Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummer: AWB 12/3512 AWBZ
uitspraak van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[eiseres], wettelijke vertegenwoordiger van [A]
wonende te [plaats],
eiseres,
gemachtigde mr. M.F. Vermaat,
en
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ),
verweerder,
gemachtigde J. Henneveld.
Procesverloop
Bij besluit van 8 december 2011 heeft verweerder een aanvraag voor zorg ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor [A] afgewezen (het primaire besluit).
Bij besluit van 14 juni 2012 heeft verweerder het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit ongegrond verklaard (het bestreden besluit).
Eiseres heeft tegen dit besluit beroep ingesteld. Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
De rechtbank heeft de zaak ter zitting behandeld op 16 januari 2013. Namens eiseres is mr. Vermaat verschenen. Verweerder is vertegenwoordigd door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1. feiten en omstandigheden
1.1. Bij besluit van 25 november 2010 heeft verweerder [A] ([A]) geïndiceerd voor AWB-zorg in de vorm van begeleiding groep en behandeling algemeen. Daarbij is aangegeven dat [A] een verstandelijke handicap en een psychiatrische aandoening heeft. Deze indicatie was één jaar geldig.
1.2. Op 7 november 2011 is ten behoeve van [A] een aanvraag ingediend voor AWBZ-zorg in de vorm van persoonlijke verzorging en begeleiding. Naar aanleiding van deze aanvraag heeft er een onderzoek plaatsgevonden. Vervolgens heeft verweerder, bij primair besluit, de aanvraag afgewezen, omdat de gevraagde zorg tot de gebruikelijke zorg van ouders voor minderjarigen behoort en de mogelijkheid tot behandeling bestaat.
1.3. In het kader van de bezwaarfase heeft eiseres een brief gedateerd 10 januari 2012 van dr. [B], kinder-en jeugdpsychiater mede namens [C], GZ psycholoog/behandelverantwoordelijke, beiden verbonden aan de Bascule, overgelegd. Daarin is geconcludeerd dat sprake is van ADHD, deels gereguleerd met anti ADHD medicatie, daarbij toenemend kenmerken van ODD/CD bij zwakbegaafde inmiddels 14-jarige jongen. Vervolgens heeft verweerder op 22 februari 2012 contact opgenomen met de zorgcoördinator van de school van [A] en geïnformeerd naar het functioneren van [A] op school. De medisch adviseur van verweerder, dr. [D] heeft dossieronderzoek verricht en in dat kader de voorhanden zijnde bescheiden bestudeerd en gesproken met dr. [B]. Zijn conclusies en bevindingen heeft hij neergelegd in de medische rapportage van 21 maart 2012. Hierin concludeert hij dat bij [A] tweemaal een IQ van 71 is vastgesteld tijdens een intelligentieonderzoek. Gezien de gedragsproblemen en de leerproblemen kan toch de grondslag verstandelijke handicap worden gesteld. Verder is sprake van ADHD wat leidt tot de grondslag psychiatrie. Mogelijk speelt er nog meer op psychiatrisch gebied, gedacht wordt richting ODD of CD. Dit zal nog verder worden onderzocht vanuit de GGZ. De gedragsproblemen van [A] staan momenteel op de voorgrond. Door deze problemen gaat het onder andere niet goed op school en is [A] weggestuurd van de naschoolse dagbehandeling. Omdat de verwachting is dat de gedragsproblemen vanuit de psychiatrische grondslag voorkomen is de grondslag psychiatrie nu dominant.
1.4. Op 30 maart 2012 is de conceptbeschikking op bezwaar voor advies naar het College voor zorgverzekeringen (CVZ) verstuurd. Op 11 juni 2012 heeft het CVZ advies uitgebracht. Het CVZ is van mening dat de conceptbeslissing niet juist is. Gelet op de bevinding van de medisch adviseur van het CVZ dat uitsluitend sprake is van grondslag medisch aandoening, is het CVZ van oordeel dat het Bureau Jeugdzorg (BJZ) bevoegd is om voor [A] een indicatie af te geven. De medisch adviseur van het CVZ is (na kennisname van het dossier) tot de slotsom gekomen dat verweerder, gezien de situatie er terecht van uit gaat dat nader psychiatrisch onderzoek noodzakelijk is en dat moet worden vastgesteld welke GGZ-behandeling en begeleiding vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) noodzakelijk is. Bij de verzekerde is herhaaldelijk een TIQ van 71 vastgesteld. De arts van verweerder stelt dat daarmee, gezien de gedragsproblemen en leerproblemen, naast de dominante grondslag psychiatrische aandoening ook de grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld. Die conclusie is niet juist omdat de psychiater juist aangeeft dat, hoewel de verminderde begaafdheid natuurlijk wel meespeelt, de gedragsproblemen (en daarmee samenhangende leerproblemen) voortkomen uit de psychiatrische aandoening. Uitsluitend kan de grondslag psychiatrische aandoening worden gesteld.
1.5. De medisch adviseur van verweerder, dr. [D] heeft op 14 juni 2012 nader gerapporteerd. Uit de CIZ indicatiewijzer 5.0 maakt deze adviseur op dat het stellen van een verstandelijke handicap naast de dominante grondslag psychiatrie wel kan.
