ECLI:NL:RBAMS:2013:9338

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK AMSTERDAM

Afdeling privaatrecht, voorzieningenrechter civiel

zaaknummer / rolnummer: C/13/556155 / KG ZA 13-1537 CB/SvE

Vonnis in kort geding van 24 december 2013

in de zaak van

1.[eiser sub 1] ,

wonende te Hilversum,

2. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

NEELFLOREN HOLDING B.V.,

gevestigd te Hilversum,

eisers bij dagvaarding op verkorte termijn van 19 december 2013,

advocaat mr. J.F. Veenstra te Leeuwarden,

tegen

de naamloze vennootschap

GENERALI SCHADEVERZEKERING MAATSCHAPPIJ N.V.,

gevestigd te Diemen,

gedaagde,

advocaat mr. H.J. Arnold te Amsterdam.

Eisers zullen hierna afzonderlijk [eiser sub 1] en Neelfloren worden genoemd en gezamenlijk worden aangeduid als [eisers] (in mannelijk enkelvoud). Gedaagde zal Generali worden genoemd.

1.De procedure

Ter terechtzitting van 20 december 2013 heeft [eisers] gesteld en gevorderd overeenkomstig de aan dit vonnis gehechte dagvaarding op verkorte termijn. Generali heeft verweer gevoerd met conclusie tot weigering van de gevraagde voorzieningen. Na verder debat hebben partijen verzocht vonnis te wijzen. Ter terechtzitting waren, voor zover van belang, aanwezig:

aan de zijde van [eisers] : [eiser sub 1] , [de echtgenote van eiser sub 1] en mr. Veenstra;

aan de zijde van Generali: [persoon 1] (fraude coördinator), [persoon 2] (bedrijfsjurist) en mr. Arnold.

In verband met de spoedeisendheid van de zaak is op 24 december 2013 de beslissing gegeven en is meegedeeld dat de uitwerking zal volgen op 10 januari 2014. Het onderstaande bevat die uitwerking.

2.De feiten

2.1.

Neelfloren heeft op 20 november 2007 een arbeidsongeschiktheidsverzekering met polisnummer 61011347 afgesloten bij Generali. De verzekering betreft een verzekerd bedrag van zowel rubriek A als B van € 78.400,- met als verzekerde [eiser sub 1] . De polis is laatstelijk verlengd tot 20 november 2014. In de op de polis betrekking hebbende Bijzondere Voorwaarden AOV Extra (602) (hierna: de polisvoorwaarden) staat, voor zover hier van belang, het volgende:

“
Artikel 3 Arbeidsongeschiktheid in de zin van de verzekering

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren. Generali stelt het bestaan van deze stoornissen vast aan de hand van een rapportage van een door Generali aangewezen deskundigen. (…)

Artikel 12 Omvang van de uitkering

(…)

2. De dekking van de jaarrente(s) voor rubriek A en B omvat op enig moment maximaal 80% van het gemiddelde inkomen over de afgelopen 3 kalenderjaren, onder aftrek van de maximale uitkering uit hoofde van de wettelijke arbeidsongeschiktheidsdekkingen en andere arbeidsongeschiktheidsdekkingen. (...)

Artikel 14 Einde van de uitkering

(…)

Elk recht op uitkering vervalt, indien verzekeringnemer of verzekerde opzettelijk onjuiste of onvolledige gegevens verstrekt of laat verstrekken. (…)

Artikel 25 Verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid en/of ongeval

1. Verzekerde is verplicht in geval van arbeidsongeschiktheid en/of ongeval:

(…)

d. (…) geen feiten of omstandigheden, die voor de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid of de uitkering van belang zijn, te verzwijgen, danwel feiten of omstandigheden onjuist of onvolledig weer te geven; (…)

3. Geen recht op uitkering bestaat, indien verzekerde of verzekeringnemer een van deze verplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van Generali heeft geschaad.

(…)”

2.2.

[eiser sub 1] heeft zich in oktober 2009 arbeidsongeschikt gemeld, onder andere in verband met ernstige rugklachten, andere pijnklachten en gevoelloosheid in het linkerbeen.

2.3.

Bij brief van 26 februari 2010 heeft Generali [eiser sub 1] , op basis van een rapport van [persoon 3] , arbeidsdeskundige bij Generali (hierna: [persoon 3] ), als volledig arbeidsongeschikt aangemerkt.

2.4.

Neelfloren ontvangt maandelijks een bedrag van € 6.443,84 van Generali, welk bedrag Neelfloren, na inhouding van de gebruikelijke premies en belastingen, aan [eiser sub 1] uitbetaalt.

2.5.

