van alle beschikbare foto’s die vooraf en na het instorten zijn genomen. De waarnemingen tijdens de ontruiming zijn gebruikt voor aanpassingen. In dit rapport wordt zeer gedetailleerd verantwoording afgelegd over het al dan niet verwerken van de waarnemingen in de gemaakte modellen.
Door TNO wordt in het laatstgenoemde rapport geconcludeerd dat voor fase 1 (te weten: de vloeren 63 meter tot en met 39 meter) de geometrie van het aan de hand van de waarnemingen gecorrigeerde computermodel van de steiger als gebouwd een betrouwbare weergave is van de werkelijk gebouwde steiger. Dat geldt volgens TNO ook voor fase 3 (te weten: de vloer 21 meter en lager). Met betrekking tot fase 2 (te weten: de vloeren 37 meter tot en met 23 meter) is TNO terughoudender. Dit deel van de steiger is door de instorting sterk gedeformeerd en de vloeren lagen door elkaar. De werkelijke geometrie kon niet op alle punten uit de waarnemingen worden afgeleid. Op punten waar dit wel kon zijn geen aanwijzingen gevonden voor afwijkingen van het initiële computermodel en over ontbrekende onderdelen is een redelijke mate van zekerheid gekregen. Het gecorrigeerde computermodel wordt door TNO daarom als een betrouwbare weergave van de werkelijk gebouwde steiger gekenschetst.
In de samenvattende rapportage van TNO, rapport 2004-BC-R0031 (map 5 bijlagendossier), van 29 oktober 2004, opgemaakt door ir. C.A. van Bentum en ir. P.E. de Winter, staat nogmaals beschreven hoe de ontruiming heeft plaatsgevonden. Het doel van de nauwkeurige organisatie van de ontruiming was de vastlegging van de werkelijke geometrie van de steiger, het vaststellen of er aanleiding was om te veronderstellen dat er bijzondere gebeurtenissen hadden plaatsgevonden of afwijkende materialen waren toegepast en om een antwoord te krijgen op de vraag of de steiger na “oplevering” was gewijzigd. Tijdens de ontruiming zijn dagjournaals bijgehouden. In die dagjournaals heeft TNO geen aanwijzingen gevonden dat er na de “oplevering” van de steiger nog wijzigingen waren aangebracht. De verschillen tussen de voor de ontruiming verwachte geometrie van de steiger en de geometrie zoals bepaald na de ontruiming zijn volgens TNO gering.
Ter terechtzitting van 24 maart 2006 heeft de getuige-deskundige De Winter een toelichting gegeven op de betrokkenheid van TNO bij de ontruiming. Volgens hem heeft TNO zich actief bemoeid met de ontruiming van de ketel omdat dit heel belangrijk was in verband met de reconstructie. Aan de hand van de bestaande tekening en foto’s is door TNO een computermodel gemaakt. Gelet op zijn verklaring bij de rechter-commissaris op 10 oktober 2005 waren dat foto’s van voor het bezwijken van de steiger, maar ook foto’s die tijdens de ontruiming zijn gemaakt. In fasen is dit model getoetst. De verkregen informatie werd in de computer ingebracht en zo is het model van de steiger “as built” ontstaan.
Bij gelegenheid van het voornoemde verhoor door de rechter-commissaris heeft de getuige-deskundige bovendien verklaard dat bij elk knooppunt van het ingestorte deel van de steiger is vastgesteld wat er aan dat knooppunt zat. De interpretatie van de waarnemingen van de ruimers is door Botter gedaan. Als die er niet goed uitkwam, volgde er overleg, aldus De Winter. Ook logica en symmetrie hebben een rol gespeeld. Over vraagpunten/onzekerheden is uitgebreid gesproken door medewerkers van TNO, maar ook met de ruimers van de Arbeidsinspectie. Volgens De Winter is TNO op die manier tot een sluitend geheel gekomen. Het niet functioneren van de labelmachine waarmee de steigeronderdelen tijdens de ontruiming werden gemerkt, heeft volgens De Winter geen invloed gehad op het resultaat, nu dit labelen gebeurde met het oog op het na de ontruiming terugvinden van bepaalde steigeronderdelen, hetgeen nauwelijks nodig is geweest.
De getuige-deskundige Botter is op 31 maart 2006 ter zitting van de rechtbank uitgebreid gehoord over de reconstructie. Ook hij heeft verklaard dat er bij het reconstrueren van de steiger door TNO een aantal keren overleg is gevoerd met de ruimers van de Arbeidsinspectie omdat er onduidelijkheden waren met betrekking tot bepaalde punten in de steiger. Tijdens die gesprekken werden details besproken. Ter zitting herhaalde Botter de conclusies uit het rapport dat met betrekking tot de fasen 1 en 3, te weten de delen boven de 37 metervloer en onder de 21 metervloer, een goed beeld was verkregen van de steiger. Voor wat betreft fase 2, het gedeelte tussen de 21 metervloer en de 37 metervloer, was het volgens Botter veel complexer om vast te stellen wat er per knooppunt aan een staander had gezeten. In die fase is dit herleid uit de beschikbare gegevens, zoals de beschikbare foto’s, de systematiek van de hoger gelegen vloeren en de systematiek van de vloer zelf. Het gedeelte tussen de 21 metervloer en 25 metervloer is extra bekeken omdat het opvallend was dat daar blijkens de foto’s schoren ontbraken, terwijl dit een zwaar belast gedeelte was.
Ten slotte is ter zitting van 31 maart 2006 nog de getuige-deskundige Van Bentum gehoord over dit onderwerp. Met betrekking tot de ontruiming heeft zij nog verklaard dat door de ruimers tijdens de ontruiming aantekeningen konden worden gemaakt op door TNO verstrekte tekeningen. Bij de ontruiming zijn er steeds foto’s gemaakt waarvan TNO vooraf niet had verwacht dat die zoveel informatie zouden kunnen opleveren. Ook waren door TNO aan de ruimers foto’s gegeven van punten die bijzondere aandacht verdienden. Met betrekking tot de betrouwbaarheid van het model heeft zij verklaard, dat 100% zekerheid niet kan worden verkregen, maar dat TNO een bijzonder betrouwbaar beeld heeft verkregen van de steiger die in de ketel heeft gestaan.
Zoals gezegd heeft TNO uit de dagjournaals van de ruimers geen aanwijzingen bekomen waaruit TNO heeft afgeleid dat er na de “oplevering” van de steiger nog wijzigingen zijn aangebracht.
Met betrekking tot dat onderwerp is door de arbeidsinspectie een aantal getuigen gehoord.
[Namen getuigen], gritstralers van Amanos, hebben ieder voor zich op 15 oktober 2003 verklaard dat zij niets aan de steiger hebben veranderd en ook niet hebben gezien of gehoord dat anderen dat wel hebben gedaan. [Naam werknemer] van Hertel heeft op 8 oktober 2003 verklaard dat hij voor gritstralers een veiligheidspraatje heeft gehouden en heeft gezegd dat ze niet aan de steiger mochten zitten.
[Naam werknemer] van Stork heeft op 8 oktober 2003 verklaard dat hij niet heeft gezien of gehoord dat er tijdens het aanbrengen van de verlichting door Stork aanpassingen aan de steiger zijn gedaan en dat hij ermee is opgevoed dat er aan steigers niets veranderd mag worden als die zijn gekeurd en opgeleverd.
