Uitspraak
RECHTBANK ARNHEM
Sector bestuursrecht
AWB 09/1225registratienummer: AWB 09/1225
uitspraak ingevolge artikel 8:77 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) van 30 maart 2010.
inzake
[eiseres], eiseres,
wonende te [woonplaats],
tegen
de besloten vennootschap Centraal Administratiekantoor, verweerster.
Aanduiding bestreden besluit
Besluit van verweerster van 25 februari 2009.
Procesverloop
Bij besluit van 15 januari 2009 heeft verweerster de aanvraag van eiseres om compensatie over 2008 van het verplicht eigen risico zoals bedoeld in de Zorgverzekeringswet afgewezen.
Bij het in rubriek 1 aangeduide besluit heeft verweerster het hiertegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard en het besluit van 15 januari 2009 gehandhaafd.
Tegen dit besluit is beroep ingesteld. Naar de door partijen ingebrachte stukken, waaronder een door verweerster ingediend verweerschrift, wordt hier kortheidshalve verwezen.
BVerweerster een in opdracht van Vektis C.V. (hierna: Vektis) opgesteld accountantsrapport betreffende de certificering van farmaceutische kostengroep-gegevens 2006/2007 aan de rechtbank doen toekomen. Ten aanzien van dit stuk heeft verweerster een beroep gedaan op artikel 8:29 van Pro de Awb, inhoudende dat uitsluitend de rechtbank kennis mag nemen van dit stuk. Bij beslissing op grond van artikel 8:29, derde lid, van de Awb van 20 mei 2009 heeft de rechtbank bepaald dat de beperking van de kennisneming van genoemd stuk niet gerechtvaardigd is.
Daarop heeft verweerster ermee ingestemd dat dit stuk onderdeel zal uitmaken van het procesdossier. Een afschrift van het gedingstuk is alsnog aan eiseres toegestuurd.
Het beroep is behandeld ter zitting van de rechtbank van 10 maart 2010. Eiseres is aldaar in persoon verschenen.
Overwegingen
Verweerster heeft zich in het bestreden besluit op het standpunt gesteld dat eiseres in 2008 niet in aanmerking komt voor compensatie van het verplicht eigen risico, omdat zij - gelet op haar medicijngebruik - in 2006 niet is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG). Zij voldoet daarom niet aan de van toepassing zijnde wettelijke voorschriften.
Eiseres heeft het bestreden besluit gemotiveerd aangevochten. Zij heeft zich op het standpunt gesteld dat zij wél voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor compensatie van het verplicht eigen risico. Op haar standpunt zal de rechtbank in het navolgende verder ingaan.
De rechtbank overweegt als volgt.
Wettelijk kader
Uit artikel 118a van de Zorgverzekeringswet volgt - voor zover hier van belang - dat verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering hebben.
Ingevolge artikel 1, aanhef en onder o, van het Besluit zorgverzekering (Staatsblad 2005, 389, pag. 53, hierna: het Besluit) wordt onder FKG’s verstaan farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden.
In het Besluit is in artikel 3a.1, aanhef en onder a, bepaald dat verzekerden recht op de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet hebben indien zij in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen FKG.
Ingevolge de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 5 september 2005, nr. 171, pag. 15, laatstelijk gewijzigd Stcrt. 29 september 2009, nr. 15003, hierna: de Regeling) gaat het om de FKG's die zijn genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 bij de Regeling zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol". In artikel 7.4a van de Regeling is voorts geregeld dat de zorgverzekeraars voor 1 oktober van het jaar waarin de compensatie van het eigen risico wordt verstrekt aan verweerster het burgerservicenummer en het bank- of girorekeningnummer aanleveren van verzekerden die in de twee kalenderjaren voorafgaande aan dat jaar in een FKG zijn ingedeeld.
Het kopje bij tabel B4.2 in Bijlage 4 van de Regeling luidt als volgt: Gewichten voor het criterium FKG’s (> 180 standaarddag-doseringen per jaar; in euro’s per verzekerde).
In geding is de vraag of verweerster in het geval van eiseres terecht het standpunt heeft ingenomen dat zij in 2006 niet is ingedeeld in een FKG.