[eiser sub 1] is onder behandeling van [persoon 4] , gezondheidszorgpsycholoog, arbeids- en organisatiepsycholoog NIP (hierna: Bouwman). In een tussentijdse rapportage van 28 januari 2013 schrijft Bouwman, voor zover hier van belang, het volgende:

“Cliënt is in behandeling bij mij sinds december 2009. (…) Door omstandigheden in zijn gezin en toegenomen gedragsproblemen van twee van zijn kinderen is de emotionele en vitale verstoring van cliënt toegenomen. Wat betreft zijn arbeids(on)geschiktheid concludeer ik dan ook dat er op dit moment geen perspectief is op mogelijke arbeidsre-integratie. Mede gezien de lichamelijke (pijn)belasting door de dubbele hernia die niet operabel is, dat ook een sterke belasting van het stress-systeem en daarmee ook op het cognitief functioneren van cliënt, ben ik van oordeel dat dit perspectief op arbeidsre-integratie ook de komende drie jaar niet aan de orde is.”

2.6.

[eiser sub 1] is op 26 juni 2013 dagvoorzitter geweest van een minicongres genaamd Smart Solution.

2.7.

Op 28 juni 2013 is [eiser sub 1] onderzocht door [persoon 5] (hierna: [persoon 5] ), bedrijfs- en verzekeringsarts RGA bij ZeneZ. Voorafgaand aan dit onderzoek heeft Bouwman [persoon 5] bij brief van 26 juni 2013 geïnformeerd over de huidige psychische gezondheidstoestand van [eiser sub 1] . In de brief staat, voor zover van belang, het volgende:

“De klachten zijn sinds mijn eerdere rapportage (…) langzaamaan verergerd. De psychische en ook de lichamelijke klachten zijn wisselend slecht tot zeer slecht. De cognitieve functies (denken, geheugen, concentratie) en handelen zijn ernstig verstoord. Dit wijst op een voortdurende overbelasting van het brein. De depressieve klachten zijn zo nu en dan verergerd met suïcidale gedachten die hij ook uit. Op dit moment is zijn toestand labiel. (…) De ingrijpende gebeurtenissen in zijn gezin nemen steeds zo’n wending dat er geen sprake is van een omgeving waarin cliënt zou kunnen stabiliseren of herstellen. Daarnaast is voor het functioneren verstorend de belasting van lichamelijke klachten (hernia, pijn). (…) De klachten zijn zodanig ernstig dat van vermogen tot arbeid geen sprake is (…)”

2.8.

In de ‘tussentijdse rapportage verzekeringsarts’ van 18 juli 2013 van [persoon 5] staat onder meer het volgende:

“
8: Toekomstvisie van cliënt

Ten aanzien van de
gezondheidis cliënt van mening dat het niet beter zal worden. Ten aanzien van
werkengeeft verzekerde aan dat dit niet mogelijk is.

9: Beschouwing

Algemeen:

(…) De huidige bevindingen leiden tot de conclusie dat er bij cliënt sprake is van een moeilijk interpreteerbare samenhang in de verwoorde klachten en handicaps die cliënt ervaart in zijn dagelijkse activiteiten, de waarnemingen tijdens het onderzoek en het herstelgedrag van cliënt. Het is niet voldoende duidelijk geworden in welke mate ziekte verantwoordelijk is voor de ervaren beperkingen. (…)

Medische weging:

(…)

Cliënt geeft aan dagelijks forse pijn te ervaren, geeft aan veel pijnstillers te nemen maar wenst geen 2nd opinion bij een andere neuroloog om te toetsen of er een betere medische interventie mogelijk is. Een pijnbehandeladvies van een pijnpoliarts (pijncentrum) is evenmin overwogen maar zou medisch gezien een flinke bijdrage kunnen leveren in het verminderen van de pijnklachten. (…) Er lijkt enige discrepantie tussen de claimklachten (zeer forse mobiliteit beperkingen) in relatie tot de gevolgde (pijn) behandelingen. Een adequaat onderzoek van de rug was niet mogelijk doordat cliënt heeft aangegeven teveel pijn te hebben voor een rugonderzoek na een helse tocht in een auto naar het spreekuur. Conclusies over de belastbaarheid van de rug (…) kunnen in dit rapport derhalve nog niet worden weergegeven. Hier lijkt een goede indicatie aanwezig voor een aanvullend (expertise) onderzoek om tot zorgvuldige conclusies te komen.