Uit de verhoren van de brandweerlieden die betrokken zijn geweest bij de reddingswerkzaamheden en het door de regionale brandweer opgemaakte verslag (bijlage B-031020.PA, map 3 bijlagendossier) kan evenmin worden afgeleid dat de brandweer ongecontroleerd onderdelen van de steiger heeft weggehaald. Met het doorzagen en doorknippen van steigerpijpen en houten balken bij de reddingswerkzaamheden heeft TNO rekening gehouden. In dit verband is ook door W. Bax, inspecteur van de arbeidsinspectie, een proces-verbaal (d.d. 10 december 2003, OAH-031210.WB, map 13 overige ambtshandelingen) opgemaakt waaruit blijkt op welke wijze toezicht is gehouden op het opruimen van steigermateriaal dat tijdens de reddingsoperatie uit de ketel is verwijderd.
Uit het onderzoek ter zitting zijn derhalve geen omstandigheden naar voren gekomen op grond waarvan geconcludeerd zou kunnen worden dat er na het gereedkomen van de bouwwerkzaamheden van Albuko nog wijzigingen aan de steiger hebben plaatsgevonden, die van invloed zijn geweest op de draagkracht en stabiliteit van de steiger.
De rechtbank komt op grond van het vorenstaande tot het oordeel dat het door TNO gemaakte computermodel van de steiger “as built” voldoet om op grond daarvan onderzoek te doen naar de oorzaken van de werkelijk gebouwde steiger. De ontruiming van de ketel en de reconstructie van de steiger als hiervoor omschreven zijn op een zeer nauwkeurige en zorgvuldige wijze verricht en beantwoorden aan de daaraan te stellen eisen.
8.2.2.2. De rapporten van de deskundigen TNO en dr. ir. Willems.
Met betrekking tot het bezwijken van de steiger in de ketel van Amer 9 is door TNO een groot aantal deelonderzoeken verricht, waarbij ook de Arbeidsinspectie, het NFI en Stork zijn betrokken. Al die deelonderzoeken hebben geleid tot een veelheid aan rapporten en drie opeenvolgende samenvattende rapporten. Een aantal van de opstellers van de rapporten van TNO is bij de rechter-commissaris en ter zitting op indringende en diepgaande wijze over die onderzoeken gehoord.
Uit de rapporten en de verhoren komt het beeld naar voren van een gedegen en goed doordacht onderzoek dat in zijn totaliteit op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden. Op enkele onderdelen kan weliswaar enige kritiek worden geleverd, doch dat doet aan het totaalbeeld niet af.
Met betrekking tot het berekenen van de constructieve veiligheid van de steiger met een eerste ordeberekening of een tweede ordeberekening lopen de meningen van de deskundigen van TNO en van de deskundige Willems ver uiteen.
De getuige-deskundige De Winter van TNO is op 24 maart 2006 ter zitting uitgebreid gehoord over de keuze van TNO voor een eerste ordeberekening. Hij heeft ter zitting naar voren gebracht dat NEN 6770 bij slappe constructies waarvan de Eulerse knikfactor onder de “10” komt, de voorkeur geeft aan een tweede ordeberekening. Volgens De Winter heeft TNO daar desondanks van afgezien omdat die berekeningsmethodiek niet goed mogelijk is bij een steiger die daadwerkelijk is gebouwd en daarna is bezweken. De Winter vindt de tweede ordeberekening een berekeningsmethodiek die in de ontwerpfase van een staalconstructie kan worden toegepast maar niet bij de reconstructie van een bezweken steiger. Het probleem zit volgens De Winter in de invoer van de gegeven afwijkingen, scheefstanden, krommingen en dergelijke voor de tweede ordeberekening. Deze imperfecties, maar ook de restspanningen, van een bezweken steiger zijn onbekend en niet meer te achterhalen. Door de beginwaarden wordt de eindconclusie bepaald, de aannames die gedaan moeten worden staan ter discussie en daarom acht De Winter een tweede ordeberekening onbetrouwbaar. Met de tweede orde-effecten kan volgens hem op verschillende manieren rekening worden gehouden.
Voorts is De Winter van oordeel dat de uitkomst van een tweede ordeberekening niet hoger kan zijn dan die van een eerste ordeberekening. Een constructie die onder invloed van een belasting vervormt, kan in zijn visie juist minder last dragen en de stabiliteit van die constructie wordt door vervormingen niet beter.
De getuige-deskundige Botter heeft op 31 maart 2003 ter zitting verklaard dat de grootte van de imperfecties bekend moeten zijn om meegenomen te kunnen worden in een berekening, omdat het anders bij speculeren blijft.
Ook de getuige-deskundige Van Bentum is die mening toegedaan. Volgens haar verklaring ter zitting op 31 maart 2006 kunnen de restspanningen en imperfecties van de constructie niet in de berekening worden meegenomen omdat de waarden niet meer te achterhalen zijn. Het is bovendien volgens haar theoretisch onmogelijk dat een steiger die bij een eerste ordeberekening niet zou blijven staan bij een tweede ordeberekening wel zou blijven staan.
Volgens de getuige-deskundige Toma van TNO, gehoord ter zitting op 22 maart 2006, is het verschil tussen een eerste ordeberekening als door TNO uitgevoerd en een tweede ordeberekening als door Willems uitgevoerd niet zo groot. Hij stelt dat TNO eerst een eerste ordeberekening heeft gedaan waarbij alleen naar de sterkte van de constructie is gekeken en dat daarna door TNO naar de tweede orde-effecten is gekeken door de factor “omegabuc” in rekening te brengen. Hij heeft als voorbeeld gebruikt de toetsing volgens NEN 6770 op bladzijde 12 van het mede door hem opgemaakte TNO rapport 2004-BC-R0002 (map 4 bijlagendossier).
De verdediging heeft derhalve ten onrechte gesteld dat TNO geen rekening heeft gehouden met tweede orde-effecten.
De deskundige Willems is van oordeel dat een lineaire berekening als een eerste ordeberekening de kritische belasting van structuren die gevoelig zijn voor imperfecties niet accuraat voorspelt. Om te zoeken naar de grenstoestand is een tweede ordeberekening vereist. Dit vanwege de herverdeling van krachten die optreedt. Hij acht het noodzakelijk dat voor de nabootsing van de werkelijkheid een tweede ordeberekening wordt toegepast. Hij erkent dat daarvoor wel een aantal aannames moeten worden gedaan. Volgens hem bestaan er steigers die bij een eerste ordeberekening niet voldoen, maar bij een tweede ordeberekening wel voldoen aan de NEN-normen.
Voor beide standpunten valt volgens de rechtbank wat te zeggen.
Enerzijds kan tegen TNO worden ingebracht dat een tweede ordeberekening verfijnder is, dat het door TNO gereconstrueerde model van de steiger ook slechts een ontwerp betreft van de werkelijk gebouwde steiger en dat het verwaarlozen van bepaalde factoren van invloed zal zijn op de nauwkeurigheid van de uitkomst van een berekening.
