Uitspraak
RECHTBANK Amsterdam
Civiel recht
Zaaknummer: C/13/759010 / HA ZA 24-1207
Vonnis van 18 februari 2026
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats] ,
eiseres,
hierna te noemen: [eiseres] ,
advocaat: mr. S.F. de Jong,
tegen
de onderlinge waarborgmaatschappij
STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ UA,
gevestigd te Schiedam,
gedaagde,
hierna te noemen: Stad Holland,
advocaat: mr. J. van der Meer.
1.De zaak en de beslissing van de rechtbank in het kort
1.1.
[eiseres] heeft sinds 2010 een zorgverzekering bij Stad Holland. [eiseres] lijdt aan myalgische encefalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS). Zij ontvangt hiervoor sinds eind 2020 zorg van de zorginstelling CardioZorg.
1.2.
Tussen CardioZorg en Stad Holland bestond een zorgaanbiedersovereenkomst. Op basis daarvan werden de kosten voor de door CardioZorg aan [eiseres] verleende zorg rechtstreeks door CardioZorg bij Stad Holland in rekening gebracht. Sinds 1 januari 2022 bestaat geen zorgovereenkomst meer tussen CardioZorg en Stad Holland. Vanaf die datum moet [eiseres] de kosten voor de door CardioZorg verleende zorg eerst zelf voldoen en deze vervolgens declareren bij Stad Holland.
1.3.
Partijen zijn verwikkeld geraakt in een discussie over de door [eiseres] tussen 14 november 2022 en 28 december 2024 bij Stad Holland ingediende declaraties. Stad Holland heeft die declaraties niet (volledig) voldaan. Volgens Stad Holland heeft zij aanvullende informatie nodig om te kunnen beoordelen of de gedeclareerde kosten onder de zorgverzekering vallen. Stad Holland heeft [eiseres] ook meermaals om die aanvullende informatie gevraagd.
1.4.
[eiseres] vordert in deze procedure (volledige) voldoening van voornoemde declaraties. Daarnaast vordert zij een verbod en verklaringen voor recht die ertoe strekken dat Stad Holland haar niet om aanvullende informatie mag vragen voordat zij de door haar ingediende declaraties voldoet
1.5.
De rechtbank wijst de vorderingen van [eiseres] af. Stad Holland heeft namelijk een wettelijke plicht om te controleren of de zorg die onder de zorgverzekering wordt gedeclareerd, onder de dekking van die verzekering valt. De informatie die [eiseres] aan Stad Holland heeft verstrekt, is onvoldoende om aan die wettelijke controleplicht te kunnen voldoen.
2.De procedure
2.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 22 oktober 2024, met producties,
- de conclusie van antwoord, met producties,
- de akte vermeerdering van eis van [eiseres] , met producties,
- de nadere akte na vermeerdering van eis van Stad Holland, met producties,
- het tussenvonnis van 12 maart 2025 waarin de mondelinge behandeling is bepaald,
- de op 20 juni 2025 binnengekomen akte nadere vermeerdering van eis tevens houdende overlegging producties van [eiseres] ,
- het verkort proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 30 juni 2025 en de daarin genoemde stukken,
- de aantekeningen van de griffier van de mondelinge behandeling van 30 juni 2025 die zich in het dossier bevinden,
- de akte uitlating en overlegging productie van [eiseres] ,
- de antwoordakte van Stad Holland,
2.2.
Ten slotte is bepaald dat vandaag een vonnis wordt uitgesproken.
3.De feiten
De betrokken partijen en de (aard van de) zorgverzekeringsovereenkomst
3.1.
Stad Holland is een zorgverzekeraar en sluit als zodanig zorgverzekeringsovereenkomsten met particulieren.
3.2.
Een zorgverzekeringsovereenkomst kan inhouden dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, recht heeft op
prestaties bestaande uit zorgof de overige diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft (zie artikel 11 lid 1 onder Pro a van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw)). Een zodanige zorgverzekeringsovereenkomst wordt een ‘naturapolis’ genoemd. Om te kunnen voldoen aan verplichtingen uit naturapolissen, sluiten zorgverzekeraars overeenkomsten met zorgaanbieders met daarin afspraken over kwaliteit, doelmatigheid en vergoeding van zorg. Deze overeenkomsten worden ‘zorgaanbiedersovereenkomsten’ genoemd. Op basis van een zorgaanbiedersovereenkomst mag de zorgaanbieder de zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in rekening brengen.
prestaties bestaande uit zorgof de overige diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft (zie artikel 11 lid 1 onder Pro a van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw)). Een zodanige zorgverzekeringsovereenkomst wordt een ‘naturapolis’ genoemd. Om te kunnen voldoen aan verplichtingen uit naturapolissen, sluiten zorgverzekeraars overeenkomsten met zorgaanbieders met daarin afspraken over kwaliteit, doelmatigheid en vergoeding van zorg. Deze overeenkomsten worden ‘zorgaanbiedersovereenkomsten’ genoemd. Op basis van een zorgaanbiedersovereenkomst mag de zorgaanbieder de zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in rekening brengen.
3.3.
