Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 134501 / KG ZA 05-749
Vonnis in kort geding van 19 januari 2006
in de zaak van
1. de vereniging
ASTMA PATIËNTEN VERENIGING VBBA/LCP,
gevestigd te Amsterdam,
2. de vereniging
CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN RAAD NEDERLAND,
gevestigd te Utrecht,
3. de vereniging
CROHN EN COLITIS ULCEROSA VERENIGING,
gevestigd te Breukelen,
4. de vereniging
EPILEPSIE VERENIGING NEDERLAND,
gevestigd te Ede,
5. de vereniging
HIV VERENIGING NEDERLAND,
gevestigd te Amsterdam,
6. de stichting
NEDERLANDSE CYSTIC FIBROSIS STICHTING,
gevestigd te Baarn,
7. de stichting
BLOEDLINK,
gevestigd te Bennebroek,
8. de vereniging
VERENIGING SPIERZIEKTEN NEDERLAND,
gevestigd te Baarn,
9. de vereniging
NEDERLANDSE OBESITAS VERENIGING,
gevestigd te Amersfoort,
10. de vereniging
PARKINSON PATIËNTEN VERENIGING,
gevestigd te Bunnik,
11. [eiser sub 11],
wonende te [woonplaats],
12. [eiseres sun 12],
wonende te [woonplaats],
13. [eiser sub 13],
wonende te [woonplaats],
14. [eiser sub 14],
wonende te [woonplaats],
15. [eiser sub 15],
wonende te [woonplaats],
16. [eiser sub 16],
wonende te [woonplaats],
17. [eiser sub 17],
wonende te [woonplaats],
18. [eiseres sub 18],
wonende te [woonplaats],
19. [eiser sub 19],
wonende te [woonplaats],
20. [eiser sub 20],
wonende te [woonplaats],
21. [eiseres sub 21],
wonende te [woonplaats],
22. [eiser sub 22],
wonende te [woonplaats],
23. [eiseres sub 23],
wonende te [woonplaats],
24. [eiser sub 24],
wonende te [woonplaats],
25. [eiser sub 25],
wonende te [woonplaats],
26. [eiser sub 26],
wonende te [woonplaats],
27. [eiser sub 27],
wonende te [woonplaats],
28. [eiser sub 28],
wonende te Bodegraven,
29. [eiser sub 29],
wonende te [woonplaats],
30. [eiser 30],
wonende te Arnhem,
31. [eiser sub 31],
wonende te Wierden,
32. [eiser sub 32],
wonende te [woonplaats],
33. [eiseres sub 33],
wonende te [woonplaats],
34. [eiser sub 34],
wonende te [woonplaats],
35. [eiser sub 35],
wonende te [woonplaats],
36. [eiseres sub 36],
wonende te [woonplaats],
37. [eiser sub 37],
wonende te [woonplaats],
38. [eiser sub 38],
wonende te [woonplaats],
39. [eiser sub 39],
wonende te [woonplaats],
40. [eiseres sub 40],
wonende te [woonplaats],
41. [eiser sub 41],
wonende te [woonplaats],
42. de maatschap
HUISARTSENMAATSCHAP RESPONS,
gevestigd te Hengelo,
43. [eiser sub 43],
wonende te [woonplaats],
44. [eiseres sub 44],
wonende te [woonplaats],
45. [eiser sub 45],
wonende te [woonplaats],
46. [eiseres sub 46],
wonende te [woonplaats],
47. [eiser sub 47],
wonende te [woonplaats],
48. [eiseres sub 48],
wonende te [woonplaats],
49. [eiser sub 49],
wonende te [woonplaats],
50. [eiser sub 50],
wonende te [woonplaats],
51. [eiser sub 51],
wonende te [woonplaats],
52. [eiser sub 52],
wonende te [woonplaats],
53. [eiser sub 53],
wonende te [woonplaats],
54. [eiser sub 54],
wonende te [woonplaats],
55. de maatschap
HUISARTSENPRAKTIJK DE AESCULAAP,
gevestigd te Nijverdal,
56. de vereniging
NEDERLANDS GENOOTSCHAP VAN MAAG- DARM- LEVERARTSEN,
gevestigd te Utrecht,
57. de vereniging
LANDELIJKE HUISARTSEN VERENIGING,
gevestigd te Utrecht,
58. de vereniging
NEDERLANDSCHE INTERNISTEN VEREENIGING,
gevestigd te Utrecht,
59. de vereniging
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR REUMATOLOGIE,
gevestigd te Utrecht,
eiseressen bij dagvaarding van 8 december 2005,
procureur mr. J.M. Bosnak,
advocaten mr. J.R.A. Schoonderbeek en mr. E.C. Martens te Amsterdam,
tegen
1. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ MENZIS ZORGVERZEKERAAR U.A.,
statutair gevestigd en mede kantoorhoudende te Wageningen,
2. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ MENZIS U.A.,
statutair gevestigd te Zwolle en kantoorhoudende te Groningen,
3. de naamloze vennootschap
MENZIS VERZEKERINGEN N.V.,
statutair gevestigd te Zwolle en kantoorhoudende te Velp, gemeente Rheden,
4. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
MENZIS EERSTELIJNS ZORG HOLDING B.V.,
statutair gevestigd en mede kantoorhoudende te Zwolle,
5. de coöperatie
COÖPERATIE MENZIS ZORG EN INKOMEN U.A.
statutair gevestigd en mede kantoorhoudende te Zwolle,
6. de stichting
STICHTING MENZIS EERSTELIJNS ZORG,
statutair gevestigd en mede kantoorhoudende te Zwolle,
7. de naamloze vennootschap
NVS CONFIOR ZORGVERZEKERAAR N.V.
statutair gevestigd en mede kantoorhoudende te Rotterdam,
8. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE ZIEKENFONDS MAATSCHAPPIJ ANDERZORG U.A.
statutair gevestigd en mede kantoorhoudende te Groningen,
gedaagden,
procureur mr. F.P. Lomans,
advocaat mr. G.J.R. de Groot te ’s-Gravenhage.