Anderzijds kan tegen de deskundige Willems worden ingebracht dat hij nog meer onzekerheden in zijn berekening heeft ingebracht dan TNO en dat verfijnder rekenen dus niet tot een betrouwbaardere uitkomst hoeft te leiden, dat hij bij zijn berekening geen rekening heeft gehouden met door getuigen waargenomen en op foto vastgelegde doorgebogen spindelpijpen, kromme diagonalen en afstempelingen op de westzijde van de ketelwand en dat hij bij zijn computerberekening met Straus 7 handmatige veranderingen heeft aangebracht omdat er een aantal fysisch onmogelijke resultaten uit zijn berekening kwam. Door deze aanpassingen niet bekend te maken, heeft hij zijn berekening niet controleerbaar gemaakt voor TNO, voor de rechtbank, het OM en de verdediging. Van dergelijke aanpassingen is bij TNO geen sprake.
Een ander bezwaar van de rapportages van Willems is dat Willems zijn uiteindelijke conclusies niet baseert op een mogelijk niet volledig nauwkeurige maar wel objectieve grootheid als de kritische knikfactor maar dat zijn conclusies afhangen van de vraag of zijn computerprogramma (met alle aannames met betrekking tot de ingevoerde gegevens en niet inzichtelijke correcties) stopt met rekenen en daarbij een stabiele eindtoestand bereikt. Wat voor dit laatste bepalend is, is niet inzichtelijk gemaakt. Dit element uit de rapporten van Willems zal de rechtbank in ieder geval niet tot de hare maken.
De rechtbank acht de kritische knikfactor een bepalende factor voor de beoordeling van de stabiliteit van de steiger. De kritische knikfactor geeft de verhouding aan tussen de belasting die de steiger kan dragen en de belasting die op de steiger is aangebracht. Indien uit de berekeningen blijkt dat de waarde, te weten het quotiënt tussen de knikkracht en de daadwerkelijke aanwezige belasting, lager is dan “1”, dan is de aanwezige belasting hoger dan de steiger kan dragen en treedt instabiliteit op.
Hierbij overweegt de rechtbank nog het volgende.
De rechtbank is met TNO van oordeel dat het van belang is om onderscheid te maken tussen het stadium van ontwerpen en bouwen van een steiger, waarbij de norm NEN 6770 van belang is om aan te tonen dat een steiger wordt opgesteld waarvan gedurende de gebruiksfase de bruikbaarheids- en uiterste grenstoestanden niet worden overschreden, en het stadium nà het instorten van een steiger waarbij met behulp van rekenregels uit de norm getracht wordt een verklaring te vinden voor het instorten van een steiger waarvan slechts een zeer onvolledig ontwerp voorhanden is. Dat in het laatste geval door de NEN-6700 serie dwingend zou zijn voorgeschreven een tweede ordeberekening toe te passen vindt geen steun in de NEN-6700 serie. De rechtbank acht de door TNO gebruikte rekenmethode voldoende betrouwbaar.
Voorts zijn de deskundigen het er over eens dat zij slechts werken met schematiseringen van de werkelijkheid en dat dus met de resultaten van de berekeningen omzichtig moet worden omgegaan. De rechtbank is het daarmee eens. Modellen zijn in wetenschappelijke kringen gebruikelijk en geaccepteerd, maar gerealiseerd dient te worden dat zij de werkelijkheid slechts benaderen. Daarbij komt dat de betrouwbaarheid van de resultaten van modellen vanzelfsprekend afhankelijk is van de juistheid van de gegevens die daarin worden ingevoerd. Aangezien in de onderhavige zaak veel invoergegevens niet of niet volledig bekend zijn, waardoor deskundigen een schatting hebben moet maken van die onbekende of onvolledige gegevens, is de rechtbank van oordeel dat de uitkomst van de verschillende modellen en daarmee de uitgebrachte rapporten met de nodige behoedzaamheid moeten worden gehanteerd.
De getuige-deskundige Botter heeft daarover gezegd dat een computermodel slechts een model is van de werkelijkheid. Door alles te modelleren denk je een betere benadering van de werkelijkheid te hebben, doch dat is afhankelijk van de parameters die je hebt ingevoerd. Volgens hem moet bij werktuigbouwkundige constructies uitgegaan worden van Eulerse waarden (de rechtbank begrijpt: de kritische knikfactor) van “3” en hoger omdat de werkelijkheid nooit voor 100% kan worden gemodelleerd.
De getuige-deskundige Van Bentum heeft verklaard dat voor een veilige constructie de Eulerse waarde (de rechtbank begrijpt: de kritische knikfactor) eerder in de richting van “5” moet gaan dan in de richting van “1”. Omdat het om een model gaat, bestaat bij een steiger die dicht bij de “1” zit het gevaar van bezwijken. Omdat de foutenkans bij een geavanceerde berekening groter is, vindt zij het verstandiger om bij een lage waarde de steiger stabieler te maken.
De deskundige Willems heeft ook zelf de relativiteit van de uitkomst van een berekening naar voren gebracht. Bij zijn verhoor ter zitting op 23 maart 2006 stelde hij dat de onnauwkeurigheid van de berekening van de kritische knikfactor groter wordt naarmate het getal daarvan kleiner wordt. Volgens Willems is de kritische knikfactor onder de “10” niet nauwkeurig meer te berekenen. Dan sluipen er fouten in omdat de structuur in werkelijkheid niet zo perfect is als deze in de computer wordt gemodelleerd. Dat is volgens Willems ook de reden dat het getal “1” niet in de NEN wordt genoemd als grenswaarde. Ook heeft de deskundige gezegd dat het heel moeilijk is om een steiger die is ingestort voor 100% in overeenstemming met de werkelijkheid te brengen. Willems komt tot de conclusie dat het in de praktijk niet van belang is of de kritische knikfactor een waarde heeft van “1,58” of van “1,04”.
De rechtbank komt op grond van het vorenstaande tot de conclusie dat in het onderhavige geval de exacte resultaten van de berekeningen van de kritische knikfactor niet van doorslaggevende betekenis zijn, maar dat het gaat om de interpretatie van de door TNO en Willems verkregen resultaten op dit punt.
8.2.3. De oorzaak van het instorten van de steiger.
Het onderzoek van TNO is toegespitst op de vier mogelijke hoofdoorzaken, te weten het ontwerp, de bouw, de materialen en het gebruik van de steiger. Volgens TNO is de steiger weliswaar in afwijking van de tekening gebouwd, maar zijn die afwijkingen geen oorzaak van het bezwijken. De materialen die gebruikt zijn voor de bouw van de steiger en het gebruik van de steiger voor de uitvoering van de werkzaamheden kunnen volgens TNO op grond van het onderzoek evenmin als oorzaak worden aangemerkt. Uit het onderzoek blijkt volgens TNO dat de onvolledigheid van het ontwerp de belangrijkste oorzaak is van het instorten van de steiger. Onder de 21 meter vloer ontbreken de benodigde schoren in de noord-zuid-richting van de ketel volledig. Hierdoor is volgens TNO instabiliteit ontstaan als gevolg waarvan de steiger is ingestort. Voorts is door TNO geconstateerd dat ook de constructieve veiligheid boven de 21 meter vloer onvoldoende is doordat de werkvloeren niet in de lengterichting zijn geschoord of verankerd. Het totaal bezwijken van de werkvloeren tussen de 21 en 33 meter is volgens TNO hiervan mogelijk het gevolg. De conclusie van TNO dat in het ontwerp onvoldoende schoren zitten en dat dit nadelige gevolgen heeft voor de stabiliteit van de steiger wordt overigens volledig bevestigd door de in het kader van het opsporingsonderzoek gehoorde getuigen met kennis en ervaring op het gebied van steigerbouw, te weten [namen getuigen]. Een bevestiging wordt eveneens gevonden in de resultaten van het onderzoek dat Det Norske Veritas (DNV) op verzoek van Essent heeft ingesteld naar de oorzaak van het instorten van de steiger. Volgens DNV kan de steigerconstructie in zijn totaliteit al instabiel worden bij een zeer geringe belasting. Deze zeer lage kritische belasting is volgens DNV primair veroorzaakt door het ontbreken van diagonalen en/of het afsteunen van het verticale deel van de steiger aan de wand van de ketel.