Eiseres heeft gesteld dat zij in januari 2006 een zware knieoperatie heeft ondergaan, ten gevolge waarvan zij enige tijd immobiel was en niet in de gelegenheid om haar medicijnen bij de apotheek op te halen. Daarom heeft zij 20 december 2005 alvast sulfazalazine afgehaald. Gelet op deze omstandigheid dient het aantal eind 2005 afgeleverde medicijnen bij het aan haar in 2006 afgeleverde aantal te worden betrokken, zodat zij ruimschoots de minimale standaard dagdosering in 2006 heeft gebruikt. Ter onderbouwing van haar stelling heeft eiseres een afleverhistorie van de aan haar in 2005 door de apotheek geleverde medicijnen overgelegd (hierna aangeduid met de afleverhistorie).
Verweerster stelt zich op het standpunt dat bij de bepaling van de minimale standaard dagdosering niet bepalend is hoeveel van het betreffende medicijn in het peiljaar is gebruikt maar hoeveel is afgeleverd en gedeclareerd. Verweerster heeft daarbij verwezen naar de brochure “Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet”, uitgegeven door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna aangeduid met: de brochure). Daarin staat bij par. 1.5.5 Farmaciekostengroepen onder meer het volgende vermeld: “Het idee achter de FKG’s is dat verzekerden met een bepaalde chronische aandoening herkenbaar zijn aan de hand van declaraties van medicijnen waarvan bekend is dat die voor de betreffende aandoening worden voorgeschreven. Een verzekerde valt in een FKG als in een voorgaand kalenderjaar meer dan een bepaalde hoeveelheid (goed voor circa half jaar gebruik) van nader omschreven medicijnen zijn voorgeschreven”.
Bij paragraaf 3.5.8, Historie farmaciekostengroepen, wordt voorts onder meer vermeld: “Verder worden alleen de verzekerden bij de bepaling van de FKG’s in beschouwing genomen die in een kalenderjaar meer dan 180 standaard dagdoseringen van de betreffende medicatie kregen (ruwweg minimaal een half jaar).” Op grond hiervan concludeert verweerster dat uit de systematiek van de risicoverevening voortvloeit dat het aantal afgeleverde medicijnen en de declaratie daarvan leidend zijn.
De rechtbank stelt vast dat niet in geding is dat eiseres in 2007 was ingedeeld in een FKG. Voorts is niet in geding dat aan eiseres in 2006 180 maal de standaarddagdosering van sulfazalazine is afgeleverd. Dit medicijn is vermeld op de FKG-lijst in tabel 14, Reuma.
De rechtbank is van oordeel dat eiseres voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat zij in 2006 meer dan 180 standaard dagdoseringen van het medicijn sulfazalizine heeft gebruikt. Het geschil spitst zich daarom toe op de vraag of als criterium moet worden gehanteerd het feitelijke gebruik van een medicijn in het peiljaar of het afgeleverd en gedeclareerd zijn van het medicijn in het peiljaar.
De rechtbank constateert dat de definitie opgenomen in artikel 1, aanhef en onder o, van het Besluit spreekt over geneesmiddelengebruik. Voor het overige bevat de regelgeving geen bepalingen waar over dit onderwerp iets blijkt. Omdat de rechtbank verweerster kan volgen dat het aantal afgeleverde medicijnen het meest eenvoudige criterium is om verzekerden in een FKG in te delen, sluit de rechtbank op voorhand niet uit dat het woord ‘gebruik’ in artikel 1, aanhef en onder o, van het Besluit niet letterlijk genomen moet worden en moet worden gelezen als ‘afgeleverd en gedeclareerd’. Dat moet dan wel duidelijk blijken uit de wetsgeschiedenis of anderszins. Dat is volgens de rechtbank niet het geval.
De rechtbank wijst er daarbij op dat de Memorie van Toelichting (MvT) bij de wijziging van de Zorgverzekeringswet (Kamerstukken 2006-2007, 31 094, nr. 3, pag. 7) vermeldt dat een verzekerde - om ingedeeld te worden in een FKG - minimaal 180 dagdoseringen van een medicijn voor de betreffende chronische ziekte voorgeschreven moet hebben gekregen.