1.6. Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen en de bezwaren ongegrond verklaard. Verweerder heeft daarbij het volgende gesteld. Verweerder kan geen gevolg geven aan het advies van CVZ op grond van de beleidsregels AWBZ zoals verwoord in de CIZ Indicatiewijzer 5.0, 3.4.4. Hier staat dat als er sprake is van ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen, een IQ-score tussen 70 en 85 eveneens mag worden opgevat als een licht verstandelijke handicap. In dat geval kan verweerder een verzekerde ook onder de grondslag verstandelijke handicap indiceren voor AWBZ-zorg. In de Indicatiewijzer staat niet vermeld dat als gedrags- en leerproblemen voortkomen uit een psychiatrische aandoening, de bovengenoemde regel niet meer geldt. De grondslag verstandelijke handicap kan dus wel worden gesteld naast de dominante grondslag psychiatrie. Vervolgens heeft verweerder het primaire besluit gehandhaafd.
1.7. In beroep voert eiseres aan dat de Indicatiewijzer geen grondslag voor de bevoegdheid van verweerder biedt. De indicatiewijzer is een uitwerking van de beleidsregels ingevolge artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit en fungeert als werkinstructie. Eiser verzoekt het beroep gegrond te verklaren en door te sturen naar het BJZ teneinde BJZ zich een oordeel te vormen over de beperkingen. BJZ zou hebben aangegeven in te stemmen met de in bezwaar door het CIZ gestelde indicatie. Ook dit is, een onjuiste wijze van indicatiestellen. Het BJZ zal expliciet en dus schriftelijk gemotiveerd aan moeten geven waarom de gestelde indicatie gelet op de grondslag psychiatrie juist is.
1.8. In zijn verweerschrift schrijft verweerder dat terecht is opgemerkt dat BJZ mede bevoegd is en vanwege beide grondslagen ook een besluit dient te nemen. Daarom heeft verweerder als onderdeel van de bezwaarprocedure een oordeel van BJZ gevraagd.
1.9. Op 13 augustus 2012 heeft BJZ bij brief verweerder meegedeeld dat het BJZ akkoord is met het voorgestelde besluit van verweerder. Het BJZ onderschrijft dat verweerders besluit voldoet aan de zorg met betrekking tot de psychiatrische component.
2. inhoudelijke beoordeling
2.1. Het geschil draait om de vraag of verweerder bevoegd is om in het geval van [A] een indicatie te stellen. De rechtbank beantwoordt deze vraag ontkennend en overweegt daartoe het volgende.
2.2. De Centrale Raad van Beroep (CRvB) heeft uit het samenstel van de (in de uitspraak aangegeven) wettelijke bepalingen afgeleid dat, indien een jeugdige vanwege een psychiatrische aandoening of beperking, een gedragsprobleem of een psychisch of psychosociaal probleem is aangewezen op AWBZ-zorg, de Stichting die het BJZ in stand houdt het bevoegde bestuursorgaan is om een indicatiebesluit af te geven op grond waarvan aanspraak op die AWBZ-zorg bestaat, voor zover deze zorg verband houdt met genoemde aandoeningen of problemen. Verweerder is uitsluitend bevoegd, wat betreft het indiceren van jeugdigen, ter zake van zorg die geen verband houdt met een psychiatrische aandoening of beperking, een gedragsprobleem of een psychisch of psychosociaal probleem. De rechtbank verwijst naar de uitspraak van de CRvB van 17 februari 2010, gepubliceerd op www.rechtspraak.nl onder LJN: BL7152.
2.3. De rechtbank stelt vast dat deze situatie zich hier voordoet. De behandelend psychiater heeft immers juist aangegeven dat, hoewel de verminderde begaafdheid natuurlijk wel meespeelt, de gedragsproblemen (en daarmee samenhangende leerproblemen) voortkomen uit de psychiatrische aandoening. Verweerders medisch adviseur heeft deze opvatting niet bestreden.
2.4. Vorenstaande brengt mee dat het BJZ in dit geval bevoegd is om een indicatie te stellen. In de omstandigheid dat de Indicatiewijzer verweerder niet met zoveel woorden verbiedt om een indicatie te stellen, brengt de rechtbank niet tot een ander oordeel. Immers, de wet is leidend. In de wet is de bevoegdheidsverdeling neergelegd. Aangezien de wet van hogere orde is dan de Indicatiewijzer dient de wet te worden gevolgd. Evenmin doet de brief van het BJZ van 13 augustus 2012 aan dit oordeel af.
2.5. De rechtbank zal dan ook het beroep gegrond verklaren, het bestreden besluit vernietigen en zelf in de zaak voorzien door het primaire besluit te herroepen wegens strijd met de wet.
2.6. Er is aanleiding om verweerder in de proceskosten te veroordelen. Er is in beroep bij de rechtbank met een professionele rechtbijstandverlener geprocedeerd. Deze zijn met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op € 944,- (1 punt voor het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter terechtzitting x factor 1 x € 472,-).
Beslissing
De rechtbank
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- herroept het besluit van 8 december 201en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht van € 42,- vergoedt;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van het geding tot een bedrag van € 944,-, te betalen aan eiseres.
Deze uitspraak is gedaan door L.H. Waller, rechter, in aanwezigheid van mr. C.A.R. Bleijendaal, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 27 februari 2013.
de griffier de rechter
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.
Afschrift verzonden op:
D: B
SB