De voorgaande conclusies van TNO worden geschraagd door de berekeningen die door TNO zijn gemaakt waaruit blijkt dat de kritische knikfactor zeer laag is, zelfs lager is dan “1”.
Ook uit de door Willems berekende kritische knikfactor, waarbij de rechtbank zich realiseert dat Willems rekening heeft gehouden met veiligheidsfactoren, blijkt dat de steiger naar het oordeel van de rechtbank niet voldoende stabiel was. Ook indien geen rekening wordt gehouden met de werking van de trogwand. Immers, gelet op alle onzekerheden in de berekeningen van TNO en Willems dient geoordeeld te worden dat bij een kritische knikfactor van rond de “1” niet gesproken kan worden van een stabiele steiger. Zoals hiervoor overwogen achten deskundigen om veiligheidsredenen een aanmerkelijk hogere kritische knikfactor nodig om te kunnen spreken van een stabiele steiger.
CMI heeft zich op het standpunt gesteld dat de oorzaak van het bezwijken van de steiger ofwel is gelegen in het ontwerp, ofwel in de uitbolling van de trogwand. Voorzover CMI hiermee de mogelijkheid open houdt dat de steiger is bezweken als gevolg van de werking van de trogwand deelt de rechtbank dit standpunt niet. De steiger was als hiervoor overwogen reeds instabiel zonder dat met de trogwand rekening wordt gehouden. Hieruit volgt al dat de steiger niet als gevolg van de werking van de trogwand instabiel is geworden.
De rechtbank komt zelfs niet tot de conclusie dat de steiger als gevolg van de trogwand meer instabiel is geworden. De rechtbank verwijst op dat punt eveneens naar de conclusies van TNO dat door de flexibiliteit van de trogwand de krachten in gunstige zin worden herverdeeld bij de onderhavige steiger.
Hoewel over de vraag waardoor het bezwijken van de steiger precies is begonnen onduidelijkheid is blijven bestaan, kan naar het oordeel van de rechtbank op grond van het vorenstaande worden geconcludeerd dat de steiger is ingestort als gevolg van instabiliteit door het ontbreken van voldoende diagonalen. Er is geen redelijke grond om rekening te houden met andere factoren die tot de instorting hebben bijgedragen in zodanige mate dat het instorten van de steiger niet aan het ontbreken van schoren onder de 21 meter-vloer in de noordzuidrichting toegerekend kan worden. De instorting van de steiger heeft geleid tot de dood van vijf personen en (zwaar) lichamelijk letsel bij drie andere personen.
8.2.4. Taken en verantwoordelijkheden.
Inleiding:
Nu de rechtbank heeft vastgesteld wat de oorzaak van het instorten van de steiger is dient beoordeeld te worden wie van de verdachten hiervoor strafrechtelijk verantwoordelijk is. Daarvoor zal eerst beoordeeld moeten worden wat de taken en de verantwoordelijkheden van de verschillende verdachten waren. Hierbij zal ook de verantwoordelijkheid voor de uitbolling van de trogwand besproken worden.
Het uitgangspunt bij de bepaling van de taken en verantwoordelijkheden van [verdachte S.], Albuko, Hertel en CMI met betrekking tot het project bij Essent in het algemeen en ten aanzien van de steiger in het bijzonder, zijn de contractuele verhoudingen tussen de verdachten onderling en tussen CMI en Essent. Uit hetgeen waartoe partijen zich over en weer hebben verplicht volgen weer andere verplichtingen op grond van wet- en regelgeving, zoals de Arbeidsomstandighedenwet en op grond van andere bronnen, zoals maar niet beperkt tot de NEN-normering, gebruiksvoorschriften van fabrikanten van steigermateriaal en de goede gebruiken (best practices) bij het ontwerpen, bouwen en aanbesteden van steigers.
CMI
De privaatrechtelijke relatie tussen Essent en CMI is niet eenduidig uit de processtukken op te maken en de visie van Essent ontbreekt nu Essent niet terechtstaat als verdachte. Met betrekking tot gehoorde getuigen van beide partijen en verdachte CMI geldt dat er kennelijk sprake is van een achterliggend privaatrechtelijk geschil over geleden schade. Terughoudendheid van de strafrechter is dan geboden. De offerte-aanvraag van Essent van 17 mei 2003 vraagt om “een aanbieding in te sturen voor het leveren van de voor dit project benodigde materialen alsmede het onder uw leiding en verantwoordelijkheid verrichten van de werkzaamheden: voorbereiding en coördinatie van werkzaamheden aan de lucht-rookgaskanalen”. Dit ingevolge artikel 6 inclusief Pro benodigd stellingwerk. De prijsofferte van 23 mei 2003 van CMI vermeldt onder 4,2 “werkzaamheden van onderaannemers worden voor rekening en risico van aannemer en onder diens leiding en gezag uitgevoerd”. De inkooporder van Essent van 12 augustus 2003 verwijst naar bovengenoemde prijsofferte en betreft een uitbesteding van “werktuigbouwtechnische werkzaamheden” aan CMI.
In het procesdossier is nog een e-mail correspondentie opgenomen tussen CMI en Essent waaruit nog het navolgende blijkt. In een bespreking is van de zijde van CMI kennelijk geopperd dat CMI tijdens nacht- en weekendwerk de verantwoordelijkheid (van wat wordt niet geheel duidelijk) schriftelijk wenst over te dragen aan de contractor. Op verzoek van Essent bevestigt CMI dat CMI als contractnemer altijd hoofdelijk aansprakelijk is voor werk van onderaannemers die door CMI zijn ingehuurd.
CMI heeft voor het steigerwerk op eigen naam en voor eigen risico een overeenkomst gesloten met Hertel.
Dat zoals CMI stelt CMI in haar privaatrechtelijke verhouding met Essent nimmer de verantwoordelijkheid voor de constructieve veiligheid van de steiger op zich heeft genomen is een visie die de rechtbank gelet op het voorgaande niet deelt. Aanbod en aanvaarding leggen de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor werkzaamheden van onderaannemers bij CMI, hetgeen ook nog eens expliciet is bevestigd. Onderaannemers werken onder leiding en gezag van CMI. Strafrechtelijk gezien is dit een factor van belang om vast te stellen wat redelijkerwijs van CMI verwacht mocht worden, hetgeen van belang is voor de omvang van de zorgplicht van CMI. Hierbij is echter ook van belang dat CMI met medeweten van Essent de steigerbouw heeft uitbesteed omdat zij zelf nu eenmaal geen steigerbouwer is. CMI moet wel gezien worden als een professionele gebruiker van steigers, CMI neemt grote onderhoudswerken in de industrie aan en dient de kennis in huis te hebben om steigers aan te besteden en af te nemen. Een groot gedeelte van haar werkzaamheden en de werkzaamheden van haar onderaannemers vindt immers op steigers plaats.