Een zorgverzekeringsovereenkomst kan ook inhouden dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, recht heeft op
vergoeding van de kosten van de zorgof overige diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft (zie artikel 11 lid 1 onder Pro b Zvw). Een zodanige zorgverzekeringsovereenkomst wordt een ‘restitutiepolis’ genoemd. Een zorgverzekeraar kan een overeenkomst met een zorgaanbieder sluiten die (onder meer) inhoudt dat de zorgaanbieder de tarieven voor zorgverlening aan verzekerden met een restitutieovereenkomst rechtstreeks aan de zorgverzekeraar mag declareren. Een zodanige overeenkomst wordt een ‘betaalovereenkomst’ genoemd.
vergoeding van de kosten van de zorgof overige diensten waaraan de verzekerde behoefte heeft (zie artikel 11 lid 1 onder Pro b Zvw). Een zodanige zorgverzekeringsovereenkomst wordt een ‘restitutiepolis’ genoemd. Een zorgverzekeraar kan een overeenkomst met een zorgaanbieder sluiten die (onder meer) inhoudt dat de zorgaanbieder de tarieven voor zorgverlening aan verzekerden met een restitutieovereenkomst rechtstreeks aan de zorgverzekeraar mag declareren. Een zodanige overeenkomst wordt een ‘betaalovereenkomst’ genoemd.
3.4.
Zorgverlening die valt onder het bereik van een zorgaanbiedersovereenkomst (zie hiervoor 3.2) of betaalovereenkomst (zie hiervoor 3.3) tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar, wordt ‘gecontracteerde zorg’ genoemd. Zorg die niet valt onder het bereik van een zorgaanbiedersovereenkomst wordt ‘niet-gecontracteerde zorg’ genoemd.
3.5.
[eiseres] heeft vanaf 1 januari 2010 ieder jaar een zorgverzekering afgesloten bij Stad Holland.
3.6.
[eiseres] is gediagnosticeerd met myalgische encefalomyelitis/chronisch vermoeidheidssyndroom (ME/CVS).
3.7.
[eiseres] ontvangt sinds 30 november 2020 zorg van Stichting CardioZorg (hierna: CardioZorg).
3.8.
Tussen CardioZorg en Stad Holland bestond tot en met 31 december 2021 een zorgaanbiedersovereenkomst. Op basis daarvan mocht CardioZorg de kosten van de door haar aan [eiseres] verleende zorg rechtstreeks bij Stad Holland in rekening brengen.
3.9.
Sinds 1 januari 2022 bestaat tussen CardioZorg en Stad Holland geen zorgaanbiedersovereenkomst meer. Vanaf dat moment moet [eiseres] de kosten van de door haar van CardioZorg ontvangen zorg eerst zelf aan CardioZorg voldoen, waarna zij die kosten kan declareren bij Stad Holland.
3.10.
In de polisvoorwaarden van de door [eiseres] vanaf 2022 tot en met 2024 bij Stad Holland afgesloten zorgverzekeringen tussen (hierna: de polisvoorwaarden) is onder meer het volgende opgenomen:
(…)
LID 5 INHOUD EN OMVANG VAN ZORG
In deze polisvoorwaarden is omschreven voor welke zorg u recht heeft op vergoeding. De inhoud en omvang van deze zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. (…)
U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. Dit wordt mede bepaald op basis van doelmatigheid en doeltreffendheid. Daarnaast mag de zorg of dienst niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn.
(…)
Artikel 12 Uw Pro verplichtingen
LID 1 ALGEMENE VERPLICHTINGEN
U bent verplicht om:
(…)
c. ons te helpen bij het verkrijgen van alle gewenste informatie om de zorgverzekering goed te kunnen uitvoeren en ons naar waarheid te informeren. We houden ons hierbij aan wat hierover in de privacyregelgeving is geregeld;
LID 4 GANG VAN ZAKEN BIJ NIET-NAKOMEN VERPLICHTINGEN
(…)
Vervallen van het recht op vergoeding
Als u de verplichtingen zoals genoemd in deze polisvoorwaarden niet nakomt, kan uw recht op vergoeding komen te vervallen als wij daardoor in onze redelijke belangen zijn geschaad.
(…)
Artikel 15 Recht Pro op zorg en vergoeding
(…)
LID 5 EXTRA VOORWAARDEN BIJ NIET-GECONTRACTEERDE ZORG
Gegevens op de nota
Wij nemen uitsluitend originele nota’s in behandeling die tevens voorzien zijn van de naam, adresgegevens en geboortedatum van de verzekerde, naam en AGB-code van de behandelaar, de behandeldata, de aard van de behandeling en het per behandeling in rekening gebrachte bedrag. Wij verstrekken geen vergoeding op basis van offertes, voorschotnota’s, herinneringen of aanmaningen. Daarnaast dient de nota voorzien te zijn van de prestatiecode(s) die door de Nederlandse Zorgautoriteit zijn opgesteld. De nota moet zodanig duidelijk en gespecificeerd zijn dat zonder verdere navraag kan worden nagegaan tot welke vergoeding wij zijn gehouden.”
Declaraties van 14 november 2022 en daaropvolgende correspondentie
3.11.
Op 14 november 2022 heeft [eiseres] twee declaraties van CardioZorg van ieder € 870,00 ingediend bij Stad Holland.
3.12.