De toelichting op artikel 3.3 van het Besluit vermeldt dat het CVZ verzekerden indeelt naar FKG-klasse “aan de hand van het geneesmiddelengebruik van verzekerden in het jaar voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen aan de zorgverzekeringswet wordt berekend. Hierbij wordt een indelingstabel gehanteerd van artikelnummers van geneesmiddelen die in dit voorafgaande jaar (jaar t-1) zijn voorgeschreven en die gekoppeld zijn aan de verschillende FKG’s. Indien aan een verzekerde meer dan 180 maal de DDD van een relevant geneesmiddel is afgeleverd wordt deze verzekerde ingedeeld bij één van de onderscheiden FKG’s.
Ook de door verweerster ter onderbouwing van zijn standpunt aangehaalde en hierboven geciteerde brochure is niet eenduidig. De brochure vermeldt dat de medicatie moet zijn “voorgeschreven”, en spreekt ook over “het krijgen van de minimale standaard dagdosering in een kalenderjaar”.
In de door verweerster zelf uitgegeven folder “Compensatie eigen risico 2008” staat onder het kopje “Wie krijgt de compensatie eigen risico?”: “U heeft recht op Compensatie eigen risico als u volgens de Zorgverzekeringswet voldoet aan één van de twee voorwaarden: 1. U gebruikte in 2006 en 2007 veel medicijnen. U kreeg 180 dagen per jaar een medicijn voorgeschreven voor een van de volgende aandoeningen: (…).”
Nu in aangehaalde toelichtingen en ander voorlichtingsmateriaal de woorden ‘gebruik(en)’, ‘voorschrijven’, ‘krijgen’ en ‘afleveren’ door elkaar gebruikt worden, ziet de rechtbank geen reden het woord ‘geneesmiddelengebruik’ uit artikel 1, aanhef en onder o, van het Besluit anders dan letterlijk uit te leggen.
Op grond van het voorgaande stelt de rechtbank vast dat eiseres voldoet aan de voorwaarde van de Zorgverzekeringswet dat zij voor 2006 minimaal 180 dagdoseringen van het desbetreffende medicijn moet hebben gebruikt. Op grond van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting kan verder worden vastgesteld dat eiseres, gelet op haar aandoening reuma, meerjarig wordt geconfronteerd met onvermijdbare zorgkosten. Dit is op zichzelf door verweerster ook niet bestreden. Eiseres valt in dit opzicht onder het bepaalde in artikel 118a, eerste lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet.
Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verweerster in dit geval ten onrechte tot een weigering van de compensatie eigen risico heeft besloten.
Daarom zal de rechtbank het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen.
Gelet op het vorenstaande ziet de rechtbank aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak te voorzien en te bepalen dat eiseres in aanmerking komt voor compensatie van het eigen risico over 2008.
De rechtbank acht termen aanwezig om toepassing te geven aan artikel 8:75 van Pro de Awb en verweerster te veroordelen in de door eiseres in verband met de behandeling van het beroep redelijkerwijs gemaakte proceskosten, welke zijn begroot op € 83,60, zijnde de aangetoonde taxikosten die eiseres heeft moeten maken voor het bijwonen van de zitting.
Daarbij heeft de rechtbank in aanmerking genomen de medische verklaring van de prof.dr. P.L.C.M. van Riel, reumatoloog, die inhoudt dat eiseres niet in staat is met het openbaar vervoer te reizen.
Het hiervoor overwogene leidt de rechtbank, mede gelet op artikel 8:74 van Pro de Awb, tot de volgende beslissing.
Beslissing
De rechtbank
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat eiseres in aanmerking komt voor compensatie van het verplicht eigen risico;
veroordeelt verweerster in de door eiseres gemaakte proceskosten ten bedrage van € 83,60;
bepaalt dat verweerster het door eiseres betaalde griffierecht ten bedrage van € 41 aan haar vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.A. van Schagen, rechter, in tegenwoordigheid van mr. M.W. Bolzoni, griffier.
De griffier, De rechter,
Uitgesproken in het openbaar op: 30 maart 2010.
Tegen deze uitspraak staat voor belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:24 juncto Pro 6:13 van de Awb, binnen 6 weken na de dag van verzending hiervan, hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Verzonden op: 30 maart 2010.