Anderzijds is CMI zelf geen steigerbouwer en het ontwerp en de bouw van een steiger dient als specialistisch werk te worden gezien. CMI kan vertrouwen op de deskundigheid van de specialistische onderaannemer, indien zij daartoe de randvoorwaarden heeft geschapen die dit vertrouwen rechtvaardigen. Dit laatste niet alleen vanwege de verplichtingen jegens Essent maar ook nu de steiger voor CMI een arbeidsmiddel was en CMI ook op grond daarvan voor een veilige steiger moest zorgdragen.
CMI is dan ook naar het oordeel van de rechtbank in het kader van deze zaak verantwoordelijk voor een juiste opdrachtverlening, projectbegeleiding, controle op de aanwezigheid van volledige berekeningen en tekeningen en de oplevering. Onder projectbegeleiding dient te worden verstaan informatieoverdracht tussen de steigerbouwer en in dit geval de keteleigenaar ten aanzien van technische aspecten.
Als hoofdaannemer is CMI daarnaast verantwoordelijk voor de coördinatie van het gehele project inhoudende de revisie van ketel 9 van de Amercentrale, ook op het gebied van veiligheid. CMI is op grond hiervan onder meer verantwoordelijk voor de coördinatie van de VGM-plannen.
HERTEL
Hertel heeft zich verplicht de steiger te bouwen en gritstraalwerkzaamheden uit te voeren. Hertel heeft daartoe met CMI onderhandeld en een ontwerpschets gemaakt. Hertel zelf is een professionele steigerbouwfirma.
Hertel heeft ervoor gekozen om het verdere ontwerpen en de bouw te laten verrichten door een 100% zustervennootschap Albuko. Anders dan van CMI kan van Hertel dus niet gezegd worden dat zij specialistisch werk, dat zij zelf niet kon doen, heeft uitbesteed. Zij heeft immers specifiek de bouw van de steiger aangenomen en bouwde zelf steigers. Dat zij ondeskundig is op dit gebied, als aangevoerd door Hertel, kan haar dan ook niet baten. Van Hertel kon dan ook worden verwacht dat zij het verdere ontwerp en de berekeningen en de tekeningen inhoudelijk zou controleren, minst genomen op de volledigheid van tekening en berekening, alsmede dat zij de steiger zelf zou controleren voordat deze aan CMI zou worden opgeleverd. Hierbij gaat het niet alleen om een controle op functionaliteit in verband met de eigen straalwerkzaamheden maar ook om de constructieve kwaliteit van de steiger. Dit gelet op haar contractuele verplichtingen aan CMI en haar verplichtingen als werkgever in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet 1998. Tenslotte diende Hertel een toereikend VGM-plan op te stellen en daarnaar te handelen.
ALBUKO
Hoewel de officier van justitie heeft betoogd dat er van een opdracht aan Albuko geen sprake is en Hertel en Albuko als één bedrijf moeten worden gezien, gaat de rechtbank daar in die algemene zin niet van uit. Partijen zelf zijn van oordeel dat er een (kennelijk niet schriftelijke) opdracht tot onderaanneming is en er zijn ook aanwijzingen dat dit het geval is. Er is gebouwd met het door Albuko gebruikte Layher-materiaal, [verdachte S.] heeft ontworpen en getekend en de voormannen bij de bouw waren afkomstig van Albuko. Er was wel sprake van samenwerking tussen Albuko en Hertel hetgeen blijkt uit de wijze waarop [verdachte S.] en [naam werknemer] hebben verklaard over deze samenwerking, de gezamenlijke voorbereiding van de offerte aan CMI, het uitwisselen van werknemers ten behoeve van de bouw en de overige diensten die Hertel aan Albuko leverde (zie bijvoorbeeld de mail van [naam werknemer] aan [verdachte S.] van 8 september 2003) en het vertrouwen over en weer blijkende uit de afwezigheid van een schriftelijke overeenkomst en achterwege blijven van een oplevering van Albuko aan Hertel.
Albuko was als onderaannemer gehouden een deugdelijke en veilige steiger te ontwerpen en te bouwen. Ook voor Albuko was de steiger een arbeidsmiddel en arbeidsplaats en moest de steiger dus voldoen aan de regels terzake. Ook Albuko moest een toereikend VGM-plan opstellen en daarnaar handelen.
[VERDACHTE S.]
Als hoofd van de afdeling ontwerp en calculatie was [verdachte S.] belast met het ontwerp en de tekening en berekening van de steiger. Hij heeft de steiger ook feitelijk getekend en berekeningen uitgevoerd. Als ontwerper diende [verdachte S.] volgens geldende normen (met name de NEN 6700-serie, voorschriften van Layher en goede gebruiken van ingenieurs en steigerbouwers) een ontwerp te maken dat aantoonbaar voldoende sterk en stabiel was om de krachten, die volgens de offerte door de steiger gedragen moesten worden, aan te kunnen. Tevens zal de tekening en samenwerking met de uitvoerenden toereikend moeten zijn om tot een dergelijke steiger volgens het ontwerp te komen. Indien geconfronteerd met problemen in de bouw zou waar nodig een herberekening moeten volgen.
8.2.5. Beoordeling van de verwijten.
Inleiding
Nu de oorzaak van het instorten van de steiger en de taken en verantwoordelijkheden van de verdachten door de rechtbank zijn vastgesteld dient voor verdachte bepaald te worden ten aanzien van welke verwijten als opgesomd in de tenlastelegging wettig en overtuigend bewijs voorhanden is en of deze verwijten ook hebben bijgedragen aan de oorzaak van het instorten van de steiger.
De rechtbank is van oordeel dat de samenwerking tussen CMI enerzijds en Hertel en Albuko anderzijds dusdanig is geweest dat niet bewezen kan worden verklaard dat CMI tezamen en in vereniging met Hertel en Albuko de tekortkomingen heeft gepleegd als tenlastegelegd ten aanzien van het ontwerp. CMI was niet betrokken bij het ontwerp van de steiger, zij heeft geen tekening vervaardigd maar slechts verlangens ten aanzien van de functionaliteit van de steiger contractueel vastgelegd. Niet is gebleken dat het ontwerp inhoudelijk onderwerp is geweest van de veiligheidsvergaderingen die onder leiding van CMI werden georganiseerd. Evenmin is er enige betrokkenheid van CMI ten aanzien van de feitelijke bouw van de steiger. Dit kan ook niet zonder meer van CMI verwacht worden. De rechtbank overweegt daarbij als hiervoor dat CMI zelf geen steigerbouwer is en het ontwerp en de bouw van een steiger als specialistisch werk gezien dient te worden gezien. CMI kan vertrouwen op de deskundigheid van de specialistische onderaannemer, indien zij althans daartoe de randvoorwaarden heeft geschapen die dit vertrouwen rechtvaardigen gelet op haar rol in de onderhoudswerkzaamheden zoals zij die voor Essent heeft uitgevoerd.
