ECLI:NL:RBAMS:2025:1957

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK AMSTERDAM

Afdeling privaatrecht

zaaknummer / rolnummer: C/13/751819 / HA ZA 24-604

Vonnis van 19 maart 2025

in de zaak van

1.[eiseres 1]

2.
[eiseres 2]

beiden in hoedanigheid van bewindvoerder van [onder bewind gestelde] en

wonende te [woonplaats] ,

eiseressen,

advocaat mr. E. Wytema te Haarlem,

tegen

de stichting

STICHTING AMSTERDAM UMC, LOCATIE VU MEDISCH CENTRUM,

gevestigd te Amsterdam,

gedaagde,

advocaat mr. J.A. de Clerck te Utrecht.

Partijen worden hierna [eiseressen] en VUmc (beide vrouwelijk enkelvoud) genoemd.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding van 28 mei 2024;

- de akte houdende overlegging producties van 12 juni 2024 van de zijde van [eiseressen] ;

- de conclusie van antwoord, met producties;

- het tussenvonnis van 16 oktober 2024, waarin een mondelinge behandeling is bepaald;

- het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 10 februari 2025 en de daarin genoemde stukken;

- het e-mailbericht van mr. De Clerck van 25 februari 2025 met opmerkingen bij het proces-verbaal van de mondelinge behandeling;

- het e-mailbericht van mr. Wytema van 4 maart 2025 met opmerkingen bij het proces-verbaal;

- het e-mailbericht van mr. De Clerck van 4 maart 2025 in reactie op het e-mailbericht van mr. Wytema.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

In maart 2008 heeft de heer [onder bewind gestelde] , destijds 44 jaar oud, zich gemeld in het ziekenhuis van VUmc met gewichtstoename, haarverlies en impotentie. Hierop heeft poliklinisch een endocrinologische evaluatie plaatsgevonden. Daaruit bleek dat zich bij [onder bewind gestelde] een secundair hypogonadisme^[1]had ontwikkeld, met daarnaast al enige uitval van de schildklier- en bijnierfunctie en een verminderde functie van groeihormoon.

2.2.

Vervolgens is op 26 maart 2008 aanvullend MRI-onderzoek gedaan. Er werd toen een verdacht proces in de bodem van de sella turcica^[2]gevonden dat chiasmacompressie^[3]liet zien. De radioloog dacht aan een hypofyseadenoom, een langzaam groeiende goedaardige tumor in de hypofyse, of een craniopharyngeoom, een zeldzamer hersentumor die de hormoonhuishouding kan verstoren. Hoewel na herhaalde onderzoeken niet van gezichtsvelduitval bleek, werd de chiasmacompressie als bedreigend voor de visus van de ogen beoordeeld. De endocrinoloog heeft [onder bewind gestelde] om die reden naar de neurochirurg verwezen.

2.3.

Neurochirurg dr. S.M. Peerdeman, eveneens werkzaam bij VUmc, heeft hierop op 2 juni 2008 met [onder bewind gestelde] de mogelijkheid van chirurgie besproken, met als doel weefseldiagnose, lokale tumorcontrole en het voorkomen van gezichtsvelduitval en achteruitgang van de visus. Blijkens een handgeschreven verslag van diezelfde datum heeft dr. Peerdeman toen als mogelijke complicaties van de ingreep benoemd: hypofyse uitval, visus stoornis, schade aan het vaatstelsel, infectie en nabloeding. Eind januari 2008 besloot [onder bewind gestelde] met de voorgestelde ingreep akkoord te gaan.

2.4.

In verband met een wachtlijst werd [onder bewind gestelde] vervolgens pas op 22 januari 2009 voor een chirurgische ingreep op de afdeling neurochirurgie van VUmc opgenomen. Diezelfde dag werden een MRI-scan en een CT-scan gemaakt, beide onderzoeken ten behoeve van de bij de ingreep te gebruiken neuronavigatie. Blijkens het verslag van de radioloog kwam uit de MRI-scan naar voren dat de grootte van de tumor, in vergelijking met het onderzoek van 26 maart 2008, niet was veranderd; wel was sprake van toegenomen aankleuring op de bodem van de sella turcica. Er was verder nog onveranderd sprake van chiasmacompressie. Gezien het ontbreken van een duidelijke cyste, dacht deze radioloog in de eerste plaats aan een macro-adenoom.

Uit de CT-scan die diezelfde dag door een andere radioloog en een arts-assistent radiologie was gemaakt, bleek dat sprake was van verkalkingen in het suprasellaire gedeelte, wat maakte dat deze radiologen eerder dachten aan een craniopharyngeoom dan aan een adenoom.

2.5.

Die avond/namiddag van 22 januari 2009 heeft de operateur, neurochirurg dr. J.C. Baaijen, met [onder bewind gestelde] en [eiseressen] (zijn moeder en zus) gesproken. Van dit gesprek heeft dr. Baaijen de volgende aantekeningen gemaakt:

“(..) Met pte, zuster en moeder gesproken over de ingreep en mogelijke complicaties (diabetes insipidus, liquorlek, zeer zeldzame cere. schade).

Diff diagnose 1) craniopharyngeoom 2) hypofyse-adenoom. Voor beide geldt dat gezien de huidige chiasma-compressie en te verwachten groei er nu een goede indicatie is voor een (poging tot  kan lastig zijn bij een craniopharyngeoom) verwijdering. Ze zijn accoord.”

2.6.

Op 23 januari 2009 is [onder bewind gestelde] geopereerd. Het verslag van de operatie vermeldt dat KNO-arts dr. J.J. Dool eerst via beide neusgangen de sinus sphenoidalis, een holte diep midden in de schedel, heeft geopend. Toen er voldoende zicht was gekregen op de sella turcica, heeft dr. Baaijen de ingreep overgenomen. De sella bleek niet, zoals bij hypofyse adenomen vaak het geval is, zeer dun te zijn, maar juist nog redelijk stevig. De sellabodem is geopend en vervolgens wijder opengemaakt. Ter plaatse van de sellabodem was sprake van veneus bloedverlies. Het operatieverslag van dr. Baaijen vermeldt over het vervolg:

“
Vanwege de durale veneuze bloeding hou ik het bij een beperkte opening van de sellabodem. Met verschillende curetten wordt nu weefsel weggehaald dat er toch het meest uitziet als adenoomweefsel. Hiervan worden stukjes verzameld voor neuropathologisch onderzoek. Hoewel de ingreep af en toe bemoeilijkt wordt door veneus bloedverlies uit de

durarand gelukt het toch om een aardig overzicht te krijgen en gaandeweg een decompressie te verrichten waar af en toe redelijke stukken adenoomweefsel worden verwijderd. Rechts in het exploratiegebied zie ik een aanduiding van de hypofyse. Centraal is er een aanduiding van het diafragma sellae. Tijdens de exploratie meen ik eenmaal wat liquor te zien, doch dit zie ik later niet meer. Nadat ik met verschillende curetten en zuigbuisje uitgebreid heb geëxploreerd en er een naar mijn idee voldoende weefsel is verwijderd en er een goede decompressie is, kan de exploratie worden beëindigd. Aan het eind wordt nog de anesthesist de PEEP-beademing naar 15 cm op te voeren. Hierbij wordt geen liquorlekkage gezien. De sellabodem wordt veiligheidshalve wel afgedicht met laagjes tissucol en novacol. (..).”

2.7.

Op de verkoeverkamer bleek vervolgens dat [onder bewind gestelde] , toen hij wakker werd, adequaat reageerde en goed georiënteerd was, maar tevens dat bij hem sprake was van een wijde pupil van het linkeroog en een iets vervormde pupil van het rechteroog, waarna direct een CT-scan is gemaakt. Uit de CT-scan bleek dat er wat bloed en lucht in de sella te zien was alsook een minimale hoeveelheid bloed in de ruimte voor de pons, een deel van de hersenstam waarin zich het hersenvocht bevindt.

2.8.

Nadat [onder bewind gestelde] van de verkoeverkamer naar de medium care afdeling was overgeplaatst, is de toestand van [onder bewind gestelde] dramatisch verslechterd. Hij raakte in coma en er ontwikkelde zich ook een hemiparese, een gedeeltelijke zwakte aan één kant van het lichaam, zodat gedacht werd aan een
progressive strokevan de hersenstam. Die avond werd er een tweede CT-scan gemaakt, die een nagenoeg onveranderd beeld liet zien ten opzichte van het eerdere onderzoek in de namiddag. Aangezien het beeld geen verklaring voor de achteruitgang gaf, werd die avond ook nog een MRI-scan gemaakt. Daarop werden vooral tekenen van ischemie, ontoereikende doorbloeding, in de hersenstam en thalamus gezien. Direct aansluitend aan de ingreep ontwikkelde [onder bewind gestelde] ook nog een zogenaamde diabetes insipidus.^[4]

2.9.

Op 26 januari 2009 heeft de patholoog anatoom vastgesteld dat het verwijderde weefsel een pilocytair astrocytoom, een zeer zeldzaam type hersentumor, betrof.

2.10.

Opvolgende MRI’s lieten zien dat de ischemie in zowel de hersenstam als in de thalamus aan het toenemen was. Er was op dat moment sprake van een verlaagd bewustzijn, een dubbelzijdige uitval van de nervus oculomotorius (de oogbewegingszenuw; hierna: N. III) en een hemiparese rechts. [onder bewind gestelde] ontwikkelde vervolgens nog meer complicaties, waaronder slikstoornissen, die alle gerelateerd waren aan de primaire complicaties, met name het gedaalde bewustzijn. Hoewel [onder bewind gestelde] in eerste instantie eind februari 2009 van de medium care afdeling naar de verpleegafdeling neurochirurgie kon worden overgeplaatst, is hij daarna bij herhaling weer op de medium care en intensive care afdeling terechtgekomen in verband met de vele complicaties. Naast intensieve verpleging en verzorging zijn meerdere interventies noodzakelijk geweest om daaraan het hoofd te bieden.

2.11.

In april 2009 volgde opnieuw een periode waarin [onder bewind gestelde] op de medium care afdeling moest worden opgenomen. In die periode moesten voorgenomen overplaatsingen naar een ander ziekenhuis en/of revalidatie afdeling steeds worden afgeblazen in verband met de slechte situatie van [onder bewind gestelde] en begonnen ernstige communicatieproblemen tussen de familie en het behandelteam (hoofdbehandelaar, zaalartsen, verpleging, paramedici) te ontstaan. Vanaf juni 2009 dreigde er op de verpleegafdeling neurochirurgie een onwerkbare situatie. Na een interventie van onder meer de huisarts van [onder bewind gestelde] , is [onder bewind gestelde] eind juni 2009 overgeplaatst naar de afdeling interne geneeskunde van VUmc en vervolgens in juli 2009 naar het Rode Kruis ziekenhuis te Beverwijk. Daar trad enig herstel op en uiteindelijk was een overplaatsing naar het revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee mogelijk.

2.12.