Op 16 november 2022 heeft Stad Holland [eiseres] verzocht een machtiging met onder meer de volgende tekst te ondertekenen:
“Ondergetekende, mevrouw [eiseres] , machtigt hierbij de medisch
adviseur van Stad Holland Zorgverzekeraar om medische informatie in te winnen bij Stichting Cardiozorg met betrekking tot de ingediende declaratie met een bedrag van
€ 870,-.”
3.13.
[eiseres] heeft voornoemde machtiging op 17 november 2022 retour gezonden aan Stad Holland.
3.14.
Diezelfde dag heeft Stad Holland het onderliggende behandelverslag van voornoemde declaraties bij CardioZorg opgevraagd. CardioZorg heeft geweigerd dat behandelverslag aan Stad Holland te verstrekken.
3.15.
Op 24 november 2022 heeft Stad Holland [eiseres] per e-mail verzocht voornoemd behandelverslag zelf bij CardioZorg op te vragen en aan haar te verstrekken ter beoordeling van de door [eiseres] ingediende declaraties.
3.16.
Daarna hebben (de echtgenoot van) [eiseres] en Stad Holland per e-mail verder gecorrespondeerd. Op 7 december 2022 heeft (de echtgenoot van) [eiseres] onder meer het volgende aan Stad Holland gemaild:
“(….) Er is geen directe aanleiding om gedetailleerde informatie op te vragen en het komt mij voor dat deze vorm van phishing ook niet is toegestaan. De medische gegevens betreffende mijn echtgenote zijn privé en ik waag het te betwijfelen of een zorgverzekeraar gerechtigd is om deze vragen te stellen.”
3.17.
In reactie daarop heeft Stad Holland op 8 december 2022 onder meer het volgende aan (de echtgenoot van) [eiseres] gemaild:
“Het klopt dat ongecontracteerde zorg kan worden vergoed. Hierbij geldt, zoals dat
ook bij gecontracteerde zorg geldt, dat wij alleen zorg mogen vergoeden die onder de
wettelijke dekking van de zorgverzekering valt. Om dit te kunnen beoordelen hebben
wij soms aanvullende informatie nodig. (…)
Bij ongecontracteerde zorg kan dit betekenen dat wij, voordat wij de nota betalen,
eerst aanvullende informatie nodig hebben en hiervoor de verzekerde moeten
benaderen. (...)
.”
.”
3.18.
In een brief van 21 december 2022 heeft [eiseres] Stad Holland verzocht tot betaling van de door haar ingediende declaraties over te gaan.
Declaratie van 10 februari 2023 en daaropvolgende correspondentie
3.19.
Op 10 februari 2023 heeft [eiseres] een volgende declaratie van CardioZorg van € 870,00 bij Stad Holland ingediend.
3.20.
In een brief van 15 februari 2023 heeft Stad Holland onder meer het volgende aan [eiseres] geschreven:
“Op 14 november 2022 ontvingen wij uw nota’s voor de behandelingen bij Stichting CardioZorg.
Wegens onvolledige informatie vanuit onze kant zullen wij u tegemoet komen en de nota’s vanuit coulance vergoeden, tot aan onze maximale vergoeding.
Dit betreft enkel de gedeclareerde zorg en deze coulance geldt niet voor toekomstige declaraties. Verdere behandeling bij Stichting CardioZorg is op uw eigen risico.
De restitutieverzekering van Stad Holland vergoedt te zorgkosten, als deze niet buitensporig hoog zijn. Het tarief van uw declaratie ligt hoger dan de normale prijs voor deze behandeling. Wij zien geen reden om hoge kosten voor deze behandeling volledig te vergoeden, terwijl de prijs voor dezelfde behandeling bij andere zorgverleners lager ligt.
Om deze reden wordt een deel van de declaratie niet vergoed.”
3.21.
Daarna heeft Stad Holland per door [eiseres] op 14 november 2022 en 10 februari 2023 ingediende declaratie (zie hiervoor 3.11) € 618,00 aan [eiseres] uitgekeerd.
3.22.
Vervolgens hebben [eiseres] en Stad Holland in de periode van 24 februari 2023 tot en met 28 april 2023 verder gecorrespondeerd. In die correspondentie hebben partijen – samengevat – verder gediscussieerd over de vragen of i) Stad Holland [eiseres] om aanvullende informatie mag vragen voordat zij de declaraties van [eiseres] voldoet en ii) Stad Holland de declaraties van [eiseres] moet voldoen.
Bemiddeling door de Ombudsman
3.23.
In een brief van 17 mei 2023 heeft [eiseres] de hiervoor geschetste discussie voorgelegd aan de Ombudsman Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (hierna: de Ombudsman). Daarna heeft de Ombudsman tussen [eiseres] en Stad Holland bemiddeld. In een brief van 23 oktober 2023 heeft de Ombudsman [eiseres] bericht zij geen ruimte ziet voor verdere bemiddeling en dat het dossier wordt gesloten.
Declaraties van 2 november 2023 en 13 januari 2024 en daaropvolgende correspondentie
3.24.
Op 2 november 2023 heeft [eiseres] twee declaraties van CardioZorg van respectievelijk € 870,00 en € 895,00 bij Stad Holland ingediend.
3.25.