Gelet op haar rol in de onderhoudsstop als hiervoor overwogen was CMI medeverantwoordelijk voor het totstandkomen van een veilige steiger. Gelet op de hieruit voortvloeiende zorgplicht diende CMI het ontwerp te controleren dan wel laten controleren door een terzake deskundige. Van CMI kon niet worden verlangd dat zij de berekening over zou doen, wel dat zij de professionaliteit van de onderaannemer controleert door zeker te stellen dat de nodige berekeningen zijn uitgevoerd en de vereiste tekeningen voorhanden zijn.
Gelet op de oplevering aan CMI diende CMI daarnaast eventueel tijdens de bouw maar toch in ieder geval bij oplevering de steiger door een terzake kundige te laten controleren op veiligheid. Uiteraard diende daarbij gecontroleerd te worden dat de steiger voldoende is geschoord.
Gezien de contractuele verplichtingen van CMI jegens Essent diende CMI er voor zorg te dragen dat bij de beoordeling van de VGM-plannen van haar onderaannemers en in haar eigen VGM plan ook aandacht was besteed aan de constructieve veiligheid van de steiger nu dit een van de risicofactoren is die bij het door CMI aangenomen werk, dat onder andere de bouw van een steiger omvatte, aanwezig waren.
De rechtbank is van oordeel dat CMI op deze punten is tekortgeschoten. Hierbij overweegt de rechtbank het navolgende.
- CMI heeft met betrekking tot veiligheid gelet op haar rol een eigen verantwoordelijkheid, het uitbesteden van Arbo en veiligheidszaken aan een derde, hier Deltaconsult brengt niet met zich mede dat de verantwoordelijkheid voor de organisatie van veiligheid hierdoor eindigt. Het betreft hier ook geen uitbesteding van specialistisch werk dat CMI niet zelf zou kunnen doen.
- Ten aanzien van de constructieve veiligheid van de steiger heeft CMI aan Deltaconsult geen opdracht gegeven, zij heeft er ook niet op toegezien of Deltaconsult uit eigen beweging op dit punt het nodige deed en mocht er ook niet zonder meer van uitgaan dat Deltaconsult deskundig was en zelf het nodige op dit punt zou doen.
- Evenmin mocht CMI er van uitgaan dat Essent zaken zou controleren zoals gesteld door CMI. Het enkele feit dat er contacten waren tussen Hertel en Essent en Hertel raamcontractor was, is daartoe onvoldoende nu de steiger door CMI is aanbesteed.
- Het in het VGM plan van Essent nog wel genoemde risico van instorten heeft niet zijn weg gevonden in het plan van CMI en in de VGM plannen die zij moest beoordelen en coördineren. Gelet op de verplichtingen van CMI op grond van de overeenkomst met Essent en de rol van betrokken partijen en de organisatiestructuur zoals uit de VGM plannen moet blijken, volgt hieruit niet dat CMI met dit risico niets van doen had maar dat zij nalatig is geweest dit risico in haar plan en het plan van haar onderaannemer op te laten nemen. Dat Essent hier niet over is gevallen doet aan de verantwoordelijkheid van CMI niets af.
- In de verhouding tussen deze verdachten was CMI eindverantwoordelijk voor de veiligheid van de steiger. Daarnaast had CMI een coördinerende taak. CMI is nalatig gebleven er voor zorg te dragen dat het ontwerp door een deskundige is beoordeeld. [Naam werknemer], geen steigerinspecteur, zou hebben aangedrongen op een sterkteberekening maar in welk stadium en wat hij daarmee bedoelde is niet duidelijk geworden. Kennelijk is de berekening en tekening van [verdachte S.] geaccepteerd. Dat er geen toereikende berekening is gemaakt, die voldeed aan de NEN-regels, kan zo ook aan CMI worden verweten. Van CMI mocht verwacht worden dat zij wist aan welke eisen een tekening en berekening diende te voldoen. De rekenregels gelden voor alle staalconstructies en gelden dus ook voor degenen die tekeningen en berekeningen van staalconstructies beoordelen.
- Ook is CMI nalatig gebleven hetzij tijdens de bouw hetzij bij oplevering voldoende deskundige controle te laten plaatsvinden. Geconstateerd moet worden dat behalve wellicht door [naam werknemer] van Albuko zelf, door geen enkele steigerinspecteur met daartoe de juiste opleiding naar deze bijzondere steiger is gekeken. In feite heeft geen oplevering in aanwezigheid van CMI, waarbij de steiger door of ten behoeve van CMI op systematische wijze is gecontroleerd, plaatsgevonden. Er is niet opgeleverd aan de hand van een controlelijst of een keuringsrapport. CMI is afgegaan op een scafftag zonder te weten door wie wat is gedaan om tot een veiligverklaring te komen en zonder daarover een eigen oordeel te vellen. [Naam werknemer] van Deltaconsult heeft wel de doorgebogen schoren gezien maar was niet deskundig op steigergebied en dacht dat het met de schuine afstempeling te maken had. Hij heeft de steiger niet laten herberekenen.
- Een juiste risico-inschatting in de VGM plannen en een heldere verdeling van taken om die risico’s te bestrijden hadden bovenstaande tekortkomingen kunnen voorkomen. Hetgeen CMI op bepaalde punten stelt dat zij kan verwachten had in de VGM-plannen helder gemaakt moeten worden. Er is hier sprake van een gebrek aan coördinatie waardoor de plannen onvoldoende op elkaar waren afgestemd en onvoldoende inhoudelijk waren.
De rechtbank is van oordeel dat CMI op bovengenoemde punten in aanzienlijke mate onvoorzichtig en nalatig en ondeskundig heeft gehandeld. Het betreft zaken die de tekortkomingen van de steiger en dan met name het ontbreken van diagonalen onder de 21 vloer in de noord zuid richting aan het licht hadden kunnen en moeten brengen. De gevolgen van het instorten van de steiger kunnen dan daarmee in redelijk mede aan de tekortkomingen van CMI toegerekend worden.
9 De strafbaarheid van het bewezene.
Het ten laste van verdachte bewezen verklaarde levert de volgende misdrijven op:
ten aanzien van feit 1:
aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd,
ten aanzien van feit 2:
aan haar schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, begaan door een rechtspersoon
en
aan haar schuld te wijten zijn dat een ander zodanig lichamelijk letsel bekomt waaruit tijdelijke ziekte of verhindering in de uitoefening van zijn ambts- of beroepsbezigheden ontstaat, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd.
10 De strafbaarheid van verdachte.
Verdachte is strafbaar voor hetgeen te harer laste bewezen is verklaard, nu niet is gebleken van enige omstandigheid die haar strafbaarheid zou opheffen.
11 De straffen en maatregelen.
11.1 De algemene overwegingen omtrent de straf.
Op grond van de aard van het bewezene alsmede op grond van de omstandigheden waaronder dit is gepleegd en de persoon van de verdachte, zoals een en ander uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken, is de rechtbank van oordeel dat aan verdachte de straf behoort te worden opgelegd, die zij hierna zal bepalen.