Tijdens en na zijn verblijf in VUmc heeft [eiseressen] kenbaar gemaakt niet langer prijs te stellen op verdere contacten en bemoeienis met de behandeling door de artsen van VUmc. Dr. Baaijen heeft in oktober 2009 nog contact gezocht met de familie via de revalidatiearts in Heliomare. De revalidatiearts heeft hierop per e-mail aan dr. Baaijen kenbaar gemaakt dat de familie geen contact meer wenste te hebben met dr. Baaijen of de afdeling en dat ze bij neurologische complicaties naar een ander ziekenhuis zouden gaan. Ook gaf de revalidatiearts aan dat hij dr. Baaijen van de familie niet mocht inlichten over de medische toestand van [onder bewind gestelde] .

2.13.

De situatie van [onder bewind gestelde] is op dit moment dat hij (blijvend) ernstig gehandicapt is en thuis wordt verzorgd door [eiseressen] (WLZ-indicatie). Hij kan alleen onder begeleiding een paar stappen zetten, spreekt onverstaanbaar en kampt met spierschokken, waardoor hij 24 uur per dag, zeven dag in de week, bij allerhande zaken moet worden begeleid, onder meer bij het eten. Hij moet in verband met de diabetes insipidus twee keer per dag op exacte tijden medicatie krijgen om uitdroging te voorkomen. Hij heeft slecht zicht, ziet dubbel en kan geen boeken lezen. Hij is redelijk bij de tijd, maar heeft slecht ziekte-inzicht. Vanwege zijn onverwachte acties, waardoor hij valt, is de verzorging zeer intensief, ook in de nachtelijke uren.

2.14.

Kort na de ingreep, op 11 februari 2009, heeft dr. Baaijen met de zus en een vriend van [onder bewind gestelde] gesproken. Dr. Baaijen heeft hiervan een verslag opgemaakt. Uit dat verslag blijkt dat toen is besproken dat het pilocytair astrocytoom moet zijn uitgegaan van de hypothalamus regio of van de achterkwab van de hypofyse en zo in directe verbinding met de hersenen is gekomen, zodat bij de operatie in feite in (tumoreus veranderd) hersenweefsel is geopereerd. Toegelicht is dat dit dan vervolgens effecten moet hebben gehad op de bloedvaatjes ter plaatse, waarbij er zeer waarschijnlijk bloedvaatjes die de hersenstam en de thalamus verzorgen in een kramp zijn geraakt en na de operatie hebben geleid tot steeds verdere verslechtering van [onder bewind gestelde] .

2.15.

Op 27 november 2009 heeft de zus van [onder bewind gestelde] (eiseres onder 1), bijgestaan door haar moeder (eiseres onder 2), tegen dr. Baaijen een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: RTG). De klacht hield in dat dr. Baaijen onzorgvuldig heeft gehandeld bij het stellen van de diagnose en tijdens de operatie, onvoldoende en onjuiste informatie heeft verschaft over de risico's en de gevolgen van de operatie, [onder bewind gestelde] grote lichamelijke schade heeft toegebracht en [onder bewind gestelde] , zijn moeder en zus grote emotionele schade heeft toegebracht door herhaalde mededelingen over uitzichtloos lijden, herhaaldelijk valse beloften te doen en tot slot door het vertrouwen van [onder bewind gestelde] , zijn moeder en zus in de medische stand ernstig te schaden.

2.16.

Bij beslissing van 12 april 2011 heeft het RTG (alle onderdelen van) de klacht ongegrond verklaard. Het RTG heeft in haar beslissing onder andere het volgende overwogen:

"(..) Voldoende is komen vast te staan dat patiënt, de moeder van patiënt en klaagster zijn

voorgelicht omtrent en gewezen op de mogelijke risico's verbonden aan de bij patiënt

uitgevoerde ingreep. (..) Nu sprake was van een serieuze dreiging voor de visus van het

rechteroog was een geldige operatie-indicatie aanwezig. (..) Verweerder heeft, onder meer op basis van het MRI -onderzoek, redelijkerwijs de waarschijnlijkheidsdiagnose kunnen stellen van een hypofyseadenoom of een craniofaryngeoom.(..) Dat tijdens de operatie zeer ernstige complicaties zijn opgetreden met verstrekkende gevolgen voor patiënt, kan verweerder, die de operatie zorgvuldig heeft uitgevoerd, niet worden verweten.(..)

Naar het oordeel van het college heeft verweerder na de operatie, met ernstige gevolgen

voor patiënt, steeds met veel inzet en betrokkenheid getracht de complexe situatie waarin

patiënt zich bevond met de familie te bespreken en voor de familie inzichtelijk te maken(..)."

2.17.

Tegen de uitspraak van het RTG is de zus van [onder bewind gestelde] , bijgestaan door haar moeder, bij het Centraal Tucht College (hierna: CTG) in beroep gekomen. In deze procedure trad aanvankelijk een letselschade advocaat, mr. M. Hartman, als gemachtigde van (moeder en) zus op. Bij brief van 26 september 2011 heeft mr. Hartman het CTG evenwel bericht dat zij niet langer als gemachtigde zou optreden.

2.18.

Omdat [eiseressen] een
second opinionmet betrekking tot de medische gang van zaken van een neurochirurg wenste, heeft zij op 21 mei 2021 neurochirurg dr. P.R.A.M. Depauw, verbonden aan het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg, bezocht. Naar aanleiding van dit bezoek heeft dr. Depauw een brief met, voor zover hier van belang, de volgende inhoud naar de huisarts van [onder bewind gestelde] verzonden:

“(..) De preoperatieve MRI scan toont een ruimte innemend proces welke doorloopt tot in de bodem van de derde ventrikel en mogelijk contact heeft en/of uitgaat van de hypothalamus. Of dit om een tumor gaat uitgaande van de hypofyse of hypofysesteel is niet geheel duidelijk. Na toediening van contrast is er een vlekkerige aankleuring.

Dit is een heel vreemd beeld. Zeker geen standaard hypofyseadenoom en ook voor een craniopharyngeoom lijkt dit niet een typische presentatie.

Preoperatief had patiënt geen gezichtsvelduitval maar n.a.v. chiasmacompressie en de massa welke zichtbaar was op MRI, is toen beslist tot een operatie welke transsphenoïdaal ging worden uitgevoerd.

Ik heb het operatieverslag van collega Baayen gelezen. Ik kan hierin geen onregelmatigheden herkennen. Operatie werd lege artis uitgevoerd. (..)

Ik denk dat er wat betreft operatietechnieken geen verwijt gemaakt kan worden. Enige bedenking die men kan maken, is dat de preoperatieve MRI scan vrij atypisch was en dat dit mogelijk een intra-axiale tumor was. Hypothese zou kunnen zijn, dat dit pilocytair astrocytoom is uitgaande van hypothalamus met doorgroei in de sella zelf. Dit kan verklarend zijn voor de hormonale uitval, welke patiënt progressief over de jaren heen heeft ontwikkeld en voor de slechte neurologische uitkomst bij het debulken van deze tumor op deze plek.

Achteraf beschouwd zou een stereotactische biopsie meer duidelijkheid hebben kunnen brengen preoperatief. (..)”

2.19.

Op 26 november 2012, dus hangende het beroep in de tuchtrechtelijke procedure, heeft [onder bewind gestelde] ( [eiseressen] ) de rechtbank verzocht een voorlopig deskundigenbericht te gelasten, omdat werd overwogen een vordering tot schadevergoeding tegen dr. Baaijen en VUmc in te stellen. Dr. Baaijen en VUmc hebben tegen dat verzoek geen verweer gevoerd. Bij beschikking van 29 augustus 2013 heeft de rechtbank het verzoek van [onder bewind gestelde] dan ook toegewezen en, omdat partijen hierover overeenstemming hadden bereikt, dr. E.W. Hoving, een aan het UMCG verbonden neurochirurg, als deskundige benoemd.

2.20.

Bij brief van 30 november 2012 heeft [eiseressen] VUmc aansprakelijk gesteld voor de gevolgen van de bij [onder bewind gestelde] verrichte ingreep van 23 januari 2009. De aansprakelijkheid is door VUmc ontkend.

2.21.

In de tuchtrechtelijke beroepsprocedure had het CTG in de tussentijd besloten prof. dr. J.A. Grotenhuis, neurochirurg, verbonden aan het UMC St. Radboud te Nijmegen, als deskundige te raadplegen. In een rapport van 25 januari 2014 heeft deze deskundige de hem door het CTG en door partijen gestelde vragen beantwoord. Aan de hand van de vraagstellingen is dr. Grotenhuis in genoemd rapport, samengevat, tot de volgende conclusies gekomen.

Dr. Baaijen heeft bij de behandeling en diagnostiek gehandeld als van een redelijk bekwaam beroepsgenoot onder dezelfde omstandigheden had mogen worden verwacht. Hij heeft niet enige vorm van diagnostiek nagelaten die eerder had kunnen leiden tot de diagnose pilocytair astrocytoom: zoals ook uit de literatuur is gebleken en ook overeenkomstig met de eigen ervaring van de deskundige, is het vrijwel onmogelijk om de diagnose pilocytair astrocytoom c.q. pituicytoom op basis van scans met zekerheid te stellen. De uitslagen van de CT-scan en MRI wezen zeker meer in de richting van een craniopharyngeoom dan van een adenoom. De differentiaaldiagnose is buiten de meest voorkomende laesies ter plaatse zeer uitgebreid, maar aangezien de karakteristieken van de verschillende soorten afwijkingen zeer op elkaar kunnen lijken, is het vrijwel onmogelijk om dit op voorhand al met zekerheid vast te stellen en daarnaast is de behandeling in het geval van een chiasmacompressie hetzelfde, namelijk een chirurgische verwijdering van de afwijking dan wel decompressie. Een pilocytair astrocytoom c.q. pituicytoom dat compressie geeft op het chiasma dient operatief behandeld te worden. Dus ook als deze diagnose voorafgaand aan de ingreep zou zijn overwogen of zou zijn vastgesteld, zou niet anders zijn gehandeld, aangezien er dan nog steeds een operatieve indicatie had bestaan. Bij een ruimte-innemend proces in de hypofyse met uitbreiding naar suprasellair en met op de scan vastgestelde compressie van het chiasma, bestaat zowel volgens de destijds geldende professionele standaard als de huidige professionele standaard een operatie-indicatie. Het alternatief, namelijk een afwachtende houding waarin pas wordt ingegrepen als er een daling van de visus of uitval van het gezichtsveld optreedt, wordt door de beroepsgroep als een tweede keus gezien en dan alleen voor patiënten met een verhoogd operatierisico (zoals bijvoorbeeld op basis van hoge leeftijd of ernstige cardiale of pulmonale problematiek). Op basis van het hier gestelde, kan niet anders worden vastgesteld dan dat de betrokken neurochirurg heeft gehandeld conform de professionele standaard. Het operatieverslag beschrijft gedetailleerd een zorgvuldig verloop van de uitgevoerde ingreep. Ook de duur van de ingreep is geheel zoals men van een dergelijke ingreep zou verwachten. Uit deze gegevens kan niet anders worden geconcludeerd dan dat de ingreep
lege artiswerd uitgevoerd. Ook na de ingreep is gehandeld als van redelijk bekwaam vakgenoot mocht worden verwacht. Op basis van het operatieverslag bestaat geen aanleiding te concluderen dat er tijdens de ingreep zelf andere beslissingen en keuzes gemaakt had dienen te worden, hetgeen ook als zodanig is verwoord in de
second opinionvan dr. Depauw, aldus steeds dr. Grotenhuis.