In een brief van 7 november 2023 heeft Stad Holland – samengevat – aan [eiseres] geschreven dat zij voor de afhandeling van de declaraties van 2 november 2023 aanvullende medische informatie nodig heeft. In diezelfde brief heeft Stad Holland [eiseres] nogmaals verzocht een machtiging aan haar af te geven met het doel om medische informatie op te vragen bij CardioZorg.
3.26.
Op 13 januari 2024 heeft [eiseres] een declaratie van CardioZorg van € 895,00 ingediend bij Stad Holland.
3.27.
Intussen hebben partijen in de periode van 19 december 2023 tot en met 7 mei 2024 met elkaar gediscussieerd over de vraag waarom Stad Holland de door haar opgevraagde aanvullende medische informatie nodig heeft voor de beoordeling van de door [eiseres] ingediende declaraties. [eiseres] heeft de in de brief van 7 november 2023 opgenomen machtiging niet afgegeven en zij heeft de door Stad Holland opgevraagde aanvullende medische informatie niet verstrekt.
3.28.
In een brief van 16 augustus 2024 heeft Stad Holland een totaalafrekening van de door [eiseres] op 2 november 2023 en 13 januari 2024 ingediende declaraties opgenomen en daarin geschreven dat die worden afgewezen met als reden “Onvoldoende informatie om de aanvraag/rekening te kunnen beoordelen.”
Declaraties van 14 november 2024 en daaropvolgende correspondentie
3.29.
Op 14 november 2024 heeft [eiseres] twee declaraties ieder van € 985,00 bij Stad Holland ingediend.
3.30.
Stad Holland voornoemde twee declaraties in een brief van 19 november afgewezen.
Declaratie van 28 december 2024 en daaropvolgende correspondentie
3.31.
Op 28 december 2024 heeft [eiseres] een declaratie van € 985,00 bij Stad Holland ingediend.
3.32.
Stad Holland heeft deze declaratie in een brief van 7 januari 2025 afgewezen.
4.Het geschil
4.1.
[eiseres] vordert na eisvermeerdering – samengevat – dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:
I. Stad Holland verbiedt om te weigeren door [eiseres] voor zorgverlening door
CardioZorg ingediende facturen te vergoeden met als reden dat zij daartoe aanvullende informatie nodig heeft over die zorgverlening,
II. Stad Holland veroordeelt tot betaling aan [eiseres] van € 6.371,00, te vermeerderen met de wettelijke rente,
III. voor recht verklaart dat Stad Holland gehouden is om facturen voor zorgverlening door CardioZorg te vergoeden voor zover deze betrekking hebben op de (voortgezette) zorgverlening aan [eiseres] in verband met de gezondheidsklacht(en) waarvoor die zorgverlening destijds is aangevangen,
IV. voor recht verklaart dat Stad Holland niet is toegestaan om bij [eiseres] meer informatie op te vragen inzake de zorgverlening door CardioZorg dan door haar reeds is verstrekt, zolang die zorgverlening betrekking heeft op de gezondheidsklacht(en) waarvoor die zorgverlening destijds is aangevangen,
V. Stad Holland veroordeelt tot betaling van € 925,00 aan buitengerechtelijke incassokosten, te vermeerderen met de wettelijke rente,
VI. Stad Holland veroordeelt in de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.
4.2.
Stad Holland voert verweer. Stad Holland concludeert tot afwijzing van de vorderingen van [eiseres] , met een veroordeling van [eiseres] in de proceskosten.
4.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, ingegaan.
5.De beoordeling
Vooraf
5.1.
Voordat de rechtbank toekomt aan een inhoudelijke beoordeling van deze zaak, merkt zij eerst het volgende op.
5.2.
Het is de rechtbank duidelijk geworden dat het wantrouwen vanuit [eiseres] (en haar echtgenoot) richting Stad Holland groot is. [eiseres] heeft onder meer naar voren gebracht dat Stad Holland haar verzekerden kennelijk alleen bij declaraties die afkomstig zijn van CardioZorg om medisch inhoudelijke informatie vraagt ter beoordeling van verzekeringsaanspraken. De echtgenoot van [eiseres] heeft tijdens de zitting verklaard dat deze handelswijze van Stad Holland een gerichte actie is, omdat Stad Holland niet alleen bij haar, maar ook bij anderen om aanvullende informatie heeft gevraagd. Volgens de echtgenoot van [eiseres] maakt Stad Holland door deze handelswijze misbruik van haar machtspositie als zorgverzekeraar.
5.3.
De rechtbank benadrukt dat de door [eiseres] gestelde handelswijze van Stad Holland tegenover andere verzekerden die ook zorg van CardioZorg ontvangen, in deze zaak niet ter beoordeling voorligt en dat zij daar in dit vonnis dan ook niet op in zal gaan. Deze zaak gaat namelijk alleen over dit individuele, specifieke geval waarbij enerzijds [eiseres] en anderzijds Stad Holland betrokken zijn.
5.4.
De vorderingen die in deze zaak voorliggen zien – kort gezegd – op de vragen of i) Stad Holland [eiseres] om aanvullende informatie mag vragen voordat zij de declaraties van [eiseres] voldoet en ii) Stad Holland de declaraties van [eiseres] moet voldoen. De rechtbank oordeelt dat de vorderingen van [eiseres] moeten worden afgewezen en legt hierna uit waarom.