De partijen zullen hierna ook worden aangeduid als respectievelijk de patiëntenorganisaties (eisers sub 1 tot en met 10), de artsen (eisers sub 11 tot en met 59) en Menzis (gedaagden sub 1 tot en met 8).
De procespartijen
De door eisers uitgebrachte dagvaarding is op 8 december 2005 aan de volgende rechtspersonen betekend:
1. de onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A., mede h.o.d.n. Amicon Zorgverzekeraar
2. de onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové Zorgverzekeraar U.A.
3. de onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis Particulier U.A., mede h.o.d.n. Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové U.A.
4. de naamloze vennootschap Menzis Verzekeringen N.V.
5. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid Menzis Eerstelijns Zorg Holding B.V.
6. de coöperatie Coöperatie Menzis U.A.
7. de stichting Stichting Menzis Eerstelijns Zorg
8. de naamloze vennootschap NVS Confior Zorgverekeraar N.V.
9. de onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Ziekenfondsmaatschappij Anderzorg U.A.
10. de onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij Ziekenfonds Nederzorg U.A..
Per 21 december 2005 zijn de onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové Zorgverzekeraar U.A. (rechtspersoon sub 2) en de onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij Ziekenfonds Nederzorg U.A.. (rechtspersoon sub 10) gefuseerd met de onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A., mede h.o.d.n. Amicon Zorgverzekeraar (rechtspersoon sub 1). Laatstgenoemde heeft met ingang van 22 december 2005 haar naam gewijzigd in Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis Zorgverzekeraar U.A..
De onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis Particulier U.A., mede h.o.d.n. Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové U.A. (rechtspersoon sub 3), heeft met ingang van 1 januari 2006 haar naam gewijzigd in de onderlinge waarborgmaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis U.A.
De coöperatie Coöperatie Menzis U.A. (rechtspersoon sub 6) heeft met ingang van 1 januari 2006 haar naam gewijzigd in de coöperatie Coöperatie Menzis Zorg en Inkomen U.A.
De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit de dagvaarding, met daarbij toegezonden producties, de producties van gedaagden, de mondelinge behandeling, de pleitnota van eisers en de pleitnota van gedaagden. Ten slotte is vonnis bepaald.
De feiten
Menzis behoort tot de vier grootste ‘all-care verzekeraars’ in Nederland.
Vóór 1 januari 2006 had Menzis binnen de kernwerkgebieden in Noord-, Midden- en Oost-Nederland ongeveer 70% van de (ziekenfonds)verzekerden onder contract. Alle huisartsen binnen deze regio’s hadden en hebben een contract met Menzis en hebben dit contract nodig om de huisartsenpraktijk te kunnen uitoefenen. Het huisartsencontract omvat een standaardovereenkomst en bijkomende ‘modules’.
Nederlandse (verzekerde) patiënten hebben op grond van het Besluit zorgverzekering (voorheen de Regeling farmaceutische hulp) aanspraak op een basispakket van geneesmiddelen. Daartoe behoren onder meer de zogenaamde cholesterol- c.q. lipidenverlagende geneesmiddelen (‘statines’) en de zogenaamde maagzuurremmers (‘protonpompremmers’).
Op grond van de Regeling zorgverzekering (voorheen de Regeling farmaceutische hulp) is Menzis gehouden alle statines en protonpompremmers te vergoeden binnen de daarvoor geldende kaders.
Binnen de groep statines en binnen de groep protonpompremmers zijn innovatieve merkgeneesmiddelen (‘specialités) verkrijgbaar, maar ook generieke preparaten. Deze laatste mogen op de markt worden gebracht als de octrooien voor de corresponderende specialités zijn verlopen en zijn goedkoper dan de spécialités. Binnen de groep statines zijn simvastatine en pravastatine-preparaten als generieke kopie verkrijgbaar, binnen de groep protonpompremmers is omeprazol dat.
Menzis heeft bij brief van 1 september 2005 aan de gecontracteerde huisartsen in
het kernwerkgebied een nieuwe contractmodule aangeboden, genaamd ‘rationeel voorschrijven’. De inhoud van deze brief luidt, voor zover van belang, als volgt.
Waarom de module rationeel voorschrijven?
(...)
Uitgangspunt is het belonen voor rationeel voorschrijfgedrag, dus het realiseren van kwalitatief goede en doelmatige zorgverlening. Er is sprake van kwalitatief goed voorschrijfgedrag als voorschrijvers zich in hun handelen laten leiden door behandelrichtlijnen die door de beroepsgroepen zelf zijn opgesteld en die gebaseerd zijn op wetenschappelijke studies. Wij doelen hiermee op NHG standaarden of erkende regionale behandelrichtlijnen (...).
Rationeel voorschrijfbeleid betekent ook dat doelmatigheidsaspecten in de overwegingen betrokken worden. (...)
Richtlijnen en individueel voorschrijfbeleid
Wij hechten eraan te benadrukken dat de module geen afbreuk doet aan vigerende richtlijnen of protocollen. Bovendien vinden wij het belangrijk dat u vrij bent en blijft in uw individuele voorschrijfbeleid. Vanzelfsprekend gaan wij er ook van uit dat u uw patiënten eveneens betrekt in en informeert over eventuele afwegingen om van medicatie te veranderen.
Hoe werkt de module Rationeel Voorschrijven?
U kunt op basis van vrijwilligheid deelnemen aan de module Rationeel voorschrijven. De module richt zich met name op het voorschrijven van twee groepen geneesmiddelen: maagzuurremmers en cholesterolverlagers. Bij deelname ontvangt u een financiële vergoeding als u aantoonbaar resultaten boekt op het gebied van kwalitatief goed en doelmatig voorschrijfbeleid.
De module kent verscheidene onderdelen waarop u apart kunt intekenen:
- het voorschrijven van het meest doelmatige middel als de patiënt voor de eerste maal dat middel van u krijgt voorgeschreven
- het actief omzetten van de medicatie van bestaande patiënten (die deze middelen dus al langer gebruiken) naar een doelmatiger middel (...).