Als tweede cluster zijn de
psychische klachtenaanwezig. Er wordt door de psycholoog gesproken van Depressie, vermoeden Aspergersyndroom, gecompliceerde rouwreactie en overbelasting van het brein. (…) De waarnemingen tijdens het consult zijn op zijn minst vrij onconventioneel te noemen en zijn bij onderzoeker niet gekend als direct passend bij enig psychisch/psychiatrisch ziektebeeld. Mogelijk dat kennis over psychiatrische stoornissen bij onderzoeker niet toereikend is. Dit rechtvaardigt een aanvullend specialistisch psychiatrisch onderzoek. (…) Als conclusie is het vooralsnog reëel om te stellen dat uitspraken over (FML) beperkingen in Rubriek 1 (Persoonlijk functioneren) en Rubriek 2 (Sociaal functioneren) en Rubriek 6 (Werktijden) vooralsnog niet goed mogelijk zijn zonder aanvullende onderzoeken. (…)

12: Conclusie/ beantwoording van de gestelde vragen:

(…)

2. Welke beperkingen zijn het directe gevolg van ziekte?(…)

Beperkingen in de diverse rubrieken zijn vooralsnog niet goed vast te stellen. Aanvullend onderzoek is hiervoor van belang om tot een zorgvuldig oordeel te komen.”

2.9.

Op 21 augustus 2013 heeft [eiser sub 1] op verzoek van [persoon 5] een gesprek gehad met [persoon 6] , psycholoog aangesloten bij Psyon, voor een sociobiografische anamnese en een aanvullend psychologisch testonderzoek. Aanvullend is [eiser sub 1] op 17 september 2013 onderzocht door [persoon 7] (hierna: [persoon 7] ), psychiater aangesloten bij Psyon. Door [persoon 7] is vervolgens een rapport opgesteld. In dit rapport, gedateerd 25 september 2013, staat onder meer het volgende:

“
BESCHOUWING

(…)

Uit het onderzoek komen verschillende aanwijzingen naar voren waardoor getwijfeld moet worden aan de betrouwbaarheid van de in de anamnese verkregen informatie. Ten eerste is sprake van diverse inconsistenties. Zo geeft betrokkene geheugenproblemen aan, welke gedurende het onderzoek niet worden geobjectiveerd. Daarnaast zijn de klachten en beperkingen die betrokkene claimt op meerdere punten ook weinig plausibel. Een en ander wordt ondersteund door een positieve score op een symptoomvalidatietest. (…) Beperkingen liggen in het verlengde van de(…) aanpassingsstoornis en worden derhalve niet als ernstig ingeschat.

BEANTWOORDING VAN DE VRAGEN

(…)

Vraag 3:Welke (arbeidsrelevante) beperkingen komen er naar uw mening rechtstreeks voort uit ziekte(n) (…)?

Antwoord 3:Aanwijzingen voor beperkingen binnen de rubriek
persoonlijk functionerenin termen van de FML worden gevonden binnen het volgende item:

-Inzicht in eigen kunnen: betrokkene geeft aan cognitieve klachten te hebben, waardoor hij niet uit zijn woorden komt en dingen niet meer voor elkaar krijgt. Deze klachten worden gedurende het onderzoek niet geobjectiveerd. De indruk ontstaat dat betrokkene, passend bij zijn persoonlijkheid en vanuit zijn onderliggende cognities zijn eigen kunnen onderschat, hetgeen waarschijnlijk nog eens versterkt wordt door de aanwezigheid van de aanpassingsstoornis. (…) In het onderzoek worden geen aanwijzingen gevonden voor beperkingen binnen de items vasthouden van de aandacht, verdelen van de aandacht, herinneren, doelmatig handelen, zelfstandig handelen en handelingstempo. (…)

Vraag 6:Heeft u therapeutische suggesties?

Antwoord 6:(…) Vanuit het gegeven dat de klachten het beste begrepen kunnen worden als een reactie op de omschreven omstandigheden mag (…) verwacht worden dat het beeld zal opklaren zodra de (onderhoudende) stressor(en) opgeheven zijn. Het ligt dan ook voor de hand om tijdens een behandeling primair in te steken op de – in de beschouwing beschreven – onderhoudende factoren. (…)”

2.10.

[eiser sub 1] is in de periode van 3 juli 2013 tot 22 augustus 2013 op verzoek van Generali heimelijk geobserveerd door Secure Advance BV (hierna: Secure Advance). In het rapport van observatie van Secure Advance van 6 september 2013 staat, voor zover hier van belang, het volgende:

“
4. BEVINDINGEN

(…)

Betrokkene is in staat gebleken om de volgende activiteiten te verrichten

Autorijden (ook over langere afstanden)
Buitenzijde voertuig handmatig wassen
Binnenzijde voertuig reinigen met een stofzuiger
Boodschappen doen waarbij betrokkene gevulde boodschappen tassen, dozen wijn, sixpacks 1,5 liter frisdrank tilt
Bukken en tillen
Langdurig voorover gebukt staan

Betrokkene maakt regelmatig gebruik van een wandelstok en loopt op bepaalde momenten mank. Er zijn echter ook momenten dat betrokkene niet of nauwelijks mank loopt en geen gebruik maakt van de wandelstok. (…) Gezien de activiteiten en manier van bewegen die wij gedurende de observatie periodes van betrokkene hebben waargenomen menen wij te kunnen concluderen dat betrokkene zich op weg van en naar een afspraak op woensdag 21 augustus 2013 op een andere manier heeft gepresenteerd. Dit blijkt onder andere uit de wijze waarop betrokkene liep en plaatst nam in de taxi. Opmerkelijk is ook het feit dat betrokkene ongeveer een half uur na thuiskomst, als bestuurder in de Volvo is gestapt, is gaan lunchen en aansluitend boodschappen heeft gedaan.”