2.22.

Bij beslissing van 14 mei 2014 heeft het CTG in de tuchtrechtelijke procedure de in beroep herhaalde klacht tegen dr. Baaijen, onder verwijzing naar het rapport van dr. Grotenhuis, ongegrond verklaard en het beroep verworpen.

2.23.

Kort daarvoor, op 8 maart 2014 had de door de rechtbank benoemde deskundige dr. Hoving, een definitief deskundigenrapport uitgebracht. Dit rapport bevat, samengevat, en voor zover hier van belang, de volgende conclusies:

“(..)

2a. Blijkt uit het dossier dat dhr [onder bewind gestelde] voldoende is geïnformeerd over de operatie van 23 januari 2009?

(..)

Conclusie:

Het blijkt dat dhr [onder bewind gestelde] twee maal op afzonderlijke polikliniek afspraken door Dr.

Peerdeman over de aandoening en operatie is geïnformeerd. Tussen beide polikliniek afspraken met de neurochirurg heeft patient nog gesproken met de endocrinoloog. Inhoudelijk zijn de brieven van Dr. Peerdeman en Dr. de Jong volledig congruent. Patient heeft voldoende tijd gekregen om het voorstel van operatie te overwegen en heeft tijdens het tweede polikliniek bezoek aan de neurochirurg toestemming gegeven voor operatie. Dit staat alles nauwgezet gedocumenteerd. Bij opname op 22 januari 2009 heeft Dr. Baayen een gesprek gevoerd met patient en familieleden over de operatie, de overwegingen en de risico's. Dr. Baayen gaat in eerste instantie uit van een craniopharyngeoom met als differentiaal diagnose hypofyseadenoom. Patient en familie gaan opnieuw akkoord. Dit staat aangetekend in de status.(productie 3.)

Dhr. [onder bewind gestelde] is volledig en bij herhaling geïnformeerd over de operatie, de overwegingen met betrekking tot de tumor en de risico's, zoals blijkt uit het dossier.

(..)

2b. Wezen de uitslagen van de MRI van 26 maart 2008 en de MRI en CT van 22 januari

2009 op een hypofyseadenoom of een craniopharyngeoom?

(..)

Conclusie

Op basis van deze beeldvormende onderzoeken ben ik het eens met de overwegingen van Dr. Baayen dat de waarschijnlijkheidsdiagnose craniopharyngeoom (wel kalk; geen cysten) op de eerste plaats staat en hypofyseadenoom, weliswaar met enkele met atypische kenmerken, op de tweede plaats.

Had de diagnose pilocytair astrocytoom overwogen moeten worden?

Op basis van de recente literatuur (..) zijn respectievelijk 51 en 67 gerapporteerde patientcasus beschreven. (..) Het betreft een diagnose die zeer zeldzaam is en die pas in 2007 als entiteit beschreven wordt in de WHO classificatie, en waarbij de diagnose bijna altijd op basis van weefselonderzoek en dus na de operatie gesteld wordt.

De uitgebreide beoordeling van Dr. LC Meiners, neuroradioloog in het UMCG en lid van onze multidisciplinaire werkgroep hypofysetumoren, is apart bijgevoegd. Concluderend schrijft Dr. Meiners, dat de tumor niet goed past bij de diagnosen adenoom of craniopharyngeoom maar het beste past bij pilocytair astrocytoom van de hypothalamus

ondanks enkele atypische kenmerken.

Het niet overwegen van de diagnose pilocytair astrocytoom kan de behandelend

neurochirurg mijn inziens niet primair verweten worden. Het is een zeer zeldzame

diagnose, die vaak achteraf na het weefselonderzoek gesteld wordt, zoals ook beschreven

wordt in de geciteerde literatuur. Opvallend blijven wel de atypische kenmerken, zoals

besproken door collega Meiners in haar verslag. Na alles uitgebreid overwogen te hebben

concludeert collega Meiners, dat de tumor het beste past bij de diagnose pilocytair

astrocytoom van de hypothalamus. Achteraf had deze diagnose pilocytair astrocytoom op

neuroradiologische gronden, wel overwogen kunnen worden. In de verslagen vanuit de

radiologie in het VUmc wordt echter uitsluitend gesproken over een hypofyseadenoom of

een craniopharyngeoom.

Eén van de indicaties voor operatie was weefsel te verkrijgen voor diagnostiek. Dit

impliceert dat alleen weefselonderzoek zekerheid kan geven over het type tumor en dat er

ook altijd rekening gehouden moet worden met uitzonderlijke zeer zeldzame tumoren.

2.c. Heeft Dr. Baayen tijdens de operatie gehandeld volgens de professionele standaard?

(..)

Conclusie:

Dr. Baayen heeft gekozen voor een transsphenoïdale benadering. Dit is de meest

gebruikelijke benadering bij hypofysetumoren. Meestal geeft een vergrote sella fraai toegang tot de tumor, die meestal goed te verwijderen is door gebruik te maken van de

zachte consistentie van de tumor. Dit geldt voor hypofyseadenomen.

Bij verdenking op een craniopharyngeoom wordt ook via de transsphenoïdale route

geopereerd, met name ook indien de tumor groeit vanuit de sella. Dit lijkt het geval bij

patient [onder bewind gestelde] . Bij een craniopharyngeoom moet meer rekening gehouden worden met

liquorlekkage op basis van locatie en wijze van groeien.

De keuze voor deze transsphenoïdale benadering is begrijpelijk ondanks de atypische

kenmerken van de tumor, zoals beschreven (geen vergrote sella; slechte herkenbaarheid

hypofyse en hypofyse steel en diafragma sellae; aankleuringspatroon en veranderingen).

De indicatie voor de transsphenoïdale operatie was het verkrijgen van een

weefseldiagnose en decompressie, maar niet om de tumor in toto te verwijderen.

Het gebruik van neuronavigatie bij een dergelijke operatie is niet standaard, maar geldt als

een geavanceerd en nuttig hulpmiddel ter verhoging van de veiligheid van de operatie. De

keuze voor het gebruik bij deze operatie kan als zorgvuldig bestempeld worden.

In het operatieverslag wordt geen melding gemaakt van verstorende bloedingen vanuit de

tumor tijdens de resectie. De consistentie van het weefsel lijkt op adenoom en is goed te

verwijderen. Het doel van decompressie en verkrijgen van weefsel wordt bereikt.

De procedure wordt beschreven als een gecontroleerde operatie.

Dr. Baayen heeft op basis van deze gegevens uit het dossier gehandeld volgens de

professionele standaard.

2.d. Is de post-operatieve begeleiding na de operatie van 23 januari t/m juli 2009 conform

de professionele standaard?

Conclusie:

Dr. Baayen heeft adequaat gereageerd na geconfronteerd te zijn geworden met de

gecompliceerde situatie van patient. Dr. Baayen heeft de familie ingelicht en nauwgezet

verslaglegging gepleegd in de status. De maatregelen van de dienstdoende neurochirurg op basis van een verdere achteruitgang van patient diezelfde avond met een aanvullend MRI onderzoek zijn ook adequaat. De uitslag is met de familie gecommuniceerd.

De volgende dag heeft Dr. Baayen uitgebreid gesproken met de familie en volgens de

nauwgezette verslaglegging eerlijk en open gesproken over de gerezen situatie van dhr

[onder bewind gestelde] . Gedurende het lange vervolgtraject, waarbij nieuwe complicaties zijn opgetreden en behandeld, heeft Dr. Baayen telkens blijk gegeven van een grote inhoudelijke betrokkenheid.

Vanuit het VUmc is zowel vanuit de afdeling neurochirurgie als vanuit overige disciplines

met grote zorgvuldigheid gereageerd op de veranderingen in de medische situatie van dhr

[onder bewind gestelde] als ook in de wisselende dynamiek van de communicatie met de familie. Vanuit

het dossier is een zorgvuldige verslaglegging te vinden van al deze inspanningen.

Uit het dossier blijkt dat er in geen enkel geval sprake is geweest van gebrek aan goede

intenties van behandelaars en verzorgers. Er is telkens getracht op eerlijke wijze

informatie te communiceren over de patient met de familie over het gecompliceerde

beloop en de onzekere voortuitzichten. Zowel dr. Baayen als overige medewerkers van het VUmc hebben op basis van de gegevens uit het dossier telkens gehandeld volgens de professionele standaard.

2.24.

Medio 2014 heeft [eiseressen] letselschade advocaat mr. Wytema ingeschakeld. Op advies van mr. Wytema heeft [eiseressen] , omdat zij zich niet kon neerleggen bij de conclusies van de deskundigen, een
second opinioningewonnen bij neurochirurg dr. E.J. Delwel, verbonden aan onder meer het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam (hierna: het EMC), tevens werkzaam als medisch adviseur bij De Bureaus. Dr. Delwel is in eerste instantie verzocht om, al dan niet in samenspraak met een neuro-radioloog, de voorafgaand aan de operatie gemaakte CT-scans en MRI’s te beoordelen en te interpreteren en op basis daarvan een differentiaal diagnose en een advies te formuleren, zoals dat destijds aan [onder bewind gestelde] had kunnen of moeten worden verstrekt.

2.25.

Na neuroradioloog dr. M. Vernooij, eveneens verbonden aan het EMC, te hebben geraadpleegd, heeft dr. Delwel op 10 juni 2015, samengevat, gerapporteerd dat de tumor van [onder bewind gestelde] het meest waarschijnlijk een craniopharyngeoom of een meningeoom, zijnde een tumor aan de binnenkant van het hersenvlies, was en dat het advies zou zijn geweest om, als uit endocrinologisch onderzoek zou blijken dat sprake was van compressie van het visueel systeem, operatieve decompressie te overwegen. Als er nog geen compressie was, zou nog afgewacht kunnen worden vanwege het feit dat waarschijnlijk sprake is geweest van een goedaardige en (zeer) langzaam groeiende aandoening.

2.26.

Hierna heeft dr. Delwel (stapsgewijs) het volledige dossier, waaronder de medische gegevens met betrekking tot de gevolgen van de ingreep, voorgelegd gekregen en heeft hij naar aanleiding van aanvullende vragen van mr. Wytema - en na nadere raadpleging van neuroradioloog dr. Vernooij en een onderzoek naar de huidige gezondheidstoestand van [onder bewind gestelde] - nog drie nadere rapporten uitgebracht, waarvan de laatste op 24 april 2019. In dat laatste rapport heeft dr. Delwel de volgende samenvatting gegeven van zijn conclusies:

“Kort samengevat zijn er mijns inziens in de onderhavige casus verkeerde diagnose(s)

gesteld door de radiologen in het VUMC. Het is in dezen opvallend en veelzeggend dat de

tumor geen groei vertoont tussen maart 2008 en januari 2009. Een onafhankelijke

neuroradioloog stelde op grond van de preoperatieve beelden de achteraf juiste diagnose

pilocytair astrocytoom, een andere onafhankelijke neuroradioloog dacht aan een

craniopharyngeoom of meningeoom, maar niet aan een adenoom vanwege een normale,

niet vergrote sella turcica.

