Uitspraak
RECHTBANK ARNHEM
Sector bestuursrecht
Registratienummer: AWB 05/4046
Uitspraak ingevolge artikel 8:77 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in het geding tussen:
[eiser]
wonende te [woonplaats], vertegenwoordigd door mr. N.U.N. Kien,
en
OWM Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A., verweerder.
1. Aanduiding bestreden besluit
Besluit van verweerder van 30 september 2005.
2. Procesverloop
Bij besluit van 19 mei 2005 heeft verweerder de aanvraag van eiser om vergoeding van het geneesmiddel clopidogrel (ook wel bekend onder de merknamen Plavix en Iscover) afgewezen.
Bij het in rubriek 1 aangeduide besluit van 30 september 2005 heeft verweerder het ingediende bezwaar ongegrond verklaard en het eerder genoemde besluit van 19 mei 2005 gehandhaafd.
Tegen het besluit van 30 september 2005 is beroep ingesteld en door verweerder is een verweerschrift ingediend. Naar deze en de overige door partijen ingebrachte stukken wordt hier kortheidshalve verwezen.
Het beroep is behandeld ter zitting van de rechtbank van 7 februari 2006. Namens eiser is aldaar verschenen zijn gemachtigde mr. N.U.N. Kien, advocaat te Rotterdam. Verweerder heeft zich doen vertegenwoordigen door mr. A.J. Vosmeijer, werkzaam bij Amicon.
3. Overwegingen
Op 1 maart 2005 heeft verweerder een aanvraag ontvangen voor de vergoeding van het medicijn clopidogrel voor de duur van negen maanden tot één jaar. De behandelend cardioloog heeft als medische indicatie aangegeven dat er op 23 februari 2005 een stentimplantatie (in verband met ACS mét ST-segment-stijging of niet-ACS) heeft plaatsgevonden.
Voor de onderhavige zaak is de volgende regelgeving van belang.
Ingevolge artikel 8, eerst lid, aanhef en onder j, van de Ziekenfondswet (ZFW), voor zover hier van belang, hebben (ziekenfonds)verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op farmaceutische zorg. Ingevolge het derde lid van dit artikel kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. Bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Verstrekkingenbesluit).
Ingevolge artikel 9, eerste lid, onder a, van het Verstrekkingenbesluit omvat farmaceutische zorg de aflevering van de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. In afwijking van het eerste lid bepaalt het derde lid, onder a, van dit artikel dat de farmaceutische zorg niet de aflevering omvat van geneesmiddelen, indien niet voldaan is aan de daarvoor bij ministeriële regeling vastgestelde voorwaarden. Bedoelde ministeriële regeling is de Regeling Farmaceutische hulp ziekenfondsverzekering (hierna: Regeling)
In artikel 2 van Pro de Regeling is bepaald dat indien een geneesmiddel, genoemd in bijlage 1 bij deze regeling, behoort tot een van de in bijlage 2 bij deze regeling genoemde categorieën van geneesmiddelen, de farmaceutische hulp, slechts aflevering van dat geneesmiddel omvat indien voldaan is aan de bij die categorie vermelde voorwaarden.
Volgens bijlage 2, onder 25, luidt de voorwaarde voor het verstrekken van clopidrogel:
"uitsluitend voor een verzekerde die:
a. na een doorgemaakt myocardinfarct of ischemisch cerebrovasculair accident of bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening, niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur vanwege overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of een andere absolute contra-indicatie voor acetylsalicylzuur heeft;
b. voor de behandeling van een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging gedurende zes maanden is aangewezen op het middel in combinatie met acetylsalicylzuur."
Verweerder heeft aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd dat de kosten van clopidogrel niet voor vergoeding in aanmerking komen, omdat eiser niet voldoet aan de indicaties, zoals opgenomen in bijlage 2 van de Regeling.
De rechtbank overweegt als volgt.
In het aanvullend beroepschrift van 27 januari 2006 heeft eiser uiteindelijk het standpunt ingenomen dat hij voldeed aan de indicatie zoals opgenomen in bijlage 2 bij de Regeling, omdat op 23 februari 2005 sprake was van een acuut coronair syndroom (ACS) zonder ST-segmentstijging. De rechtbank kan eiser hierin niet volgen en overweegt daartoe het volgende.