Van de observaties zijn videobeelden gemaakt, welke Generali als productie G in het geding heeft gebracht.

2.11.

Op 3 oktober 2013 heeft [persoon 5] aan Generali een aanvullende rapportage doen toekomen. In deze rapportage staat, voor zover hier van belang, het volgende:

“In het verzekeringsgeneeskundig onderzoek was het voor ondergetekende moeilijk om een correcte interpretatie te geven aan de waarnemingen. Het consult met cliënt met presentatie van forse mobiliteitsbeperkingen kan mogelijk in het kader van aangezette klachtenpresentatie gezien worden zoals dat uit de expertise blijkt. Het is echter niet uit te sluiten noch vast te stellen. Om deze reden zal er worden uitgegaan van de vertaling van de ontvangen medische informatie naar de belastbaarheid in arbeid op basis van orgaan/weefselschade zonder weging van de eigen waarnemingen. (…) Het staat voor onderzoeker niet vast of er sprake is van arbeidsongeschiktheid als gevolg van de (FML) beperkingen. Hiervoor wordt een arbeidsdeskundige expertise nodig geacht. (…)”

2.12.

Op 18 oktober 2013 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen [eiser sub 1] , [persoon 1] (onderzoekexpert/coördinator fraudebeheersing bij Generali) en [persoon 8] (business auditor bij Generali). [eiser sub 1] is in dit gesprek geconfronteerd met de bevindingen zoals verwoord in het rapport van observatie van Secure Advance van 6 september 2013.

2.13.

Bij brief van 21 november 2013 heeft Generali [eiser sub 1] medegedeeld dat de betaling van zijn arbeidsongeschiktheidsuitkering per 1 november 2013 vooralsnog wordt stopgezet.

2.14.

Bij brief van 28 november 2013 heeft [eiser sub 1] Generali gesommeerd de betaling te hervatten.

2.15.

Bij brief van 4 december 2013 heeft Generali de advocaat van [eiser sub 1] onder meer het volgende medegedeeld:

“De onderzoeksbevindingen, zoals neergelegd in de rapportage van 6 september 2013, rechtvaardigen naar onze mening het opschorten van de uitkering van (…) [eiser sub 1] . (…) Op dit moment beraden we ons over het in te nemen standpunt. In dat kader hebben wij besloten medisch advies in te winnen bij GENAS. (…) Zodra wij het medisch advies hebben ontvangen, kunnen wij een standpunt innemen. (…) In afwachting van onze beslissing zullen wij de opschorting van de uitkering niet opheffen. (…)”

2.16.

Bij brief van 11 december 2013 heeft Generali [persoon 5] verzocht kennis te nemen van de door Secure Advance gemaakte video-opnamen, het observatierapport en het waarnemingsverslag en aan te geven of deze beelden en stukken aanleiding geven om zijn conclusies ten aanzien van [eiser sub 1] bij te stellen dan wel te herzien.

2.17.

Bij brief van 12 december 2013 heeft [persoon 5] gereageerd op het verzoek van Generali. In de brief staat, voor zover hier van belang, het volgende:

“
Conclusie

1. Voor onderzoeker is het op zijn minst opmerkelijk te noemen dat er een zeer forse discrepantie werd waargenomen van de fysieke presentatie tijdens het VGO en de observatiebeelden. De conclusie (…) over een aangezette klachtenpresentatie zou ik derhalve eerder kunnen onderschrijven dan tegenwerpen.

2. De FML dd 3-10-2013 kan na weging van de gegevens gehandhaafd blijven; er zijn minimale beperkingen ten aanzien van de fysieke belastbaarheid. (…)

3. Een aangezette klachtenpresentatie in Rubrieken I en II in de FML kwam naar voren uit het expertiseonderzoek, een aangezette klachtenpresentatie in Rubrieken III en IV en V is eerder te onderbouwen dan te ontkrachten door de observatiebeelden. Dit geheel imponeert als aggravatie. (…)”

2.18.