Met een wait and scan-beleid zou men een indruk kunnen krijgen over de groeitendens van de tumor. Het zou goed kunnen zijn dat de onderhavige tumor geen of nauwelijks groei zou vertonen in de loop der tijd. Gezien de gerezen twijfel over de diagnose, waarbij een hypofyse adenoom onwaarschijnlijk is, er geen aangetoonde groei is en vanwege het feit dat betrokkene al ruim tien jaar hormonale stoornissen had zonder oogheelkundige afwijkingen ben ik van mening dat het onzorgvuldig is geweest om met die overwegingen te besluiten tot operatieve behandeling.

Verder is de gekozen operatietechniek (endoscopische transsellaire route) bij een normale omvang van de sella en een zeer waarschijnlijk suprasellaire oorsprong van de tumor zeer riskant (zie aangehaalde literatuur hieronder). De gekozen operatietechniek (de endoscopische transsfenoïdale route) is overigens op zich niet als onjuist te beschouwen en zou uitgevoerd kunnen worden voor het afnemen van een of meer biopten. Collega Baaijen meldt niet in de gaten te hebben gehad dat hij toch in de suprasellaire ruimte terecht is gekomen, met waarschijnlijk slecht zicht op de aanwezige anatomie, en hierbij schade heeft berokkend aan arterietakjes naar het mesencefalon en de thalamus en aan de oogzenuwen/het chiasma opticum en de nervus opticus beiderzijds. Het is voor mij echter moeilijk voorstelbaar dat collega Baaijen dit niet bemerkt heeft aangezien er aanwijzingen zijn voor een peroperatief liquorlek en een aanzienlijk deel van de suprasellaire verkalking bij de operatie is verwijderd. Deze verkalking bevond/bevindt zich hoog suprasellair, vlak onder bodem van de derde ventrikel. De postoperatieve bevindingen stroken derhalve niet met het operatieverslag.

Tenslotte heeft het ontbroken aan goede nazorg voor betrokkene en follow-up door

endocrinoloog en/of neurochirurg. Dit is eveneens onzorgvuldig geweest aangezien

sprake is van een tumor die bij mogelijk verdere groei bij betrokkene wellicht sluipend en

ongemerkt tot blindheid en verdere neurologische uitval had kunnen leiden. Bij

betrokkene was en is immers sprake van een gebrekkige communicatie. Het gebrek aan

adequate follow-up heeft geleid tot ongecorrigeerde hormonale stoornissen die pas aan

het licht zijn gekomen bij het onderzoek van[endocrinoloog; de rb]
Dr. Zandee, 5 mei 2017.

Achteraf moeten we concluderen dat sprake is geweest van een zeer indolente tumor die

tot op heden geen verdere groei heeft laten zien.

Ik vraag me af of er preoperatief een goed onderling overleg is geweest tussen de

(neuro)radiologen en de neurochirurg met betrekking tot het te voeren beleid (..).”

2.27.

Na de verjaring van haar vordering eerder te hebben gestuit, heeft [eiseressen] bij brief van 27 mei 2019 VUmc opnieuw aansprakelijk gesteld wegens medisch onzorgvuldig handelen.

Bij brief van 22 januari 2020 is de aansprakelijkheid opnieuw door VUmc betwist.

2.28.

[eiseressen] heeft op 28 mei 2024 onderhavige dagvaarding uitgebracht.

3.Het geschil

3.1.

[eiseressen] vordert dat de rechtbank bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:

voor recht verklaart dat VUmc toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de met [onder bewind gestelde] in 2008 en 2009 gesloten behandelingsovereenkomst;
VUmc veroordeelt tot vergoeding aan [onder bewind gestelde] van de hierdoor door hem geleden en nog te lijden schade, nader op te maken bij staat;
VUmc veroordeelt in de kosten van deze procedure (de nakosten daaronder begrepen), waaronder de kosten van de in 2014 gevoerde voorlopige deskundigenprocedure.

3.2.

[eiseressen] legt het volgende aan haar vorderingen ten grondslag. Tussen [onder bewind gestelde] en de behandelend artsen van het ziekenhuis is een geneeskundige behandelingsovereenkomst gesloten in de zin van artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek (BW). De behandelend artsen, in het bijzonder dr. Baaijen, zijn tekortgeschoten in de nakoming van hun verplichtingen uit deze overeenkomst. De aansprakelijkheid van VUmc is gebaseerd op artikel 7:462 BW en omvat (mede)aansprakelijkheid voor tekortkomingen van alle hulpverleners die betrokken zijn geweest bij de behandeling van [onder bewind gestelde] .

3.3.

Onder verwijzing naar de rapporten van dr. Delwel verwijt [eiseressen] de betrokken artsen concreet het volgende.

De voorfase: diagnostiek, indicatie en informed consent

De betrokken radiologen en dr. Baaijen hebben in de omstandigheid dat uit de onderzoeken van 22 januari 2009 duidelijk werd dat de tumor sinds maart 2008, dus gedurende tien maanden, niet was gegroeid en de tumor daarnaast verkalkt en mogelijk zeldzaam bleek te zijn, ten onrechte geen aanleiding gezien om een overleg tussen de radiologen onderling en tussen de neurochirurg en de radioloog te organiseren en evenmin om een neuroradioloog bij hun beoordeling te betrekken. Hadden zij dat wel gedaan, zou in de differentiaaldiagnose zeer waarschijnlijk ook de mogelijkheid van een pilocytair astrocytoom zijn overwogen. Als die mogelijkheid was overwogen, zou dit ertoe hebben geleid dat dr. Baaijen zijn operatiebeleid zou hebben aangepast of in elk geval extra zorgvuldigheid zou hebben betracht bij het voorkomen van mogelijke schade aan omliggende hersenstructuren.

Neurochirurgen dr. Peerdeman en dr. Baaijen zijn voorts tekortgeschoten op het punt van het
informed consent. Dr. Peerdeman heeft, dreigend met de gevolgen van de chiasmacompressie (blindheid), reeds in 2008 operatieve verwijdering van de tumor geadviseerd en één en ander als een zeer eenvoudige ingreep gepresenteerd. Hierbij heeft zij echter nagelaten te vermelden dat er onzekerheid bestond over de aard, locatie en oorsprong van de tumor, terwijl die onzekerheid aanleiding had moeten geven om de alternatieve behandelmethode van een afwachtend beleid, een zogenoemd
wait and scan-beleid, te overwegen en om dit alternatief met [onder bewind gestelde] te bespreken. Dr. Baaijen wordt verweten dat hij de mogelijkheid van een
wait and scan-beleid evenmin heeft overwogen of besproken, terwijl er voor hem eens te meer aanleiding bestond dit te doen. Hij was er op 22 januari 2009 immers mee bekend dat er bij [onder bewind gestelde] op dat moment nog geen sprake was van oogheelkundige afwijkingen en dat de tumor niet was gegroeid en gedeeltelijk was verkalkt. Informatie over en daarmee de mogelijkheid om te kiezen voor een afwachtend beleid, is [onder bewind gestelde] daarmee ten onrechte onthouden.

Ook wordt dr. Baaijen verweten dat hij - terwijl hij wist dat het om een tumor ging die zich gedeeltelijk suprasellair bevond, dus boven de sella turcica, en dat die tumor gedeeltelijk verkalkt was - desalniettemin heeft gekozen voor een transsfenoïdale ingreep, dus een ingreep via de neus. De verkalking zou die betreffende ingreep namelijk extra ingewikkeld en risicovol maken. Er is volgens [eiseressen] veel te routinematig te werk gegaan.

Hoofdfase

Dr. Baaijen heeft daarnaast niet de vereiste zorg betracht, aangezien hij, toen hij eenmaal met de operatie bezig was, zag dat de sellabodem niet dun was en daaruit begreep dat het dan waarschijnlijk toch geen adenoom betrof. Hij heeft niet besloten de operatie af te breken, terwijl dit een verhoogd risico op letsel van de oogzenuwen gaf. Hij had eventueel wel nog een biopt kunnen nemen, maar had niet verder moeten gaan dan dat.

Dr. Delwel heeft geconcludeerd dat uit de uiteindelijk opgetreden schade, waaronder met name de geconstateerde schade aan de oogzenuwen en het chiasma opticum, kan worden afgeleid dat dr. Baaijen niet alleen in de sella turcica heeft geëxploreerd, maar tevens een
fausse routeheeft gemaakt, door ook daarbuiten, in de suprasellaire ruimte, te opereren en daar schade te berokkenen aan zenuw- en bloedvatstructuren, vermoedelijk met de tip van de endoscoop.

Ter zitting is hieraan toegevoegd dat volgens [eiseressen] vast staat dat de tumor zijn oorsprong vond in het gebied van de bodem van de derde ventrikel ter hoogte van de hypothalamus, vlak bij het chiasma opticum, en dat de tumor volgens dr. Delwel vanuit daar naar beneden de sella turcica is ingegroeid en aldus het diafragma sellae^[5]als een elastisch membraam naar beneden heeft gebogen. Met de term ‘suprasellair’ doelde dr. Delwel volgens [eiseressen] ‘supradiafragmatisch’ en is, gelet hierop, thans de kern van het verwijt dat dr. Baaijen boven het diafragma sellae in de hersenruimte heeft geëxploreerd, waardoor visuele en vasculaire structuren blijvend zijn beschadigd.

Nafase

Dr. Baaijen is tot slot als hoofdbehandelaar tekortgeschoten in de vereiste nazorg van [onder bewind gestelde] door [onder bewind gestelde] na zijn ontslag op 20 juli 2009 neurochirurgische en endocrinologische follow-up te onthouden.

3.4.

Als het tekortschieten achterwege was gebleven, zouden de zeer ernstige, vermijdbare complicaties die zich bij [onder bewind gestelde] hebben voorgedaan, zijn uitgebleven en zou [onder bewind gestelde] ook nu nog steeds een gezonde en vitale man zijn geweest. [onder bewind gestelde] is door het letsel dat hij heeft opgelopen in 2009 zowel fysiek als geestelijk ernstig gehandicapt geraakt. Er is niet of nauwelijks kwaliteit van leven; wel is sprake van een normale levensverwachting, aldus steeds [eiseressen]

3.5.