Stelplicht en bewijslast
5.5.
De rechtbank stelt het volgende voorop. Uitgangspunt is dat degene die meent een geldelijke vordering op een verzekeraar te hebben op grond van een bij deze verzekeraar afgesloten verzekeringsovereenkomst, de stelplicht en bewijslast heeft van haar op een rechtsgevolg gerichte stelling dat sprake is van dekking onder de verzekeringsovereenkomst. Dat geldt ook voor de zorgverzekeringsovereenkomst. [1] Als het gaat om dekking onder een zorgverzekeringsovereenkomst, geldt in aanvulling hierop het volgende.
Relevante wet- en regelgeving over informatieverstrekking aan zorgverzekeraar
5.6.
Zorgverzekeraars hebben het recht en zelfs de wettelijke plicht om te controleren of de zorg die onder de zorgverzekering wordt gedeclareerd, onder de dekking van die verzekering valt. Deze controleplicht bestaat onder meer omdat zorg in de zin van de Zvw mede uit algemene middelen wordt gefinancierd. De inhoud en omvang van de prestaties die zorgverzekeraars moeten leveren, worden nader geregeld in het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) en de Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv). De zorgverzekeraar moet onder meer formele controles (met betrekking tot de gedeclareerde kosten) en materiële controles (met betrekking tot de geleverde zorg) uitvoeren om vast te stellen of sprake is van verzekerde zorg (artikel 1 lid 1 onder Pro t. en u. Rzv). De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten (artikel 2.1 lid 2 Bzv) Een verzekerde heeft slechts recht op een vorm van zorg of een dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (artikel 2.1 lid 3 Bzv). De zorgverzekeraar heeft recht op informatie die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zvw (artikel 7.1 Rzv).
5.7.
Daar staat tegenover dat natuurlijke personen een grondrecht hebben op bescherming van hun privacy en op bescherming van hun persoonsgegevens. Dit laatste recht wordt onder meer beschermd door de Algemene verordening gegevensbescherming (hierna: de AVG). Verder hebben zorgaanbieders in beginsel een geheimhoudingsplicht aangaande hun patiënten op grond van artikel 7:457 van Pro het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW). Of in aanvulling hierop verdere wet- en regelgeving geldt, is afhankelijk van de vraag of al dan niet sprake is van gecontracteerde zorg. Dit wordt in de volgende paragrafen uiteengezet.
Informatieverstrekking bij gecontracteerde zorg
5.8.
Als sprake is van zorg die valt onder het bereik van een zorgaanbiedersovereenkomst of betaalovereenkomst – en dus van ‘gecontracteerde zorg’ – geldt er een wettelijke beperking van het grondrecht op bescherming van medische persoonsgegevens op grond van artikel 87 lid 1 Zvw Pro en de artikelen 7.3 lid 1 onder a en 7.2 aanhef en onder g Rzv. Op basis van deze artikelen heeft de
zorgaanbiederde verplichting aan (de medisch adviseurs van)
de verzekeraarde gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van de verzekerde, zonder dat voorafgaande toestemming van de verzekerde is vereist. Dit vormt een uitzondering op de verplichting tot geheimhouding van de zorgaanbieder tegenover de patiënt op grond van de AVG en artikel 7:457 BW Pro. Met deze wet- en regelgeving over gecontracteerde zorg is beoogd om enerzijds voldoende tegemoet te komen aan de plichten en belangen van de zorgverzekeraars en anderzijds te waarborgen dat het grondrecht van natuurlijke personen op bescherming van hun privacy en persoonsgegevens, niet meer wordt ingeperkt dan noodzakelijk.
zorgaanbiederde verplichting aan (de medisch adviseurs van)
de verzekeraarde gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van de verzekerde, zonder dat voorafgaande toestemming van de verzekerde is vereist. Dit vormt een uitzondering op de verplichting tot geheimhouding van de zorgaanbieder tegenover de patiënt op grond van de AVG en artikel 7:457 BW Pro. Met deze wet- en regelgeving over gecontracteerde zorg is beoogd om enerzijds voldoende tegemoet te komen aan de plichten en belangen van de zorgverzekeraars en anderzijds te waarborgen dat het grondrecht van natuurlijke personen op bescherming van hun privacy en persoonsgegevens, niet meer wordt ingeperkt dan noodzakelijk.
Informatieverstrekking bij niet-gecontracteerde zorg
5.9.