Bij brief van 17 december 2013 heeft [persoon 9] , arts, geneeskundig adviseur RGA bij Genas (hierna: [persoon 9] ), Generali na kennisname van de verzekeringsgeneeskundige rapportages d.d. 28-06-2013 en 03-10-2013 van [persoon 5] , alsmede van een rapportage d.d. 27-09-2013 van [persoon 7] en het verslag en de video-opnamen van Secure Advance, onder meer het volgende bericht:

“Het beeld op de video-opnames vertoont een opmerkelijke discrepantie met de bevindingen van (…) [persoon 5] tijdens het onderzoek op 28-06-2013. Tijdens dat onderzoek (…) was de rug nauwelijks te onderzoeken en was er sprake van forse mobiliteitsbeperkingen. Tijdens de video-opnamen 5 dagen later, is daarvan niets te bemerken. In tegendeel bij al de activiteiten blijkt niets van enige belemmering/beperking. (…) Op zijn minst kan geconcludeerd worden dat de door verzekerde aangegeven beperkingen, met betrekking tot de rugklachten, blijkbaar niet van een zodanige ernst zijn dat hij daardoor niet kan functioneren. (…) In het licht van bovenstaande opvallende discrepantie ten aanzien van de lichamelijke klachten, doet het feit dat bij het psychologisch onderzoek een zeer hoge score behaald wordt op de symptoom validiteittest, ook ten aanzien van de psychische klachten op zijn minst twijfel rijzen met betrekking tot de ernst van de klachten en de daardoor ondervonden beperkingen. Ook de psychiater wijst daarop en merkt op dat er sprake is van een aangezette klachtenpresentatie. (…)”

2.19.

Als producties O tot en met Q heeft Generali polisbladen overgelegd van de SNS Bank, de Amersfoortse en ZwitserLeven, waarin [eiser sub 1] als verzekeringnemer staat vermeldt.

2.20.

Artikel 1 van de Gedragscode Persoonlijk onderzoek van het Verbond van Verzekeraars luidt als volgt:

“
Artikel 1 Persoonlijk onderzoek

1.1.

Een
persoonlijk onderzoekkan worden ingesteld nadat:

Het ingestelde feitenonderzoek geen of onvoldoende uitsluitsel geeft voor het nemen van een beslissing bij een verzekeringsaanvraag, lopende verzekeringsovereenkomst, schademelding of andere aanspraak op uitkering of prestatie;

Of:

Gerede twijfel is ontstaan over de juistheid of volledigheid van de resultaten van het feitenonderzoek, zodanig dat bij de verzekeraar een redelijk vermoeden van verzekeringsfraude of andere vormen van oneigenlijk gebruik van verzekeringsproducten of diensten is ontstaan.”

3.Het geschil

3.1.

[eisers] vordert – samengevat – Generali uit hoofde van de arbeidsongeschiktheidsverzekering te veroordelen aan Neelfloren te betalen een bedrag van € 6.443,84 ten behoeve van [eiser sub 1] verschuldigde arbeidsongeschiktheidsuitkering over de periode van 1 november 2013 tot 1 december 2013, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag, alsmede Generali te veroordelen vanaf 1 december 2013 aan Neelfloren te betalen een bedrag van € 6.443,84 per maand uit hoofde van de arbeidsongeschiktheidsverzekering ten behoeve van [eiser sub 1] voor de duur van de arbeidsongeschiktheid van [eiser sub 1] , met veroordeling van Generali in de proceskosten en de nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.

3.2.

[eisers] heeft aan zijn vorderingen, samengevat, het volgende ten grondslag gelegd. [eiser sub 1] is wel degelijk volledig arbeidsongeschikt. [eiser sub 1] heeft visusverlies in het rechteroog, een dubbele hernia en als gevolg hiervan spierdystrofie in het linkerbeen, alsmede een burn-out, met als gevolg somberheid, slaapproblemen, suïcidale gedachten en zware vermoeidheid. [eiser sub 1] is door Generali in 2009 ook volledig arbeidsongeschikt bevonden. Uit niets blijkt dat de situatie sindsdien verbeterd is. Integendeel, de situatie is sindsdien alleen maar verslechterd. Het persoonlijk onderzoek, onder meer bestaande uit observaties, heeft voorts op ernstige wijze inbreuk gemaakt op de persoonlijke levenssfeer van [eiser sub 1] , zonder dat hiervoor een rechtvaardiging is gegeven. Niet is voldaan aan de eisen die het Verbond van Verzekeraars heeft neergelegd in de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek (hierna: de gedragscode). Dit maakt dat het onderzoek onrechtmatig is en het onderzoeksrapport bij de beoordeling van onderhavige vordering buiten beschouwing dient te blijven, aldus [eisers]

3.3.

Generali voert verweer waarop hierna, voor zover van belang, nader zal worden ingegaan.

4.De beoordeling

Ontvankelijkheid

4.1.

Generali heeft allereerst als verweer gevoerd dat [eiser sub 1] niet-ontvankelijk moet worden verklaard in zijn vorderingen, omdat niet hij, maar Neelfloren de verzekeringnemer is en alleen de verzekeringnemer nakoming van een verzekeringsovereenkomst kan vorderen.