De hiervoor genoemde module ‘Rationeel voorschrijven’ luidt, voor zover van belang, als volgt.
MODULE RATIONEEL VOORSCHRIJVEN (...)
B. Activiteiten waarvoor honorering mogelijk is
Indien de huisarts bereid is specifieke afspraken te maken over één of meer van de onderstaande activiteiten en de te bereiken resultaten dan zal daartegenover extra honorering plaatsvinden, als ook de resultaten zijn gerealiseerd. (...)
Geneesmiddelengroep cholesterolverlagers
3. Als het voorschrijven van een cholesterolverlager medisch noodzakelijk is, dan gaat de voorkeur uit naar het meest doelmatige middel. Op grond van het huidige door de beroepsgroepen algemeen geaccepteerde Transmuraal Formularium van de PFG, is dat op dit moment simvastatine. Bij minimaal 80% van de patiënten zal simvastatine generiek, 40 mg op het 1e recept voor cholesterolverlagende middelen (statines) worden voorgeschreven.
4. Het actief omzetten van specialité cholesterolverlagende middelen naar het meest doelmatige middel (simvastatine generiek) bij een deel van de patiënten.
Geneesmiddelengroep protonpompremmers
5. Als het voorschrijven van een protonpompremmer medisch noodzakelijk is, dan gaat de voorkeur uit naar het meest doelmatige middel. Op grond van het huidige door de beroepsgroepen algemeen geaccepteerde Transmuraal Formularium van de PFG, is dat op dit moment omeprazol. Bij minimaal 95% van de patiënten zal omeprazol generiek op het 1e recept voor maagzuurremmende middelen (protonpompremmers) worden voorgeschreven.
6. Het actief omzetten van specialité protonpompremmers naar het meest doelmatige middel (omeprazol generiek) bij een deel van de patiënten.
Op 12 september 2005 heeft Menzis een persbericht doen uitgaan dat, voor zover van belang, als volgt luidt.
Menzis gaat huisartsen belonen als zij als eerste keus medicijnen voorschrijven die als - veel goedkopere - merkloze geneesmiddelen verkrijgbaar zijn. Menzis verwacht in 2006 3,2 miljoen euro te besparen, alleen al door het voorschrijven van beproefde merkloze cholesterolverlagers en maagzuurremmers (...)
Het geld dat Menzis bespaart, steekt ze in betere zorg. Zo stimuleert Menzis onder andere het voorschrijven van cholesterolverlagers aan ouderdomsdiabeten. Uit onderzoek blijkt namelijk, dat deze middelen standaard horen te worden voorgeschreven aan ouderdomsdiabeten, maar dat dat nog weinig gebeurt. Terwijl daarmee voor deze patiënten het risico op ernstige hart- en vaatziekten en sterfte duidelijk afneemt.
Bij de stukken bevindt zich een conceptmodule ‘doelmatig voorschrijven 2006’ van Menzis. Dit concept luidt, voor zover van belang, als volgt.
Een kwalitatief goed en doelmatig voorschrijfbeleid is een gezamenlijk belang van huisarts, patiënt en zorgverzekeraar. Menzis wil met de Module doelmatig voorschrijven 2006 de huisarts ondersteunen die werkt volgens de geldende standaarden van het NHG en andere relevante en door de beroepsgroep erkende richtlijnen. Menzis stelt daarvoor een vergoeding beschikbaar. Die vergoeding is bestemd voor verdere kwaliteitsverbetering in de huisartsenpraktijk.
Uitgangspunt is vrijwillige medewerking van de huisarts. Geen enkele huisarts is verplicht van de module gebruik te maken. (...)
Voorschrijfbeleid statines bij nog onbehandelde patiënten
Dit onderdeel van de module bevat een stimulans om, met inachtneming van de (concept) NHG standaard “Cardiovasculair Risicomanagement”, geneesmiddelen voor te schrijven. Patiënten die nog niet eerder met statines zijn behandeld en die volgens de standaard in aanmerking komen voor medicamenteuze behandeling door de huisarts, kunnen volgens de standaard worden ingesteld op simvastatine 40mg of pravastatine 40mg. Aangezien de NHG-standaard geen kwalitatief onderscheid tussen simvastatine en pravastatine maakt, kiest Menzis ervoor de vergoeding te koppelen aan het laagst geprijsde middel. Dat is op dit moment simvastatine 40mg.
In de module wordt overigens rekening gehouden met de mogelijkheid dat u op medisch-farmaceutische gronden aan een ander middel de voorkeur geeft. (...)
Voorschrijfbeleid protonpompremmers bij nog onbehandelde patiënten
Dit onderdeel van de module bevat een stimulans om, met inachtneming van de NHG-standaard “Maagklachten” en de test over protonpompremmers uit het Farmacotherapeutisch Kompas, geneesmiddelen voor te schrijven. Deze stimulans betreft patiënten die nog niet eerder met protonpompremmers zijn behandeld en die volgens de standaard in aanmerking komen voor medicamenteuze behandeling door de huisarts. In de standaard wordt erop gewezen dat de prijs een belangrijke rol speelt, omdat er tussen de protonpompremmers nauwelijks of geen relevante verschillen zijn. Daarom kiest Menzis ervoor de vergoeding te koppelen aan het laagst geprijsde middel uit de categorie protonpompremmers. Dat is op dit moment omeprazol. Ook hier geldt dat in de module rekening wordt gehouden met de mogelijkheid dat u op medisch-farmaceutische gronden aan een ander middel de voorkeur geeft. (...)
Actualiseren bestaande medicatie
Anders dan in 2005 zal de module in 2006 geen afzonderlijke vergoeding kennen voor het omzetten van bestaande medicatie naar simvastatine of omeprazol. (...)
Vergoeding
Resultaten vergoeding
1 Als bij een nog niet met statines behandelde patiënt
het voorschrijven van een cholesterolverlager
noodzakelijk is, dan is de module van toepassing:
Indien minimaal 75% van de 1e recepten € ... per verzekerde
cholesterolverlagende middelen bestaat uit (p.m.)
voorschriften van de meest doelmatige statine
(simvastatine 40 mg).
