4.3Het oordeel van de rechtbank
De rechtbank stelt vast dat er sprake is geweest van een noodlottig ongeval, waarbij [slachtoffer 1] om het leven is gekomen en levensgevaar is ontstaan voor [slachtoffer 2] . Een ongeval dat niemand heeft gewild. De vraag die nu aan de rechtbank voorligt is of verdachte, [medeverdachte 2] of [medeverdachte 1] hun zorgplicht zijn nagekomen.
De rechtbank stelt vast dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] op 17 maart 2017 rond 17.30 uur aan boord van de [naam schip] bezig waren met laswerkzaamheden in de laadgoot. Zij voerden deze werkzaamheden uit zonder dat zij hier opdracht voor hadden gekregen.
Rond diezelfde tijd heeft [medeverdachte 1] opdracht gegeven om water in het beun te pompen om het schip beter in balans te houden op de ruwe zee. Kort na het inwerking treden van de pomp zag men vanaf de brug het slachtoffer [slachtoffer 1] met het zeewater uit één van de buizen het beun instromen, waar hij is verdronken. Het andere slachtoffer, [slachtoffer 2] , kon zich in de pijp vastgrijpen en voorkwam hiermee dat ook hij met het water werd meegevoerd.
De rechtbank overweegt over de verweten gedragingen als volgt.
De medewerkers zijn onvoldoende ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de risico’s die daaraan verbonden zijn (strijd met artikel 8 lid 1 Arbowet).
De bemanningsleden van de [naam schip] krijgen als zij aan boord komen een familiarisatie over de algemene veiligheidsaspecten aan boord. Dit gebeurt aan de hand van een familiarisatieformulier. Uit de stukken is gebleken dat zowel [slachtoffer 1] (pag. 170) als [slachtoffer 2] (p. 169) zo’n familiarisatie hebben gekregen en dat zij het familiarisatieformulier hebben ondertekend. Eerste stuurman [naam stuurman] heeft verklaard dat hij [slachtoffer 2] uitleg heeft gegeven over de laswerkzaamheden (pag. 498).
Uit het Maritime Labour Certificate (pag. 141) en de Declaration of Maritime Labour Compliance part II (pag. 134) blijkt dat het schip aan de vereisten van de Maritime Labour Convention voldoet en de bemanning aan de regels van de International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (STCW).
Ten aanzien van de (las)werkzaamheden in de laadgoot is tijdens de Safety Meeting van 31 oktober 2016 de volgende procedure opgesteld en in een verslag vastgelegd: Alle medewerkers die in een pijp werkzaamheden moeten verrichten, moeten hiertoe de verantwoordelijke persoon op de brug informeren. Ook moeten zij de nodige veiligheidsmaatregelen nemen en in radiocontact met de brug blijven. Zij moeten rapporteren wanneer zij de pijp in gaan en wanneer zij, na de werkzaamheden, de pijp verlaten. Bij deze Safety Meeting was [slachtoffer 1] aanwezig en hij heeft het verslag van deze bijeenkomst ondertekend (pag. 251-253).
[naam stuurman] heeft nog verklaard dat hij bepaalt waar gelast moet worden en in een werkbespreking met de lasser zegt wat er moet gebeuren. Als de werkzaamheden in de pijp moeten plaatsvinden, doet hij een plakker met een waarschuwing op de knoppen van de pompen die te maken hebben met de pijp. Die plakker zit onder de glazen plaat. Werkzaamheden aan de pijp vinden bijna elke dag plaats (pag. 496).
De rechtbank maakt uit bovenstaande op dat de bemanning voldoende is ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, dat de risico’s met betrekking tot het werken in de laadgoot zijn onderkend, dat hiervoor een procedure is ontwikkeld die erop gericht is de risico’s te voorkomen of te beperken, dat die procedure toereikend is voor dat doel en dat in elk geval [slachtoffer 1] – die in de samenwerking met [slachtoffer 2] de leiding had – van die procedure op de hoogte was.
Op grond hiervan is de rechtbank van oordeel dat verdachte heeft gehandeld zoals bedoeld in artikel 8 lid 1 van de Arbowet. Verdachte wordt van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijgesproken.
Onvoldoende toezicht houden op naleving van instructies ter voorkoming van de risico’s (artikel 8 lid 4 Arbowet)
Dit onderdeel (tweede gedachtestreepje van het ten laste gelegde) houdt het verwijt in dat er onvoldoende toezicht was op de naleving van instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van risico’s met betrekking tot het verrichten van (las)werkzaamheden in de laadgoot.
Hierboven heeft de rechtbank overwogen dat op de [naam schip] een toereikende procedure was ontwikkeld ter voorkoming van de risico’s van het betreden van de laadgoot. Uit het onderzoek blijkt niet dat er onvoldoende toezicht was op het nakomen van deze voorschriften en instructies. Het enkele feit dat het ongeluk heeft kunnen plaatsvinden is daartoe niet voldoende. Daarom kan niet bewezen worden dat er onvoldoende toezicht is gehouden op nakoming van de interne instructies ter voorkoming van de risico’s met betrekking tot (las)werkzaamheden in de laadgoot. Verdachte zal van dit deel van de tenlastelegging worden vrijgesproken.