4.2.

Dit verweer wordt verworpen. Hoewel juist is dat [eiser sub 1] geen contractspartij is bij onderhavige verzekeringsovereenkomst en in die zin geen nakoming van de verzekeringsovereenkomst kan vorderen, is tussen partijen niet in geschil dat de arbeidsongeschiktheidsuitkering die Neelfloren ontvangt aan [eiser sub 1] toekomt. [eiser sub 1] stelt, althans zo begrijpt de voorzieningenrechter, dat Generali onrechtmatig jegens hem handelt door de uitbetaling van de arbeidsongeschiktheidsuitkering op te schorten. De voorzieningenrechter is dan ook van oordeel dat [eiser sub 1] ontvankelijk is in zijn vorderingen.

4.3.

De voorzieningenrechter is voorts van oordeel dat, anders dan Generali heeft aangevoerd, [eisers] een spoedeisend belang heeft bij onderhavige vorderingen, nu voldoende aannemelijk is dat [eiser sub 1] thans niet in staat is alle vaste lasten te betalen.

Criterium

4.4.

De vorderingen van [eisers] zien op nakoming van de verzekeringsovereenkomst door Generali. Een vordering tot nakoming kan in kort geding alleen worden toegewezen, indien voldoende aannemelijk is dat de bodemrechter het standpunt van de eisende partij zal volgen, bijvoorbeeld als gedaagde een kennelijk ongegrond verweer voert, en indien van de eisende partij niet kan worden gevergd dat hij de uitslag van de bodemprocedure afwacht. De voorzieningenrechter neemt bij de toepassing van dit criterium als uitgangspunt dat Generali de arbeidsongeschiktheidsuitkering van [eiser sub 1] tot november 2013 steeds heeft uitbetaald en dat het op de weg van Generali ligt om voldoende aannemelijk te maken dat zij tot opschorting van de betalingsverplichting mocht overgaan.

Persoonlijk onderzoek

4.5.

[eisers] heeft allereerst aangevoerd dat de resultaten van het persoonlijk onderzoek bij de beoordeling van onderhavige vorderingen buiten beschouwing dienen te blijven, nu niet voldaan is aan de eisen voor een persoonlijk onderzoek zoals neergelegd in de gedragscode. Het persoonlijk onderzoek is derhalve onrechtmatig, aldus [eisers]

4.6.

De voorzieningenrechter is, anders dan [eisers] heeft gesteld, voorshands van oordeel dat het persoonlijk onderzoek niet onrechtmatig is. Ter zitting heeft Generali toegelicht dat onder andere naar aanleiding van het onderzoek door [persoon 5] op 28 juni 2013, waarbij het niet mogelijk was om [eiser sub 1] lichamelijk te onderzoeken, en de opmerking van [persoon 5] over het ongebruikelijke gedrag van [eiser sub 1] , is besloten een persoonlijk onderzoek in te stellen. Het ingestelde feitenonderzoek gaf volgens Generali immers geen, althans onvoldoende, uitsluitsel over de feiten en de omstandigheden die nodig zijn om een verantwoorde beslissing te nemen over de aanspraak op een uitkering. De voorzieningenrechter is voorshands van oordeel dat hiermee is voldaan aan artikel 1.1 eerste grondslag van de gedragscode (zie 2.20).

Opschorting arbeidsongeschiktheidsuitkering

4.7.

Generali heeft ter zitting een nadere toelichting gegeven op de opschorting van de uitbetaling van de arbeidsongeschiktheidsuitkering. Generali heeft primair gesteld dat het recht op uitkering met ingang van 28 juni 2013 is komen te vervallen. Generali heeft in dit kader een beroep gedaan op de fraudevervalclausule zoals neergelegd in artikel 25 lid 1 aanhef en onder d van de polisvoorwaarden (zie 2.1). Volgens Generali wijkt de informatie die [eiser sub 1] over zijn activiteiten en klachten heeft verstrekt af van de resultaten van de observaties en de informatie die op internet is gevonden. Volgens Generali heeft [eiser sub 1] verzwegen dat hij in staat is om auto te rijden, heeft hij verzwegen dat hij geen of minder beperkingen aan zijn rug heeft, heeft hij tijdens de onderzoeken op 28 juni 2013, 21 augustus 2013 en 17 september 2013 bewust zijn klachten erger voorgedaan dan die in werkelijkheid waren en heeft hij onder andere verzwegen dat hij op 26 juni 2013 dagvoorzitter is geweest van een minicongres.

4.8.

[eiser sub 1] heeft ter zitting betwist dat hij Generali onjuiste dan wel onvolledige informatie heeft verstrekt over zijn klachten en activiteiten. Evenmin heeft hij zijn klachten tijdens de onderzoeken erger voorgedaan dan ze in werkelijkheid zijn, aldus [eiser sub 1] .