Indien minimaal 80% van de 1e recepten € ... per verzekerde
cholesterolverlagende middelen bestaat uit (p.m.)
voorschriften van de meest doelmatige statine
(simvastatine 40mg).
Indien minimaal 85% van de 1e recepten € ... per verzekerde
cholesterolverlagende middelen bestaat uit (p.m.)
voorschriften van de meest doelmatige statine
(simvastatine 40mg).
2 Als bij een nog niet behandelde patiënt het voorschrijven
van een protonpompremmer noodzakelijk is, dan is de
module van toepassing:
Indien minimaal 85% van de 1e recepten € ... per verzekerde
protonpompremmers bestaat uit voorschriften (p.m.)
van de meest doelmatige protonpompremmer
(omeprazol).
Indien minimaal 90% van de 1e recepten € ... per verzekerde
protonpompremmers bestaat uit voorschriften (p.m.)
van de meest doelmatige protonpompremmer
(omeprazol).
I ndien minimaal 95% van de 1e recepten € ... per verzekerde
protonpompremmers bestaat uit voorschriften (p.m.)
van de meest doelmatige protonpompremmer
(omeprazol).
Toelichting:
- u kunt kiezen voor onderdeel 1, onderdeel 2 of voor beide onderdelen. (...)
- De percentages hebben betrekking op Menzis-verzekerden; de bedragen gelden per Menzis-verzekerde.
- De streefpercentages van 75-85% simvastatine en 85-95% omeprazol voorzien in de mogelijkheid dat in individuele gevallen een afwijkende medicatie aangewezen is, bijvoorbeeld op voorhand verwachte mogelijke bijwerkingen of interacties of indien op basis van diagnostische gegevens (bijv. Familiaire hypercholesterolaemie) streefwaarden niet haalbaar zijn.
- Mocht onverhoopt na de eerste behandeling met boven aangegeven middelen sprake zijn van onvoldoende resultaat of vermijdbare bijwerkingen, dan kunt u kiezen voor een ander middel. Dit heeft geen invloed op de vergoeding, die is gekoppeld aan het eerste voorschrift. (...)
Bestemming vergoeding
De vergoeding dient ter (gedeeltelijke) derving van de kosten die de praktijk maakt om het kwaliteitsniveau te handhaven danwel te verhogen. Om aansluiting te houden bij de initiatieven van de verschillende huisartsenpraktijken, is het aan de arts om aan te geven welke activiteiten hij of zij (deels) uit de vergoeding van de Menzismodule wil bekostigen. Te denken valt aan initiatieven zoals nascholing van de arts of het personeel, praktijkaccreditatie, certificering of andere kwaliteitsgerichte activiteiten. (...)
Het geschil
De patiëntenorganisaties en de artsen vorderen dat Menzis op straffe van een dwangsom met onmiddellijke ingang wordt verboden de “Module rationeel voorschrijven” en vergelijkbare modules (verder) uit te voeren en aan te prijzen.
De patiëntenorganisaties en de artsen leggen aan hun vordering ten grondslag dat Menzis onrechtmatig jegens hen handelt door, kort gezegd, huisartsen een financiële vergoeding toe te kennen als zij een bepaald specifiek geneesmiddel (respectievelijk simvastatine en omeprazol) aan hun patiënten voorschrijven. Dit is met betrekking tot de patiëntenorganisaties onrechtmatig tegenover de door hen vertegenwoordigde patiënten omdat deze patiënten recht hebben op een geneeskundige behandeling die vrij is van commerciële incentives door de zorgverzekeraar. Met betrekking tot de artsen is dit onrechtmatig omdat zij, de artsen, recht en belang hebben hun verplichtingen tegenover hun patiënten op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in vrijheid en ongestoord te kunnen vervullen en daarin niet te worden belemmerd door Menzis. Menzis breekt immers, door middel van de module ‘rationeel voorschrijven 2005’ en de conceptmodule ‘doelmatig voorschrijven 2006’, op ontoelaatbare wijze in in een evenwichtig stelsel waarbij de wederzijdse rechten en verplichtingen worden geregeerd door allerlei met waarborgen omklede, wettelijke regelingen. Bovendien dringt Menzis op deze wijze een direct commercieel element in de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Voor een goede uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst is het essentieel dat er geen directe relatie is tussen de behandeling van de individuele patiënt en een financiële vergoeding van de zorgverzekeraar aan de arts.
Verder meet Menzis zich op onzorgvuldige wijze een medisch inhoudelijk oordeel aan dat onjuist is en in strijd met de stand van de wetenschap.
Ten slotte zijn de module en de conceptmodule van Menzis volgens de patiëntenorganisaties en de artsen in strijd met (de strekking van) het Reclamebesluit geneesmiddelen.
Menzis bestrijdt dat zij onrechtmatig handelt jegens de patiëntenorganisaties en de artsen. Met de (concept)module probeert Menzis de huisartsen te bewegen voor te schrijven met inachtneming van hun professionele standaard en tegelijk onnodige kosten te vermijden. Daarbij is de huisarts volkomen vrij de (concept)module al dan niet te accepteren. Bovendien laat de (concept)module met de gekozen percentages en de toegelaten staffeling voldoende ruimte voor een afwijkende farmacotherapie in de gevallen waarin de arts meent dat simvastatine of omeprazol een minder geschikte medicatie is. Menzis betwist dat zij aan de bedoelde percentages en staffeling een onjuist medisch inhoudelijk oordeel ten grondslag legt. Het aanbieden van de (concept)module is volgens Menzis aldus niet in strijd met de zorgvuldigheid die in het maatschappelijk verkeer betaamt.
Met betrekking tot het Reclamebesluit geneesmiddelen stelt Menzis dat de bepalingen van dit besluit niet op haar van toepassing zijn. Indien wordt geoordeeld dat dit besluit wel van toepassing is, dan betoogt zij niet in strijd met de bepalingen daarvan te handelen.