[eiseressen] stelt zich op het standpunt dat de rechtbank zich bij de beoordeling van de aan het adres van de betrokken artsen gemaakte verwijten niet mag baseren op het rapport van dr. Hoving. Zij stelt dat er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren bestaan tegen zowel de totstandkoming als de inhoud van dat deskundigenrapport. Er moet daarom volgens [eiseressen] opnieuw een neurochirurg als deskundige worden benoemd, een andere dan dr. Hoving of dr. Grotenhuis, en bij voorkeur een neurochirurg uit een ander academisch ziekenhuis.

3.6.

VUmc concludeert tot afwijzing van de vorderingen, met veroordeling van [eiseressen] in de proceskosten. Zij voert, kort samengevat, tot haar verweer aan dat het rapport van dr. Hoving wel tot uitgangspunt dient te worden genomen bij de beoordeling van de door [eiseressen] gestelde tekortkomingen, te meer nu dit rapport ook in lijn is met het in het kader van de beroepsprocedure op verzoek van het CTG uitgebrachte deskundigenrapport van dr. Grotenhuis en de medisch inhoudelijke beoordeling van de leden-beroepsgenoten van zowel het RTG als het CTG. Uit het rapport van dr. Hoving blijkt goed gemotiveerd dat de betrokken radiologen en neurochirurgen in alle door [eiseressen] benoemde fasen de zorg hebben betracht die redelijk handelende en redelijk bekwame vakgenoten in dezelfde omstandigheden zouden hebben betracht. De aangevoerde formele en - aan de hand van het rapport van de eenzijdig ingeschakelde neurochirurg dr. Delwel geformuleerde - inhoudelijke bezwaren tegen het rapport van dr. Hoving, maken niet dat partijen niet langer gebonden zijn aan de inhoud ervan. Deze bezwaren, die alle inhoudelijk worden betwist, leveren geen steekhoudende zwaarwegende bezwaren tegen dat rapport op. Er bestaat ook geen aanleiding om een nieuwe deskundige te benoemen, aldus steeds VUmc.

3.7.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

Het toetsingskader

4.1.

Op grond van het bepaalde in artikel 7:453 BW dient een medisch hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent volgens vaste jurisprudentie dat de hulpverlener minimaal de zorg moet betrachten die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Daarbij geldt dat, indien en voor zover zich tijdens of na een operatie van een goed geïnformeerde patiënt, complicaties voordoen die inherent zijn aan de desbetreffende ingreep, die omstandigheid op zichzelf beschouwd niet leidt tot aansprakelijkheid van de arts dan wel, op grond van artikel 7:446 of 7:462 BW, van het ziekenhuis.

4.2.

De rechtbank moet dus de vraag beantwoorden of de betrokken hulpverleners - in dit geval de radiologen en neurochirurgen - van VUmc hebben gehandeld op de wijze die van redelijk handelende en redelijk bekwame vakgenoten onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht, uitgaande van de professionele standaard ten tijde van de behandeling.

4.3.

Om de genoemde vraag te beantwoorden, is er – op gezamenlijk verzoek van partijen – voorafgaand aan deze procedure een deskundigenbericht uitgebracht. Volgens vaste jurisprudentie kan, als tussen partijen overeenstemming bestond over de persoon van de deskundige en de vraagstelling, het rapport van de deskundige op de voorgeschreven wijze tot stand is gekomen en partijen voorafgaand aan en tijdens het deskundigenonderzoek door deskundige raadslieden zijn bijgestaan, de rechterlijke beoordeling worden gebaseerd op de bevindingen van de door partijen gezamenlijk aangezochte deskundige. Dat is anders wanneer er zwaarwegende bezwaren bestaan tegen de inhoud of de wijze van totstandkoming van het deskundigenrapport. Is aan voornoemde eisen voldaan en zijn zwaarwegende bezwaren niet aan de orde, dan hebben partijen de bevindingen van de deskundigen te aanvaarden.

4.4.

Daarnaast is, waar het de aan dr. Baaijen gemaakte verwijten betreft, van belang dat de tuchtrechter, zowel in eerste aanleg als in beroep, zich in deze zaak al heeft gebogen over het handelen van dr. Baaijen. Dat de beide tuchtcolleges de klachten ongegrond hebben verklaard, sluit evenwel niet uit dat de rechtbank kan oordelen dat dr. Baaijen (en daarmee VUmc) civielrechtelijk jegens [onder bewind gestelde] is tekortgeschoten. Hierbij geldt wel dat de rechtbank, als zij bij de beoordeling van het medisch handelen van een arts komt tot een oordeel dat afwijkt van het oordeel dat de tuchtrechter heeft gegeven naar aanleiding van een klacht met betrekking tot datzelfde medisch handelen, haar oordeel zodanig dient te motiveren dat dit ook in het licht van de beoordeling door de tuchtrechter voldoende begrijpelijk is. Daarbij valt in het bijzonder te denken aan een motivering met behulp van verklaringen van één of meer, zo nodig door de rechtbank te benoemen, deskundigen.^[6]

Het rapport van dr. Hoving

4.5.

[eiseressen] voert de volgende bezwaren tegen het rapport van dr. Hoving aan. Allereerst is er het bezwaar dat de vragen die de rechtbank aan dr. Hoving ter beantwoording heeft voorgelegd, uiteindelijk volledig zijn gebaseerd op de door VUmc voorgestelde vragen. Die vragen waren achteraf bezien te eenzijdig en onvoldoende specifiek en hielden geen rekening, want konden dat niet, met de nadien – met de rapporten van dr. Delwel – verkregen nieuwe inzichten. Bij dit alles is van belang dat [eiseressen] , anders dan VUmc, in de procedure die tot het rapport heeft geleid, niet over deskundige bijstand beschikte. [eiseressen] heeft zich niet laten bijstaan door een gespecialiseerd letselschade advocaat en/of medisch adviseur, maar had, via de werkgever van [onder bewind gestelde] , slechts bijstand van een arbeidsrecht advocaat, die feitelijk alleen als doorgeefluik tussen [eiseressen] en de rechtbank heeft gefungeerd. Daarnaast zijn er de inhoudelijke bezwaren dat de analyse van dr. Hoving te mild is, dat dr. Hoving zijn collega dr. Baaijen het voordeel van de twijfel lijkt te hebben willen geven en dat dr. Hoving ook niet consistent is in zijn beantwoording van de vragen, afgezet tegen andere delen van het rapport, in het bijzonder de door neuroradioloog dr. Meiners (aan wie dr. Hoving de casus op verzoek van de rechtbank had voorgelegd) getrokken conclusies met betrekking tot de diagnostiek. Hiermee is het rapport van dr. Hoving onvoldoende gemotiveerd, ook omdat dr. Hoving geen rekening heeft kunnen houden met de nieuwe, door dr. Delwel verschafte inzichten, aldus steeds [eiseressen]

Procedurele bezwaren

4.6.

Met VUmc acht de rechtbank de door [eiseressen] aangevoerde procedurele bezwaren tegen het rapport van dr. Hoving niet van voldoende gewicht om te oordelen dat het rapport reeds op grond daarvan buiten beschouwing moet worden gelaten en/of een nader deskundigenbericht moet worden gelast. Hierbij wordt in aanmerking genomen dat [eiseressen] gedurende de procedure die tot het rapport van dr. Hoving heeft geleid, wel degelijk rechtsbijstand genoot van een advocaat. Dat deze advocaat geen letselschade advocaat was, kan vanwege de aard van de procedure mogelijk in het nadeel van [eiseressen] zijn geweest, al heeft [eiseressen] nagelaten nader te concretiseren waaruit dit nadeel in haar geval dan precies heeft bestaan. Het moet er echter voor worden gehouden dat het een bewuste keuze van [eiseressen] is geweest om zich niet door een letselschade advocaat en/of medisch adviseur te laten bijstaan, aangezien zij zich in de tuchtrechtelijke procedure bij het RTG, die aan de verzoekschriftprocedure is voorafgegaan, aanvankelijk wel door een gespecialiseerd letselschade advocaat heeft laten bijstaan. Zij kon er bij het indienen van het verzoek om een deskundigenbericht dus mee bekend worden verondersteld dat er advocaten zijn met specialistische expertise op dit terrein en in staat worden geacht die in te schakelen.

4.7.

Vast staat dat er tussen partijen overeenstemming bestond over de benoeming van dr. Hoving als deskundige en uiteindelijk ook over de hem voor te leggen vragen. Dat partijen uiteindelijk hebben gekozen voor alle door VUmc voorgestelde vragen, kan niet zonder meer als onevenwichtig of nadelig voor [eiseressen] worden beschouwd. Hierbij wordt in aanmerking genomen dat VUmc, die de voorgestelde vragen van beide partijen heeft overgelegd, er terecht op heeft gewezen dat die vragen nagenoeg gelijkluidend waren, maar dat de vragen van VUmc wat meer concretiserend waren en dat dat voor partijen doorslaggevend was om voor de vragen van VUmc te kiezen. Dit sluit aan bij de in de beschikking van 29 augustus 2013 opgenomen overweging, inhoudende dat de door VUmc geformuleerde vragen tot uitgangspunt zijn genomen, omdat uit correspondentie was gebleken dat partijen het over die vraagstelling eens waren en hierin de eerder door [onder bewind gestelde] geformuleerde vragen voldoende terugkwamen. Uit de overgelegde stukken kan verder worden afgeleid dat [eiseressen] (ook) bij de verdere totstandkoming van het rapport van dr. Hoving in de gelegenheid is gesteld om invloed uit te oefenen en dat zij ook van die gelegenheid gebruik heeft gemaakt. Zo heeft zij, via haar advocaat, uitvoerig gereageerd op het conceptrapport van dr. Hoving. Dr. Hoving heeft op de opmerkingen van [eiseressen] in een bijlage gereageerd en heeft, blijkens die bijlage, naar aanleiding van de opmerkingen ook wijzigingen in het definitieve rapport doorgevoerd. Het rapport is dan ook op procedureel juiste wijze tot stand gekomen.

Inhoudelijke bezwaren

4.8.

Het bezwaar dat de aan dr. Hoving voorgelegde vragen - achteraf bezien - volgens [eiseressen] onvoldoende specifiek waren, lijkt samen te hangen met het bezwaar dat de vragen geen rekening hebben gehouden, want niet konden houden, met de volgens [eiseressen] door dr. Delwel nadien verschafte nieuwe inzichten. Dit aangevoerde inhoudelijke bezwaar zal, tezamen met het bezwaar dat het rapport van dr. Hoving inconsistenties bevat en daarmee niet toereikend is gemotiveerd, in het navolgende, bij de beoordeling van de inhoudelijke verwijten, worden besproken.

De verwijten/het deskundigenoordeel

4.9.

Bij de beoordeling van de verwijten aan de betrokken artsen van VUmc is het navolgende van belang.

4.10.

Zoals uit de feiten volgt (zie 2.23), heeft de op gezamenlijk verzoek van partijen benoemde deskundige, dr. Hoving, het handelen van de betrokken artsen in alle door [eiseressen] genoemde fasen inhoudelijk beoordeeld en is hij, kort samengevat, tot de conclusie gekomen dat op geen enkel moment sprake is geweest van (medisch) onzorgvuldig of verwijtbaar handelen.