4.9.

Generali heeft vier concrete gronden aan haar beroep op de fraudevervalclausule ten grondslag gelegd (zie 4.7). De voorzieningenrechter overweegt hieromtrent als volgt. Uit de verschillende in het geding gebrachte onderzoeksrapporten blijkt niet dat [eiser sub 1] heeft verklaard dat hij niet in staat is om auto te rijden. Evenmin blijkt uit die onderzoeksrapporten dat dit aan [eiser sub 1] is gevraagd. Dat [eiser sub 1] dit tijdens een telefoongesprek op 30 mei 2013 met Schot zou hebben gezegd heeft [eiser sub 1] ter zitting betwist. Nu Generali dit niet nader heeft onderbouwd is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat Generali onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat [eiser sub 1] Generali op dit punt onjuist heeft geïnformeerd. Voorts blijkt uit het rapport van [persoon 5] van 18 juli 2013 (zie 2.8) dat op 28 juni 2013 geen lichamelijk onderzoek mogelijk was en dat aanvullend onderzoek geïndiceerd is. Niet is in geschil dat dit aanvullend lichamelijk onderzoek niet heeft plaatsgevonden. Dat [eiser sub 1] zou hebben verzwegen dat hij geen of minder beperkingen aan zijn rug heeft, heeft Generali, bij gebrek aan een medische onderbouwing daarvan, dan ook onvoldoende aannemelijk gemaakt. Dat uit de observaties volgt dat [eiser sub 1] in staat is om te bukken en te tillen is hiertoe onvoldoende. Aan Generali kan worden toegegeven dat het op de videobeelden lijkt alsof [eiser sub 1] geen last heeft van beperkingen, maar daar kan zonder nader medisch onderzoek en gelet op de betwisting daarvan door [eiser sub 1] niet zomaar vanuit worden gegaan. Dat [eiser sub 1] zijn klachten tijdens de onderzoeken op 28 juni 2013, 21 augustus 2013 en 17 september 2013 bewust erger heeft voorgedaan dan die in werkelijkheid zijn, heeft Generali evenmin voldoende aannemelijk gemaakt. Hierbij overweegt de voorzieningenrechter dat, voor zover dit al het geval zou zijn, wat dus niet vast staat, het nog maar de vraag is of ‘aanstellen’ valt onder de fraudevervalclausule. Ook zou mogelijk de psychische gesteldheid van [eiser sub 1] een rol kunnen spelen waardoor van een “bewuste” misleiding eventueel geen sprake zou kunnen zijn. Voor wat betreft de korte bezoeken op 3 en 9 juli 2013 aan een geluidsopnamestudio en het bedrijf PRTV Productions en het dagvoorzitterschap van een minicongres overweegt de voorzieningenrechter dat evenmin uit de onderzoeksrapporten blijkt dat concreet aan [eiser sub 1] is gevraagd of hij thans werkzaamheden verricht. Voor zover het op de weg van [eiser sub 1] had gelegen om dit uit eigener beweging te melden overweegt de voorzieningenrechter dat de werkzaamheden van zo geringe aard zijn – volgens [eiser sub 1] gaat het om hooguit twee dagen per jaar – dat niet aannemelijk is dat in een bodemprocedure zal worden geoordeeld dat [eiser sub 1] Generali zodanig onjuist heeft voorgelicht dat Generali een beroep toekomt op de fraudevervalclausule.

4.10.

Generali heeft voorts – subsidiair – aan de opschorting ten grondslag gelegd dat het recht van [eiser sub 1] op een arbeidsongeschiktheidsuitkering niet langer vaststaat. Ingevolge artikel 3 van de polisvoorwaarden stelt Generali het bestaan van stoornissen vast aan de hand van een rapportage van een door Generali aangewezen deskundige. Door de aggravatie van [eiser sub 1] zijn de rapporten van de verzekeringsarts en de psychiater niet langer bruikbaar. Derhalve moet opnieuw onderzoek worden gedaan om vast te stellen of bij [eiser sub 1] sprake is van medisch objectief vast te stellen stoornissen, aldus Generali.

4.11.

De voorzieningenrechter overweegt als volgt. Volgens Generali is nader onderzoek nodig naar de vraag of [eiser sub 1] nog steeds arbeidsongeschikt is in de zin van artikel 3 van de polisvoorwaarden. Voor het afwachten danwel laten uitvoeren van een nader onderzoek leent een kort geding zich echter niet. Nu Generali in 2009 heeft vastgesteld dat [eiser sub 1] volledig arbeidsongeschikt is en Generali, mede gelet op hetgeen in 4.9. is overwogen, thans onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat [eiser sub 1] niet langer als arbeidsongeschikt kan worden aangemerkt, is de voorzieningenrechter van oordeel dat er vooralsnog van moet worden uitgegaan dat [eiser sub 1] thans nog steeds arbeidsongeschikt is. Het verweer van Generali dat de arbeidsongeschiktheid van [eiser sub 1] niet langer vaststaat slaagt dan ook vooralsnog niet. Een en ander neemt niet weg, en [eiser sub 1] moet daarop ook bedacht zijn, dat nadere onderzoeken uiteindelijk wel tot de conclusie kunnen leiden dat [eiser sub 1] niet (volledig) arbeidsongeschikt is.