De beoordeling
Anders dan Menzis betoogt, is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat de patiëntenorganisaties en de artsen wel ieder een belang hebben bij hun vordering. Dit belang is ook voldoende spoedeisend. De patiëntenorganisaties vertegenwoordigen grote (specifieke) groepen patiënten en komen op voor de belangen van deze patiënten die, zoals onvoldoende is weersproken door Menzis, individueel meerdere ziekten (kunnen) hebben. Zij hebben er dus belang bij dat zij erop kunnen vertrouwen dat hun arts de behandeling die zij nodig hebben, in vrijheid kiest. Dit geldt ook voor de huisartsen zelf. Zij hebben er recht op dat de vertrouwensrelatie die zij nodig hebben om hun functie goed te kunnen uitoefenen niet wordt verstoord. Bovendien kan de arts er belang bij hebben dat hij niet in een economische achterstandspositie wordt gedwongen ten opzichte van zijn collega’s die wel de (concept)module tekenen. Met de mogelijkheid dat een patiënt diverse ziektes heeft en met de mogelijkheid van opeenvolging van het voorschrijven van geneesmiddelen door huisartsen en specialisten ten aanzien van dezelfde patiënt, is ook het belang van de specialisten met het voorgaande gegeven.
Het hiervoor overwogene geldt evenwel slechts voor zover de vordering ziet op de conceptmodule ‘doelmatig voorschrijven 2006’. De voorzieningenrechter is voorshands van oordeel dat, zoals Menzis betoogt, de patiëntenorganisaties en de artsen geen belang hebben bij hun vordering voor zover die ziet op de module ‘rationeel voorschrijven 2005’. Deze module vormt een aanvulling van het contract dat Menzis met huisartsen voor 2005 heeft afgesloten en geldt tot en met 31 december 2005. Op laatstgenoemde datum zijn dus zowel de contracten als ook de modules afgelopen en na deze datum is van die module geen druk meer te vrezen zoals door eisers bedoeld wordt. Dat uitbetaling van de bedragen waarop de huisartsen volgens de module ‘rationeel voorschrijven 2005’ recht hebben nog dient plaats te vinden maakt dit niet anders. Inzet van dit kort geding is immers niet de vraag of al dan niet terecht aan de huisartsen wordt uitgekeerd, maar of er onzorgvuldige gedragsbeïnvloeding van de module uitgaat.
Het voorgaande betekent dat in dit kort geding slechts de conceptmodule ‘doelmatig voorschrijven 2006’ zal worden beoordeeld. Waar in het vervolg wordt gesproken van de module wordt daarmee dus ook alleen gedoeld op deze conceptmodule.
In confesso is dat de verhouding arts – patiënt een unieke en wederzijds exclusieve vertrouwensrelatie is, die wettelijk is vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Artikel 7:453 BW bepaalt: “De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor de hulpverleners geldende professionele standaard”.
De patiëntenorganisaties en de artsen stellen dat Menzis met de module op ontoelaatbare, en dus onrechtmatige wijze, namelijk met een commercieel element, inbreekt in deze vertrouwensrelatie en daarmee het voorschrijfbeleid van de arts beïnvloedt.
De voorzieningenrechter volgt deze stelling niet. Voorop wordt gesteld - en dit is door de patiëntenorganisaties en de artsen ook niet betwist - dat Menzis streeft naar het creëren van ruimte voor bepaalde voorzieningen binnen het voor de gezondheidszorg beschikbare budget. Zoals ook het Gerechtshof Arnhem in zijn arrest van 3 januari 2006 heeft overwogen (rolnummer 2005/1110, LJN AU8962), tracht Menzis te bewerkstelligen dat van de cholesterolverlagers en de maagzuurremmers, zo vaak als dat verantwoord mogelijk is, het goedkoopste geneesmiddel (respectievelijk simvastatine en omeprazol) door de arts wordt voorgeschreven. Ondanks het feit dat Menzis een premie stelt op dit voorschrijven, gaat zij zelf daarbij onbetwist uit van de situatie waarin de arts reeds, op grond van de voor zijn voorschrijfbeleid geldende regels, een keuze heeft gemaakt waarin het voorschrijven van het desbetreffende geneesmiddel een optie is. Dat de module voor een arts min of meer verleidelijk kan zijn, neemt niet weg dat hij de vrijheid en zelfs de verplichting behoudt om eerst, volgens de geldende en door alle partijen in deze procedure erkende normen zelfstandig te beslissen welk medicijn hij kan voorschrijven. Deze normen zijn met name te vinden in de behandelrichtlijnen die door de beroepsgroepen zelf zijn opgesteld en die gebaseerd zijn op wetenschappelijke studies, te weten de NHG-standaarden en/of erkende regionale behandelrichtlijnen.
Dat artsen van de voor hen geldende normen zouden afwijken om deze keuze afhankelijk te stellen van de door Menzis in het vooruitzicht gestelde premie, is wat de patiëntenorganisaties en de artsen kennelijk vermoeden (of vrezen), maar vooralsnog is in het kader van dit kort geding niet gebleken dat artsen zozeer in strijd met hun professionele normen handelen of zullen gaan handelen. Het voorgaande betekent dat Menzis niet op een ontoelaatbare wijze inbreekt in de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt en ook niet op ontoelaatbare wijze het voorschrijfbeleid van de arts beïnvloedt.
Ten overvloede wordt hierbij nog gewezen op het feit dat de module, anders dan die van 2005, geen vergoeding meer aanbiedt voor het actief omzetten naar simvastatine of omeprazol. Daarmee is op dit punt een van de belangrijkere inhoudelijke bezwaren van de patiëntenorganisaties en de artsen komen te vervallen.
De patiëntenorganisaties en de artsen stellen voorts dat Menzis zich op onzorgvuldige wijze een medisch inhoudelijk oordeel aanmatigt dat onjuist is en in strijd met de stand van de wetenschap. Daartoe wordt - kort gezegd - gesteld dat:
1. simvastatine naar huidige inzichten absoluut ontoereikend is om de behandeldoelstelling te halen van de meerderheid van de patiënten;
2. biologisch gezien één middel niet toereikend kan zijn voor de gehele populatie;
3. onjuist is dat minimaal 80% van de patiënten uitkomt met, respectievelijk kan worden uitgeprobeerd met het goedkoopste veronderstelde substituut;
4. van de patiënt in deze geen eigen verantwoordelijkheid kan worden verlangd.