De diagnostiek

4.11.

Dr. Hoving heeft in zijn rapport uitgebreid toegelicht waarom de betrokken radiologen en neurochirurgen dr. Peerdeman en dr. Baaijen, ook na kennisneming van de MRI en CT-scan van 22 januari 2009, de waarschijnlijkheidsdiagnose craniopharyngeoom op de eerste plaats hebben kunnen stellen en hypofyseadenoom, weliswaar met enkele atypische kenmerken, op de tweede plaats. Hij heeft uiteengezet waarom in eerste instantie terecht aan een hypofyseadenoom is gedacht. Zo heeft dr. Hoving beschreven dat symptomen van gedeeltelijke uitval van de hypofyse (partieel hypopituïtarisme) in combinatie met een tumor in de hypofyse-regio, zoals bij [onder bewind gestelde] het geval was, ‘a priori’ het meest bij een hypofyseadenoom passen. In 15% van dergelijke gevallen betreft het ook daadwerkelijk een hypofyseadenoom. Op grond van de beeldvormende diagnostiek bij [onder bewind gestelde] kon onder andere ook een craniopharyngeoom overwogen worden, wat in 2% van de gevallen aan de orde is. Daarnaast heeft hij in de categorie ‘de zeer kleine groep van zeldzame tumoren’, enkele andere mogelijkheden, waaronder een pilocytair astrocytoom, benoemd. Vervolgens is dr. Hoving ingegaan op alle atypische kenmerken van de ene of de andere tumor, waaronder de omstandigheid dat de sella niet vergroot bleek te zijn, dat de begrenzing tussen de tumor en het chiasma slecht was, dat sprake was van relatief veel uitbreiding dorsaal boven het niveau van de sella en dat er geen cysten waarneembaar waren, en heeft hij daarnaast besproken welke van die kenmerken maakten dat aan een craniopharyngeoom dan wel een hypofyseadenoom moest worden gedacht. Dr. Hoving heeft vervolgens geconcludeerd dat, mede gezien de beoordeling die dr. Meiners in het kader van het deskundigenbericht had gemaakt, achteraf bezien de diagnose pilocytair astrocytoom van de hypothalamus weliswaar mede overwogen had kúnnen worden, hoewel er ook voor die diagnose enkele atypische kenmerken waren waargenomen, maar dat het niet onderkennen van die mogelijkheid de betrokken artsen, ook dr. Baaijen, niet te verwijten valt.

4.12.

Anders dan [eiseressen] , treft de rechtbank in de redenering die tot deze laatste conclusie heeft geleid geen inconsistenties aan en acht zij deze ook degelijk en overtuigend gemotiveerd. Dr. Hoving heeft immers toegelicht waarom het ‘missen’, het niet tevens overwegen, van de diagnose pilocytair astrocytoom voor de hand lag: het betreft een
zéérzeldzame diagnose. Pas in 2007 is een pilocytair astrocytoom voor het eerst beschreven en, tot het moment dat dr. Hoving zijn rapport uitbracht, waren hiervan wereldwijd slechts 118 patiëntcasus in de literatuur beschreven. Deze conclusie van dr. Hoving is overigens ook grotendeels in lijn met dat wat dr. Grotenhuis hierover heeft gerapporteerd (zie 2.21). Ook hij heeft immers benoemd dat een pilocytair astrocytoom of pituicytoom uiterst zeldzaam is en dat bij het vaststellen van een tumor/ruimte innemende laesie in het hypofysegebied er diverse mogelijkheden zijn waaraan gedacht moet worden. De meest frequente soort tumoren in het gebied van de sella turcica zijn echter de hypofyseadenomen, meningeomen en craniopharyngeomen. Slechts 10% van de ter plaatse voorkomende processen zijn volgens hem van andere aard en deze kunnen daarbij zeer divers zijn. De klinische presentatie van alle genoemde tumoren en afwijkingen zijn vrijwel identiek, maar de beeldvorming is uiterst variabel, zelfs bij een zelfde soort tumor, aldus dr. Grotenhuis.

4.13.

Tegen deze achtergrond acht de rechtbank de – op basis van de rapporten van dr. Delwel – geformuleerde stelling dat de betrokken radiologen, indien zij destijds nader overleg met elkaar, de neurochirurg en/of een neuroradioloog zouden hebben gezocht, in de differentiaaldiagnose zeer waarschijnlijk wél de mogelijkheid van een pilocytair astrocytoom zouden hebben betrokken, onvoldoende gemotiveerd. Met de wetenschap van nu, te weten dát het een pilocytair astrocytoom betrof en vooral dat de gedeeltelijke verwijdering ervan in dit geval tot zeer zeldzame complicaties voor [onder bewind gestelde] zou leiden, zou destijds mogelijk anders zijn gehandeld, maar het handelen van de beroepsbeoefenaren moet naar de ten tijde van dat handelen bekende feiten en omstandigheden en in het licht van de destijds geldende eisen worden beoordeeld. Er dient dus ‘
ex tunc’ te worden getoetst. Bij haar beoordeling neemt de rechtbank in aanmerking dat ook dr. Delwel en radioloog dr. Vernooij, toen zij nog slechts de beschikking hadden over de voorafgaand aan de operatie gemaakte CT-scans en MRI’s, op het spoor zaten dat de tumor van [onder bewind gestelde] het meest waarschijnlijk een craniopharyngeoom (of een meningeoom) was. Bij die waarschijnlijkheidsdiagnose zou het juiste advies zijn geweest om, als zou blijken dat sprake was van compressie van het visueel systeem, operatieve decompressie te overwegen. Aan een pilocytair astrocytoom werd ook door hen toen (nog) niet gedacht. Eerst nadat dr. Delwel en dr. Vernooij over het volledige dossier, inclusief de uiteindelijk gestelde diagnose en de uiteindelijk opgetreden complicaties, waren geïnformeerd, is het handelen van de betrokken radiologen en neurochirurgen op het punt van de diagnostiek bekritiseerd op de hiervoor beschreven wijze. Gelet hierop is de rechtbank met VUmc van oordeel dat niet kan worden uitgesloten dat ‘
hindsight bias’ op de totstandkoming van deze kritiek van invloed is geweest.

4.14.

Het voorgaande brengt met zich dat de rechtbank dr. Hoving volgt in zijn conclusie dat de betrokken radiologen en neurochirurgen de waarschijnlijkheidsdiagnose craniopharyngeoom en hypofyseadenoom hebben kunnen stellen en dat zij de diagnose pilocytair astrocytoom destijds weliswaar (eveneens) hadden kunnen overwegen, maar dat het niet onderkennen van die mogelijkheid de betrokken artsen niet valt te verwijten.

4.15.

Overigens zal uit het navolgende blijken dat uit zowel het rapport van dr. Hoving als dat van dr. Grotenhuis kan worden begrepen dat, ook in het geval de diagnose pilocytair astrocytoom voorafgaand aan de ingreep was overwogen of, als al mogelijk zonder weefselonderzoek, definitief was gesteld, uiteindelijk niet anders zou zijn of had moeten worden gehandeld. Ook dan was er immers sprake van een ruimte-innemend proces in de hypofyse ‘met uitbreiding naar suprasellair’ en met chiasmacompressie, op grond waarvan er ook dan een operatie-indicatie had bestaan. Dr. Grotenhuis heeft dit in zijn rapport concreet zo benoemd.

Operatief ingrijpen

4.16.

Hoewel dr. Hoving niet concreet de vraag is voorgelegd of het advies om operatief in te grijpen in de gegeven situatie het juiste advies was en of er geen alternatief, zoals een
wait and scan-beleid, in overweging had moeten worden genomen, leidt de rechtbank uit zijn rapport af dat hij operatief ingrijpen in de gegeven situatie aangewezen achtte. Na zijn uitgebreide beschrijving van alle voors en tegens voor het aannemen van de ene of de andere waarschijnlijkheidsdiagnose en het benoemen van alle onzekerheden over de aard en oorsprong van de tumor, waarbij ook de verkalking en het ontbreken van oogheelkundige afwijkingen en het ontbreken van groei van de tumor is benoemd, heeft hij immers uitdrukkelijk vermeld dat alleen weefselonderzoek zekerheid kon geven over het type tumor. Dit vereist operatief ingrijpen. VUmc heeft er overigens terecht op gewezen dat er geen onzekerheid over de
locatievan de tumor bestond, zodat dit geen relevante factor was bij de te maken afweging op dit punt.

4.17.

Dr. Grotenhuis is overigens wél concreet de vraag voorgelegd of operatief ingrijpen in de gegeven situatie aangewezen was. Hij heeft naar aanleiding hiervan in zijn rapport beschreven dat er in 2008 geen schriftelijk vastgelegde richtlijnen of protocollen waren ten aanzien van diagnostiek en operatieve behandeling van hypofyse aandoeningen en overigens ook niet daarna. Hij heeft benoemd dat er in 2008 wel hypofyseprotocollen bestonden die waren opgesteld door buitenlandse wetenschappelijke vakverenigingen, waaruit gedestilleerd kan worden wat binnen de neurochirurgie als gebruikelijk voor de behandeling van tumoren in het hypofysegebied gold. Bij een ruimte-innemend proces in de hypofyse met ‘uitbreiding naar suprasellair’ en met op de scan vastgestelde compressie van het chiasma bestaat zowel volgens de destijds geldende professionele standaard als volgens de huidige professionele standaard een operatie-indicatie. Het alternatief, namelijk een afwachtende houding waarin pas wordt ingegrepen als er een daling van de visus of uitval van het gezichtsveld optreedt, wordt door de beroepsgroep als tweede keus gezien en dan alleen voor patiënten met een verhoogd operatierisico (zoals op basis van hoge leeftijd of ernstige cardiale of pulmonale problematiek), aldus steeds dr. Grotenhuis.

4.18.

In het licht van de beide rapporten, in hun onderlinge samenhang bezien, acht de rechtbank het door dr. Delwel gepresenteerde verwijt/bezwaar dat een ‘
wait en scan-beleid’ ten onrechte niet in overweging is genomen, niet juist. Uit het rapport van dr. Grotenhuis, dat door het CTG is onderschreven, blijkt immers zeer concreet dat, reeds vanwege de locatie van de tumor (in de hypofyse met uitbreiding suprasellair) en de vastgestelde chiasmacompressie, de professionele standaard een operatie-indicatie was en dat het optreden van visusproblemen door verdere compressie/groei van de tumor in beginsel niet moest worden afgewacht. Bij deze stand van zaken ziet de rechtbank geen aanleiding anders te oordelen of om een nieuw in te schakelen deskundige hierover nadere vragen te stellen.

Informed consent

4.19.

Het voorgaande brengt met zich dat [eiseressen] evenmin in haar stelling kan worden gevolgd dat [onder bewind gestelde] ten onrechte informatie over de mogelijkheid van het volgen van een
wait en scan-beleid is onthouden. Dr. Grotenhuis heeft in zijn rapport immers genoegzaam toegelicht dat dit ‘tweede keus-beleid’ pas - en uitsluitend - in beeld zou zijn gekomen als bij [onder bewind gestelde] sprake was geweest van een verhoogd operatierisico. VUmc heeft onweersproken naar voren gebracht dat daarvan bij [onder bewind gestelde] geen sprake was, zodat geen aanleiding bestond dit beleid als alternatief met hem te bespreken.