4.12.

Generali heeft tot slot – meer subsidiair – een beroep gedaan op artikel 12 lid 2 van de polisvoorwaarden. Volgens Generali ontvangt [eiser sub 1] ook uitkeringen uit hoofde van andere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, welke uitkeringen op grond van voornoemd artikel in mindering moeten worden gebracht op de door Generali uit te betalen arbeidsongeschiktheidsuitkering, die een secundaire uitkering betreft. Dit betekent dat [eiser sub 1] sinds oktober 2009 een te hoog bedrag aan uitkering heeft ontvangen, welk bedrag Generali van [eiser sub 1] zal terugvorderen als zijnde onverschuldigd betaald.

4.13.

[eiser sub 1] heeft ter zitting niet betwist dat hij ook uitkeringen uit hoofde van andere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen ontvangt, wel heeft [eiser sub 1] de door Generali in de door haar overgelegde pleitnota genoemde bedragen betwist. Volgens [eiser sub 1] is Generali al sinds 2010 op de hoogte van deze andere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en heeft Generali nooit eerder een beroep gedaan op artikel 12 van de polisvoorwaarden.

4.14.

De voorzieningenrechter overweegt als volgt. Generali heeft ter zitting niet betwist dat zij al sinds 2010 op de hoogte is van het feit dat [eiser sub 1] ook andere uitkeringen van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen ontvangt. Blijkbaar is dat voor Generali in het verleden geen aanleiding geweest om, conform het bepaalde in artikel 12 lid 2 van de polisvoorwaarden, tot verlaging van de door haar te betalen arbeidsongeschiktheidsverzekering over te gaan. Nu [eiser sub 1] de hoogte van (een van de) uitkeringen heeft betwist kan in dit kort geding, waarin voor een nader onderzoek naar de feiten geen plaats is, niet worden vastgesteld of [eiser sub 1] van Generali een te hoog bedrag aan uitkering heeft ontvangen, zodat ook artikel 12 lid 2 van de polisvoorwaarden vooralsnog geen grond kan zijn om de arbeidsongeschiktheidsuitkering (volledig) op te schorten.

Conclusie

4.15.

De conclusie van het voorgaande is dat op dit moment onvoldoende aannemelijk is dat het verweer van Generali in een bodemprocedure zal slagen. De betalingsverplichting van Generali blijft dan ook uitgangspunt, totdat de arbeidsongeschiktheidsverzekering is geëindigd of in rechte vaststaat dat [eiser sub 1] geen, althans voor een lager bedrag, recht heeft op deze arbeidsongeschiktheidsuitkering. De vorderingen van [eisers] zullen dan ook worden toegewezen als na te melden.

Proceskosten

4.16.

Generali zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eisers] worden begroot op:

- dagvaarding € 76,71

- griffierecht 589,00

- salaris advocaat
816,00

Totaal € 1.481,71

4.17.

De gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook op de navolgende wijze worden toegewezen.

5.De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1.

veroordeelt Generali aan Neelfloren te betalen de uit hoofde van de arbeidsongeschiktheidsverzekering ten behoeve van [eiser sub 1] (met polisnummer 61011347) verschuldigde arbeidsongeschiktheidsuitkering over de maand november 2013 ten bedrage van € 6.443,84, te vermeerderen met de wettelijke rente,

5.2.

veroordeelt Generali aan Neelfloren met ingang van 1 december 2013 te betalen een bedrag van € 6.443,84 per maand, zijnde de uit hoofde van haar arbeidsongeschiktheidsverzekering ten behoeve van [eiser sub 1] (met polisnummer 61011347) verschuldigde arbeidsongeschiktheidsuitkering, totdat de arbeidsongeschiktheidsverzekering is geëindigd of in rechte vaststaat dat [eiser sub 1] geen, althans voor een lager bedrag, recht heeft op deze arbeidsongeschiktheidsuitkering,

5.3.

veroordeelt Generali in de proceskosten, aan de zijde van [eisers] tot op heden begroot op € 1.481,71,

5.4.

veroordeelt Generali in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 131,- voor nasalaris te vermeerderen met € 68,- en de kosten van het betekeningsexploot ingeval betekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening,

5.5.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,

5.6.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. C.M. Berkhout, voorzieningenrechter, bijgestaan door mr. S. van Excel, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 24 december 2013.^[1]