Ter adstructie van voornoemde stellingen hebben de patiëntenorganisaties en de artsen enkele verklaringen van terzake deskundige personen overgelegd.
Menzis betwist de stelling van de patiëntenorganisaties en de artsen. Zij is tot haar keuze voor simvastatine gekomen (voor omeprazol geldt mutatis mutandis hetzelfde) na raadpleging van het geneesmiddelenvergoedingssysteem, het Farmacotherapeutisch Kompas en de nieuwste NHG-standaard (Cardiovasculair risicomanagement). Op grond hiervan is simvastatine een bij voorkeur geschikt middel om te worden gebruikt wanneer medicamenteuze behandeling ter verlaging van het cholesterolgehalte is aangewezen in een geval dat een patiënt nog niet met statines wordt behandeld. Het voorschrijven van simvastatine zou dan ook handelen zijn conform de medisch-professionele standaard.
Voorshands geoordeeld verschillen partijen op dit punt dusdanig van mening dat de technische juistheid van de over en weer gehouden betogen slechts door middel van het horen van deskundigen is vast te stellen. Een kort geding-procedure leent zich daar niet voor terwijl het resultaat van zo’n onderzoek, zoals hierna zal blijken, thans niet doorslaggevend is. Het voeren van een bodemprocedure is daarvoor de geëigende weg. Dit betekent dat thans niet wordt beoordeeld of Menzis’ onder 5.5 bedoelde standpunt inhoudelijk juist is.
Voor zover de patiëntenorganisaties en de artsen hebben willen betogen dat artsen door de module van Menzis in verwarring worden gebracht omdat deze module medisch inhoudelijk onjuiste uitgangspunten bevat en dat zij als gevolg daarvan een onjuist geneesmiddel aan patiënten voorschrijven, wordt dit betoog verworpen. Afgezien van de vraag óf er sprake is van door Menzis ingenomen, medisch inhoudelijk onjuiste uitgangspunten, staat ook hier voorop dat een arts de vrijheid en zelfs de verplichting behoudt om volgens de geldende en door alle partijen in deze procedure erkende normen zelfstandig te beslissen welk geneesmiddel hij kan of moet voorschrijven. Dat de arts zich hier in weerwil van zijn eigen deskundigheid en daarop gebaseerde verantwoordelijkheid zou laten leiden door het standpunt van Menzis, is niet op voorhand aannemelijk en ook niet aannemelijk gemaakt.
De patiëntenorganisaties en de artsen stellen dat de module van Menzis in strijd is met het Reclamebesluit geneesmiddelen (hierna: het Reclamebesluit). Menzis bestrijdt dit.
Zoals de voorzieningenrechter ook in zijn vonnis van 14 oktober 2005 (131513 / KG ZA 05-580, LJN AU4312) heeft overwogen, strekt het Reclamebesluit ter implementatie van Richtlijn 92/28/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 31 maart 1992 betreffende reclame voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (hierna: Richtlijn 92/28) en Richtlijn 2001/83/EG van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 6 november 2001 tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik (hierna: Richtlijn 2001/83). Uit de consideransen van deze richtlijnen blijkt dat de richtlijnen uitgaan van het belang van harmonisatie van de wetgeving die gericht is tot degenen die zich bezighouden met de afzet van geneesmiddelen. Zorgverzekeraars houden zich daarmee niet bezig. De considerans van Richtlijn 1992/28 luidt onder meer:
Overwegende dat alle Lid-Staten bovendien bijzondere maatregelen betreffende reclame voor geneesmiddelen hebben getroffen; dat deze maatregelen onderling verschillen; dat deze verschillen van invloed zijn op de totstandkoming en de werking van de interne markt omdat reclame die in een Lid-Staat wordt verbreid consequenties kan hebben in de andere Lid-Staten (...);
In de considerans van Richtlijn 2001/83 is onder meer overwogen:
(4) De verschillen tussen sommige nationale voorschriften, inzonderheid tussen de voorschriften inzake geneesmiddelen (...) hebben ten gevolge dat de handel in geneesmiddelen binnen de Gemeenschap wordt belemmerd en daardoor rechtstreeks van invloed zijn op de werking van de interne markt.
(5) Het is derhalve van belang deze belemmeringen op te heffen en, om deze doelstelling te verwezenlijken, is een aanpassing van de betreffende voorschriften noodzakelijk.
(14) Deze richtlijn vormt een belangrijke stap op de weg naar het vrije verkeer van geneesmiddelen.
(45) In een buitensporige en ondoordachte vorm gebrachte publieksreclame voor geneesmiddelen die zonder medisch recept kunnen worden afgeleverd, kan van invloed zijn op de volksgezondheid. (...)
(46) Bovendien moet het uitdelen van gratis monsters aan het publiek voor verkoopbevorderende doeleinden worden verboden.
(49) Artsenbezoekers vervullen bij de afzetstimulering van geneesmiddelen een belangrijke rol. Hun moeten derhalve bepaalde verplichtingen worden opgelegd, in het bijzonder de verplichting aan de bezochte persoon een samenvatting van de kenmerken van het product ter hand te stellen.
(51) Er moet worden toegestaan, mits aan bepaalde beperkende voorwaarden is voldaan, dat aan personen die gemachtigd zijn geneesmiddelen voor te schrijven of af te leveren, gratis monsters van geneesmiddelen worden verstrekt teneinde hen in staat te stellen met nieuwe geneesmiddelen vertrouwd te geraken (...).
Uit het voorgaande valt naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter niet af te leiden dat de richtlijnen ook regels stellen voor zorgverzekeraars. Bovendien blijkt uit een aantal bepalingen met zoveel woorden dat hetgeen daarin is opgenomen zich niet richt tot een zorgverzekeraar. Dit betreft onder meer de artikelen 93, 96 en 98 van Richtlijn 2001/83.