11.2 De bijzondere overwegingen omtrent de straf.
Op 28 september 2003 heeft in ketel 9 van de Amercentrale te Geertruidenberg een ernstig bedrijfsongeval plaatsgevonden. Een steiger die in een verbrandingsketel van de Amercentrale stond, is gedeeltelijk ingestort tengevolge waarvan vijf mensen zijn komen te overlijden en drie mensen gewond zijn geraakt, waarvan één zwaar gewond.
Het ongeval heeft bij de familie van de overleden slachtoffers onherstelbaar leed en blijvend verdriet teweeggebracht. Uit de door de officier van justitie overgelegde slachtofferverklaringen en de verklaring ter zitting van de zus van het slachtoffer [naam slachtoffer], blijkt dat de nabestaanden tot op de dag van vandaag nog altijd met het ongeval bezig zijn en ook elke dag nog met de gevolgen van het ongeval worden geconfronteerd.
Ook voor de slachtoffers die het ongeval hebben overleefd, heeft het grote gevolgen gehad. Uit de slachtofferverklaring van [naam slachtoffer] die de officier van justitie ter terechtzitting heeft overgelegd, blijkt dat hij kort na het ongeval in grote paniek is geraakt. [naam slachtoffer] zat bekneld en heeft doodsangsten uitgestaan. Het ongeval heeft zowel op lichamelijk als op geestelijk gebied gevolgen voor hem gehad, zo lijdt hij aan depressies. Tevens heeft hij last van paniekaanvallen, nachtmerries en flashbacks. Ook [naam slachtoffer] schrijft in zijn slachtofferverklaring door het ongeval last te hebben van een depressie en nachtmerries. Daarnaast heeft [naam slachtoffer] ook nog eens zijn beste vriend, [naam slachtoffer], bij het ongeval verloren.
Uit het voorgaande blijkt dat het ongeval zeer traumatische gevolgen heeft gehad voor de nabestaanden van de overledenen en de slachtoffers. Tevens heeft het ongeval in de maatschappij veel onrust veroorzaakt. Dit laatste blijkt onder meer uit de omstandigheid dat de onderhavige zaak in de media veel aandacht heeft gekregen.
De rechtbank is zich ervan bewust dat geen enkele straf recht kan doen aan de gevolgen die het ongeval heeft gehad voor de slachtoffers en de nabestaanden van het ongeval. De rechtbank zal echter wel bij de op te leggen straf rekening houden met de hiervoor benoemde gevolgen.
De rechtbank wil, alvorens in te gaan op de bijzondere overwegingen omtrent de op te leggen straf per verdachte, op dit punt nog enkele opmerkingen plaatsen met betrekking tot de aard van het ongeval.
CMI heeft bepleit dat de rechtbank dient te waken voor een te makkelijk oordeel achteraf. Door deze strafzaak, zo is betoogd, zijn de bij deze zaak betrokkenen steigerdeskundigen geworden, maar voor een correcte berechting moet contact gehouden worden met de kennis en de intuïtie die bij aanvang van de zaak bestond. Hoewel deze stelling op meer oordelen van toepassing is dan op uitsluitend strafmaat en zo ook bedoeld is zal de rechtbank deze stelling hier bespreken onder aantekening dat haar oordeel over deze stelling ook bij het voorafgaande is toegepast.
Voor zover de uitvoerige rapportages en behandeling ter zitting zijn gebruikt om de rechtbank voldoende inzicht te geven in wat er bij steigerbouw komt kijken heeft zij dit uiteraard in haar oordeel betrokken. Het betreft hier het gedeeltelijk inhalen van de achterstand in de kennis van de materie, de rechtbank is geen steigerdeskundige en hoeft dat ook niet te zijn, wel dient zij voldoende kennis te hebben om hetgeen de deskundigen rapporteren te kunnen beoordelen.
De rechtbank is wel van oordeel dat de bijzondere kennis, verworven door de rapportages maar in 2003 niet algemeen bekend bij ontwerpers of bouwers van steigers dan wel bedrijven die grote onderhoudswerkzaamheden aannemen, niet zomaar in de beoordeling kan worden betrokken.
Maar is nu sprake van bijzondere bevindingen van TNO of anderen die in die laatste categorie vallen? Was er een hiaat in materiaalkennis? Waren er gebreken in bestaande normen of in de Layher documentatie die het instorten verklaren? Is instabiliteit een nieuw probleem? Kloppen de NEN normen achteraf niet? Is het zo vreemd en ondenkbaar dat een stalen constructie als de trogwand bij zware belasting zich niet als oneindig stijf gedraagt?
Of is dan uit de onderzoeken naar voren gekomen dat een klein detail, wellicht een gering foutje, achteraf tot grote gevolgen heeft geleid? Of dat bij dit arbeidsongeval een zeldzame combinatie van toevalligheden tot een cascade van gevolgen heeft geleid? Zaken die uit de onderzoeken zijn gebleken maar redelijkerwijs bij verdachten destijds niet bekend konden zijn of waarmee redelijkerwijs geen rekening gehouden kon worden? Zaken waarbij als al enig verwijt gemaakt kan worden de mate van de schuld beperkt en de straf gering dient te zijn?
Niets van dit alles. Er is een bijzondere steiger gebouwd, met een bijzondere afsteuning in de trogwand en met een hoogte van 77,5 meter, ruim meer dan 30 meter. Een vrijstaande steiger die het geheel van de eigen stabiliteit moest hebben en waar zware gritwerkzaamheden op zouden worden verricht. Een gevaarte van ruim 160 ton dat nog eens in ieder geval 50 ton zou moeten kunnen dragen. Waarvan sterkte en stabiliteit dus van het hoogste belang waren omdat te voorzien was dat bij het instorten van de steiger veel slachtoffers kunnen vallen.
De rechtbank ziet echter een gebrekkige en onvolledige sterkteberekening van een enkele staander waarin al delen meer worden belast dan de fabrikant heeft toegestaan. De documentatie waaruit dit blijkt was bijgesloten bij de offerte. De volgens de NEN en Eurocode te maken eerste of tweede orde berekening was in het geheel niet gemaakt zodat de stabiliteit niet was beoordeeld. Het schoorpatroon zowel onder de 21 meter als boven de 21 meter voldeed zelfs niet aan de instructie van de fabrikant van het steigermateriaal voor standaardsteigers. Evenmin voldeed het schoorpatroon aan de door [verdachte S.] en Albuko zelf geschreven veiligheidsinstructie ook bijgesloten bij de offerte. In iedere laag dienden in de buitenvlakken diagonalen te worden aangebracht. Naar de ondergrond, ook al genoemd in de veiligheidsinstructie van Albuko is in het geheel niet gekeken. Dat de trogwand echter bij deze belasting wel wat zou kunnen uitbollen is geenszins een natuurverschijnsel waarop verdachten niet op konden rekenen. Kortom, de onvolkomenheden betreffen allemaal zaken die in 2003 ook bij verdachten al bekend waren of bekend hadden moeten zijn. Tekortkomingen die ook hebben geleid tot het bezwijken van de steiger. Andere meer buitenissige oorzaken zijn er niet geweest.