Nu dr. Hoving (in lijn met de conclusies van dr. Grotenhuis) in zijn rapport verder gemotiveerd heeft toegelicht dat er op het punt van het
informed consentcorrect is gehandeld, dat [onder bewind gestelde] volledig en bij herhaling is geïnformeerd over de operatie, over de overwegingen met betrekking tot de tumor en over de risico’s van één en ander én dat [onder bewind gestelde] op basis van die informatie heeft ingestemd met de operatie, valt de betrokken artsen op het punt van het
informed consentgeen verwijt te maken.

Transsfenoïdale ingreep

4.20.

Dr. Hoving heeft in zijn rapport gemotiveerd toegelicht waarom de keuze van dr. Baaijen om in de gegeven omstandigheden te kiezen voor een transsfenoïdale benadering van de tumor begrijpelijk was, ondanks de atypische kenmerken van de tumor. Hij heeft toegelicht dat een transsfenoïdale benadering de meest gebruikelijke benadering bij hypofysetumoren is en dat ook bij een verdenking van een craniopharyngeoom, waarbij doorgaans sprake is van verkalkingen, via de transsfenoïdale route wordt geopereerd.

4.21.

Dr. Delwel heeft in zijn laatste rapport van 24 april 2019 vermeld dat de transsfenoïdale benadering zeker niet te beschouwen is als een verkeerde behandeling, maar dat dr. Baaijen, gezien de aangetoonde verkalkingen in het ruimte innemende proces, wellicht beter voor alternatieve benaderingen had kunnen kiezen. Dit, ter voorkoming van schade aan het chiasma opticum en/of de oogzenuwen, aangezien ermee rekening moest worden gehouden dat de tumor, vanwege de verkalkingen, daaraan verkleefd zou kunnen zijn. In zijn derde rapport van 22 juni 2016 heeft dr. Delwel vermeld dat (eerst had moeten worden afgewacht en) als (dan) mocht blijken dat het toch nodig was de verkalkte tumor te verwijderen, de meest voor de hand liggende optie dan een craniotomie, een operatie waarbij een luikje in de schedel wordt gemaakt, zou zijn geweest. [eiseressen] stelt evenwel dat in alle gevallen, dus ook bij niet afwachten, in plaats van de transsfenoïdale methode voor de veel minder risicovolle operatie, de craniotomie/open benadering, gekozen had moeten worden. Zij wijst tevens op een ander door dr. Delwel geopperd minder risicovol alternatief, namelijk dat van de
extended transsphenoidal endoscopic approach, met als voordeel dat er dan volgens dr. Delwel een beter overzicht tijdens de ingreep zou zijn geweest.

4.22.

De rechtbank beschouwt de aangedragen alternatieven van dr. Delwel, aangevuld met de stelling van [eiseressen] , niet als een voldoende gemotiveerde betwisting van de juistheid van de zienswijze van dr. Hoving. Bij dit oordeel wordt betrokken dat ook dr. Grotenhuis in zijn rapport heeft beschreven dat destijds de keuze voor een transsfenoïdale benadering correct was, dat meer dan 90% van alle tumoren in dit gebied op deze wijze operatief worden behandeld en dat in het geval van [onder bewind gestelde] geen sprake was van relatieve of absolute contra-indicaties voor deze benadering. Voor wat betreft het aangedragen alternatief van de craniotomie, de operatie via de schedel, acht de rechtbank van belang dat zij in geen van de rapporten, ook niet in het rapport van dr. Delwel, heeft kunnen terugvinden dat een dergelijke operatie per definitie minder risico’s kent dan een transsfenoïdale ingreep. Dit zou ook niet stroken met het uitgangspunt dat in 90% van de gevallen voor een transsfenoïdale ingreep wordt gekozen. Verder geldt dat VUmc gemotiveerd heeft toegelicht dat met de door dr. Delwel genoemde
extended approachin 2009 in Nederland geen enkele ervaring was, dat deze ingreep destijds alleen in enkele zeer gespecialiseerde centra in het buitenland werd verricht en wel uitsluitend als het via de ‘gewone’ (transsfenoïdale) benadering niet lukte om voldoende materiaal weg te nemen. Nu [eiseressen] dit niet heeft weersproken, neemt de rechtbank als vaststaand aan dat de
extended approachdestijds geen reëel alternatief was.

4.23.

Gelet op het voorgaande volgt de rechtbank dr. Hoving in zijn conclusie dat dr. Baaijen heeft gehandeld volgens de toen geldende professionele standaard door voor de transsfenoïdale benadering te kiezen.

Niet afbreken operatie

4.24.

Dr. Hoving is in zijn rapport aan de hand van de preoperatieve scans en het operatierapport tot de conclusie gekomen dat sprake was van een gecontroleerde operatie, waarin het doel van decompressie en het verkrijgen van weefsel is bereikt. In dit operatieverslag is vermeld dat tijdens de operatie bleek dat de sellabodem niet, zoals bij hypofyse adenomen vaak het geval is, zeer dun was, maar juist nog redelijk stevig. [eiseressen] stelt zich op het standpunt dat, mede gelet op dit laatste, ten onrechte niet is geconcludeerd dat de operatie voortijdig had moeten worden afgebroken. Zij wijst er op dat dr. Delwel in zijn tweede rapport van 22 juni 2016 heeft geconcludeerd dat, indien tijdens de operatie was gebleken (bijvoorbeeld op basis van een vriescoupe) dat het inderdaad niet om een hypofyseadenoom ging, de operatie beter voortijdig afgebroken had kunnen worden en dat slechts met het nemen van een biopt had moeten worden volstaan. Dit ter voorkoming van schade aan de oogzenuwen. Dr. Hoving heeft evenwel in zijn beantwoording van de vragen die [eiseressen] naar aanleiding van zijn conceptrapport had geformuleerd, toegelicht dat uit de scans al bleek dat de sella relatief weinig was veranderd door de tumor, zodat de constatering dat de sellabodem nog stevig was, reeds te verwachten was op grond van de diagnostiek. Hij vermeldt verder dat, gezien de consistentie van het weefsel, in de ervaring van dr. Baaijen, een gedeeltelijke resectie op gecontroleerde wijze mogelijk bleek. De rechtbank acht hiermee voldoende duidelijk gemotiveerd dat er voor dr. Baaijen geen concrete aanleiding bestond of heeft hoeven bestaan de operatie af te breken en ziet in de andersluidende visie van dr. Delwel geen aanleiding om hierover nadere vragen aan een andere deskundige te stellen.

Fausse route

4.25.

De rechtbank stelt vast dat de conclusie van dr. Delwel dat sprake moet zijn geweest van een
fausse routezijn oorsprong vindt in de aanname dat tijdens de ingreep het chiasma opticum en de N. III beiderzijds zijn beschadigd. Dr. Delwel baseert één en ander op de resultaten van in 2017 bij [onder bewind gestelde] verricht oogheelkundig onderzoek, waaruit een evidente stoornis van het gezichtsvermogen van beide ogen bleek die niet met brillenglazen kan worden gecorrigeerd.

4.26.

Hoewel dr. Hoving de vraag of een
fausse routeis gevolgd niet is voorgelegd en evenmin wat de N.III uitval beiderzijds nu precies heeft veroorzaakt, ziet de rechtbank daarin geen aanleiding om een nieuwe deskundige te raadplegen om hierover vragen te stellen. Hiervoor is het volgende redengevend.

4.27.

VUmc heeft er terecht op gewezen dat op basis van de stukken die zich in het dossier bevinden niet kan worden vastgesteld dat het chiasma opticum en/of de N.III tijdens de ingreep daadwerkelijk is/zijn beschadigd. Dit is ook bij de later verrichte beeldvorming en het oogheelkundig onderzoek niet vastgesteld. VUmc heeft daarbij toegelicht dat de omstandigheid dat bij [onder bewind gestelde] postoperatief een slechte visus is vastgesteld, niet zonder meer betekent dat dergelijke schade is aangericht. Volgens VUmc is de slechte visus veel waarschijnlijker toe te schrijven aan de vaatspasmen die zich hebben voorgedaan, en die de uitval van de N.III beiderzijds hebben veroorzaakt. Zij heeft er hierbij op gewezen dat kort na de operatie, toen [onder bewind gestelde] nog aanspreekbaar was, uit neurologisch onderzoek bleek van N.III uitval beiderzijds, echter zonder aanwijzingen van visusverlies. [eiseressen] heeft dit laatste onweersproken gelaten. Eén en ander leidt de rechtbank tot de conclusie dat de redenering niet uitgaat van een juist vertrekpunt.

4.28.

Los daarvan heeft VUmc toereikend gemotiveerd waarom het ook niet voor de hand ligt om aan te nemen dat dr. Baaijen een
fausse routeheeft gemaakt - en dat dr. Hoving die optie daarom ook terecht niet in zijn rapport in overweging heeft genomen. Zij heeft toegelicht dat het in de neurochirurgie zo werkt dat de neurochirurg van tevoren een bepaalde route voor de operatie uitstippelt. Het woord
fausse routebetekent dat de neurochirurg uiteindelijk naast de bedoelde route opereert. Aanvankelijk verwijt [eiseressen] dr. Baaijen dat hij ongemerkt in de suprasellaire ruimte heeft geopereerd en daar de eerdergenoemde schade heeft aangericht (zie 2.26). VUmc heeft echter toegelicht dat hypofysetumoren zich in de meeste gevallen per definitie suprasellair uitbreiden en dat operaties van dergelijke tumoren dus ook altijd in de suprasellaire ruimte worden uitgevoerd. Nu bij [onder bewind gestelde] voorafgaand aan de operatie al was gebleken van een ‘uitbreiding suprasellair’, was de uitgestippelde route dan ook dat dr. Baaijen mede in de suprasellaire ruimte zou opereren, zodat geen
fausse routeis gevolgd, aldus VUmc.

4.29.

De rechtbank stelt met VUmc vast dat in het geval van [onder bewind gestelde] van meet af aan bekend was dat sprake was van een ruimte-innemend proces in de hypofyse, ‘met uitbreiding naar suprasellair’, nu dit zo naar voren kwam uit de CT-scans die voorafgaand aan de operatie waren gemaakt. Gelet hierop en op de toelichting van VUmc, die [eiseressen] verder onweersproken heeft gelaten, ziet de rechtbank geen aanleiding om het opereren in de suprasellaire ruimte aan te merken als een
fausse route.

4.30.