Verder is het zo dat de Richtlijnen slechts bepalingen bevatten die reclame over de inhoud van de producten betreffen. Dit is dus de reclame die de medische, professionele keuzehandeling bij het voorschrijven van geneesmiddelen raakt, waarbij de arts voorgelicht, maar niet beïnvloed mag worden. Reclame voor de inhoud is iets anders dan het verkoopbevorderende effect van het optreden van Menzis dat gebaseerd is op prijsvergelijking. Het laatste betreft een keuze van de arts die volgt op de professionele; zij kan onder meer een commerciële keuze zijn.
Richtlijn 92/28 is in Nederland nagenoeg integraal uitgevoerd en geïmplementeerd in het Reclamebesluit. In de nota van toelichting op het Reclamebesluit (Stb.1994, 787) wordt, voor zover van belang, met betrekking tot reclame-regelgeving het volgende overwogen:
4. Reclame-praktijk
In het reclamebesluit komt tot uiting hoe de Kroon-wetgever wil dat er verder met reclame voor geneesmiddelen wordt omgegaan en wat persé niet mag. Ten opzichte van de normstelling in eerdere wet- en regelgeving kan gesproken worden van intensivering van het overheidsbeleid op reclame-terrein. De overheid treedt daarmee in het beleid dat tot nu
toe in feite overgelaten werd aan het bedrijfsleven in de farmaceutische sector; ondernemingsbeleid, dat gecoördineerd en bewaakt werd door de organisaties van fabrikanten, importeurs, groothandelaren en detailhandelaren in het kader van hun -
statutaire - toezicht op reclame van verschillende aard. (...)
Reclame voor beroepsbeoefenaren
(...) Onder het kopje “Gunstbetoning” zijn in paragraaf 5 van het reclamebesluit geneesmiddelen, bepalingen opgenomen over wat in de farmaceutische bedrijfstak bekend staat als “aanbiedingen” c.q. “het plegen van transacties met betrekking tot
farmaceutische produkten, waardoor naar men redelijkerwijs moet verwachten, apothekers en apotheekhoudende artsen op enigerlei wijze in conflict zouden kunnen raken met hun beroepseed of met uit andere hoofde in het kader van de uitoefening van hun beroep op hen rustende verplichtingen”. Artikel 14, eerste lid, behelst het verbod, gericht aan het adres van ondernemers in de farmaceutische bedrijfstak, tot het doen van al te genereuze aanbiedingen in de vorm van premies of voordelen in geld of natura. (...)
Vergunninghouders
Voor de belangrijkste categorie van reclame-makers in het farmaceutische veld gelden enkele bijzondere voorschriften die vervat zijn in de artikelen 21 en 22 van paragraaf 7 van het reclamebesluit. (...)
Er wordt van uitgegaan dat binnen farmaceutische ondernemingen één of meer personen, artsen of apothekers of andere deskundigen die wetenschappelijk geschoold zijn, ook met betrekking tot geneesmiddelen aangewezen zijn de voorlichting over geneesmiddelen te verzorgen c.q. te bewaken.
Uit dit citaat blijkt niet dat het Reclamebesluit zich anders dan de richtlijnen, wél tot de zorgverzekeraars zou richten. In de nota van toelichting wordt meerdere malen gesproken van ‘farmaceutische sector’ of ‘farmaceutische bedrijfstak’, terwijl daarin op geen enkele wijze een verband wordt gelegd met de zorgverzekeraars. Er wordt zelfs, met betrekking tot artikel 14 van het Reclamebesluit, met zoveel woorden aangegeven dat dit verbod zich richt tot de ondernemers in de ‘farmaceutische bedrijfstak’. Verderop in de nota van toelichting wordt gesproken over ‘reclame-makers in het farmaceutische veld’ en ‘binnen farmaceutische ondernemingen’. Naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter leidt dit tot de conclusie dat de wetgever met betrekking tot het Reclamebesluit zich (vooral) heeft gericht tot de farmaceutische industrie en in ieder geval niet tot de zorgverzekeraars.
De toelichting op de door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 5 maart 2003 bekendgemaakte beleidsregels van 4 februari 2003 betreffende de nadere invulling van het begrip gunstbetoon, zoals neergelegd in de artikelen 14 tot en met 17 van het reclamebesluit (Stct. 2003, 45) luidt onder meer:
(...) Een van de achterliggende gedachten van deze richtlijn (Richtlijn 92/28 - de voorzieningenrechter) is geweest dat de beslissing tot het voorschrijven of afleveren van een geneesmiddel moet zijn gebaseerd op rationele overwegingen en dat de kwaliteit van zo’n beslissing niet op onwenselijke wijze dient te worden beïnvloed door verkoopbevorderende activiteiten van de farmaceutische bedrijfstak. (...)
Onder gunstbetoon wordt verstaan het in het vooruitzicht stellen, aanbieden of toekennen van diensten, geld of op geld waardeerbare goederen, teneinde het voorschrijven, de verkoop of het afleveren van een geneesmiddel te bevorderen, of het met hetzelfde doel doen van een aanbod hiertoe door een beroepsbeoefenaar. (...) Deze definitie van gunstbetoon gaat uit van wederkerigheid. Beide betrokken partijen (farmaceutische industrie en beroepsbeoefenaar) hebben ten aanzien van de normen inzake gunstbetoon hun eigen verantwoordelijkheid. (...) In de praktijk bestaan er vele diverse verhoudingen tussen farmaceutische bedrijven enerzijds en beroepsbeoefenaren anderzijds. (...)
Hierin wordt eveneens sterk de nadruk gelegd op de farmaceutische industrie, terwijl over zorgverzekeraars met geen woord wordt gerept.
In dit verband stellen de patiëntenorganisaties en de artsen dat artikel 14 vanhet Reclamebesluit, op grond waarvan het verboden is om - kort gezegd - in het kader van de bevordering van de verkoop van geneesmiddelen aan huisartsen premies in het vooruitzicht te stellen, niet strikt dient te worden uitgelegd. Ook zorgverzekeraars als Menzis vallen onder het bereik van dit artikel omdat zij zich op de markt, zij het aan de koperszijde, bezighouden met de verkoop van geneesmiddelen.