De zorg die in deze zaak aan de orde is, is ‘niet-gecontracteerde zorg’. Als sprake is van niet-gecontracteerde zorg, heeft de
zorgaanbiederop grond van artikel 7.3 lid 1 onder b Rzv uitsluitend de verplichting om
aan de verzekerdede gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie tot het verzekerde pakket van de verzekerde behoort. De zorgaanbieder heeft hiertoe geen wettelijke verplichting tegenover de zorgverzekeraar. In dat geval zijn de artikelen 87 lid 1 Zvw en de artikelen 7.3 lid 1 onder a en 7.2 aanhef en onder g Rzv niet van toepassing en is er géén wettelijke uitzondering op de verplichting tot geheimhouding van de zorgaanbieder tegenover de patiënt op grond van de AVG en artikel 7:457 BW Pro. De zorgverzekeraar kan de noodzakelijke informatie dan van de verzekerde verlangen, wanneer deze om vergoeding van zorgkosten verzoekt.
zorgaanbiederop grond van artikel 7.3 lid 1 onder b Rzv uitsluitend de verplichting om
aan de verzekerdede gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie tot het verzekerde pakket van de verzekerde behoort. De zorgaanbieder heeft hiertoe geen wettelijke verplichting tegenover de zorgverzekeraar. In dat geval zijn de artikelen 87 lid 1 Zvw en de artikelen 7.3 lid 1 onder a en 7.2 aanhef en onder g Rzv niet van toepassing en is er géén wettelijke uitzondering op de verplichting tot geheimhouding van de zorgaanbieder tegenover de patiënt op grond van de AVG en artikel 7:457 BW Pro. De zorgverzekeraar kan de noodzakelijke informatie dan van de verzekerde verlangen, wanneer deze om vergoeding van zorgkosten verzoekt.
5.10.
Het is evenwel niet zo dat een zorgverzekeraar standaard recht heeft op het volledige medische dossier, voordat zij een declaratie van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoeft te voldoen. Dat zou een feitelijke hinderpaal kunnen opleveren voor niet-gecontracteerde zorg. De wetgever heeft het opwerpen van feitelijke hinderpalen voor niet-gecontracteerde zorg juist willen voorkomen, zoals onder meer blijkt uit het bepaalde in artikel 13 Zvw Pro. [2] Als een zorgverzekeraar standaard de overlegging van het volledige medische dossier zou mogen verlangen, zou dat verder mogelijk het grondrecht op privacy en op bescherming van persoonsgegevens te zeer beperken.
5.11.
De zorgverzekeraar heeft in geval van niet-gecontracteerde zorg wel recht op informatie die noodzakelijk is om vast te stellen of de zorg tot het verzekerde pakket behoort, voordat zij een declaratie voldoet. De verzekeringnemer is op grond van artikel 7:941 lid 2 BW Pro verplicht om binnen redelijke termijn de verzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor de verzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. Artikel 7:941 lid 4 BW Pro bepaalt dat de verzekeraar het vervallen van het recht op uitkering – wegens niet-nakoming van de hiervoor geschetste medewerkingsplicht – slechts kan bedingen als zij daardoor in een redelijk belang is geschaad.
5.12.
Als de verzekerde vergoeding door de zorgverzekeraar vraagt, is het dan ook aan de verzekerde om deze vordering deugdelijk te onderbouwen, daartoe de noodzakelijke informatie bij de zorgaanbieder op te vragen en deze aan de verzekeraar te verstrekken. De verzekerde heeft er ook belang bij hieraan mee te werken, omdat hij vergoeding van de zorgkosten verlangt.
De declaraties van [eiseres]
5.13.
Voorop staat dat [eiseres] een restitutiepolis heeft bij Stad Holland. Op basis daarvan moet zij de kosten voor de zorg die zij van CardioZorg ontvangt eerst zelf aan CardioZorg voldoen, waarna zij die kosten kan declareren bij Stad Holland.
5.14.
In de polisvoorwaarden is omschreven voor welke zorg [eiseres] recht heeft op vergoeding. De inhoud en omvang van deze zorg wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. [eiseres] heeft recht op zorg waarop zij naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (artikel 2 lid 5 van Pro de polisvoorwaarden). Deze in de polisvoorwaarden opgenomen regeling sluit aan op het bepaalde in artikel 2.1 leden 2 en 3 Bzv (zie hiervoor 5.6).
5.15.
Op grond van artikel 12 lid 1 onder Pro c van de polisvoorwaarden is [eiseres] verplicht om Stad Holland te helpen bij het verkrijgen van alle gewenste informatie om de zorgverzekering te kunnen uitvoeren en haar naar waarheid te informeren. Verder volgt uit artikel 12 lid 4 van Pro de polisvoorwaarden onder meer dat wanneer [eiseres] de verplichtingen zoals genoemd in de polisvoorwaarden niet nakomt, het recht op vergoeding kan komen te vervallen als Stad Holland daardoor in haar redelijke belangen is geschaad. Deze in de polisvoorwaarden opgenomen regeling sluit aan op de wettelijke regeling zoals opgenomen in artikel 7:941 leden Pro 2 en 4 BW (zie hiervoor 5.11).
5.16.
In artikel 15 lid 5 van Pro de polisvoorwaarden zijn verder extra voorwaarden opgenomen die gelden wanneer sprake is van niet-gecontracteerde zorg. Daarin staat onder meer dat Stad Holland uitsluitend originele nota’s in behandeling neemt en dat die nota’s zodanig duidelijk en gespecificeerd moeten zijn dat zonder verdere navraag kan worden nagegaan tot welke vergoeding zij is gehouden.
5.17.
De rechtbank oordeelt dat [eiseres] niet heeft voldaan aan de in artikel 12 lid 1 onder Pro c van de polisvoorwaarden opgenomen medewerkingsplicht. Daartoe is het volgende redengevend.
5.18.