Dat de arbeidsinspectie en TNO nadat de steiger is ingestort een groot onderzoek hebben verricht en berekeningen hebben uitgevoerd om de oorzaak van het instorten te achterhalen en andere oorzaken uit te sluiten is het gevolg van het instorten zelf, de ravage die was ontstaan, het ontbreken van volledige ontwerptekeningen en berekeningen en tekeningen as built. Die onderzoeken en die wetenschap waren niet nodig voor het voorkomen van het ongeval.
Overigens overweegt de rechtbank dat de eerste en tweede orde berekeningen, al of niet met meemodelleren van de trogwand voor juristen een ingewikkelde materie mag zijn, voor professionele ontwerpers van grote steigers en degenen die deze ontwerpen beoordelen zal dit anders liggen. Het gaat in de deze zaak ook niet om een foutje in een dergelijke berekening, deze berekeningen zijn in het geheel niet gemaakt.
En ook toen de steiger zelf waarschuwde dat er spanningen waren die niet in orde waren, de doorgebogen spindelpijpen en wijkende dubbele diagonalen, hebben noch [verdachte S.], noch de werknemers van de verdachte rechtspersonen of de door hen ingehuurde veiligheidsmensen, voldoende gedaan. Gelet op het aantal spindelpijpen dat was doorgebogen was hier toch sprake van een structureel probleem in de basis van de steiger terwijl de belasting nog gering was. Een onderzoek naar de oorzaak en herberekening van de steiger had onheil kunnen voorkomen.
Ook op organisatorisch gebied zijn zaken misgegaan. Niet gezegd kan worden dat de systemen om dit te voorkomen nog niet bestonden in 2003.
Niemand heeft het werk van [verdachte S.] inhoudelijk gecontroleerd. Dit is wel gebruikelijk bij dit soort werk.
VGM plannen dwingen tot risicoanalyse. CMI heeft het voor de hand liggende risico dat de steiger het zou kunnen begeven omdat deze niet stabiel zou kunnen zijn niet opgenomen in haar VGM plan. Dit terwijl Essent dit risico wel in haar paraplu VGM plan heeft opgenomen. VGM plannen dienen niet te verworden tot standaardgeschriften over het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen. Goede VGM plannen hadden hier de controle van het ontwerp en de bouw alsmede een behoorlijke oplevering moeten regelen om het gevaar van het instorten van de steiger het hoofd te bieden.
De bij Essent bestaande procedure voor de keuring van steigers is niet gevolgd. Wat [naam werkemer] van Albuko heeft bekeken voor dat hij de scafftag ophing is niet duidelijk. Een geschreven procedure bestond kennelijk niet bij Albuko. Hertel heeft op dit punt geen eisen gesteld. Verschillende gebreken aan de steiger die [naam werknemer] zelf mede heeft gebouwd heeft hij in ieder geval niet opgemerkt. CMI heeft ook niet om een keuringsrapport gevraagd en lijkt zich er niet eens van bewust te zijn geweest dat de steiger aan haar zou moeten worden opgeleverd en dat zij een eigen zorgplicht had ten aanzien van de veiligheid van de steiger.
De officier van justitie heeft tijdens het requisitoir de stelling geponeerd dat de revisie een haastklus was en dat daardoor de diverse eisen op het terrein van kwaliteit en veiligheid niet goed uit de verf zijn gekomen. De rechtbank is echter van oordeel dat uit het dossier en tijdens het onderzoek ter terechtzitting weliswaar is gebleken dat er sprake was van enige tijdsdruk, echter niet is gebleken dat de veiligheid van de betrokken personen bewust door de verdachten in gevaar is gebracht uit het oogpunt van kostenbesparing.
Ten aanzien van de strafwaardigheid van het handelen en nalaten van de verdachte CMI, overweegt de rechtbank nog in het bijzonder het volgende.
Tijdens het onderzoek ter terechtzitting heeft de officier van justitie gevorderd aan de verdachte voor het onder het onder feit 1 en feit 2 tenlastegelegde op te leggen een geldboete van € 45.000,=. De officier van justitie zag dit bij het formuleren van de eis als het strafmaximum maar hield, zoals hij bij repliek heeft toegelicht, daarbij geen rekening met de omstandigheid dat de feiten meermalen zijn gepleegd en ingevolge artikel 57 van Pro het Wetboek van Strafrecht de geldboete maximaal 8 keer dit bedrag kan zijn.
Zoals gezegd dient CMI gezien te worden als een professionele gebruiker van steigers. CMI neemt grote onderhoudswerken in de industrie aan en dient de kennis in huis te hebben om steigers aan te besteden en af te nemen. Een groot gedeelte van haar werkzaamheden en de werkzaamheden van haar onderaannemers vindt immers op steigers plaats.
Gelet op de rol van CMI tijdens de onderhoudsstop, is CMI medeverantwoordelijk te houden voor het totstandkomen van een veilige steiger. CMI heeft nagelaten de steiger tijdens de bouw en bij de oplevering ervan, te laten controleren door een terzake kundige op veiligheid. Daarnaast had CMI een coördinerende taak. CMI is nalatig gebleven er voor zorg te dragen dat het steigerontwerp van de verdachte [verdachte S.] door een deskundige is beoordeeld. Ten slotte heeft CMI de constructieve veiligheid van de steiger niet in de door haar vorm te geven VGM-plannen betrokken. CMI geeft er gelet op de verklaring van de heer [naam bestuurder] ter terechtzitting blijk van van het ongeval te hebben geleerd en na te denken over hoe de organisatie van onderhoudswerkzaamheden in alle geledingen kan worden verbeterd op het punt van veiligheid.
Gelet op het feit dat verdachte in aanzienlijke mate onvoorzichtig, nalatig en ondeskundig heeft gehandeld en gelet op de catastrofale gevolgen acht de rechtbank voor de feiten 1 en 2 een onvoorwaardelijke geldboete van na te melden hoogte passend. De rechtbank komt, rekening houdend met artikel 57 van Pro het Wetboek van Strafrecht, tot een hogere geldboete dan door de officier van justitie is geëist.
12 De toepasselijke wetsartikelen.
De beslissing berust op de artikelen 23(oud), 24, 51, 57, 307 (oud) en 308 (oud) van het Wetboek van Strafrecht.
13 De beslissing.
RECHTDOENDE beslist de rechtbank als volgt.
Zij verklaart de officier van justitie ontvankelijk in zijn vordering.
Zij verklaart het ten laste gelegde bewezen, zodanig als hierboven onder 7 is omschreven.
Zij verklaart niet bewezen hetgeen verdachte onder de feiten 1 en 2 meer of anders is ten laste gelegd en spreekt haar daarvan vrij.
Zij verstaat dat het aldus bewezen verklaarde oplevert de onder 9 vermelde strafbare feiten.
Zij verklaart de verdachte deswege strafbaar.
Zij veroordeelt verdachte tot betaling van een geldboete ten bedrage van € 100.000,= (zegge: honderdduizend Euro).
Dit vonnis is gewezen door mr. Van den Heuvel, voorzitter, mr. Van Kralingen en mr. Vos, rechters, in tegenwoordigheid van de griffiers Van den Goorbergh en mr. Van de Weijgert en is uitgesproken ter openbare terechtzitting op 24 mei 2006.