Deze stelling kan naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter niet als juist worden aanvaard. Menzis is als zorgverzekeraar geen verkoper van geneesmiddelen zoals bijvoorbeeld de ondernemingen in de farmaceutische industrie dat wel zijn. Zij vergoedt slechts (geheel of gedeeltelijk) door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen geneesmiddelen aan de patiënt of aan de geneesmiddelenverstrekker en is daarmee een financier van de afnemers binnen de gezondheidszorg. Uit kostenoverwegingen - die dus aan afnemerszijde plaatsvinden - probeert Menzis door middel van de module de afzet van geneesmiddelen te reguleren dan wel te bevorderen. Deze handelwijze van Menzis kan tot gevolg hebben dat geneesmiddelen waarvan het voorschrijven onderwerp is van de module beter verkocht gaan worden dan andere geneesmiddelen, maar dit doet aan het voorgaande niet af. Geoordeeld kan slechts worden dat het handelen van Menzis materieel hetzelfde effect heeft als doeltreffende reclame voor deze geneesmiddelen.
De patiëntenorganisaties en de artsen stellen voorts dat het Reclamebesluit zich ook richt tot (bijvoorbeeld) apothekers, belangenverenigingen en zorgverzekeraars door daarbij te verwijzen naar een antwoord van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 januari 2005 op vragen van Tweede Kamerlid Arib, inhoudende, voor zover van belang:
Het Reclamebesluit geneesmiddelen dient door alle in Nederland werkzame organisaties te worden nagevolgd, dus ook door patiëntenverenigingen (...)
Voorshands geoordeeld is met dit antwoord nog niet gezegd dat ook zorgverzekeraars onder het Reclamebesluit vallen nu de vragen, naar aanleiding waarvan het hiervoor weergegeven antwoord is gegeven, betrekking hebben op een concreet geval, te weten het sponsoren van advertenties van de Diabetes Vereniging Nederland door de firma Pfizer. Bovendien strookt deze uitleg niet met de naar het oordeel van de voorzieningenrechter duidelijke bewoordingen van de wetgever, zoals die blijkt uit de hiervoor genoemde passages. Inmiddels heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zijn eigen hiervoor weergegeven antwoord overigens herzien (zie TK, 2005-2006, Aanhangsel, blz 567-568).
Gelet op hetgeen hiervoor onder 5.9. tot en met 5.17 is overwogen is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat Menzis als zorgverzekeraar niet onder het bereik van het Reclamebesluit valt. Het adviesoordeel van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (hierna: CGR) van 4 oktober 2005 maakt dit niet anders. Het betreft hier slechts een eenzijdig - de standpunten van de zorgverzekeraars zijn niet meegewogen – advies, terwijl uit een door Menzis overgelegd stuk blijkt dat de inspecteur voor de Gezondheidszorg (brief van 22 november 2005) het advies van de CGR niet deelt.
Het voorgaande laat onverlet dat Menzis desbewust een situatie kan creëren waarin het voorschrijven van geneesmiddelen op een ontoelaatbare wijze wordt gepropageerd en waardoor derden schade lijden.
Het gegeven op zichzelf dat de wetgever in het Reclamebesluit strenge regels stelt om ontoelaatbare beïnvloeding van de arts in zijn in vrijheid te nemen keuze over het voorschrijven van een geneesmiddel door de producenten van geneesmiddelen tegen te gaan, betekent nog niet - zoals eisers betogen - dat de voorzieningenrechter moet uitgaan van het bestaan van een algemene regel dat tegenover de arts geen handelingen mogen worden verricht die het propageren van een geneesmiddel tot doel of effect hebben. In het algemeen en op de eerste plaats moet van de eigen verantwoordelijkheid van de arts worden uitgegaan. De hier bedoelde wetgeving is geen uitvloeisel van een andere, tegenstrijdige hoofdregel, maar een ingreep in een bijzondere, om regelgeving vragende situatie.
De patiëntenorganisaties en de artsen gaan ervan uit dat Menzis door een premie te verbinden aan het voorschrijven van geneesmiddelen inhoudelijk reclame voor die geneesmiddelen maakt. Dit is echter in strijd met de onbestreden bedoeling van Menzis. Zoals hiervoor onder 5.4. reeds is overwogen, stelt Menzis weliswaar een premie op het voorschrijven, maar gaat zij daarbij onbetwist uit van de situatie waarin de arts reeds, op grond van de voor zijn voorschrijfbeleid geldende regels, een keuze heeft gemaakt waarin het voorschrijven van het desbetreffende geneesmiddel een optie is. Het blijft de eigen verantwoordelijkheid van de arts om eerst zelfstandig, volgens de geldende normen, een beslissing te nemen over de vraag welk geneesmiddel hij aan een patiënt kan en moet voorschrijven. Vooralsnog is ook in het kader van dit kort geding niet gebleken dat artsen zozeer in strijd met hun professionele normen handelen of zullen gaan handelen dat zij van de voor hen geldende normen zullen afwijken om de keuze welk geneesmiddel aan een patiënt dient te worden voorgeschreven afhankelijk te stellen van de door Menzis in het vooruitzicht gestelde premie. Het voorgaande betekent dat Menzis niet op een ontoelaatbare wijze het voorschrijfbeleid van de arts beïnvloedt.
De patiëntenorganisaties en de artsen zullen als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Menzis worden begroot op:
- vast recht EUR 244,00
- salaris advocaat EUR 816,00
Totaal EUR 1.060,00
De beslissing
De voorzieningenrechter
wijst de vorderingen af,
veroordeelt de patiëntenorganisaties en de artsen hoofdelijk, met dien verstande dat indien en voor zover de één betaalt, ook de anderen daardoor zullen zijn bevrijd, in de proceskosten, aan de zijde van Menzis tot op heden begroot op EUR 1.060,00,
verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.D.A. den Tonkelaar en in het openbaar uitgesproken op 19 januari 2006.