Anders dan [eiseres] doet voorkomen, bevatten de door haar ingediende declaraties onvoldoende informatie voor Stad Holland om te kunnen beoordelen of de daarin gedeclareerde zorg onder de dekking van de zorgverzekering valt. Stad Holland heeft er namelijk terecht op gewezen dat in de declaraties slechts algemene beschrijvingen bevat over de door [eiseres] van CardioZorg ontvangen zorg. Daarin wordt slechts gesproken van “schriftelijke consultaties en belconsulten ter vervanging van een herhaal-polikliniekbezoek”. Deze beschrijvingen zijn te algemeen en te generiek om daaruit te kunnen afleiden welke zorg [eiseres] van CardioZorg heeft ontvangen.
5.19.
Verder zijn de diagnosecodes – 201 en 302 – die op de declaraties vermeld staan, onvoldoende specifiek. Stad Holland heeft namelijk onweersproken toegelicht dat de diagnosecode 201 een algemene code is die staat voor “oorzaak onbekend” en dat de diagnosecode 302 staat voor “chronisch hartfalen”. Ook daaruit kan niet zonder meer worden afgeleid welke zorg [eiseres] van CardioZorg heeft ontvangen.
5.20.
De door [eiseres] overgelegde brieven van 18 juni 2025 en 16 oktober 2025 van een bij CardioZorg aangesloten cardioloog – C.M.C. van Campen (hierna: de cardioloog) – werpen geen ander licht op de zaak. In de brief van 18 juni 2025 gaat de cardioloog namelijk niet in op de door CardioZorg aan [eiseres] verleende zorg. In de brief van 16 oktober 2025 gaat de cardioloog in op de wijze waarop [eiseres] is gediagnosticeerd met ME/CVS en geeft de cardioloog een omschrijving van het behandelbeleid dat op basis van die diagnose met [eiseres] is afgesproken. De cardioloog schrijft onder meer dat het afgesproken behandelbeleid bestond uit “het op maat opstellen en nauwkeurig handhaven van leefstijladviezen (o.a. het zo goed mogelijk managen van de beschikbare energie) en goed binnen grenzen blijven, overeenkomstig de NICE guidelines van 2021.” De cardioloog vervolgt dat “in de daaropvolgende periode contacten hebben plaatsgevonden met [eiseres] wanneer haar gezondheidssituatie daartoe aanleiding gaf en dat tijdens die consulten op afstand de resultaten van de leefstijl- en medicatieadviezen werden besproken en, waar nodig, herzien”. Verderop in de brief van 16 oktober 2025 schrijft de cardioloog nog dat in april 2024 opnieuw diagnostiek heeft plaatsgevonden en dat op basis daarvan “de leefstijladviezen werden geactualiseerd en aangepast aan de gewijzigde situatie”. Deze omschrijvingen zijn naar het oordeel van de rechtbank ook te algemeen en te generiek om daaruit te kunnen afleiden waaruit de door CardioZorg aan [eiseres] verleende zorg nu precies heeft bestaan. Onduidelijk blijft namelijk welke concrete leefstijl- en medicatieadviezen CardioZorg aan [eiseres] heeft gegeven, op welke wijze die adviezen dan werden herzien en hoe behandeling van [eiseres] is vormgegeven.
5.21.
De conclusie is dat [eiseres] onvoldoende informatie aan Stad Holland heeft verstrekt om te kunnen beoordelen of de door haar van CardioZorg ontvangen zorg onder de dekking van de zorgverzekering valt. Daarmee is Stad Holland in een redelijk belang geschaad. Zij kan daardoor namelijk niet voldoen aan haar wettelijke plicht om te controleren of de zorg die onder de zorgverzekering wordt gedeclareerd, onder de dekking van die verzekering valt. Op grond van artikel 12 lid 4 van Pro de polisvoorwaarden, hoeft Stad Holland de declaraties van [eiseres] dan ook niet (volledig) te voldoen. Dit betekent dat de vordering van [eiseres] tot betaling van die declaraties – zie hiervoor 3.1 onder II – in beginsel moet worden afgewezen.
Geen sprake van rechtsverwerking door Stad Holland
5.22.
[eiseres] voert nog aan dat Stad Holland steeds verschillende redenen heeft aangevoerd om de door haar ingediende declaraties niet te voldoen. De achterliggende reden voor het opvragen van informatie en de afwijzingen van de declaraties in verband daarmee, heeft Stad Holland pas in haar brief van 7 mei 2024 verwoord. Met het steeds noemen van nieuwe en onjuiste afwijzingsgronden heeft Stad Holland haar recht verwerkt om zich te beroepen op latere althans andere afwijzingsgronden. Uit de eisen van redelijkheid en billijkheid vloeit onder deze omstandigheden voort dat wanneer de verzekeraar zijn afwijzing op een bepaalde grond heeft doen steunen, hij daarvan niet kan terugkomen door die afwijzing nadien, wanneer die grond onjuist is gebleken, op een andere grond te baseren. Aldus steeds [eiseres] .
5.23.