In het aanvraagformulier van 1 maart 2005 is door de behandelend cardioloog aangegeven dat clopidogrel wordt voorgeschreven voor een stentimplantatie, in verband met een acuut coronair syndroom (ACS) mét ST-segmentstijging of niet-ACS, op 23 februari 2005. Naar het oordeel van de rechtbank is dit niet een indicatie zoals opgenomen in bijlage 2 bij de Regeling. In het aanvraagformulier bestaat de mogelijkheid om aan te kruisen dat clopidogrel wordt voorgeschreven in verband met een ACS zonder ST-segmentstijging. De cardioloog heeft dat echter niet aangekruist. Ter zitting heeft de gemachtigde van eiser gesteld dat het formulier niet duidelijk is in geval van een stentplaatsing. De rechtbank kan deze redenering niet volgen. In het formulier is bij de mogelijkheid ACS zonder ST-segmentstijging uitdrukkelijk vermeld “met of zonder stentplaatsing”, zodat niet valt in te zien dat een cardioloog zich niet vrij zou voelen om in geval van een ACS zonder ST-segmentstijging, met stentplaatsing, voor die mogelijkheid te kiezen.
Aangezien de aanvraag van de cardioloog van 1 maart 2005 duidelijk was wat betreft de indicatie waarvoor clopidogrel werd voorgeschreven, moet voorbij worden gegaan aan het standpunt van eiser dat verweerder alvorens op die aanvraag te beslissen nadere informatie bij de cardioloog had moeten inwinnen.
Ter zitting heeft de gemachtigde van eiser nog aangevoerd dat uit de brief van de cardioloog van 19 december 2005 zou volgen dat bij eiser sprake was van een ACS zonder ST-segmentstijging. De rechtbank is echter van oordeel dat zulks niet blijkt uit de genoemde brief. Om te beginnen lijkt deze brief slechts betrekking te hebben op de dotterbehandeling die eiser op 5 juli 2005 heeft ondergaan, terwijl de onderhavige zaak betrekking heeft op de stentplaatsing van 23 februari 2005. Bovendien blijkt uit de brief niet dat bij eiser sprake was van een ACS zonder ST-segmentstijging, terwijl de cardioloog dit toch eenvoudigweg had kunnen vermelden indien zulks bij eiser het geval zou zijn geweest.
In genoemd aanvullend beroepschrift van 27 januari 2006 heeft eiser voorts het standpunt ingenomen dat clopidogrel, voor zover het niet aangewezen is op grond van artikel 9, lid 1, onder a, van het Verstrekkingenbesluit, een niet-geregistreerd geneesmiddel is dat op grond van artikel 9, lid 1, onder b, van het Verstrekkingenbesluit voor vergoeding in aanmerking komt.
De rechtbank kan eiser hierin niet volgen. Clopidogrel is een geregistreerd geneesmiddel, zodat het bepaalde onder b van genoemd artikel niet van toepassing is.
Naar aanleiding van het standpunt van eiser dat vergoeding contra legem had behoren plaats te vinden overweegt de rechtbank het volgende.
Het dwingendrechtelijke karakter van de voornoemde bepalingen behoort uitgangspunt te zijn voor het antwoord op de vraag of in een concreet geval terecht verstrekking van een geneesmiddel aan een verzekerde is geweigerd. Desalniettemin kunnen er echter omstandigheden zijn waarin toepassing van dwingendrechtelijke wetsbepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht, dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn.
Naar het oordeel van de rechtbank is van dergelijke omstandigheden geen sprake is. De gemachtigde van verweerder heeft er ter zitting terecht op gewezen dat clopidogrel voor een aantal indicaties wel degelijk is aangewezen. Bovendien kunnen de kosten van € 60 per maand voor een betrokkene wel hoog zijn, maar zijn deze kosten niet zodanig excessief dat vergoeding contra legem zou moeten plaatsvinden. Ook is niet gebleken dat eiser ten gevolge van het niet-vergoeden van clopidogrel een zodanige gezondheidsschade zou leiden dat om die reden vergoeding zou moeten plaatsvinden.
Al hetgeen hiervoor is overwogen leidt de rechtbank tot de conclusie dat het beroep ongegrond moet worden verklaard.
De rechtbank acht geen termen aanwezig over te gaan tot een proceskostenveroordeling als bedoeld in artikel 8:75 van Pro de Awb.
Het hiervoor overwogene leidt de rechtbank tot de volgende beslissing.
4. Beslissing
De rechtbank
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door mr. D.J. Post, rechter, in tegenwoordigheid van mr. C.F.C. Hendriks, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 1 maart 2006.
De griffier, De rechter,
Tegen deze uitspraak staat voor belanghebbenden, behoudens het bepaalde in artikel 6:24 juncto Pro 6:13 van de Awb, binnen 6 weken na de dag van verzending hiervan, hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Verzonden op: