4.3.3.Vrijspraken onderdelen C, D en E van de tenlastelegging
Onderdeel C
In onderdeel C is opgenomen dat [verdachte] heeft gehandeld in strijd met:
“het bepaalde in artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers is door haar als werkgever nagelaten ervoor te zorgen dat de werknemers doeltreffend worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico 's te voorkomen of te beperken, immers heeft zij
- niet in haar personeelshandboek (in de Poolse taal) de veiligheidsrisico’s met betrekking tot de specifieke machines, waaronder de (Vecoplan-)shredder, laten opnemen; en/of
- niet voldoende gewaarborgd dat kennisoverdracht met betrekking tot de veiligheidsvoorschriften op de werkvloer aan (nieuwe) collega’s werd gegarandeerd.”
Ten aanzien van het eerste gedachtestreepje blijkt uit het dossier dat [verdachte] haar werknemers wees op het gevaar van shredders in het algemeen. Dit gebeurde onder andere door een PowerPointpresentatie die door alle werknemers moest worden bekeken. Deze presentatie betrof verschillende vormen van veiligheid. Werknemers moesten een verklaring ondertekenen dat zij van deze presentatie hadden kennisgenomen. In het dossier bevindt zich ook een dergelijke verklaring van [slachtoffer] dat hij deze presentatie in de Poolse taal heeft bekeken. Daarnaast verstrekte [verdachte] veiligheidsinstructies met betrekking tot de shredders. Daarin werd door middel van een stappenplan beschreven hoe moest worden gehandeld als materiaal vastzat in een shredder. Dit stappenplan was onder andere te vinden op de shredder. In dit stappenplan werd melding gemaakt van veiligheidsmaatregelen. Dat de veiligheidsrisico’s van specifieke machines waaronder de Vecoplan shredder niet in het personeelshandboek stonden betekent nog niet dat werknemers niet doeltreffend werden ingelicht over veiligheidsrisico’s. Artikel 8 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet schrijft namelijk niet voor dat dit in het personeelshandboek moet gebeuren. Dit mag ook op andere wijze gebeuren en uit het voorgaande blijkt dat [verdachte] dit heeft gedaan.
Ten aanzien van het tweede gedachtestreepje blijkt uit het dossier en het verhandelde ter zitting dat de kennisoverdracht voor een groot deel mondeling verliep en dat nieuwe werknemers het vak leerden van ervaren werknemers. Om tot een bewezenverklaring te komen had het op de weg van het Openbaar Ministerie gelegen verder uiteen te zetten wat [verdachte] nog meer had moeten doen, waarom dit noodzakelijk was en dat door het ontbreken van deze aanvullende maatregelen artikel 8 lid 1 Arbowet is overtreden. Dit is echter niet gebeurd.
De rechtbank komt dan ook niet tot de conclusie dat [verdachte] haar werknemers onvoldoende (doeltreffend) heeft ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, de risico’s daarvan en de maatregelen die werden getroffen om ervoor te zorgen dat deze risico’s niet zouden intreden. De rechtbank spreekt [verdachte] dan ook vrij van het overtreden van deze bepaling.
Onderdeel D
In onderdeel D is opgenomen dat [verdachte] heeft gehandeld in strijd met:
“het bepaalde in artikel 7.4a lid 1 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers is door haar als werkgever nagelaten ervoor te zorgen dat een arbeidsmiddel waarvan de veiligheid afhangt van de wijze van installatie, te weten de (Vecoplan-)shredder, na de installatie en voordat het voor de eerste maal in gebruik wordt genomen, wordt gekeurd op de juiste wijze van installatie en goed en veilig functioneren, immers was bij installatie de shredder, in tegenstelling tot wat was voorgeschreven in de bedieningshandleiding van de shredder (DOC-005-04), de opstellingszone van het bedieningspaneel niet zo ingericht dat er vanaf het bedieningspaneel (voldoende) zicht was op de gevaarlijke delen van de machine.”
Artikel 7.4a lid 1 Arbobesluit verplicht de werkgever arbeidsmiddelen waarvan de veiligheid afhangt van de wijze van installatie, voor het eerste gebruik te laten keuren op de juiste wijze van installatie en goed en veilig functioneren. Uit het dossier en het verhandelde ter zitting blijkt dat de Vecoplan shredder een dergelijk arbeidsmiddel is en dat deze voor het eerste gebruik niet (extern) was gekeurd op de juiste wijze van installatie en goed en veilig functioneren. In de tenlastelegging is de overtreding van dit artikel echter verfeitelijkt met de stelling dat in tegenstelling tot wat was voorgeschreven in de bedieningshandleiding vanaf het bedieningspaneel geen zicht op de gevaarlijke delen van de shredder was. Uit het dossier en het verhandelde ter zitting blijkt inderdaad dat, in tegenstelling tot wat was voorgeschreven in de bedieningshandleiding, de opstellingszone van het bedieningspaneel niet zo was ingericht dat vanaf het bedieningspaneel voldoende zicht was op de gevaarlijke delen van de machine. Deze verfeitelijking kan echter niet leiden tot de conclusie dat de shredder na de installatie niet was gekeurd en dat dus artikel 7.4a lid 1 Arbobesluit is geschonden. Door deze wijze van ten laste leggen door de officier van justitie kan de rechtbank niet anders dan [verdachte] hiervan vrijspreken.
Onderdeel E
In onderdeel E is opgenomen dat [verdachte] heeft gehandeld in strijd met:
“(e) het bepaalde in artikel 7.5 lid 2 en lid 3 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers is door haar als werkgever nagelaten ervoor te zorgen dat onderhouds-, reparatie- en reinigingswerkzaamheden, dan wel productie- en afstelwerkzaamheden, met/aan een arbeidsmiddel slechts worden uitgevoerd indien het arbeidsmiddel is uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos is gemaakt,
immers was de hoofdschakelaar van de shredder niet voorzien van een of meer (persoonlijke) sloten (een zogenoemd LOTOTO-systeem).”
Dit onderdeel van de tenlastelegging suggereert dat het gebruiken van een volledig LOTOTO-systeem de enige manier is om de shredder uit te schakelen en druk- of spanningsloos te maken. Dat is niet het geval en [verdachte] heeft voldoende duidelijk gemaakt dat zij een andere methode hanteerde die er op neerkwam dat de shredder door middel van twee schakelaars druk- of spanningsloos werd gemaakt voordat daaraan werkzaamheden werden verricht. Het ontbreken van een LOTOTO-systeem betekent op zichzelf dan ook niet dat artikel 7.5 lid 2 en 3 Arbobesluit is overtreden. Dat het LOTOTO-systeem een beproefde en veiligere procedure is om werknemers te beschermen doet daaraan niet af. De rechtbank spreekt [verdachte] vrij van dit onderdeel van de tenlastelegging.
4.3.4.Bewijsmotivering
Onderdeel B
In onderdeel B is opgenomen dat [verdachte] heeft gehandeld in strijd met:
“(b) het bepaalde in artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet, immers is door haar als werkgever nagelaten een arbeidsomstandighedenbeleid te voeren, waarbij in een inventarisatie en evaluatie, schriftelijk was vastgelegd welke risico's
de arbeid voor de werknemers met zich brengt, te weten de risico’s met betrekking tot het werken met een (Vecoplan-)shredder (van de PS-waslijn).”
Uit artikel 5 lid 1 Arbowet volgt dat de werkgever:
- de risico’s moet vastleggen die de arbeid voor de werknemers met zich brengt. Dit schriftelijke stuk heet de risico-inventarisatie en -evaluatie; en
- schriftelijk in de risico-inventarisatie en -evaluatie moet vastleggen welke maatregelen binnen welke termijn genomen zullen worden in verband met die risico’s. Dit onderdeel van de risico-inventarisatie en -evaluatie heet het plan van aanpak.
Dit is in de memorie van toelichting bij de Arbowet (Tweede Kamer, vergaderjaar 1997-1998, 25879, nr. 3) als volgt toegelicht:
“Om een doeltreffend arbeidsomstandighedenbeleid te voeren moet de werkgever een goed inzicht hebben in de gevaren die zich in zijn bedrijf kunnen voordoen. Een dergelijk inzicht maakt het mogelijk prioriteiten te stellen en planmatig de gesignaleerde gevaren te voorkomen en te beperken. Vandaar dat in het eerste lid van artikel 5 is bepaald dat het arbobeleid van de werkgever gebaseerd moet zijn op een
deugdelijke en op schrift gestelde inventarisatie en evaluatie van de gevaren die de arbeid met zich kan brengen en wat de aard en de ernst van deze gevaren zijn. De omvang en de inhoud van de inventarisatie zal van bedrijf tot bedrijf verschillen. Onder de bedoelde gevaren worden onder meer begrepen de gevaren van de werktuigen,
machines, toestellen en andere hulpmiddelen bij de arbeid, de stoffen of preparaten waarmee wordt gewerkt en de inrichting van de arbeidsplaats.[onderstrepingen door rechtbank]”
Uit artikel 14 van de Arbowet in combinatie met artikel 2.1 van de Arbeidsomstandighedenregeling volgt dat [verdachte] de risico-inventarisatie en -evaluatie (hierna: RI&E) moet laten toetsen door een gecertificeerde arbodienst of een gecertificeerde kerndeskundige.
Uit het dossier blijkt dat het bedrijf Perspectief op 3 september 2020 in opdracht van [verdachte] een RI&E rapport heeft opgesteld.Hierin wordt echter in het geheel niet ingegaan op de risico’s die het werken met de machines/shredders voor de werknemers van [verdachte] kon hebben. In deze RI&E staat namelijk expliciet opgenomen dat machine RI&E’s niet aanwezig zijn.Ook onder het kopje “
Wettelijk verplichte inventarisatie / evaluatie van: Arbeidsmiddelen en Machineveiligheid” staat: “Nadere inventarisatie machineveiligheid/arbeidsmiddelen vereist”.In het “Plan van aanpak” van Perspectief van 3 september 2020 staat ook onder het kopje “Aandachtspunten machineveiligheid” dat er geen machine-RI&E aanwezig is. Als één van de beheersmaatregelen is in dit document opgenomen dat een dergelijke aanvullende machine-RI&E moet worden opgemaakt, zodat op basis hiervan aanvullende maatregelen genomen kunnen worden.[verdachte] heeft tijdens de zitting bevestigd dat deze machine RI&E op 13 april 2023 nog niet was opgesteld.
Daarmee staat vast dat [verdachte] niet heeft voldaan aan de vereisten van artikel 5 lid 1 Arbowet omdat [verdachte] niet beschikte over een deugdelijke en op schrift gestelde RI&E van de gevaren die de arbeid met zich kan brengen en wat de aard en de ernst van deze gevaren zijn. Door in het geheel niet (extern) te laten onderzoeken en/of toetsen wat de gevaren van de machines (en de Vecoplan shredder in het bijzonder) zijn kan niet gezegd worden dat [verdachte] deugdelijk geïnformeerd was over de aard en ernst van de gevaren van deze machines. Terwijl die machines nu juist de kern vormden van het recyclebedrijf van [verdachte] . Van [verdachte] mocht daarom worden verwacht dat zij aandacht zou geven aan de risico’s van deze machines. Daaraan doet niet aan af dat [verdachte] tijdens de zitting heeft verklaard dat de risico’s van het werken met de shredder wel intern beoordeeld zijn. Interne adviezen van ‘deskundigen’ binnen [verdachte] zouden daarnaast ter harte zijn genomen en toegepast op de PS-waslijn en de shredder. De Arbowet vereist echter juist dat externe deskundigen deze beoordeling doen. De rechtbank acht dit onderdeel van de tenlastelegging dan ook bewezen.
Onderdeel F
In onderdeel F is opgenomen dat [verdachte] heeft gehandeld in strijd met:
“(f) het bepaalde in artikel 7.7 van het Arbeidsomstandighedenbesluit, immers is door haar als werkgever nagelaten de betreffende shredder, terwijl de bewegende delen van dit arbeidsmiddel gevaar (kunnen) opleveren, (afdoende) te voorzien van zodanige schermen en/of beveiligingsinrichtingen, dat dit gevaar zoveel mogelijk werd voorkomen en/of konden die schermen en/of beveiligingsinrichting(en) eenvoudig worden genegeerd en/of buiten werking worden gesteld,
immers: werden door het (permanent) opgestelde bordes en het luik in de vultrechter, dat niet was voorzien van een afscherming en/of een veiligheidsvergrendeling, de veiligheidsafstanden niet gewaarborgd, waardoor:
- het mogelijk was om toegang te krijgen tot de shredder en/of de gevaarlijke delen daarvan binnen die veiligheidsafstand en/of de machine kon worden betreden, terwijl deze ingeschakeld was; en/of
- het mogelijk was de shredder in te schakelen terwijl personen zich in de shredder of in de gevarenzone daarvan bevonden;”
Kort gezegd wordt de werkgever in artikel 7.7 lid 1 jo. lid 4 Arbobesluit verplicht arbeidsmiddelen met bewegende delen die gevaar opleveren, te voorzien van schermen en/of beveiligingsinrichtingen die dit gevaar zoveel mogelijk voorkomen en die niet makkelijk kunnen worden omzeild.
De Arbeidsinspectie heeft onderzoek gedaan naar de opstelling van de Vecoplan-shredder. Uit dit onderzoek blijkt dat naast de shredder een bordes met een traptoegang stond opgesteld. Vanaf dit bordes kon de shredder met een knop worden uitgeschakeld/spanningsloos worden gemaakt en was de shredder met een trap te betreden.De toegang tot de op de shredder geplaatste trechter kon worden afgesloten met een beweegbaar deel (hierna: het luik). Dit luik was voorzien van een vergrendeling, maar zonder (automatisch) afsluitmechanisme. Op de trechter bevonden zich geen veiligheidsschakelaars.
[naam 2] heeft verklaard dat er een schep bij de shredder stond, waarmee het te verwerken materiaal in de shredder vanaf het bordes kon worden aangedrukt en weggeduwd terwijl de shredder draaide en dat tijdens die werkzaamheden de klep (de rechtbank begrijpt: het luik) open stond.[verdachte] heeft verklaard dat het klopt dat de shredder niet automatisch uitschakelde wanneer het luik werd geopend.
[naam 4] , monteur bij [verdachte] , heeft verklaard dat hij al 15 jaar bij [verdachte] werkt en dat hij niet anders weet dan dat het bordes er stond.[naam 2] heeft verklaard dat het bordes al 6 jaar op dezelfde plek aan de PS-waslijn stond.
Uit het dossier blijkt tot slot dat de hoogte van de afscherming van de gevaarlijke bewegende delen van de shredder, bij een dichtgeklapt luik 1,2 meter was. Bij een opengeklapt luik was sprake van een hoogte van 0,8 meter.Dit terwijl in de gebruikershandleiding van de shredder voor dit onderdeel een minimale veiligheidsafstand van 1,2 meter werd vereist.
De verdediging heeft zich ten aanzien van dit laatste onderdeel op het standpunt gesteld dat de vaststelling van deze afstand in het dossier niet klopt. Volgens de verdediging moet de veiligheidsafstand namelijk vanaf de grond worden gemeten en niet vanaf het bordes. Zoals [verdachte] heeft verklaard, was het bordes namelijk verrijdbaar en was het de bedoeling dat dit borders als een verplaatsbare ladder werd gebruikt. Ter terechtzitting heeft [verdachte] echter erkend dat het bordes in de praktijk zo goed als permanent tegen de shredder aan stond. De rechtbank overweegt dat onder die omstandigheden het bordes feitelijk als permanent onderdeel van de shredder kon worden aangemerkt. Daarom moet de veiligheidsafstand worden gemeten vanaf het bordes. Uit het voorgaande blijkt dan ook dat bij een geopend luik, niet aan de voorgeschreven veiligheidsafstand werd voldaan, terwijl de machine niet automatisch uitschakelde bij opening van het luik.
De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat een automatische vergrendeling geen vereiste is. De trechter (waarin het luik zich bevond), was namelijk als extra verhoging op de shredder geplaatst en was daarmee een middel om de shredder veiliger te maken. Bovendien was de shredder zelf op hoogte geplaatst. De rechtbank is echter van oordeel dat de verhoogde trechter de toegang tot de shredder weliswaar bemoeilijkte, maar dat de eventuele veiligheidsfunctie hiervan en de veiligheidsafstand door het permanent opgestelde bordes en het handmatig te openen luik (bij opening) werd opgeheven.
De rechtbank oordeelt gezien het voorgaande als volgt. Doordat het luik niet was voorzien van een automatische vergrendeling als de shredder was ingeschakeld en evenmin van een automatische uitschakeling van de shredder als het luik werd geopend, was het mogelijk de shredder te betreden terwijl deze ingeschakeld was. Bovendien was het mogelijk de shredder met de knop die vanaf het bordes kon worden bediend weer in te schakelen terwijl zich iemand in de shredder bevond. was. Gezien het voorgaande oordeelt de rechtbank dan ook dat kan worden bewezen dat [verdachte] de shredder niet heeft voorzien van schermen en/of beveiligingsinrichtingen die zoveel mogelijk voorkomen dat gevaar intreedt en die niet makkelijk kunnen worden omzeild. De rechtbank acht dan ook bewezen dat [verdachte] niet aan artikel 7.7 Arbobesluit heeft voldaan.
(Wetenschap van) gevaar voor [slachtoffer] en/of andere medewerkers
In de gebruikershandleiding van de Vecoplan-shredder staat dat bij gebruik van de shredder lichamelijk en dodelijk letsel kan ontstaan. Dit in het bijzonder wanneer (onder andere) vereiste veiligheidsvoorzieningen ontbreken of niet werken. Dit gevaar wordt beschreven direct nadat is beschreven dat de shredder een niet-voltooide machine is die voor de inbouw of samenbouw met andere machines bestemd is. [verdachte] wordt er door de fabrikant op gewezen dat de inbedrijfstelling van de machine overeenkomstig de wet verboden is voordat een verklaring voorhanden is waaruit blijkt dat (kort gezegd) de machine goed en in overeenstemming met de machinerichtlijn is ingebouwd. In de inbouwverklaring voor niet-voltooide machines van 10 september 2018 is deze waarschuwing herhaald. [verdachte] heeft verklaard dat het klopt dat de shredder en de PS-waslijn voor de inbedrijfstelling niet door een extern bedrijf zijn gekeurd. Daarnaast bleek al uit de RI&E uit 2020 dat nader onderzoek naar de risico’s van de shredder noodzakelijk was.
[verdachte] heeft echter vóór 13 april 2023 geen machine RI&E laten uitvoeren. Daarnaast zijn geen voorzieningen getroffen waarmee werd voorkomen dat het mogelijk was om de machine te betreden terwijl deze in werking was of waarmee werd voorkomen dat het mogelijk was om de machine in te schakelen terwijl zich iemand in de machine bevond.
De rechtbank stelt op grond van het voorgaande en de hiervoor vastgestelde overtredingen van de Arbowet en het Arbobesluit vast dat levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] en/of andere werknemers te verwachten was.
De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat de gevaarlijke situatie die kon ontstaan, niet aan [verdachte] kan worden toegerekend vanwege ongebruikelijk handelen van de voorman [naam 2] op 13 april 2023. De rechtbank oordeelt echter dat het voornoemde gevaar reeds kon ontstaan door het niet doen van een RI&E in combinatie met het ontbreken van voldoende veiligheidsmaatregelen bij een gevaarlijke machine. Het handelen van [naam 2] , ongebruikelijk of niet, is hiervoor niet relevant. De rechtbank verwerpt dit verweer dan ook.
De rechtbank is op grond van het voorgaande tevens van oordeel dat het niet anders kan dan dat [verdachte] wist of redelijkerwijs moest weten dat er sprake was van een zeer gevaarlijke machine en dat bij het niet voldoen aan de vereiste veiligheidsvoorschriften (levens)gevaar voor de gebruikers van die machine kon ontstaan. Daar was [verdachte] immers bij herhaling op gewezen. De rechtbank stelt vast dat het niet anders kan dan dat [verdachte] wist of redelijkerwijs moest weten dat er een (levens)gevaarlijke situatie voor [slachtoffer] en/of andere werknemers kon ontstaan.
Opzettelijk
In de motivering van het voorgaande ligt besloten dat de overtredingen van de Arbowet en het Arbobesluit opzettelijk zijn gepleegd. [verdachte] wist dat zij aanvullend onderzoek moest laten doen aan de shredder (artikel 5 Arbowet), maar heeft dit niet gedaan en heeft (mede daardoor) de aanmerkelijke kans aanvaard dat niet werd voldaan aan de veiligheidsvereisten van artikel 7.7 Arbobesluit. Aangezien de rechtbank heeft vastgesteld dat [verdachte] wist of redelijkerwijs moest weten dat daardoor gevaar voor werknemers kon ontstaan, heeft zij het ten laste gelegde opzettelijk gepleegd.