Met betrekking tot het onderdeel “toezicht op naleving van de ISM-code met betrekking tot het verrichten van (las)werkzaamheden in de pijp(leiding) doordat er geen permits zijn verstrekt” is de rechtbank met de raadsman van oordeel dat het verstrekken van permits niet in de ISM-code is voorgeschreven, maar dat deze voorschriften in de SMS zijn opgenomen. Verdachte zal ook van dit onderdeel worden vrijgesproken.
Er is onvoldoende voor gezorgd dat de laadgoot veilig toegankelijk was en veilig kon worden verlaten (artikel 3.2 lid 1 Arbobesluit).
De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft in haar proces-verbaal van bevindingen (p. 343 e.v.) niet gerapporteerd over eventuele overtreding van artikel 3.2 lid 1 Arbobesluit.
De officier van justitie heeft gesteld dat de laadgoot niet eenvoudig toegankelijk was en er vanaf de brug geen zicht was op de ingang van de laadgoot. Daarom was het hanteren van een wervergunningssysteem belangrijk. Door het niet hanteren van het permit-systeem was de laadpijp niet zodanig in bedrijf gesteld en gebruikt dat het gevaar voor de veiligheid van de lassers zoveel mogelijk werd beperkt.
De rechtbank heeft tijdens de schouw van het schip op 19 mei 2020 waargenomen dat de laadgoot toegankelijk is op de zeverij via de opening onder de pijp van de Warmanpomp. Gebleken is dat dit de gebruikelijke in- en uitgang van de laadgoot is. De rechtbank concludeert hieruit dat de pijp moeilijk toegankelijk is en moeilijk kan worden verlaten. Deze risico’s zijn – zoals hiervoor uiteengezet – onderkend en er was ten tijde van het ongeluk een adequaat veiligheidssysteem in werking om die risico’s te beperken. Indien de lassers namelijk aan de brug hadden gemeld dat zij in de laadgoot aan het werk zouden gaan, zou het systeem van het afplakken van de bediening van de knoppen van de pomp het ongeluk hoogstwaarschijnlijk hebben voorkomen.
De rechtbank zal verdachte daarom ook van dit onderdeel vrijspreken.
Er zijn geen doeltreffende maatregelen genomen om de pijpleiding, bij gevaar, snel via de kortst mogelijke weg te kunnen verlaten (artikel 3.6 lid 1 Arbobesluit)
Naar het oordeel van de rechtbank heeft de officier van justitie onvoldoende onderbouwd waarom zij van mening is dat verdachte en zijn mededaders onvoldoende maatregelen hebben genomen om het mogelijk te maken dat de lassers, indien direct gevaar voor hun veiligheid of gezondheid aanwezig was, zich via de kortst mogelijk weg in veiligheid konden stellen.
De ILT heeft geconstateerd dat er geen ‘entering enclosed spaces’ permits zijn afgegeven en daaruit geconcludeerd dat de procedure voor de werkzaamheden niet was gevolgd. De ILT merkt ook op dat het ongeval niet is te wijten aan de afwezigheid van voldoende niet-verontreinigde lucht of het beperkt aantal, niet van obstakels vrije uitwegen van de werkplek. Maar als de werkinstructie ‘entering enclosed spaces’ wel goed was uitgevoerd, had het ongeval aannemelijk voorkomen kunnen worden omdat men dan vooraf een permit zou hebben afgegeven en er zodoende van op de hoogte zou zijn geweest dat in de laadgoot werd gelast.
De rechtbank merkt hierbij op dat de ILT eraan voorbij gaat dat op de [naam schip] een alternatieve werkinstructie bestond voor het werken in de laadgoot. Ook als deze werkinstructie was gevolgd had het ongeval kunnen worden voorkomen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat er met de eigen werkinstructie voldoende maatregelen waren genomen om direct gevaar van de lassers in de laadgoot te voorkomen, zodat verdachte hiervan wordt vrijgesproken.
Ten overvloede merkt de rechtbank nog op dat het systeem van het verstrekken van permits, ook als dat strikt wordt gehanteerd, niet waterdicht is. Als er zonder voorafgaande melding in de laadgoot wordt gewerkt, kunnen er immers ook geen permits worden verstrekt.
Het niet voorkomen of beperken van het gevaar dat water door de pijpleiding werd gepompt terwijl er werknemers in de leiding zaten
Op de [naam schip] bestond de werkinstructie dat als er lassers in de laadgoot aan het werk waren, op de bedieningsknoppen van de pompen een briefje werd geplakt dat de pompen niet mochten worden gebruikt. De rechtbank is van oordeel dat deze werkwijze het gevaar dat er water door de pijpleiding wordt gepompt, terwijl er werknemers in de pijpleiding zitten, (zoveel mogelijk) voorkomt dan wel beperkt. Verdachte zal dan ook van dit onderdeel worden vrijgesproken.
De rechtbank acht de ten laste gelegde handelingen (het eerste tot en met vijfde gedachtestreepje) niet bewezen en zal verdachte vrijspreken. De rechtbank ziet dan ook geen aanleiding een oordeel te geven over de vragen wie als werkgever van [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] moet worden beschouwd en of sprake is van medeplegen.