De rechtbank gaat daar niet in mee. Anders dan [eiseres] doet voorkomen, heeft Stad Holland niet na elkaar verschillende afwijzingsgronden ingeroepen. Uit de in de feiten geschetste gang van zaken blijkt dat Stad Holland in haar correspondentie met [eiseres] aanhoudend heeft verzocht om aanvullende informatie met het doel te kunnen beoordelen of de door haar gedeclareerde zorgkosten onder de dekking van de zorgverzekering vallen. Wel is Stad Holland in verschillende correspondentie ingegaan op haar eigen visie op de huidige stand van de wetenschap en de praktijk en de vraag of de door [eiseres] van CardioZorg ontvangen zorg aangewezen is gelet op haar ziektebeeld. Daarbij heeft Stad Holland evenwel steeds aangegeven dat zij op basis van de door [eiseres] verstrekte informatie niet kan vaststellen of de door haar van CardioZorg ontvangen zorg onder de dekking van de zorgverzekering valt en – in het verlengde daarvan – of die zorg in overeenstemming is met de huidige stand van de wetenschap en de praktijk. Van rechtsverwerking aan de kant van Stad Holland is dan ook geen sprake.
Stad Holland heeft geen agressieve handelspraktijk verricht
5.24.
[eiseres] stelt zich verder op het standpunt dat het opvragen van documenten die niet redelijkerwijs relevant kunnen zijn om de geldigheid van de verzekeringsaanspraak te beoordelen, kwalificeert als een agressieve handelspraktijk van Stad Holland in de zin van artikel 6:193i aanhef en onder d BW en daarmee als onrechtmatig handelen tegenover [eiseres] in de zin van artikel 6:193b lid 1 BW.
5.25.
De rechtbank verwerpt dit standpunt van [eiseres] .
5.26.
In artikel 6:193i aanhef en onder d BW staat onder meer dat een handelspraktijk waarbij een verzekeraar een consument – die op grond van een verzekeringspolis een vordering indient – om documenten vraagt die redelijkerwijs niet relevant kunnen worden geacht om de geldigheid van die vordering te kunnen beoordelen met de bedoeling de consument ervan te weerhouden zijn contractuele rechten uit te oefenen, onder alle omstandigheden agressief is.
5.27.
In artikel 6:193b lid 1 BW staat dat een handelaar onrechtmatig tegenover een consument handelt indien hij een handelspraktijk verricht die oneerlijk is. Verder staat in artikel 6:193b lid 3 onder b staat dat een handelspraktijk (in het bijzonder) oneerlijk is als een handelaar een agressieve handelspraktijk verricht als bedoeld in de artikelen 6:193h en 6:193i BW.
5.28.
[eiseres] heeft – tegenover de betwisting van Stad Holland – niet duidelijk gemaakt dat Stad Holland hier een agressieve handelspraktijk heeft verricht zoals bedoeld in artikel 6:193i aanhef en onder d BW. Daarmee kan ook niet worden vastgesteld dat Stad Holland onrechtmatig heeft gehandeld in de zin van artikel 6:193b lid 1 BW.
5.29.
De rechtbank roept verder in herinnering dat Stad Holland als zorgverzekeraar de plicht heeft om te controleren of de zorg die onder de zorgverzekering wordt gedeclareerd, onder de dekking van die verzekering valt. Stad Holland heeft in geval van niet-gecontracteerde zorg – zoals hier aan de orde – ook recht op informatie die noodzakelijk is om vast te stellen of de zorg tot het verzekerde pakket behoort, voordat zij een declaratie voldoet. Tegen deze achtergrond valt temeer niet in te zien dat Stad Holland een agressieve handelspraktijk heeft verricht en daarmee onrechtmatig heeft gehandeld tegenover [eiseres] .
De declaraties van [eiseres] : conclusie
5.30.
De conclusie is dat Stad Holland de declaraties van [eiseres] niet hoeft te voldoen, zodat de vordering van [eiseres] – zie hiervoor 4.1 onder II – wordt afgewezen.
De overige vorderingen van [eiseres]
5.31.
[eiseres] vordert verder een verbod en verklaringen voor recht die ertoe strekken dat Stad Holland haar niet om aanvullende informatie mag vragen voordat zij de door haar ingediende declaraties voldoet (zie hiervoor 4.1 onder I, III en IV) Deze vorderingen worden afgewezen onder verwijzing naar wat hiervoor is overwogen in 5.6 en 5.7, 5.9 tot en met 5.12 en 5.15 tot en met 5.17.
Conclusie
5.32.
De conclusie is dat alle vorderingen van [eiseres] worden afgewezen.
De proceskosten
5.33.
[eiseres] krijgt dus ongelijk en moet daarom de proceskosten van Stad Holland betalen. De proceskosten van Stad Holland worden begroot op:
- griffierecht: € 2.889,00
- salaris advocaat: € 1.632,50 (2,5 punten x tarief II: € 653,00)
- nakosten:
€ 189,00(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
€ 189,00(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
- totaal: € 4.710,50
6.De beslissing
De rechtbank
6.1.
wijst de vorderingen af,
6.2.
veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de kant van Stad Holland begroot op € 4.710,50, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe. Als [eiseres] niet tijdig aan de proceskostenveroordeling voldoet en het vonnis daarna wordt betekend, dan moet [eiseres] € 98,00 extra betalen, plus de kosten van de betekening.
Dit vonnis is gewezen door mr. S.A.M. Groot, rechter, bijgestaan door mr. L.J.P.C. Silven, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 18 februari 2026.