Overigens heeft VUmc ook genoegzaam toegelicht dat het betoog dat dr. Baaijen in de suprasellaire ruimte met de tip van de endoscoop schade zou hebben veroorzaakt, geen steun vindt in het dossier. Zij heeft er op gewezen dat de tip van de endoscoop, die licht geeft, nooit verder komt dan de holte vóór de sella. In het geval dr. Baaijen met de voor die holte hangende scope een verkeerde route zou hebben gevolgd en schade zou hebben gemaakt, zou het beeld zijn weggevallen en had niet verder kunnen worden geopereerd. Dit zou dan in het operatieverslag zijn vermeld. Daarbij zou, als op die manier schade was veroorzaakt, die schade ook op de postoperatieve MRI’s zichtbaar moeten zijn geweest, aangezien die MRI’s dan een verwoesting en bloedingen zouden hebben laten zien. Dit was niet het geval, aldus VUmc.

4.31.

De rechtbank stelt vast dat in het operatieverslag geen melding wordt gemaakt van een beeld dat zou zijn weggevallen en dat de postoperatieve MRI’s geen melding maken van bloedingen en verwoestingen, wel van toenemende ischemie. In het licht van de door VUmc gegeven toelichting schuift de rechtbank het door dr. Delwel geschetste scenario dat dr. Baaijen, al opererend in de suprasellaire ruimte, met de tip van de endoscoop schade heeft veroorzaakt, daarom als onvoldoende gemotiveerd ter zijde.

4.32.

Naar aanleiding van het hiervoor weergegeven betoog van VUmc heeft [eiseressen] ter zitting toegelicht dat dr. Delwel met de term ‘suprasellair’ feitelijk ‘supradiafragmatisch’ heeft bedoeld en houdt het verwijt thans in dat dr. Baaijen boven het diafragma sellae, dat door de tumor nagenoeg tegen de sellabodem zou zijn gedrukt, in de hersenruimte zou hebben geopereerd, waardoor visuele en vasculaire structuren blijvend zijn beschadigd.

4.33.

Met VUmc is de rechtbank van oordeel dat ook deze theorie geen steun vindt in het dossier. Hierbij wordt overigens in aanmerking genomen dat in het operatieverslag is vermeld dat er ‘centraal een aanduiding van het diafragma sellae was’ (zie 2.6), hetgeen niet lijkt te stroken met de aanname dat het diafragma direct tegen de sellabodem aangedrukt zat en dat dr. Baaijen daar (ongemerkt) doorheen moet hebben geopereerd. Hij heeft het diafragma halverwege de ingreep immers waargenomen. Van het doorprikken van dat diafragma of de te verwachten gevolgen daarvan maakt het operatieverslag geen melding. VUmc heeft in dit verband onweersproken toegelicht dat in het geval door dat diafragma zou zijn geopereerd, er zonder meer veel meer vocht, ‘een hele plens’, door dat diafragma zou zijn gelekt. Blijkens het operatieverslag is daarvan geen sprake geweest; dr. Baaijen meende eenmaal wat liquor te zien, maar later niet meer (zie 2.6). Daarbij heeft VUmc eveneens onweersproken en onder verwijzing naar het rapport van dr. Grotenhuis betoogd dat een kleine liquorlekkage een bekende - en over het algemeen niet ernstige - complicatie is bij een transsfenoïdale hypofyseoperatie. De na de operatie wel of niet bestaande noodzaak voor het extra operatief afsluiten van een liquorlekkage, zoals bij [onder bewind gestelde] in de postoperatieve fase is gebeurd, zegt niets over de grootte van de opgetreden liquorlekkage, nu het vaak de kleinere liquorlekkages zijn die aanleiding kunnen geven tot persisterende lekkage.

4.34.

Dat dr. Baaijen in een familiegesprek na afloop van de operatie (zie 2.14), heeft gezegd dat er bij de operatie “in feite (tumoreus veranderd) hersenweefsel is geopereerd”, kan, anders dan [eiseressen] meent, niet worden aangemerkt als een erkenning van het maken van een
fausse routeof van een gemaakte fout. Dr. Baaijen heeft blijkens dat verslag toegelicht dat het pilocytair astrocytoom, waarvan inmiddels bekend was dat dat de tumor was, moet zijn uitgegaan van de hypothalamus regio of van de achterkwab van de hypofyse en zo in directe verbinding met de hersenen is gekomen en dat dit heeft gemaakt dat bij de operatie in feite in tumoreus veranderd hersenweefsel is geopereerd. Toegelicht is dat dit dan vervolgens effecten moet hebben gehad op de bloedvaatjes ter plaatse. Zoals uit het voorgaande reeds volgt, kan dr. Baaijen niet worden verweten dat hij er niet op bedacht was dat het een pilocytair astrocytoom op deze anatomische locatie betrof en komt uit de rapporten van zowel dr. Hoving als dr. Grotenhuis naar voren dat dr. Baaijen, ook als hij dat wel was geweest, correct heeft gehandeld. De opgetreden schade was niet te voorzien. Dr. Hoving heeft hierover in zijn rapport vermeld dat [onder bewind gestelde] het slachtoffer is geworden van een correct uitgevoerde behandeling van een achteraf zeer zeldzame tumor op deze anatomische locatie en dat het risico op schade bij een transsfenoïdale exploratie van die tumor, groter was dan tevoren kon worden ingeschat. Het betreft een onfortuinlijk beloop met een zeer zeldzame complicatie, aldus dr. Hoving.

4.35.

Voor zover dr. Baaijen, onder verwijzing naar het rapport van dr. Delwel, overigens nog wordt verweten dat hij zich ten onrechte niet tot het wegnemen van zacht weefsel heeft beperkt, maar toch ook verkalkt weefsel heeft weggenomen, wat tot schade heeft geleid, vindt dit verwijt geen steun in het dossier. Uit de stukken, waaronder het rapport van dr. Grotenhuis, blijkt immers dat kalk niet wordt beschreven in het verslag van de patholoog anatoom die het weggenomen weefsel heeft onderzocht.

4.36.

Gelet op al het voorgaande ziet de rechtbank geen aanleiding om de conclusies van dr. Delwel te beschouwen als een gemotiveerde betwisting van de visie van dr. Hoving dat de operatie
lege artiswerd uitgevoerd. Dat de operatie
lege artiswerd uitgevoerd is overigens ook onderschreven door dr. Grotenhuis, de beide tuchtcolleges en eveneens door de door [eiseressen] benaderde dr. Depauw (zie 2.18). Dit brengt de rechtbank tot de conclusie dat er ook geen aanleiding bestaat om op dit onderdeel nadere vragen aan een nieuwe deskundige te stellen.

Nafase

4.37.

[eiseressen] heeft in haar dagvaarding uiteengezet dat het verwijt dat zij VUmc in relatie tot de nafase maakt, geen betekenis heeft voor de beantwoording van de aansprakelijkheidsvraag. Ter zitting heeft zij hieraan echter toegevoegd dat de gezondheidsschade van [onder bewind gestelde] , indien hij niet op 20 juli 2009 zou zijn ontslagen zonder enige medische follow-up vanuit het VUmc, mogelijk beperkter was geweest.

4.38.

Dr. Hoving heeft in zijn rapport uitgebreid stilgestaan bij de problemen die er na de operatie in de communicatie tussen [eiseressen] en de behandelend artsen, waaronder dr. Baaijen, zijn ontstaan en hoe daarmee is omgegaan. Zijn conclusie, die dr. Hoving op basis van de gegevens uit het dossier van een goed te volgen motivering heeft voorzien, is dat zowel dr. Baaijen als de overige medewerkers van het VUmc ook in de nafase telkens hebben gehandeld volgens de professionele standaard. In hetgeen [eiseressen] , mede onder verwijzing naar de rapporten van dr. Delwel, naar voren heeft gebracht, ziet de rechtbank geen aanleiding om aan de juistheid van die conclusie te twijfelen, te minder nu de conclusie van dr. Hoving ook overeenkomt met de conclusies van dr. Grotenhuis en de beide tuchtcolleges op dit punt. Dr. Delwel heeft weliswaar op basis van dezelfde informatie een andersluidend standpunt ingenomen, maar dit legt voor de rechtbank onvoldoende gewicht in de schaal om dr. Hoving niet in zijn conclusie te volgen. Daar komt bij dat het verwijt van [eiseressen] zich toespitst op het onthouden van nazorg na het ontslag van [onder bewind gestelde] , terwijl [eiseressen] ter zitting heeft erkend dat zij dr. Baaijen en VUmc destijds in duidelijke bewoordingen te kennen had gegeven dat er niet langer prijs werd gesteld op verdere contacten en bemoeienis met de behandeling door de artsen van VUmc. Met VUmc is de rechtbank van oordeel dat er, gelet op die mededelingen, geen verantwoordelijkheid (want geen mogelijkheid) meer bestond om de nazorg verder ter hand te nemen.

Slotsom

4.39.

De bezwaren van [eiseressen] tegen het deskundigenrapport van dr. Hoving zijn ongegrond gebleken. De rechtbank neemt dan ook de conclusies van de deskundige over. Voor zover de gemaakte verwijten aan het adres van de behandelend artsen van VUmc niet in het deskundigenrapport zijn betrokken, geldt dat deze verwijten, in het licht van de gemotiveerde betwisting van VUmc en de zich in het dossier bevindende stukken, onvoldoende zijn gemotiveerd. Er bestaat dan ook geen aanleiding een nieuwe deskundige te benoemen, ook niet met betrekking tot de nieuw geformuleerde verwijten. Eén en ander brengt met zich dat VUmc en haar behandelend artsen niet toerekenbaar zijn tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst met [onder bewind gestelde] . Dit betekent dat de vorderingen van [eiseressen] zullen worden afgewezen.

Proceskosten

4.40.

[eiseressen] is in het ongelijk gesteld en zal daarom worden veroordeeld in de proceskosten. De proceskosten van VUmc worden tot op heden begroot op:

- griffierecht € 2.889,-

- salaris advocaat
€ 1.228,-(2,0 punten × tarief € 614,-)

Totaal € 4.117,-

4.41.

De nakosten worden begroot en ambtshalve toegewezen zoals hierna in de beslissing vermeld.

4.42.

De kostenveroordelingen worden uitvoerbaar bij voorraad verklaard. Dit betekent dat die veroordelingen ook moeten worden uitgevoerd als tegen dit vonnis hoger beroep wordt ingesteld en zolang daarop niet anders is beslist.

5.De beslissing

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt [eiseressen] in de proceskosten, aan de zijde van VUmc tot op heden begroot op € 4.117,00,

5.3.

veroordeelt [eiseressen] in de na dit vonnis aan de zijde van VUmc ontstane nakosten, begroot op € 178,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als [eiseressen] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,

5.4.

verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. A.J. Scheijde, mr. J.W. Bockwinkel en mr. F.L. Bolkestein en in het openbaar uitgesproken op 19 maart 2025.

ECLI:NL:RBAMS:2025:1957

Medische aansprakelijkheid bij operatie in VUmc met blijvende schade als gevolg van complicaties

Uitspraak

RECHTBANK AMSTERDAM

1.[eiseres 1]

1.De procedure

2.De feiten

3.Het geschil

4.De beoordeling

Het toetsingskader

5.De beslissing

Voetnoten